PEMERINTAH KABUPATEN TULUNGAGUNG PEMERINTAH KABUPATEN TULUNGAGUNG

DINAS KESEHATAN DINAS KESEHATAN

UPTD PUSKESMAS KARANGREJO UPTD PUSKESMAS KARANGREJO
Jl. Dahlia Nomor 13 Desa KarangrejoTelp.0355-328810 Jl. Dahlia Nomor 13 Desa KarangrejoTelp.0355-328810
TULUNGAGUNG 66253 TULUNGAGUNG 66253

SURAT KETERANGAN DOKTER SURAT KETERANGAN DOKTER

Nomor : 440/ /103.26/2019 Nomor : 440/ /103.26/2019

Yang bertanda tangan dibawah ini Dokter Pemeriksa Puskesmas .............. Yang bertanda tangan dibawah ini Dokter Pemeriksa Puskesmas ..............
.............................................................Menerangkan bahwa : .............................................................Menerangkan bahwa :
Nama : ............................................................................................ Nama : ............................................................................................
Jenis Kelamin : ............................................................................................ Jenis Kelamin : ............................................................................................
Tanggal lahir / Umur : ............................................................................................ Tanggal lahir / Umur : ............................................................................................
Pekerjaan : ............................................................................................ Pekerjaan : ............................................................................................
Pendidikan : ............................................................................................ Pendidikan : ............................................................................................
Alamat : ............................................................................................ Alamat : ............................................................................................
Tinggi Badan : ......................... Cm Berat Badan : ...............................Kg Tinggi Badan : ......................... Cm Berat Badan : ...............................Kg
Tensi : ......................... Mm Hg Tensi : ......................... Mm Hg
Pada pemeriksaan didapatkan keadaan : sehat / tidak sehat * Pada pemeriksaan didapatkan keadaan : sehat / tidak sehat *
Surat keterangan ini dipergunakan untuk : ................................................................... Surat keterangan ini dipergunakan untuk : ...................................................................
....................................................................................................................................... .......................................................................................................................................
Demikan harap maklum Demikan harap maklum
Dokter Pemeriksa Dokter Pemeriksa

NIP/NRPTT NIP/NRPTT
* Coret yang tidak perlu * Coret yang tidak perlu
 4 Apakah sarana prasarana ruang tunggu di Fasilitas Kesehatan ini dapat m

5 Apakah waktu anda menunggu untuk pelayanan kesehatan kurang dari

FORMULIR WALK THROUGH AUDIT (WTA) Apakah Dokter memberikan pelayanan kesehatan dengan baik (memeri
6
kesehatan anda)?

Apakah Fasilitas Kesehatan membedakan pelayanan (jam pelayanan, ru

7
Yth Peserta JKN-KIS, melayani) antara peserta JKN-KIS dengan pasien umum?
Untuk memastikan kualitas pelayanan yang diberikan oleh Puskesmas/Dokter Praktik/Klinik Pratama
8 yang melayani
Apakah Peserta JKN-KIS,
anda dikenakan maka
biaya pada kami
saat pelayanan?
sangat berterima kasih apabila Bapak/Ibu/Sdr/i berkenan untuk mengisi Formulir Walk Through Audit ini.
Terima Kasih atas partisipasi
anda
II. Hal apa menurut anda yang masihSalam,
perlu BPJS Kesehatan
dilakukan perbaikan terkait dengan pel

I. Data Diri Anda

1. No. Kartu JKN :
2. Jenis Kelamin :
3. No HP :
4. Nama Puskesmas/Dokter Praktik/Klinik Pratama :
5. Tanggal Berkunjung :

Beri penilaian Anda untuk setiap pertanyaan dengan memberi tanda "X" pada kolom YA/TIDAK. Jawaban yang dipilih merupakan pendapat Anda
sesuai dengan kondisi yang Anda temukan pada Puskesmas/Dokter Praktik/Klinik Pratama yang Anda kunjungi.

NO PERTANYAAN YA TIDAK

1 Apakah Hari dan Jam praktik pelayanan sesuai dengan yang tercantum pada papan nama?

2 Apakah ada Petugas Administrasi yang melayani anda?

3 Apakah anda mendapatkan informasi hak dan kewajiban sebagai peserta JKN-KIS?