PEMERINTAH KABUPATEN JEMBER

DINAS KESEHATAN
Jl. Srikoyo No.I/03 Telp.487577 Fax. 0331- 426624 Jember 68113

DAFTAR REKAPITULASI PEMBAYARAN : Uang Saku Petugas Pelaksana ORI Difteri

DPA/ DPPA No./tanggal : 08/DPA-OPD/2018, Tanggal 20 April 2018

Program : Pencegahan dan Penanggulangan Penyakit Menular
Kegiatan : Pelayanan Vaksinasi Bagi Balita dan Anak Sekolah
Kode Rekening : 1.02.1.02.01.22.04.5.2.1.02.05

Dengan rincian sebagai berikut :

Jumlah yang Diterima PPh 21 Jumlah Yang

No. Nama Penerima Nomor Rekening
Sebelum Pajak (Rp) (Rp) Diterima (Rp)

1 Iffah Normatika 1786011597 250,000 15,000 235,000

2 Eris Eko Purwanti 1786011767 250,000 15,000 235,000
3 Fatimatul Arifah 1786011970 300,000 18,000 282,000
4 Ratna Dwi Lestari 1786011864 250,000 15,000 235,000
5 Wahyu Riftasari 1786011759 150,000 9,000 141,000
6 Akhmad Aris Fatkhullo 1786011899 250,000 15,000 235,000
7 Indah Dwi Dayani 1786011732 150,000 9,000 141,000
8 Sri Puji Lestari 1786011619 350,000 21,000 329,000
9 Temu Sukati 1786011562 250,000 15,000 235,000
10 Nanang Ridlo 1786011775 250,000 15,000 235,000
11 Choirul Anwar 1786011783 250,000 15,000 235,000
12 Iftitatur Wirdaniah 1786011996 200,000 12,000 188,000
13 Frisca Indah 1786011945 300,000 18,000 282,000
14 Nanik Utami 1783002392 250,000 15,000 235,000
15 Sri Lestari 1786011830 250,000 15,000 235,000
16 Khalimatus Sholikhah 1786011929 300,000 18,000 282,000
17 Devi Eris S 1786012071 200,000 12,000 188,000
18 Gatot Surasa 1786011988 200,000 12,000 188,000
19 Emy Rufaida 1786011848 250,000 15,000 235,000
20 Ani Hartini 1783002384 250,000 15,000 235,000
21 Alifia Ikasari 1786011961 250,000 15,000 235,000
22 Miftahul Khoiriyah 706650323 250,000 15,000 235,000
23 Deviana Eko Wulandari 1786011791 250,000 15,000 235,000
24 Safket Sultana 1786011856 150,000 9,000 141,000
25 Ahmad Efendi 1786011911 250,000 15,000 235,000
26 Heny Murgianita 1786011635 200,000 12,000 188,000
27 Uut Tarwiyah 1786012101 300,000 18,000 282,000
28 Dwi Agustin 1786012046 300,000 18,000 282,000
29 Fani Kurnia Dewi 1786012054 250,000 15,000 235,000
30 Laeli Mustofa 1786012011 150,000 9,000 141,000
31 Eka Pipit Susilowati 1786011821 250,000 15,000 235,000
32 Novi Kristianingrum 1786011708 150,000 9,000 141,000
33 Ervi Nurika Susanti 1786011953 200,000 12,000 188,000
34 Ike Rully Susanti 1786011805 300,000 18,000 282,000
35 Taufiq 1786012003 250,000 15,000 235,000
36 Alif Nurul Hidayah 1783002406 250,000 15,000 235,000
37 Urifah Firdayanti 1786011813 250,000 15,000 235,000
38 Sri Pangestutik 1786011601 350,000 21,000 329,000
 Jumlah yang Diterima PPh 21 Jumlah Yang
No. Nama Penerima Nomor Rekening
Sebelum Pajak (Rp) (Rp) Diterima (Rp)

39 Kiki Azza Zazqya Hapsa 1786012062 200,000 12,000 188,000

40 Ari Santi 1786011902 150,000 9,000 141,000
41 Etik 1786011841 150,000 9,000 141,000
42 Dhia Restutik Fauriska 1786011937 250,000 15,000 235,000
43 Ely Nurmayanti 1786011660 100,000 6,000 94,000
44 Mardiyawati 1786011741 100,000 6,000 94,000
45 Fitri Kusmilasari 1786011724 100,000 6,000 94,000
46 Rofiatun Khoirunisa 1786011686 100,000 6,000 94,000
47 Ika Ari Rahmawati 1786011678 100,000 6,000 94,000
48 Naning Tri Purniawati 1786011627 100,000 6,000 94,000
49 Bekti Saptono 1786012089 100,000 6,000 94,000
50 Fian Ratna Sari 1786011571 100,000 6,000 94,000
51 Sumartini Rahayu 1786011546 100,000 6,000 94,000
52 Rinka Yunita RD 1786011694 100,000 6,000 94,000
53 Neni Apriliani 1786011651 100,000 6,000 94,000
54 Hamidah 1786012097 100,000 6,000 94,000
11,200,000 672,000 10,528,000

