DINAS KESEHATAN KABUPATEN BENGKULU SELATAN

UPTD. PUSKESMAS PAGAR GADING

Jln. Raya Pagar Gading Kecamatan Pino Raya Kode Pos 38572

Nomor : / /04/2018
Rekening : 5.2.2.01.01

KWITANSI

Sudah Terima Dari : Bendahara Pengeluaran Kegiatan Bantuan Operasional Kesehatan (BOK)
Puskesmas Pagar Gading

Banyaknya Uang : Tujuh Juta Enam Ratus Tujuh Puluh Dua Ribu Rupiah

Untuk Pembayaran : Biaya Belanja ATK BOK Puskesmas, ATK Kelas Ibu Hamil, ATK Pembekalan
Kader Imunisasi dan ATK Lintas Program dan Lintas Sektor Puskesmas Pagar
Gading Bulan Januari 2018 dengan rincan nota terlampir

Terbilang Rp : Rp. 7.672.000

PPN Rp. 697.455 -

Rp. 6.974.545
PPH 22 Rp. 104.618 -
Rp 6.869.927

Manna, April 2018

Yang Menerima

BASRI

Mengetahui Setuju Bayar Lunas Bayar, April 2017

Pengguna Anggaran Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan (PPTK) Bendahara Pengeluaran
Ka. Puskesmas Pagar Gading Keg BOK Puskesmas Pagar Gading
Dinas Kesehatan Kab B/S

JUNAIDI, SKM NOPRITA, SST LIPA LISTIANA

Nip. 19690525 199001 1 001 Nip. 19851117 200901 2 004 Nip. 19840224 201001 2 009
 DINAS KESEHATAN KABUPATEN BENGKULU SELATAN
UPTD. PUSKESMAS PAGAR GADING
Jln. Raya Pagar Gading Kecamatan Pino Raya Kode Pos 38572

Pagar Gading, Januari 2018

Nomor : /PKM-PG/BOK/I/2018 Kepada Yth,
Perihal : Nota Pesanan ATK BOK Puskesmas, ATK Kelas Ibu Pimpinan Qidam Poto Copy
Hamil, ATK Pembekalan Kader Imunisasi dan ATK di
Lintas Program dan Lintas Sektor Manna
Puskesmas Pagar Gading

Bersama ini kami tawarkan kepada saudara bahwa Puskesmas Pagar Gading Dinas
Kesehatan Kab. Bengkulu Selatan Melalui Kegiatan Bantuan Operasional Kesehatan (BOK)
Tahun 2018 disediakan dana pembelian ATK BOK Puskesmas, ATK Kelas Ibu Hamil, ATK
Pembekalan Kader Imunisasi dan ATK Lintas Program dan Lintas Sektor Puskesmas Pagar
Gading Bulan Januari 2018 memerlukan bahan sebagai berikut :

No Nama Barang Banyaknya Satuan

1 Kertas HVS Folio 70 gr 16 Rim
2 Kertas HVS A4 70 gr 10 Rim
3 Catridge Hitam 1 Bh
4 Box File 7 cm 1 Bh
5 Catridge Warna 1 Pcs
6 Klip Kertas 2 Pcs
7 Ballpoint Snowman BP7 1 Lusin
8 Buku Kas Kualio 1 Bh
9 Buku Polos/Tulis Kiky 1 Bh
10 Tinta Warna 1 Unit
11 Tinta Hitam 2 Unit
12 Hecnecis Besar 1 Bh
13 Hecnecis Kecil 1 Bh
14 Isi Hecnecis Kecil 1 Pak
15 Isi Hecnecis Besar 1 Pak
16 Spidol Snowman 1 Lusin
17 Map Plastik Pakai Kancing 5 Bh
18 Map Ordener 7 Bh
19 Buku Kwitansi 1 Bh
20 Tinta Stempel 2 Botol
21 Mistar Besi 30 cm 1 Bh
22 Kalkulator 14 Digit 1 Bh
23 Map Plastik 1 Pak
24 Gunting Besar 1 Bh
25 Lem Glukol Sedang 1 Btl
26 Buku Note Besar 60 Bh
27 Ballpoint BN2-BP 0,7 165 Bh
28 Buku Note Tak Bergaris 105 Bh
29 Map Plastik 30 Bh

Demikianlah atas kerjasamanya kami ucapkan terima kasih.

