.

PEMERINTAH KABUPATEN LOMBOK TIMUR

PUSKESMAS MASBAGIK
Alamat: Jl.. Raya Masbagik Telp. (0376)631183 Masbagik – Lombok Timur Kode Pos 83661

BUKTI PEMBAYARAN RETRIBUSI PELAYANAN KESEHATAN

PELAYANAN KESEHATAN IBU & ANAK DAN KELUARGA BERENCANA
(SESUAI PERDA KABUPATEN LOMBOK TIMUR N0M0R 1 TAHUN 2018)

Nama Pasien :
........................................ Jenis kelamin :L/P
Umur :
....................................... Alamat :.....................................
RETRIBUSI RETRIBUSI
NO JENIS PELAYANAN NO JENIS PELAYANAN
Rp Rp
1 Rawat Jalan Umum 5.000 6 PERSALINAN DAN PONED
2 Pemeriksaan kehamilan /Antenatal care 10.000 a Pelayanan Persalinan Normal 450.000
3 Pemeriksaan test kehamilan / PP Tes 10.000 b Curretage 500.000
4 Pelayanan Kesehatan Ibu c Pengeluaran Plasenta Manual 100.000
a Pemeriksaan IVA 10.000 d Persalinan dengan Vaccum 500.000
5 Pelayan Keluarga Berencana 5.000 e Persalinan Peserta JKN (BPJS/KIS) 35.000
a Lepas IUDI 25.000 7 Pelayanan Pemeriksaan Radiologi
b Lepas Implant 25.000 a USG Obseteri 40.000
c Pel KB Pil 5.000 b Dopler 10.000
d Pemeriksaan Post Partum 20.000
JUMLAH

Masbagik, ...................................................2022
Penanggung Jawab Ruangan, Bendahara Retribusi Petugas,

_____________________ ________________________

PEMERINTAH KABUPATEN LOMBOK TIMUR

PUSKESMAS MASBAGIK
Alamat: Jl.. Raya Masbagik Telp. (0376)631183 Masbagik – Lombok Timur Kode Pos 83661

BUKTI PEMBAYARAN RETRIBUSI PELAYANAN KESEHATAN

PELAYANAN KESEHATAN IBU & ANAK DAN KELUARGA BERENCANA
(SESUAI PERDA KABUPATEN LOMBOK TIMUR N0M0R 1 TAHUN 2018)

Nama Pasien :
........................................ Jenis kelamin :L/P
Umur :
....................................... Alamat :.....................................
RETRIBUSI RETRIBUSI
NO JENIS PELAYANAN NO JENIS PELAYANAN
Rp Rp
1 Rawat Jalan Umum 5.000 6 PERSALINAN DAN PONED
2 Pemeriksaan kehamilan /Antenatal care 10.000 a Pelayanan Persalinan Normal 450.000
3 Pemeriksaan test kehamilan / PP Tes 10.000 b Curretage 500.000
4 Pelayanan Kesehatan Ibu c Pengeluaran Plasenta Manual 100.000
a Pemeriksaan IVA 10.000 d Persalinan dengan Vaccum 500.000
5 Pelayan Keluarga Berencana 5.000 e Persalinan Peserta JKN (BPJS/KIS) 35.000
a Lepas IUDI 25.000 7 Pelayanan Pemeriksaan Radiologi
b Lepas Implant 25.000 a USG Obseteri 40.000
c Pel KB Pil 5.000 b Dopler 10.000
d Pemeriksaan Post Partum 20.000
JUMLAH

Masbagik, ...................................................2022
Penanggung Jawab Ruangan, Bendahara Retribusi Petugas,
_____________________ ________________________