Jember,

Menyetujui, Pejabat Pelaksana Teknis Bendahara Pengeluaran

Pengguna Anggaran Kegiatan

Dr. Siti Nurul Qomariyah, M.Kes Dyah Kusworini I., SKM.MSi Estu Antija Baju W.
NIP.19680206 199603 2 004 NIP. 19680929 199203 2 014 NIP. 19640703 199703 2 001
 PEMERINTAH KABUPATEN JEMBER
DINAS KESEHATAN
Alamat : Jl. Srikoyo No. I / 03 Telp (0331) 487577 Fax. 0331-426624

JEMBER
Kode Pos 68113

Kod: 1.02.1.02.01.22.04.5.2.1.02.05
Tah : 2018

TANDA TERIMA PEMBAYARAN

DAFTAR TERIMA PEMBAYARAN : Uang Saku Petugas Pelaksana ORI Difteri
DPPA / OPD No. / tanggal : 08/DPA-OPD/2018, Tanggal 20 April 2018
DASAR SK : Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten jember
NOMOR SK / tanggal : 800 / / 311 / 2018, tanggal : Juni 2018
KEGIATAN : Pelayanan Vaksinasi Bagi Balita dan Anak Sekolah
PROGRAM : Pencegahan dan Penanggulangan Penyakit Menular
Nomor Rekening : 1.02.1.02.01.22.04.5.2.1.02.05

Harga Satuan Jumlah yang diterima Pajak Jumlah Yang

NO Nama Jabatan Puskesmas Gol Volume Tanda Tangan
(Rp) sebelum pajak PPH 21 Diterima
1 Iffah Normatika Pelaksana ORI Ambulu - 50,000 5 250,000 15,000 235,000 1

2 Eris Eko Purwanti Pelaksana ORI Ambulu - 50,000 5 250,000 15,000 235,000 2

3 Fatimatul Arifah Pelaksana ORI Ambulu 50,000 6 300,000 18,000 282,000 3

4 Ratna Dwi Lestari Pelaksana ORI Ambulu 50,000 5 250,000 15,000 235,000 4

5 Wahyu Riftasari Pelaksana ORI Ambulu 50,000 3 150,000 9,000 141,000 5

6 Akhmad Aris Fatkhull Pelaksana ORI Ambulu 50,000 5 250,000 15,000 235,000 6

7 Indah Dwi Dayani Pelaksana ORI Ambulu 50,000 3 150,000 9,000 141,000 7

8 Sri Puji Lestari Pelaksana ORI Ambulu 50,000 7 350,000 21,000 329,000 8
 Harga Satuan Jumlah yang diterima Pajak Jumlah Yang
NO Nama Jabatan Puskesmas Gol Volume Tanda Tangan
(Rp) sebelum pajak PPH 21 Diterima
9 Temu Sukati Pelaksana ORI Ambulu 50,000 5 250,000 15,000 235,000 9

10 Nanang Ridlo Pelaksana ORI Ambulu 50,000 5 250,000 15,000 235,000 10

11 Choirul Anwar Pelaksana ORI Ambulu 50,000 5 250,000 15,000 235,000 11

12 Iftitatur Wirdaniah Pelaksana ORI Ambulu 50,000 4 200,000 12,000 188,000 12

13 Frisca Indah Pelaksana ORI Ambulu 50,000 6 300,000 18,000 282,000 13

14 Nanik Utami Pelaksana ORI Ambulu 50,000 5 250,000 15,000 235,000 14

15 Sri Lestari Pelaksana ORI Ambulu 50,000 5 250,000 15,000 235,000 15

16 Khalimatus Sholikhah Pelaksana ORI Ambulu 50,000 6 300,000 18,000 282,000 16

17 Devi Eris S Pelaksana ORI Ambulu 50,000 4 200,000 12,000 188,000 17

18 Gatot Surasa Pelaksana ORI Ambulu 50,000 4 200,000 12,000 188,000 18

19 Emy Rufaida Pelaksana ORI Ambulu 50,000 5 250,000 15,000 235,000 19

20 Ani Hartini Pelaksana ORI Ambulu 50,000 5 250,000 15,000 235,000 20

21 Alifia Ikasari Pelaksana ORI Ambulu 50,000 5 250,000 15,000 235,000 21

22 Miftahul Khoiriyah Pelaksana ORI Ambulu 50,000 5 250,000 15,000 235,000 22

23 Deviana Eko Wulandar Pelaksana ORI Ambulu 50,000 5 250,000 15,000 235,000 23

24 Safket Sultana Pelaksana ORI Ambulu 50,000 3 150,000 9,000 141,000 24

25 Ahmad Efendi Pelaksana ORI Ambulu 50,000 5 250,000 15,000 235,000 25

26 Heny Murgianita Pelaksana ORI Ambulu 50,000 4 200,000 12,000 188,000 26

27 Uut Tarwiyah Pelaksana ORI Ambulu 50,000 6 300,000 18,000 282,000 27

28 Dwi Agustin Pelaksana ORI Ambulu 50,000 6 300,000 18,000 282,000 28

 Harga Satuan Jumlah yang diterima Pajak Jumlah Yang
NO Nama Jabatan Puskesmas Gol Volume Tanda Tangan
(Rp) sebelum pajak PPH 21 Diterima
29 Fani Kurnia Dewi Pelaksana ORI Ambulu 50,000 5 250,000 15,000 235,000 29