Mengetahui
Pengguna Anggaran Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan (PPTK)
Ka. Puskesmas Pagar Gading Keg BOK Puskesmas Pagar Gading
Dinas Kesehatan Kab B/S

JUNAIDI, SKM NOPRITA, SST

Nip. 19690525 199001 1 001 Nip. 19851117 200901 2 004

Manna, Januari 2018

 Kepada Yth
Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan
Puskesmas Pagar Gading
di
Tempat

Bersama ini kami sampaikan jawaban pesanan belanja ATK BOK Puskesmas, ATK Kelas Ibu
Hamil, ATK Pembekalan Kader Imunisasi dan ATK Lintas Program dan Lintas Sektor Puskesmas
Pagar Gading bulan Januari 2018, sesuai nota pesanan saudara tanggal Januari 2018 dengan rincian
sebagai berikut :

No Nama Barang Satuan Banyaknya Harga Jumlah

Satuan (Rp)
1 Kertas HVS Folio 70 gr Rim 16 Rp. 40.000 Rp. 640.000
2 Kertas HVS A4 70 gr Rim 10 Rp. 38.000 Rp. 380.000
3 Catridge Hitam Bh 1 Rp. 240.000 Rp. 240.000
4 Catridge Warna Bh 1 Rp. 300.000 Rp. 300.000
5 Box File 7 cm Pcs 1 Rp. 25.000 Rp. 25.000
6 Klip Kertas Pcs 2 Rp. 10.000 Rp. 20.000
7 Ballpoint Snowman BP7 Lusin 1 Rp. 20.000 Rp. 20.000
8 Buku Kas Kualio Bh 1 Rp. 17.000 Rp. 17.000
9 Buku Polos/Tulis Kiky Bh 1 Rp. 11.500 Rp. 11.500
10 Tinta Warna Unit 1 Rp. 45.000 Rp. 45.000
11 Tinta Hitam Unit 2 Rp. 45.000 Rp. 90.000
12 Hecnecis Besar Bh 1 Rp. 17.000 Rp. 17.000
13 Hecnecis Kecil Bh 1 Rp. 12.000 Rp. 12.000
14 Isi Hecnecis Kecil Pak 1 Rp. 60.000 Rp. 60.000
15 Isi Hecnecis Besar Pak 1 Rp. 110.000 Rp. 110.000
16 Spidol Snowman Lusin 1 Rp. 132.000 Rp. 132.000
17 Map Plastik Pakai Kancing Bh 5 Rp. 4.000 Rp. 20.000
18 Map Ordener Bh 7 Rp. 25.000 Rp. 175.000
19 Buku Kwitansi Bh 1 Rp. 9.000 Rp. 9.000
20 Tinta Stempel Botol 2 Rp. 19.000 Rp. 38.000
21 Mistar Besi 30 cm Bh 1 Rp. 15.000 Rp. 15.000
22 Kalkulator 14 Digit Bh 1 Rp. 183.000 Rp. 183.000
23 Map PLastik Pak 1 Rp. 135.000 Rp. 135.000
24 Gunting Besar Bh 1 Rp. 15.000 Rp. 15.000
25 Lem Glukol Sedang Btl 1 Rp. 5.000 Rp. 5.000
26 Buku Note Besar Bh 60 Rp. 18.000 Rp. 1.080.000
27 Ballpoint BN2-BP 0,7 Bh 165 Rp. 10.000 Rp. 1.650.000
28 Buku Note Tak Bergaris Bh 105 Rp. 19.500 Rp. 2.047.500
29 Map Plastik Bh 30 Rp. 6.000 Rp. 180.000
JUMLAH Rp. 7.672.000

