Rumah Sakit AKA Medika Dompet Dhuafa

Jl. Ir. Sutami KM.1 DesaSribhawono, Kecamatan Bandar Sribhawono

Kabupaten Lampung Timur, Lampung 34389

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK PENGAJUAN KLAIM BIAYA

PELAYANAN KESEHATAN
NOMOR :213 /RS.AKA/LAM-TIM/VI/2018

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : dr. Danur Sriadi Bharata

NIP/NRP/Nomor Pegawai : 10.16.01
Jabatan : Wakil Direktur

Dengan ini menyatakan dan tanggung jawab secara penuh atas hal-hal sebagai berikut:
1. Dokumen- dokumen yang dipersyaratkan dalam rangka pengajuan klaim pelayanan kesehatan
peserta JKN-KIS dengan lengkap dan benar, dan siap diaudit sewaktu-waktu.
2. Apabila dikemudian hari terbukti pernyataan ini tidak benar dan menimbulkan kerugian
negara, kami bersedia mengembalikan kerugian tersebut dan dilakukan proses sesuai
ketentuan hukum yang berlaku.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sederhana.

Sribhawono 05 Juni 2018

Yang bertanda tangan

An.Direktur RS Aka Medika

Wakil Direktur

Materai 6000

(dr.Danur Sriadi Bharata)

NIP/NRP : 10.16.01
 Rumah Sakit AKA Medika Dompet Dhuafa
Jl. Ir. Sutami KM.1 DesaSribhawono, Kecamatan Bandar Sribhawono
Kabupaten Lampung Timur, Lampung 34389

SURAT PERNYATAAN PEMERIKSAAN KLAIM

OLEH TIM PENCEGAHAN KECURANGAN (FRAUD) RUMAH SAKIT

Nomor :214 /RS.AKA/LAM-TIM/VI/2018

Yang Bertanda tangan di bawah ini :

Nama : dr. Lia Ratna Adi

Jabatan : Ketua Tim Pencegahan Kecurangan (fraud) RS
Nama RS : RS AKA MEDIKA SRIBHAWONO

Dengan ini menyatakan bahwa:

1. Menjamin kebenaran bahwa klaim pelayanan kesehatan peserta JKN-KIS bulan

pelayanan April Tahun 2018 yang diajukan ke BPJS Kesehatan Cabang Metro telah
mendapatkan pemeriksaan dari Tim Pencegahan Kekurangan (Fraud) RS AKA
MEDIKA SRIBHAWONO yang dibentuk berdasarkan SK nomor 016/SK/RS
AKA/III/2018
2. Apabila dikemudian hari ditemukan adanya klaim yang tidak sesuai dan terindikasi
potensi kecurangan, maka kami bersedia melakukan klarifikasi dan konfirmasi serta
membantu menyelesaikan permasalahan tersebut dan memastikan hal serupa tidak
terulang kembali.

Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenar- benarnya dan tanpa ada paksaan/
tekanan dari pihak manapun.

Sribhawono 05 Juni 2018

Ketua Tim Pencegahan Kecurangan RS Aka Medika Sribhawono

( dr. Lia Ratna Adi )

 Rumah Sakit AKA Medika Dompet Dhuafa
Jl. Ir. Sutami KM.1 DesaSribhawono, Kecamatan Bandar Sribhawono
Kabupaten Lampung Timur, Lampung 34389

SURAT PENGAJUAN BERKAS KLAIM

Nomor : 215/RS.AKA/LAM-TIM/VI/2018

Berikut kami ajukan jumlah berkas klaim peserta JKN-KIS untuk bulan pelayanan April
2018, yaitu sebagai berikut:

Jenis Berkas TXT Keterangan

Pelayanan Pengajuan Pengajuan
Jumlah Jumlah Biaya Jumlah Jumlah Biaya
Kasus Kasus
Rawat Jalan 682 Rp. 139.969.100 682 Rp. 139.969.100
Rawat Inap 251 Rp. 826.653.100 251 Rp. 826.653.100
Jumlah Rp. 966.622.200

Untuk selanjutnya akan dilakukan proses verifikasi oleh BPJS Kesehatan KCU/KC/KLOK
Lampung Timur sesuai dengan ketentuan yang berlaku.
Demikian surat pengajuan klaim ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya, atas
perhatian dan kerjasamanya diucapkan terima kasih.

Sribhawono 05 Juni 2018

Yang Mengajukan Berkas
An. Direktur RS AKA Medika Sribhawono
Wakil Direktur

(dr.Danur Sriadi Bharata)

NIP/NRP : 10.16.01