30 Laeli Mustofa Pelaksana ORI Ambulu 50,000 3 150,000 9,000 141,000 30

31 Eka Pipit Susilowati Pelaksana ORI Ambulu 50,000 5 250,000 15,000 235,000 31

32 Novi Kristianingrum Pelaksana ORI Ambulu 50,000 3 150,000 9,000 141,000 32

33 Ervi Nurika Susanti Pelaksana ORI Ambulu 50,000 4 200,000 12,000 188,000 33

34 Ike Rully Susanti Pelaksana ORI Ambulu 50,000 6 300,000 18,000 282,000 34

35 Taufiq Pelaksana ORI Ambulu 50,000 5 250,000 15,000 235,000 35

36 Alif Nurul Hidayah Pelaksana ORI Ambulu 50,000 5 250,000 15,000 235,000 36

37 Urifah Firdayanti Pelaksana ORI Ambulu 50,000 5 250,000 15,000 235,000 37

38 Sri Pangestutik Pelaksana ORI Ambulu 50,000 7 350,000 21,000 329,000 38

39 Kiki Azza Zazqya HapsPelaksana ORI Ambulu 50,000 4 200,000 12,000 188,000 39

40 Ari Santi Pelaksana ORI Ambulu - 50,000 3 150,000 9,000 141,000 40

41 Etik Pelaksana ORI Ambulu 50,000 3 150,000 9,000 141,000 41

42 Dhia Restutik Faurisk Pelaksana ORI Ambulu 50,000 5 250,000 15,000 235,000 42

43 Ely Nurmatika Pelaksana ORI Ambulu 50,000 2 100,000 6,000 94,000 43

44 Mardiyawati Pelaksana ORI Ambulu 50,000 2 100,000 6,000 94,000 44

45 Fitri Kusmilasari Pelaksana ORI Ambulu - 50,000 2 100,000 6,000 94,000 45

46 Rofiatun Khoirunisa Pelaksana ORI Ambulu - 50,000 2 100,000 6,000 94,000 46

47 Ika Ari Rahmawati Pelaksana ORI Ambulu - 50,000 2 100,000 6,000 94,000 47

48 Naning Tri Purniawati Pelaksana ORI Ambulu - 50,000 2 100,000 6,000 94,000 48
 Harga Satuan Jumlah yang diterima Pajak Jumlah Yang
NO Nama Jabatan Puskesmas Gol Volume Tanda Tangan
(Rp) sebelum pajak PPH 21 Diterima
49 Bekti Saptono Pelaksana ORI Ambulu - 50,000 2 100,000 6,000 94,000 49
Jumlah dipindahkan 50,000 214 10,700,000 642,000 10,058,000
 Harga Satuan Jumlah yang diterima Pajak Jumlah Yang
NO Nama Jabatan Puskesmas Gol Volume Tanda Tangan
(Rp) sebelum pajak PPH 21 Diterima
Jumlah pindahan 50,000 214 10,700,000 642,000 10,058,000
50 Fian Ratna Sari Pelaksana ORI Ambulu 50,000 2 100,000 6,000 94,000 50
51 Sumartini Rahayu Pelaksana ORI Ambulu 50,000 2 100,000 6,000 94,000 51
52 Rinka Yunita Pelaksana ORI Ambulu 50,000 2 100,000 6,000 94,000 52
53 Neni Apriliani Pelaksana ORI Ambulu 50,000 2 100,000 6,000 94,000 53
54 Hamidah Pelaksana ORI Ambulu 50,000 2 100,000 6,000 94,000 54

JUMLAH 50,000 224 11,200,000 672,000 10,528,000

Terbilang : Rp 11,200,000

Jember,

Menyetujui Pejabat Pelaksana Tehnis Kegiatan Lunas dibayar tgl …………..

Pengguna Anggaran (PPTK) Bendahara Pengeluaran

Dr. SITI NURUL QOMARIYAH, M.Kes DYAH KUSWORINI I.,SKM,Msi ESTU ANTIJA BAJU W
NIP.19680206 199603 2 004 NIP. 19680929 199203 2 014 NIP. 19640703 199703 2 001
 PEMERINTAH KABUPATEN JEMBER
A

DINAS KESEHATAN
A

UPT. PUSKESMAS AMBULU

Jl. AHMAD YANI NO 60 KECAMATAN AMBULU

DAFTAR HADIR PETUGAS PELAKSANA ORI DIFTERI

Bulan Juli 2018
Tanggal
No Nama Jabatan
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30