Demikianlah atas kerjasamanya diucapkan terima kasih

Yang Menyerahkan Barang

BASRI

DINAS KESEHATAN KABUPATEN BENGKULU SELATAN

 UPTD. PUSKESMAS PAGAR GADING
Jln. Raya Pagar Gading Kecamatan Pino Raya Kode Pos 38572

BERITA ACARA SERAH TERIMA BARANG

No : /PKM-PG/BOK/ /2018

Pada hari ini tanggal Bulan Tahun Dua Ribu Delapan Belas, Kami yang
bertanda tangan di bawah ini :

Pihak I (Ke-satu)
1. Nama : Basri
Jabatan : Pimpinan Qidam Poto Copy
Alamat : Jln. Kolonel Berlian Kota Medan-Kota Manna Bengkulu Selatan

Pihak 2 (Ke-Dua)
2. Nama : Lensi Marlena, Amd.Keb
NIP : 19871009 201101 2 018
Jabatan : Bendahara Barang Puskesmas Pagar Gading Dinas Kesehatan
Kab Bengkulu Selatan
Alamat : Puskesmas Pagar Gading Kec. Pino Raya

Pihak I (Ke-satu) telah menyerahkan barang-barang tersebut dalam Nota Pesanan Kepada Pihak
II (Ke-dua) dan Pihak II (Ke-dua) telah menerima Barang-barang tersebut dalam Nota Pesanan dalam
keadaan baik dan cukup

Demikian berita acara serah terima barang ini di buat dengan sebenarnya untuk dapat
dipergunakan sebagaimana mestinnya.

Manna, Tanggal Tersebut Di Atas

PIHAK II (Ke-Dua) PIHAK I (Ke-Satu)

Yang Menerima Yang Menyerahkan Barang
Bendahara Barang Puskesmas Pagar Gading Pimpinan Toko Qidam Poto Copy

LENSI MARLENA, Amd.Keb BASRI

Nip. 19871009 201101 2 018

Mengetahui
Pengguna Anggaran
Ka. Puskesmas Pagar Gading
Dinas Kesehatan Kab B/S

JUNAIDI, SKM
Nip. 19690525 199001 1 001

DINAS KESEHATAN KABUPATEN BENGKULU SELATAN

 UPTD. PUSKESMAS PAGAR GADING
Jln. Raya Pagar Gading Kecamatan Pino Raya Kode Pos 38572

BERITA ACARA SERAH TERIMA BARANG

No : /PKM-PG/BOK/ /2018

Pada hari ini tanggal Bulan Tahun Dua Ribu Delapan Belas, Kami yang
bertanda tangan di bawah ini :

Pihak I (Ke-satu)
1. Nama : Lensi Marlena, Amd.Keb
NIP : 19871009 201101 2 018
Jabatan : Bendahara Barang Puskesmas Pagar Gading Dinas Kesehatan
Kab Bengkulu Selatan
Alamat : Puskesmas Pagar Gading Kec. Pino Raya

Pihak 2 (Ke-Dua)
2. Nama : Noprita, SST
NIP : 19851117 200901 2 004
Jabatan : Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan (PPTK) Keg BOK Puskesmas Pagar
Gading
Alamat : Puskesmas Pagar Gading Kec. Pino Raya

Pihak I (Ke-satu) telah menyerahkan barang-barang tersebut dalam Nota Pesanan Kepada Pihak
II (Ke-dua) dan Pihak II (Ke-dua) telah menerima Barang-barang tersebut dalam Nota Pesanan dalam
keadaan baik dan cukup

Demikian berita acara serah terima barang ini di buat dengan sebenarnya untuk dapat
dipergunakan sebagaimana mestinnya.

