Lampiran VII Perjanjian

Nomor : 271/ KTR/ XIII-07 /1217

Nomor : 445/ 06/ 28-SK/ 2018

BERITA ACARA SERAH TERIMA KLAIM

Pada hari ini rabu tangal 02 bulan April tahun 2018 Rumah Sakit Aka Medika
Sribhawono mengajukan klaim kepada BPJS Kesehatan Kantor Cabang/ KLOK Metro untuk
klaim bulan pelayanan Januari tahun 2018 dengan rincian sebagai berikut :

Jenis Berkas Pengajuan TXT Pengajuan Keterangan

Pelayanan Jumlah Jumlah Biaya Jumlah Jumlah Biaya
Kasus Kasus
Rawat Jalan 490 Rp. 106.066.800 490 Rp. 106.066.800
Rawat Inap 257 Rp. 867.297.000 257 Rp. 867.297.000
Jumlah Rp. 973.363.800

Untuk selanjutnya akan dilakukan proses verifikasi oleh BPJS Kesehatan Kantor
Cabang/ KLOK Metro sesuai dengan ketentuan yang berlaku.

Demikian berita acara ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya, atas
perhatian dan kerjasamanya diucapkan terima kasih.

Sribhawono,02 April 2018

Penerima Klaim, Pengaju Klaim

Verifikator, Rumah sakit Aka Medika Sribhawono

(Reza Falenra) (dr.Danur Sriadi Bharata)

NPP : NIP/NRP : 10.16.01

 Lampiran VIII Perjanjian

Nomor : 271/KTR/XIII-07/1217

Nomor : 445/06/28-SK/2018

SURAT PERNYATAAN PEMERIKSAAN KLAIM

OLEH TIM PENCEGAHAN KECURANGAN (FRAUD) RUMAH SAKIT

Nomor : 080/RS.AKA/Lam-Tim/IV/2018

Yang Bertanda tangan di bawah ini :

Nama : dr. Lia Ratna Adi

Jabatan : Ketua Tim Pencegahan Kecurangan (fraud) RS
Nama RS : RS AKA MEDIKA SRIBHAWONO

Dengan ini menyatakan bahwa:

1. Menjamin kebenaran bahwa klaim pelayanan kesehatan peserta JKN-KIS bulan

pelayanan Januari Tahun 2018 yang diajukan ke BPJS Kesehatan Cabang Metro telah
mendapatkan pemeriksaan dari Tim Pencegahan Kekurangan (Fraud) RS AKA
MEDIKA SRIBHAWONO yang dibentuk berdasarkan SK nomor 016/SK/RS
AKA/III/2018
2. Apabila dikemudian hari ditemukan adanya klaim yang tidak sesuai dan terindikasi
potensi kecurangan, maka kami bersedia melakukan klarifikasi dan konfirmasi serta
membantu menyelesaikan permasalahan tersebut dan memastikan hal serupa tidak
terulang kembali.

Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenar- benarnya dan tanpa ada paksaan/
tekanan dari pihak manapun.

Sribhawono 12 April 2018

Ketua Tim Pencegahan Kecurangan RS Aka Medika Sribhawono

( dr. Lia Ratna Adi )

PARAF PARAF
PIHAK I PIHAK II