Nomor : Kepada

Lampiran : 1 ( satu ) bendel Yth. Kepala Dinas Penanaman Modal

Perihal : Permohonan Persetujuan dan Pelayanan Terpadu Satu
Pemenuhan Izin Pendirian Satuan Pintu Kabupaten Mojokerto
Pendidikan Non Formal Di –
MOJOKERTO

Sesuai dengan Peraturan pemerintah Nomor 24 Tahun 2018 tentang Pelayanan

Perizinan Berusaha Terintegrasi Secara Elektronik dan Peraturan Menteri Pendidikan dan
Kebudayaan Republik Indonesia Nomor 25 Tahun 2018 tentang Perizinan Berusaha
Terintegrasi Secara Elektronik Sektor Pendidikan dan Kebudayaan, bersama ini kami
sampaikan kelengkapan persyaratan Izin Pendirian Satuan Pendidikan Non Formal sebagai
pemenuhan komitmen dengan data – data sebagai berikut :

1. Pemohon
- Nama Pemohon :
- Alamat :

- Nomor tlp :
- Pekerjaan :
- Email :
2. Izin Pendirian Satuan Pendidikan
Non Formal
- Nomor Induk Berusaha (NIB) :
- Jenis Program/ Satuan Pendidikan :
Nonformal
- Nama Program/ Satuan Pendidikan :
Nonformal
- Alamat :
- Desa/Kelurahan :
- Kecamatan :
- Kabupaten :
- Nomor tlp :
- Nomor Fax :
- Email :
3. Status Kepemilikan : Milik sendiri / milik pihak lain
- Nama pemilik sarana : Ririn Dyah Maryani
- Alamat :

Sebagai dasar persetujuan/ notifikasi, maka bersama ini kami lampirkan dokumen
persyaratan sebagai berikut:
1. Mengisi Formulir permohonan persetujuan pemenuhan komitmen bermaterai Rp.
6.000,-;
2. Nomor Induk Berusaha (NIB);
3. Izin Pendirian Satuan Pendidikan Non Formal dari OSS;
4. Izin Lokasi dari OSS;
5. Foto Copy KTP;
6. Foto Copy NPWP;
7. Foto Copy Bukti Kepemilikan Tanah (Sertifikat / JualBeli / Sewa);
 8. Foto Copy Akte Pendirian dan / atau perubahan sebagai Badan Hukum (Bagi Izin
yang wajib Berbadan Hukum);
9. Foto Copy IMB Lokasi Usaha;
10. Surat pernyataan mengetahui Kepala Desa/Lurah setempat;
11. Denah Bangunan Beserta Ukurannya;
12. Foto copy SPP PBB Tahun Terakhir;
13. Rekomendasi dari Kepala Dinas Pendidikan;
14. Hasil studi kelayakan
15. Isi pendidikan
16. Jumlah dan kualifikasi pendidik dan tenaga kependidikan
17. Sarana dan prasarana pendidikan
18. Sistem evaluasi dan sertifikasi
19. Manajemen dan proses pendidikan
20. Seluruh berkas permohonan pemenuhan komitmen disertai softcopy format PDF
yang dikirim melalui email ijudpmptspkabmr@gmail.com..
21. Bukti/ keterangan lainnya (bila diperlukan).

Demikian surat permohonan ini dibuat dengan sebenar-benarnya dan apabila

dikemudian hari terdapat ketidaksesuaian, maka kami bersedia menerima sanksi sesuai
ketentuan peraturan perundang-undangan.

Mojokerto,.....................................200
8Pemohon,

Materai 6.000

(.............................................)