Pagar Gading, Tanggal Tersebut Di Atas

PIHAK II (Ke-Dua) PIHAK I (Ke-Satu)

Yang Menerima Barang Yang Menyerahkan Barang
Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan (PPTK) Bendahara Barang Puskesmas Pagar Gading
Keg BOK Puskesmas Pagar Gading

NOPRITA, SST LENSI MARLENA, Amd.Keb

Nip. 19851117 200901 2 004 Nip.19871009 201101 2 018

Mengetahui
Pengguna Anggaran
Ka. Puskesmas Pagar Gading
Dinas Kesehatan Kab B/S

JUNAIDI, SKM
Nip. 19690525 199001 1 001
 DINAS KESEHATAN KABUPATEN BENGKULU SELATAN
UPTD. PUSKESMAS PAGAR GADING
Jln. Raya Pagar Gading Kecamatan Pino Raya Kode Pos 38572

Nomor : / /06/2018
Rekening : 5.2.2.01.01

KWITANSI

Sudah Terima Dari : Bendahara Pengeluaran Kegiatan Bantuan Operasional Kesehatan (BOK)
Puskesmas Pagar Gading

Banyaknya Uang : Empat Juta Enam Ratus Sembilan Puluh Tujuh Ribu Rupiah

Untuk Pembayaran : Biaya Belanja ATK BOK Puskesmas, ATK Pembekalan Kader Imunisasi
Tentang MR, dan ATK Sosialisasi Lintas Sektor Tentang MR Puskesmas Pagar
Gading Bulan Februari 2018 dengan rincian nota terlampir

Terbilang Rp : Rp. 4.697.000

PPN Rp. 427.000 -

Rp. 4.270.000
PPH 22 Rp. 64.050 -
Rp 4.205.950

Manna, Juni 2018

Yang Menerima

BASRI

Mengetahui Setuju Bayar Lunas Bayar, Juni 2018

Pengguna Anggaran Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan (PPTK) Bendahara Pengeluaran
Ka. Puskesmas Pagar Gading Keg BOK Puskesmas Pagar Gading
Dinas Kesehatan Kab B/S

JUNAIDI, SKM NOPRITA, SST LIPA LISTIANA

Nip. 19690525 199001 1 001 Nip. 19851117 200901 2 004 Nip. 19840224 201001 2 009
 DINAS KESEHATAN KABUPATEN BENGKULU SELATAN
UPTD. PUSKESMAS PAGAR GADING
Jln. Raya Pagar Gading Kecamatan Pino Raya Kode Pos 38572

Pagar Gading, 05 Februari 2018

Nomor : /PKM-PG/BOK/II/2018 Kepada Yth,
Perihal : Nota Pesanan ATK BOK Puskesmas, Pimpinan Qidam Poto Copy
ATK Pembekalan Kader Imunisasi Tentang MR di
ATK Sosialisasi Lintas Sektor Tentang MR Manna
Puskesmas Pagar Gading

Bersama ini kami tawarkan kepada saudara bahwa Puskesmas Pagar Gading Dinas
Kesehatan Kab. Bengkulu Selatan Melalui Kegiatan Bantuan Operasional Kesehatan (BOK)
Tahun 2018 disediakan dana pembelian ATK BOK Puskesmas, ATK Pembekalan Kader
Imunisasi Tentang MR, dan ATK Sosialisasi Lintas Sektor Tentang MR Puskesmas Pagar
Gading Bulan Februari 2018 memerlukan bahan sebagai berikut :

No Nama Barang Banyaknya Satuan

1 Kertas HVS Folio 70 gr 8 Rim
2 Kertas HVS A4 70 gr 6 Rim
3 Catridge Hitam 1 Bh
4 Box File 7 cm 2 Bh
5 Ballpoint Snowman BP7 1 Lusin
6 Buku Polos/Tulis Kiky 1 Bh
7 Tinta Hitam 1 Unit
8 Map Plastik Pakai Kancing 1 Bh
9 Map Ordener 8 Bh
10 Mistar Besi 30 cm 1 Bh
11 Flesdisk 2 Bh
12 Buku Note Tak Bergaris 111 Bh
13 Ballpoint BN2-BP 0,7 111 Pcs

Demikianlah atas kerjasamanya kami ucapkan terima kasih.