1 Iffah Normatika Pelaksana ORI

2 Pelaksana ORI
Eris Eko Purwanti
3 Pelaksana ORI
Fatimatul Arifah
4 Pelaksana ORI
Ratna Dwi Lestari
5 Pelaksana ORI
Wahyu Riftasari
6 Pelaksana ORI
Akhmad Aris Fatkhul
7 Pelaksana ORI
Indah Dwi Dayani
8 Pelaksana ORI
Sri Puji Lestari
9 Pelaksana ORI
Temu Sukati
10 Pelaksana ORI
Nanang Ridlo
11 Pelaksana ORI
Choirul Anwar
12 Pelaksana ORI
Iftitatur Wirdaniah
13 Pelaksana ORI
Frisca Indah
14 Pelaksana ORI
Nanik Utami
15 Pelaksana ORI
Sri Lestari
16 Pelaksana ORI
Khalimatus Sholikhah
17 Pelaksana ORI
Devi Eris S
18 Pelaksana ORI
Gatot Surasa
19 Pelaksana ORI
Emy Rufaida
20 Pelaksana ORI
Ani Hartini
21 Pelaksana ORI
Alifia Ikasari
22 Pelaksana ORI
Miftahul Khoiriyah
23 Pelaksana ORI
Deviana Eko Wuland
24 Pelaksana ORI
Safket Sultana
25 Pelaksana ORI
Ahmad Efendi
26 Pelaksana ORI
Heny Murgianita
27 Pelaksana ORI
Uut Tarwiyah
28 Pelaksana ORI
Dwi Agustin
29 Pelaksana ORI
Fani Kurnia Dewi
30 Pelaksana ORI
Laeli Mustofa
31 Pelaksana ORI
Eka Pipit Susilowati
32 Pelaksana ORI
Novi Kristianingrum
33 Pelaksana ORI
Ervi Nurika Susanti
34 Pelaksana ORI
Ike Rully Susanti
35 Pelaksana ORI
Taufiq
36 Pelaksana ORI
Alif Nurul Hidayah
37 Pelaksana ORI
Urifah Firdayanti
38 Pelaksana ORI
Sri Pangestutik
39 Pelaksana ORI
Kiki Azza Zazqya Ha
40 Pelaksana ORI
Ari Santi
41 Pelaksana ORI
Etik
42 Pelaksana ORI
Dhia Restutik Fauris
43 Ely Nurmatika Pelaksana ORI

44 Pelaksana ORI
Mardiawati
45 Pelaksana ORI
Fitri Kusmilasari
46 Pelaksana ORI
Rofiatun Khoirunisa
47 Pelaksana ORI
Ika Ari Rahmawati
48 Pelaksana ORI
Naning Tri Purniawat
49 Pelaksana ORI
Bekti Saptono
50 Pelaksana ORI
Fian Ratna Sari
51 Pelaksana ORI
Sumartini Rahayu
52 Pelaksana ORI
Rinka Yunita
53 Pelaksana ORI
Neni Apriliani
54 Pelaksana ORI
Hamidah
Mengetahui,
Kepala Puskesmas Ambulu

dr. SUWINASIS
NIP 19600930 198902 1 001
KABUPATEN JEMBER
KESEHATAN
ESMAS AMBULU
NO 60 KECAMATAN AMBULU

Tanggal
31
 PEMERINTAH KABUPATEN JEMBER
DINAS KESEHATAN
UPT. PUSKESMAS AMBULU
Jln Ahcmad Yani No 60 Telp 0336-881078 Ambulu - Jember
SURAT TUGAS
Nomor : 893/ /311.47 /2018

Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Puskesmas ......Ambulu

MENUGASKAN

No Nama NIP Pangkat / Gol Jabatan

1 Iffah Normatika Pelaksana ORI
2 Eris Eko Purwanti Pelaksana ORI
3 Fatimatul Arifah Pelaksana ORI
4 Ratna Dwi Lestari Pelaksana ORI
5 Wahyu Riftasari Pelaksana ORI
6 Akhmad Aris Fatkhulloh Pelaksana ORI
7 Indah Dwi Dayani Pelaksana ORI
8 Sri Puji Lestari Pelaksana ORI
9 Temu Sukati Pelaksana ORI
10 Nanang Ridlo Pelaksana ORI
11 Choirul Anwar Pelaksana ORI
12 Iftitatur Wirdaniah Pelaksana ORI
13 Frisca Indah Pelaksana ORI
14 Nanik Utami Pelaksana ORI
15 Sri Lestari Pelaksana ORI
16 Khalimatus Sholikhah Pelaksana ORI
17 Devi Eris S Pelaksana ORI
18 Gatot Surasa Pelaksana ORI
19 Emy Rufaida Pelaksana ORI
20 Ani Hartini Pelaksana ORI
21 Alifia Ikasari Pelaksana ORI
22 Miftahul Khoiriyah Pelaksana ORI
23 Deviana Eko Wulandari Pelaksana ORI
24 Safket Sultana Pelaksana ORI
25 Ahmad Efendi Pelaksana ORI
26 Heny Murgianita Pelaksana ORI
27 Uut Tarwiyah Pelaksana ORI
28 Dwi Agustin Pelaksana ORI
29 Fani Kurnia Dewi Pelaksana ORI
30 Laeli Mustofa Pelaksana ORI
31 Eka Pipit Susilowati Pelaksana ORI
32 Novi Kristianingrum Pelaksana ORI
33 Ervi Nurika Susanti Pelaksana ORI
 34 Ike Rully Susanti Pelaksana ORI
35 Taufiq - - Pelaksana ORI

