PEMERINTAH KABUPATEN ACEH BARAT

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS COT SEUMEUREUNG KECAMATAN SAMATIGA

Cot Seumeureung, 7 Januari 2017

NOTA PESANAN
Kepada Yth,
Nomor : / PKM-CS / 2017
Pimpinan Toko Shintesa
Di
Cot Darat
Dengan Hormat,

1. Dengan ini kami mohon kepada saudara untuk melaksanakan pekerjaan Penyediaan Belanja Bahan
Pakai Habis Alat Tulis Kantor untuk UPTD Puskesmas Cot Seumeureung Kecamatan Samatiga dari
kegiatan penyelenggaraan JKN Puskesmas Cot Seumeureung dana Belanja Langsung Barang dan Jasa
JKN kapitasi tahun 2017 sebagaimana tersebut di bawah ini :

Banyaknya
No Nama Barang Keterangan
Volume Satuan
1 Ketas Folio F4 70 gram 6 Rim
2 Tinta Print Black 2 Btl
3 Catridge Hitam 2 Bh
4 Alat Penjilid Sedang Max No.10 6 Bh
5 Binder Klip no. 155 2 Ktk
6 Binder Klip no. 111 2 Ktk
7 Binder Klip no. 200 2 Ktk
8 Pulpen 6 Ktk
9 Pos,It 1 Bh
10 Map Plastik Kancing 5 Bh
11 Map Folder 6 Bh
12 Map Spring File 5 Bh
13 Lem Acme,Uk Besar 2 Bh
14 Buku Folio Besar 10 Bh
15 Buku Folio Kecil 9 Bh
16 Amplop Cassing 3 Pak
17 Correction Tipp-Ex 20 ml 2 Set
18 Spidol White Board 10 btg
19 Pensil 12 btg
20 Rol Plastik Tebal 30 cm 10 bh
21 Spidol (Highlighter)Stabilo 10 bh
22 Isolasi Bening 2x72 2 Gulung
23 Map Report File 4 Bh
24 Box File Plastik No.902 6 Bh
25 Stofmap Folio ( Map Biasa ) 5 bh
26 Piper Clip 3 Ktk
27 Tulang Jilid 5 Bh
28 Piper Clip Atom 1 ktk
29 Baterai Alkaline AA 6 Bh
30 Baterai Alkaline AAA 4 Bh
31 Pelobang Kertas no.40 6 Bh
32 Pencabut Anak Klip 2 Bh
33 Colour Ink Catridge 2 Bh
2. Demikian harapan kami untuk dipenuhi seperlunya terima kasih.

Kepala UPTD Puskesmas Cot seumeureung

Dr.Susanti
Nip. 19681021 200012 2 001
 Cot Seumeureng, 5 Januari 2017
Kepada Yth,
Nomor : Istimewa Kepala UPTD Puskesmas Cot Seumeureung
di-
Lampiran : Penawaran Harga Tempat

Dengan Hormat,

1. Sehubungan dengan surat Saudara Nomor : /PKM-CS/2017 tanggal 3 januari 2017, Perihal
permintaan berupa Belanja Bahan Pakai Habis Penyediaan Alat Tulis Kantor untuk UPTD
Puskesmas Cot Seumeureung Kecamatan samatiga dari kegiatan penyelenggaraan JKN Puskesmas Cot
Seumeureung dana Belanja langsung Barang dan Jasa JKN Kapitasi tahun 2017.
2. Dengan ini kami menawarkan kepada Bapak harga barang tersebut dengan Spesifikasi harga
sudah termasuk PPn dan PPh,Sebagai berikut :

Banyaknya
No Nama Barang Harga @ Jumlah Harga
Volume Satuan
1 Ketas Folio F4 70 gram 57,750 6 Rim 346,500
2 Tinta Print Black 110,000 2 Btl 220,000
3 Catridge Hitam 265,091 2 Bh 530,182
4 Alat Penjilid Sedang Max No.10 21,916 6 Bh 131,496
5 Binder Klip no. 155 13,283 2 Ktk 26,566
6 Binder Klip no. 111 7,970 2 Ktk 15,940
7 Binder Klip no. 200 17,267 2 Ktk 34,534
8 Pulpen 19,924 6 Ktk 119,544