Mengetahui
Pengguna Anggaran Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan (PPTK)
Ka. Puskesmas Pagar Gading Keg BOK Puskesmas Pagar Gading
Dinas Kesehatan Kab B/S

JUNAIDI, SKM NOPRITA, SST

Nip. 19690525 199001 1 001 Nip. 19851117 200901 2 004
 Manna, 08 Februari 2018
Kepada Yth
Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan
Puskesmas Pagar Gading
di
Tempat

Bersama ini kami sampaikan jawaban pesanan belanja ATK BOK Puskesmas, ATK Pembekalan
Kader Imunisasi Tentang MR, dan ATK Sosialisasi Lintas Sektor Tentang MR Puskesmas Pagar
Gading bulan Februari 2018, sesuai nota pesanan saudara tanggal 05 Februari 2018 dengan rincian
sebagai berikut :

No Nama Barang Satuan Banyaknya Harga Jumlah

Satuan (Rp)
1 Kertas HVS Folio 70 gr Rim 8 Rp. 40.000 Rp. 320.000
2 Kertas HVS A4 70 gr Rim 6 Rp. 38.000 Rp. 228.000
3 Catridge Hitam Bh 1 Rp. 240.000 Rp. 240.000
4 Box File 7 cm Bh 2 Rp. 25.000 Rp. 50.000
5 Ballpoint Snowman BP7 Lusin 1 Rp. 20.000 Rp. 20.000
6 Buku Polos/Tulis Kiky Bh 1 Rp. 11.500 Rp. 11.500
7 Tinta Hitam Unit 2 Rp. 45.000 Rp. 90.000
8 Map Plastik Pakai Kancing Bh 1 Rp. 4.000 Rp. 4.000
9 Map Ordener Bh 8 Rp. 25.000 Rp. 200.000
10 Mistar Besi 30 cm Bh 1 Rp. 15.000 Rp. 15.000
11 Flesdisk Bh 2 Rp. 122.000 Rp. 244.000
12 Buku Note Tak Bergaris Bh 111 Rp. 19.500 Rp. 2.164.500
13 Ballpoint BN2-BP 0,7 Pcs 111 Rp. 10.000 Rp. 1.110.000
JUMLAH Rp. 4.697.000

Demikianlah atas kerjasamanya diucapkan terima kasih

Yang Menyerahkan Barang

BASRI
 DINAS KESEHATAN KABUPATEN BENGKULU SELATAN
UPTD. PUSKESMAS PAGAR GADING
Jln. Raya Pagar Gading Kecamatan Pino Raya Kode Pos 38572

BERITA ACARA SERAH TERIMA BARANG

No : /PKM-PG/BOK/II/2018

Pada hari ini Kamis tanggal Delapan Bulan Februari Tahun Dua Ribu Delapan Belas, Kami yang
bertanda tangan di bawah ini :

Pihak I (Ke-satu)
1. Nama : Basri
Jabatan : Pimpinan Qidam Poto Copy
Alamat : Jln. Kolonel Berlian Kota Medan-Kota Manna Bengkulu Selatan

Pihak 2 (Ke-Dua)
2. Nama : Lensi Marlena, Amd.Keb
NIP : 19871009 201101 2 018
Jabatan : Bendahara Barang Puskesmas Pagar Gading Dinas Kesehatan
Kab Bengkulu Selatan
Alamat : Puskesmas Pagar Gading Kec. Pino Raya

Pihak I (Ke-satu) telah menyerahkan barang-barang tersebut dalam Nota Pesanan Kepada Pihak
II (Ke-dua) dan Pihak II (Ke-dua) telah menerima Barang-barang tersebut dalam Nota Pesanan dalam
keadaan baik dan cukup

Demikian berita acara serah terima barang ini di buat dengan sebenarnya untuk dapat
dipergunakan sebagaimana mestinnya.