36 Alif Nurul Hidayah - - Pelaksana ORI

37 Urifah Firdayanti - - Pelaksana ORI

38 Sri Pangestutik Pelaksana ORI

39 Kiki Azza Zazqya Hapsari Pelaksana ORI

40 Ari Santi Pelaksana ORI

41 Etik Pelaksana ORI

42 Dhia Restutik Fauriska Pelaksana ORI

43 Ely Nurmatika Pelaksana ORI

44 Mardiawati Pelaksana ORI

45 Fitri Kusmilasari Pelaksana ORI

46 Rofiatun Khoirunisa Pelaksana ORI

47 Ika Ari Rahmawati Pelaksana ORI

48 Naning Tri Purniawati Pelaksana ORI

49 Bekti Saptono Pelaksana ORI

50 Fian Ratna Sari Pelaksana ORI

51 Sumartini Rahayu Pelaksana ORI

52 Rinka Yunita Pelaksana ORI

53 Neni Apriliani Pelaksana ORI

54 Hamidah - - Pelaksana ORI

Untuk melaksanakan kegiatan pelaksanaan ORI Difteri Putaran II dalam rangka penanggulangan
Kejadian Luar Biasa (KLB) Penyakit Difteri di Kabupaten Jember pada bulan Juli 2018

Demikian Surat Penugasan ini untuk dipergunakan sebagaimana mestinya dan penuh tanggung jawab.

Dikeluarkan di : Jember
Pada tanggal : 30 Juni 2018

KEPALA PUSKESMAS AMBULU

dr.SUWINASIS
NIP. 19600930 198902 1 001
 PENGISIAN PPH TIDAK FINAL

Masa Tahun Nomor Bukti Tanpa

Status Golongan NPWP NIK Nama Alamat Kode Pajak Jumlah Bruto Jumlah DPP
Pajak Pajak Potong NPWP

Dusun Bringinlawang Rt 2
JULI 2018 non pns 0000000000000000 3509135707910002 Iffah Normatika 250,000 15,000 y
Rw 2 Wonojati Jenggawah 411121 100

Dusun Langon Rt 3 Rw 32
2018 non pns 0000000000000000 3509126709800002 411121 100 250,000 15,000 y
Eris Eko Purwanti Ambulu
Dusun Krajan II Rt 1 Rw 5
2018 non pns 0000000000000000 3509086804880001 411121 100 250,000 15,000 y
Fatimatul Arifah Puger Kulon Puger
Dusun Watukebo Rt 3 Rw 10
2018 non pns 0000000000000000 3509124112830003 411121 100 250,000 15,000 y
Ratna Dwi Lestari Andongsari Ambulu
Dusun Tirtoasri Rt 4 Rw 25
2018 non pns 0000000000000000 3509124104870003 411121 100 250,000 15,000 y
Wahyu Riftasari Andongsari Ambulu
Dusun Krajan Rt 2 Rw 4
2018 non pns 0000000000000000 3509112903870002 411121 100 250,000 15,000 y
Akhmad Aris Fatkhull Andongsari Ambulu
Dusun Pontang Rt 33 Rw 9
2018 non pns 0000000000000000 3509195906770002 411121 100 200,000 12,000 y
Indah Dwi Dayani Pontang
Dusun Krajan Rt 1 Rw 5
2018 non pns 0000000000000000 3509126505850005 411121 100 200,000 12,000 y
Sri Puji Lestari Ambulu

2018 non pns 0000000000000000 3509125512650004 RT 1 RW 5 Tegalsari Ambulu 411121 100 250,000 15,000 y
Temu Sukati
Dusun Watukebo Rt 2 Rw 12
2018 non pns 0000000000000000 3509120910780007 411121 100 250,000 15,000 y
Nanang Ridlo Andongsari Ambulu

Dusun Karangsono Rt 5 Rw
2018 non pns 0000000000000000 3509112463810003 Choirul Anwar 411121 100 250,000 15,000 y
5 Tanjungrejo Wuluhan