9 Pos,It 13,915 1 Bh 13,915

10 Map Plastik Kancing 3,985 5 Bh 19,925
11 Map Folder 35,863 6 Bh 215,178

12 Map Spring File 7,970 5 Bh 39,850

13 Lem Acme,Uk Besar 13,310 2 Bh 26,620
14 Buku Folio Besar 26,565 10 Bh 265,650

15 Buku Folio Kecil 16,603 9 Bh 149,427

16 Amplop Cassing 33,206 3 Pak 99,618
17 Correction Tipp-Ex 20 ml 11,290 2 Set 22,580

18 Spidol White Board 8,580 10 btg 85,800

19 Pensil 1,992 12 btg 23,904
20 Rol Plastik Tebal 30 cm 3,985 10 bh 39,850

21 Spidol (Highlighter)Stabilo 11,954 10 bh 119,540

22 Isolasi Bening 2x72 15,939 2 Gulung 31,878
23 Map Report File 13,283 4 Bh 53,132

24 Box File Plastik No.902 39,848 6 Bh 239,088

25 Stofmap Folio ( Map Biasa ) 1,320 5 bh 6,600
26 Piper Clip 3,314 3 Ktk 9,942

27 Tulang Jilid 2,000 5 Bh 10,000

28 Piper Clip Atom 20,000 1 ktk 20,000
29 Baterai Alkaline AA 16,603 6 Bh 99,618

30 Baterai Alkaline AAA 15,275 4 Bh 61,100

31 Pelobang Kertas no.40 49,809 6 Bh 298,854
32 Pencabut Anak Klip 10,000 2 Bh 20,000

33 Colour Ink Catridge 298,227 2 Bh 596,454

Jumlah 3,993,285
Terbilang : Tiga Juta Sembilan Ratus Sembilan Puluh Tiga Ribu Dua Ratus Delapan Puluh Lima Rupiah.

3. Demikian untuk dimaklumi dan atas kerjasama yang baik kami ucapkan terima kasih.

Pimpinan Toko Shintesa

Muhsin Razali
 PEMERINTAH KABUPATEN ACEH BARAT

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS COT SEUMEUREUNG KEC.SAMATIGA

BERITA ACARA SERAH TERIMA BARANG

NOMOR : / PKM-CS / 2017

Pada hari ini Selasa Tanggal Sepuluh Bulan Januari Tahun Dua Ribu Tujuh Belas kami yang bertanda tangan
dibawah ini :

Nama : Muhsin Razali

Jabatan : Pimpinan Toko Shintesa
Alamat : Cot Darat
NPWP : 14 847 577 5 103 000
Selanjutnya disebut sebagai Pihak Kesatu.

Nama : Octavia,A.md.Kep
Ni p : 19801014 200904 2 003
Jabatan : Pengurus Barang Pembantu UPTD Puskesmas Cot Seumeureung Kec.Samatiga
Alamat : UPTD Puskesmas Cot Seumeureung Kec. Samatiga

Selanjutnya disebut sebagai Pihak Kedua

Pihak Kesatu telah menyerahkan kepada Pihak Kedua dan Pihak Kedua telah menerima dari Pihak Kesatu yaitu
Barang Bahan Pakai Habis Alat Tulis Kantor untuk UPTD Puskesmas Cot Seumeureung Kecamatan Samatiga
dari kegiatan penyelenggaraan JKN Puskesmas Cot Seumeureung dana Belanja Langsung Barang dan Jasa JKN
kapitasi tahun 2017,telah diterima dengan baik dan sempurna.sesuai dengan Nota Pesanan Nomor : /PKM-
CS/2017, Tanggal 7 Januari 2017.