Manna, Tanggal Tersebut Di Atas

PIHAK II (Ke-Dua) PIHAK I (Ke-Satu)

Yang Menerima Yang Menyerahkan Barang
Bendahara Barang Puskesmas Pagar Gading Pimpinan Toko Qidam Poto Copy

LENSI MARLENA, Amd.Keb BASRI

Nip. 19871009 201101 2 018

Mengetahui
Pengguna Anggaran
Ka. Puskesmas Pagar Gading
Dinas Kesehatan Kab B/S

JUNAIDI, SKM
Nip. 19690525 199001 1 001
 DINAS KESEHATAN KABUPATEN BENGKULU SELATAN
UPTD. PUSKESMAS PAGAR GADING
Jln. Raya Pagar Gading Kecamatan Pino Raya Kode Pos 38572

BERITA ACARA SERAH TERIMA BARANG

No : /PKM-PG/BOK/II/2018

Pada hari ini Kamis tanggal Delapan Bulan Februari Tahun Dua Ribu Delapan Belas, Kami yang
bertanda tangan di bawah ini :

Pihak I (Ke-satu)
1. Nama : Lensi Marlena, Amd.Keb
NIP : 19871009 201101 2 018
Jabatan : Bendahara Barang Puskesmas Pagar Gading Dinas Kesehatan
Kab Bengkulu Selatan
Alamat : Puskesmas Pagar Gading Kec. Pino Raya

Pihak 2 (Ke-Dua)
2. Nama : Noprita, SST
NIP : 19851117 200901 2 004
Jabatan : Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan (PPTK) Keg BOK Puskesmas Pagar
Gading
Alamat : Puskesmas Pagar Gading Kec. Pino Raya

Pihak I (Ke-satu) telah menyerahkan barang-barang tersebut dalam Nota Pesanan Kepada Pihak
II (Ke-dua) dan Pihak II (Ke-dua) telah menerima Barang-barang tersebut dalam Nota Pesanan dalam
keadaan baik dan cukup

Demikian berita acara serah terima barang ini di buat dengan sebenarnya untuk dapat
dipergunakan sebagaimana mestinnya.

Pagar Gading, Tanggal Tersebut Di Atas

PIHAK II (Ke-Dua) PIHAK I (Ke-Satu)

Yang Menerima Barang Yang Menyerahkan Barang
Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan (PPTK) Bendahara Barang Puskesmas Pagar Gading
Keg BOK Puskesmas Pagar Gading

NOPRITA, SST LENSI MARLENA, Amd.Keb

Nip. 19851117 200901 2 004 Nip.19871009 201101 2 018

Mengetahui
Pengguna Anggaran
Ka. Puskesmas Pagar Gading
Dinas Kesehatan Kab B/S

JUNAIDI, SKM
Nip. 19690525 199001 1 001
 DINAS KESEHATAN KABUPATEN BENGKULU SELATAN
UPTD. PUSKESMAS PAGAR GADING
Jln. Raya Pagar Gading Kecamatan Pino Raya Kode Pos 38572

Nomor : / /07/2018
Rekening : 5.2.2.01.01

KWITANSI

Sudah Terima Dari : Bendahara Pengeluaran Kegiatan Bantuan Operasional Kesehatan (BOK)
Puskesmas Pagar Gading