Dusun Krajan Rt4 Rw 5

2018 non pns 0000000000000000 411121 100 250,000 15,000 y
3509186209890001 Iftitatur Wirdaniah Tempurejo
Dusun Tegalsari Rt 1 Rw 13
2018 non pns 0000000000000000 3509126401880005 411121 100 250,000 15,000 y
Frisca Indah Tegalsari Ambulu
Dusun Demangan Rt 3 Rw 2
2018 non pns 0000000000000000 3509116612800002 411121 100 250,000 15,000 y
Nanik Utami Kesilir Wuluhan
Dusun Krajan Rt 2 Rw 6
2018 non pns 0000000000000000 3509125707850001 411121 100 200,000 12,000 y
Sri Lestari Andongsari Ambulu
Masa Tahun Nomor Bukti Tanpa
Status Golongan NPWP NIK Nama Alamat Kode Pajak Jumlah Bruto Jumlah DPP
Pajak Pajak Potong NPWP
Dusun Krajan Kidul Rt 2 Rw
2018 non pns 0000000000000000 411121 100 200,000 12,000 y
3509126705860005 Khalimatus Sholikha 13 Sumberejo Amblu
Dusun Krajan Rt 1 Rw 8
2018 non pns 0000000000000000 3509124308900002 411121 100 200,000 12,000 y
Devi Eris S Ambulu
2018 non pns 0000000000000000 3509121005620001 Gatot Surasa RT 3 RW 9 Tegalsari Ambulu 411121 100 200,000 12,000 y
Dusun Krajan Rt 1 Rw 4
2018 non pns 0000000000000000 3509124107850167 411121 100 200,000 12,000 y
Emy Rufaida Ambulu
Dusun Demangan Rt 5 Rw
2018 non pns 0000000000000000 3509116705800005 411121 100 200,000 12,000 y
Ani Hartini 10 Kesilir Wuluhan
jl.Candradimuka no 23 Rt 2
2018 non pns 0000000000000000 3509124606870001 411121 100 200,000 12,000 y
Alifia Ikasari Rw 17 Ambulu
Dusun Krajan Rt 3 Rw 15
2018 non pns 0000000000000000 3509124701900003 411121 100 200,000 12,000 y
Miftahul Khoiriyah Sabrang Ambulu
Dusun Kebonsari Rt3 Rw 4
2018 non pns 0000000000000000 3509126509890005 411121 100 200,000 12,000 y
Deviana Eko Wulanda Sabrang Ambulu
Dusun Krajan Rt 1 Rw 13
2018 non pns 0000000000000000 3509125806880001 411121 100 200,000 12,000 y
Safket Sultana Ambulu
Dusun Tegalsari Rt 3 Rw 9
2018 non pns 0000000000000000 3509122103870005 411121 100 200,000 12,000 y
Ahmad Efendi Tgalsari Ambulu
Dusun Krajan Rt 6 Rw 16
2018 non pns 0000000000000000 3509124108860008 411121 100 200,000 12,000 y
Heny Murgianita Ambulu
Dusun Tegalrejo Rt 2 Rw
2018 non pns 0000000000000000 3509125103870004 411121 100 250,000 15,000 y
Uut Tarwiyah 22Sabrang Ambulu
Krajan Rt 9 Rw 2 Kesilir
2018 non pns 0000000000000000 350918109890002 Wuluhan 411121 100 250,000 15,000 y
Dwi Agustin
jl.Sunandar Priyo Sudarmo
2018 non pns 0000000000000000 3508156807900006 68 Rt 4 Rw 4 Kutorenon 411121 100 200,000 12,000 y
Fani Kurnia Dewi Sukodono
JL.Anggur VI/63 Rt 1 Rw 12
2018 non pns 0000000000000000 3509125111870012 411121 100 200,000 12,000 y
Laeli Mustofa Patrang
jl.Asmil Yonif 515 Dusun
2018 non pns 0000000000000000 3509124411800005 Krajan Rt 7 Rw 3 Patemon 411121 100 250,000 15,000 y
Eka Pipit Susilowati Tanggul
Masa Tahun Nomor Bukti Tanpa
Status Golongan NPWP NIK Nama Alamat Kode Pajak Jumlah Bruto Jumlah DPP
Pajak Pajak Potong NPWP
Dusun Sido Mulyo Rt 1 Rw
2018 non pns 0000000000000000 3509124711890004 411121 100 250,000 15,000 y
Novi Kristianingrum 15 Ambulu
Dusun Krajan Rt 15 Rw 4
2018 non pns 0000000000000000 3509124603880003 411121 100 250,000 15,000 y
Ervi Nurika Susanti Pontang Ambulu

Dusun Krajan Kulon Rt 2 Rw

2018 non pns - 0000000000000000 3509114403900005
2 Tanjungrejo Wuluhan
411121 100 250,000 15,000 y
Ike Rully Susanti
Dusun Krajan Kidul Rt 3 Rw
2018 non pns - 0000000000000000 3509120104720010
15 Sumberejo Ambulu
411121 100 250,000 15,000 y
Taufiq
Dusun Krajan Rt 2 Rw 2
2018 non pns - 0000000000000000 35091849018330004
Sidodadi Tempurejo
411121 100 250,000 15,000 y
Alif Nurul Hidayah
Dusun Tegalsari Rt 3 Rw 19
2018 non pns - 0000000000000000
Tegalsari Ambulu
411121 100 200,000 12,000 y
3509125702730004 Urifah Firdayanti
Dusun Krajan Rt 3 Rw 16
2018 non pns - 0000000000000000 3509124903660003
Ambulu
411121 100 200,000 12,000 y
Sri Pangestutik
Dusun Krajan Rt 3 Rw 5
2018 non pns - 0000000000000000 3509126412900001 411121 100 200,000 12,000 y
Kiki Azza Zazqya HapAndongsari Ambulu
2018 non pns 0000000000000000 411121 100 200,000 12,000 y
3509114804870003 Ari Santi RT 2 RW 20 Dukuh Dempok

