FORMULIR PENGAJUAN KLAIM (FPK)

BIAYA PELAYANAN KESEHATAN

BPJS KESEHATAN CABANG TANGERANG
Tanggal masuk : Tgl terima Yankes : Tgl terima Keu :
No. Reg. Masuk : No. Reg Klaim Yankes : No. Reg Klaim Keu :

Jenis klaim : RITP /Persalinan /Kebidanan&Neonatal /Pemrks.Penunjang rujuk balik /Darah /IGD /Skrining kesehatan/
Ambulance / Prothese gigi *)
Nama Pengaju : dr. Nevy Winata
Alamat : Jl. KH. Hasyim Ashari No.31 C Buaran Indah Kota Tangerang
Telepon : 085100201114
Nama PPK : Klinik Alam Indah
Kode PPK : 0223U109
Bln/tahun pelayanan : Oktober 2018
DIAJUKAN DISETUJUI

JUMLAH JUMLAH
URAIAN
NO KODE AKUN
BIAYA
KASUS TINDAKAN/PELAYANAN BIAYA (Rp) KASUS TINDAKAN/PELAYANAN BIAYA (Rp)

Paket persalinan 71001021

1 Persalinan 1 700.000
per vaginam normal (RITP)

JUMLAH 1 JUMLAH

Tangerang, 09 November 2018 Disetujui setelah diverifikasi,

(tgl diajukan) Kepala Bidang Penjaminan Manfaat Primer Disetujui BPJS Kesehatan,

Ttd

dan ste
mpel

dr. Nevy Winata Zul Fitria Elfanetti

Nama jelas
*) coret yang tidak perlu
 CONTOH PENGISIAN FPK

FORMULIR PENGAJUAN KLAIM (FPK)

BIAYA PELAYANAN KESEHATAN
BPJS KESEHATAN CABANG TANGERANG

Tanggal masuk : Tgl terima Yankes : Tgl terima Keu :

No. Reg. Masuk : No. Reg Klaim Yankes : No. Reg Klaim Keu :

Jenis klaim : RITP /Persalinan /Kebidanan&Neonatal /Pemrks.Penunjang rujuk balik /Darah /IGD /Skrining kesehatan/ Ambulance /
Prothese gigi *)
Nama Pengaju : Abdul Rozaaq
Alamat : Jl Adi Sucipto NO 76 Tangerang
Telepon : 021-5578556
Nama PPK : Klinik dan RB Bunda Kasih
Kode PPK : -
Bln/tahun pelayanan : AGUSTUS 2014
DIAJUKAN DISETUJUI
URAIAN JUMLAH JUMLAH
NO KODE AKUN
BIAYA KASUS TINDAKAN/PELAYANAN BIAYA (Rp) KASUS TINDAKAN/PELAYANAN BIAYA (Rp)
Paket persalinan per 71001021
1 Persalinan 9 5.400.000
vaginam normal (RITP)
Persalinan normal
71001021
2 1 dengan emergency 750.000
Persalinan (RITP)
dasar
Persalinan normal 71001021
3 Persalinan 1 775.000
dengan manual placenta (RITP)
JUMLAH 11 JUMLAH

Tangerang, 2 Februari 2014 Disetujui setelah diverifikasi, Disetujui BPJS Kesehatan,

(tgl diajukan) Kepala Unit Manajemen Pelayanan Primer

Ttd dan stempel

(Abdul Rozaaq) Harry Nurdiansyah Medianti Ellya Permatasari

Nama jelas
*) coret yang tidak perlu