BERITA ACARA SERAH TERIMA KLAIM

Pada hari ini Kamis tanggal Satu April tahun Dua Ribu Dua Puluh Satu, Klinik Insani
Medica mengajukan klaim kepada BPJS Kesehatan Kantor Cabang/KLOK Jepara untuk klaim
bulan pelayanan Maret tahun 2021 dengan rincian sebagai berikut:
Berkas Pengajuan
Tingkat Jenis
Keterangan
Pelayanan Jumlah Jumlah
Pelayanan
Kasus Biaya
RJTP Pelayanan Rujuk Balik
Persalinan
Alat kesehatan
Ambulance
Pra Rujukan
KB
RITP RITP 4 1.440.000
Persalinan
Promprev Laborat Prolanis
Kegiatan Kelompok

Jumlah 4 1.440.000

*) Kolom jenis pelayanan diisi sesuai klaim yang diajukan Faskes

Untuk selanjutnya akan dilakukan proses verifikasi oleh BPJS Kesehatan Kantor
Cabang/KLOK Jepara sesuai dengan ketentuan yang berlaku.

Demikian berita acara ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya, atas
perhatian dan kerjasamanya diucapkan terima kasih.

Jepara, 01 April 2021

Penerima Klaim, Pengaju Klaim

Verifikator, Klinik Insani Medica

(dr. Pramita Sukti Setyarini)

(...........................) NIP.198807112014122001
NPP : ......