2018 non pns 0000000000000000 411121 100 200,000 12,000 y

3509126608840002 Etik RT 4 RW 1 Karanganyar Ambu
Dusun Sumberan Rt 2 Rw
2018 non pns 0000000000000000 3509125612860003
20 Ambulu
411121 100 200,000 12,000 y
Dhia Restutik Fauris
Dusun Langon Rt 3 Rw 31
2018 non pns 0000000000000000 3509126809860005 Ely Nurmayanti 411121 100 150,000 9,000 y
Ambulu
Dusun Watukebo Rt1 Rw 8
2018 non pns 0000000000000000 3509125205880006
Andongsari Ambulu
411121 100 150,000 9,000 y
Mardiawati
Dusun Krajan Rt 2 Rw 4
2018 non pns 0000000000000000 3509115105890005
Andongsari Ambulu
411121 100 150,000 9,000 y
Fitri Kusmilasari
Dusun Sambiringik Rt 3 Rw
2018 non pns 0000000000000000 3509114911900003
14 Ampel Wuluhan
411121 100 150,000 9,000 y
Rofiatun Khoirunisa
Jln.Bungur VII/10 Lingk
2018 non pns 0000000000000000 350920564780001
Gebang Rt 1 Rw 20 Patrang
411121 100 150,000 9,000 y
Ika Ari Rahmawati
Masa Tahun Nomor Bukti Tanpa
Status Golongan NPWP NIK Nama Alamat Kode Pajak Jumlah Bruto Jumlah DPP
Pajak Pajak Potong NPWP

2018 non pns 0000000000000000 411121 100 150,000 9,000 y

3509126209840003 Naning Tri PurniawatiRT 1 RW 3 Ambulu
Dusun Krajan Rt 2 Rw 8
2018 non pns 0000000000000000 3509121801870002
Ambulu
411121 100 150,000 9,000 y
Bekti Saptono
Dusun Krajan Rt 9 Rw 3
2018 non pns 0000000000000000 3509126509910007
Pontang Ambulu
411121 100 150,000 9,000 y
Fian Ratna Sari
Dusun Krajan Rt 15 Rw 4
2018 non pns 0000000000000000 3509126809610001
Pontang Ambulu
411121 100 150,000 9,000 y
Sumartini Rahayu
Dusun Sumberan Rt 2 Rw
2018 non pns - 0000000000000000 3509124306920008
26 Ambulu
411121 100 150,000 9,000 y
Rinka Yunita
2018 non pns - 0000000000000000 411121 100 150,000 9,000 y
3509125104830010 Neni Apriliani Dusun Sumberan RT 1 RW 20
Dusun Krajan Rt 2 Rw 7
2018 non pns - 0000000000000000 3509106403920003
Balung Lor Balung
411121 100 150,000 9,000 y
Hamidah
JUMLAH 11,200,000 672,000 0
N PPH TIDAK FINAL