Demikian Berita Acara Serah Terima Barang ini diperbuat untuk dapat dipergunakan seperlunya.

DITETAPKAN : SAMATIGA

PADA TANGGAL : 10 Januari 2017

Pihak Kedua
Pengurus Barang Pembantu UPTD
Pihak Kesatu
Puskesmas Cot Seumeureung
Pimpinan Toko Shintesa

Octavia,A.Md.Kep
Nip. 19801014 200904 2 003
Muhsin Razali
Pimpinan

Mengetahui
Kepala UPTD Puskesmas Cot
Seumeuereung

Dr.Susanti
Nip. 19681021 200012 2 001
 PEMERINTAH KABUPATEN ACEH BARAT

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS COT SEUMEUREUNG KEC. SAMATIGA

Cot Seumeureung, 3 Januari 2017

Nomor : / PKM-CS / 2017
Lampiran :- Kepada Yth,
Perihal : Permintaan Penawaran Pimpinan Toko Shintesa
di-
Dengan Hormat, Cot Darat

1. Kami mintakan kepada saudara agar dapat melaksanakan pekerjaan Penyediaan Bahan Pakai Habis
Alat Tulis Kantor untuk UPTD Puskesmas Cot Seumeureung Kecamatan Samatiga dari kegiatan
penyelenggaraan JKN Puskesmas Cot Seumeureung dana Belanja Langsung Barang dan Jasa tahun
2017, dengan perincian sebagai berikut :

Banyaknya
No Nama Barang Keterangan
Volume Satuan
1 Ketas Folio F4 70 gram 6 Rim
2 Tinta Print Black 2 Btl
3 Catridge Hitam 2 Bh
4 Alat Penjilid Sedang Max No.10 6 Bh
5 Binder Klip no. 155 2 Ktk
6 Binder Klip no. 111 2 Ktk
7 Binder Klip no. 200 2 Ktk
8 Pulpen 6 Ktk
9 Pos,It 1 Bh
10 Map Plastik Kancing 5 Bh
11 Map Folder 6 Bh
12 Map Spring File 5 Bh
13 Lem Acme,Uk Besar 2 Bh
14 Buku Folio Besar 10 Bh
15 Buku Folio Kecil 9 Bh
16 Amplop Cassing 3 Pak
17 Correction Tipp-Ex 20 ml 2 Set
18 Spidol White Board 10 btg
19 Pensil 12 btg
20 Rol Plastik Tebal 30 cm 10 bh
21 Spidol (Highlighter)Stabilo 10 bh
22 Isolasi Bening 2x72 2 Gulung
23 Map Report File 4 Bh
24 Box File Plastik No.902 6 Bh
25 Stofmap Folio ( Map Biasa ) 5 bh
26 Piper Clip 3 Ktk
27 Tulang Jilid 5 Bh
28 Piper Clip Atom 1 ktk
29 Baterai Alkaline AA 6 Bh
30 Baterai Alkaline AAA 4 Bh
31 Pelobang Kertas no.40 6 Bh
32 Pencabut Anak Klip 2 Bh
33 Colour Ink Catridge 2 Bh
2. Demikian untuk dimaklumi dan atas kerja sama yang baik kami ucapkan terima kasih.

Kepala UPTD Puskesmas Cot Seumeureng

Kecamatan Samatiga

Dr.Susanti
Nip.19681021 200012 2 001
DINAS KESEHATAN KABUPATEN ACEH
BARAT
UPTD PUSKESMAS COT SEUMEUREUNG KECAMATAN
SAMATIGA

PROGRAM KESEHATAN LINGKUNGAN

LAPORAN TRIWULAN II

BULAN APRIL S/D JUNI TAHUN 2016

NAMA PETUGAS SANITARIAN

1. FIRDAUS,AMK
L
NIP.19760419
200212 1 002
1. ZULFIKAR
NIP.19781028
200212 1 004
085370475596