Tarif Jumlah PPh

5 15,000

5 15,000

6 15,000

5 15,000

3 15,000

5 15,000

3 12,000

7 12,000

5 15,000

5 15,000

5 15,000

4 15,000

6 15,000

5 15,000

5 12,000
Tarif Jumlah PPh

6 12,000

4 12,000
4 12,000
5 12,000

5 12,000

5 12,000

5 12,000

5 12,000

3 12,000

5 12,000

4 12,000

6 15,000

6 15,000

5 12,000

3 12,000

5 15,000
Tarif Jumlah PPh

3 15,000

4 15,000

6 15,000

5 15,000

5 15,000

5 12,000

7 12,000

4 12,000

3 12,000

3 12,000

5 12,000

2 9,000

2 9,000

2 9,000

2 9,000

2 9,000
Tarif Jumlah PPh

2 9,000

2 9,000

2 9,000

2 9,000

2 9,000

2 9,000

2 9,000

224 672,000
Catatan
1 SPJ terdiri dari Surat Tugas, Daftar Hadir, Daftar Terima, Rekapitulasi dan
Rekap Bukti Potong
2 SPJ Diterima rangkap :
Surat Tugas : Rangkap 3 Stempel basah
Daftar Hadir : Rangkap 2 stempel basah
Daftar Terima : Rangkap 1 disertai Soft Copy
Rekapitulasi : Rangkap 1 Disertai Soft copy
Rekap PPH : Soft copi
3 SPJ Diterima Kabupaten paling lambat tanggal 31 Juli 2018
 NIK Nama Alamat jatim
RT 2 RW 2
350913707910002 iffah normatika Wonojati
Jenggawah 1786011597
RT 3 RW 32
3509126709800002 eris eko
Langon Ambulu 1786011767
RT 1 RW 5
3509086804880001 fatimatul arifah
Puger 1786011970
RT 3 RW 10
3509124112830003 ratna dwi lestari Watukebo
Andongsari 1786011864
RT 4 RW 25
3509124104870003 wahyu riftasari Tirtoasri
Andongsari 1786011759
RT 5 RW 1 Tegal
350916807930003 hesti sucahyanti Gayam
Jenggawah 1786012119
RT33 RW 9
3509195906770002 indah dwi jayani
Pontang Ambulu
1786011732
sri puji lestari 178601161p
RT 1 RW 5
3509125512650004 temu s
Tegalsari Ambulu
1786011562
RT 2 RW 12
3509120910780007 Nanang Ridho Watukebo
Andongsari 1786011775
RT 5 RW 6
Choirul Anwar Karangsono
3509112463810003 Wuluhan 1786011783
RT 2 RW 20
Dhia Restuti Fauriska Sumberan
3509125612860003 Ambulu 1786011937

Friska Indah RT 1 RW 13
Tegalsari Ambulu
3509126401880005 178611945
Iftitatur Wirdaniah RT 4 RW 5
3509186209890001 Tempurejo 1786011996
Yayuk Sri Rahayu RT 1 RW 8
3509126704730008 Ambulu 1786011643
Ely Nurmatika RT 3 RW 16
3509126809860005 Langon Ambulu 1786011660
RT2 RW 4
Fitri Kusmilasari Andongsari
3509115105890005 Ambulu 1786011724

Miftahul Khoiriyah RT 3 RW 15
Sabrang Ambulu
3509124701900003 1786012020
Nanik Utami RT 3 RW 2
3509116612800002 Kesilir Wuluhan 1783002392
3509125707850001 Sri Lestari RT 2 RW 6 Andong1786011830
3509112903870002 Akhmad Aris Fatkhulloh RT 2 RW 4 Andong1786011899
RT 2 RW 13
Khalimatus Sholikhah Sumberejo
3509126705860005 Ambulu 1786011929
 Devi Eris S
3509114911900003 Rofiatun Khoirunisa RT 3 RW 14 Sambi 1786011686
3509121005620001 Gatot Surasa RT 3 RW 9 Tegalsa 1786011988
3509124107850167 Emy Rufaida RT 1 RW 4 Ambulu1786011848
3509106403920003 Hamidah RT 2 RW 7 Balung 1786012097
3509116705800005 Ani Hartini RT 5 RW 10 Kesili 1783002384
3509124606870001 Alifia Ikasari RT 2 RW 17 Ambu 1786011961
Kiki Azza Z
3509126509890005 Deviana Eko RT 3 RW 4 Sabran 1786011791
3509125806880001 Safket Sultana RT 1 RW 13 Ambu 1786011856
3509125703690004 Hermin RT 3 RW 25 Sumb 1786011554
3509126209840003 Naning Tri Purniawati RT 1 RW 3 Ambulu1786011627
3509205604780001 Ika Ari Rahmawati RT 1 RW 20 Geban 178611678
3509122103870005 Ahmad Efendi RT 3 RW 9 Tegalsa 1786011911
3509124108860008 Henny Murgianita rt 2 rw 16 Ambulu 1786011635
3509125103870004 Uut Tarwiyah RT 2 RW 22 Sabra 1786012101
3509185109890002 Dwi Agustin RT 9 RW 2 Kesilir 1786012046
350815807900006 Fani Kurnia Dewi RT 4 RW 4 Kutore 1786012054
3509125111870012 Laeli Mushofa RT 1 RW 12 Patra 1786012011
350912650991007 Fian Ratna Sari RT 9 RW 3 Pontan 1786011571
3509121801870002 Bekti Saptono RT 2 RW 8 Ambulu1786012089
3509124411800005 Eka Pipit Susilowati RT 7 RW 3 Patemo1786011812
3509124711890004 Novi Kristianingrum RT 1 RW 45 Sumbe1786011708
3509125111870012 Ervi Nurika S RT 1 RW 12 Patra 1786011953
3509114403900005 Ike Rully S RT 2 RW 2 Tanjun 1786011805
3509126608840002 Etik RT 4 RW 1 Karang 1786011841
3509124205840005 Mefi Nur Hayati RT 1 RW 15 Tegals 178601238
3509126809610001 Sumartini Rahayu RT 15 RW 4 Ponta 1786011546
Taufiq
3509184901830004 Alif Nurul H RT 2 RW 2 Sidoda 1783002406
3509126304880005 Farida Silviana RT 3 RW 17 Tegals 1786011716
3509125702730004 Urifah Firdayanti RT 3 RW 19 Tegals 1786011813
3509114804870003 Ari Santi RT 2 RW 20 Duku 1786011902
3509125205880006 Mardiya wati RT 1 RW 9 Andong1786011741
Rinka Yunita
3509125104830010 Neni Apriliani RT 1 RW 20 Ambu 1786011615