Banyaknya Uang : Enam Juta Tujuh Ratus Empat Puluh Dua Ribu Rupiah

Untuk Pembayaran : Biaya Belanja ATK BOK Puskesmas, ATK Kelas Ibu Hamil, ATK Sosialisasi
BIAS dan ATK Refreshing Kader Puskesmas Pagar Gading
Bulan Maret 2018 dengan rincian nota terlampir

Terbilang Rp : Rp. 6.742.000

PPN Rp. 612.909 -

Rp. 6.129.091
PPH 22 Rp. 91.936 -
Rp 6.037.155

Manna, Juli 2018

Yang Menerima

BASRI

Mengetahui Setuju Bayar Lunas Bayar, Juli 2018

Pengguna Anggaran Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan (PPTK) Bendahara Pengeluaran
Ka. Puskesmas Pagar Gading Keg BOK Puskesmas Pagar Gading
Dinas Kesehatan Kab B/S

JUNAIDI, SKM NOPRITA, SST LIPA LISTIANA

Nip. 19690525 199001 1 001 Nip. 19851117 200901 2 004 Nip. 19840224 201001 2 009
 DINAS KESEHATAN KABUPATEN BENGKULU SELATAN
UPTD. PUSKESMAS PAGAR GADING
Jln. Raya Pagar Gading Kecamatan Pino Raya Kode Pos 38572

Pagar Gading, 03 Maret 2018

Nomor : /PKM-PG/BOK/III/2018 Kepada Yth,
Perihal : Nota Pesanan ATK BOK Puskesmas, Pimpinan Qidam Poto Copy
ATK Kelas Ibu Hamil, ATK Sosialisasi BIAS dan di
ATK Refreshing Kader Puskesmas Pagar Gading Manna

Bersama ini kami tawarkan kepada saudara bahwa Puskesmas Pagar Gading Dinas
Kesehatan Kab. Bengkulu Selatan Melalui Kegiatan Bantuan Operasional Kesehatan (BOK)
Tahun 2018 disediakan dana pembelian ATK BOK Puskesmas, ATK Kelas Ibu Hamil, ATK
Sosialisasi BIAS, dan ATK Refreshing Kader Puskesmas Pagar Gading Bulan Maret 2018
memerlukan bahan sebagai berikut :

No Nama Barang Banyaknya Satuan

1 Kertas HVS Folio 70 gr 7 Rim
2 Kertas HVS A4 70 gr 5 Rim
3 Catridge Hitam 1 Bh
4 Catridge Warna 1 Bh
5 Box File 7 cm 2 Pcs
6 Klip Kertas 1 Pcs
7 Buku Kas Kualio 1 Bh
8 Buku Tulis 1 Bh
9 Tinta Warna 1 Unit
10 Tinta Hitam 1 Unit
11 Hecnecis Kecil 1 Bh
12 Isi Hecnecis Kecil 1 Pak
13 Pelobang Kertas 1 Bh
14 Spidol Snowman 1 Lusin
15 Map Ordener 8 Bh
16 Tinta Stempel 2 Botol
17 Kalkulator 14 Digit 1 Bh
18 Gunting Besar 1 Bh
19 Buku Note Besar 60 Bh
20 Ballpoint BN2-BP 0,7 168 Pcs
21 Buku Note Tak Bergaris 108 Bh

Demikianlah atas kerjasamanya kami ucapkan terima kasih.

Mengetahui
Pengguna Anggaran Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan (PPTK)
Ka. Puskesmas Pagar Gading Keg BOK Puskesmas Pagar Gading
Dinas Kesehatan Kab B/S

JUNAIDI, SKM NOPRITA, SST

Nip. 19690525 199001 1 001 Nip. 19851117 200901 2 004
 Manna, 05 Maret 2018
Kepada Yth
Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan
Puskesmas Pagar Gading
di
Tempat

Bersama ini kami sampaikan jawaban pesanan belanja ATK BOK Puskesmas, ATK Kelas Ibu
Hamil, ATK Sosialisasi BIAS, dan ATK Refreshing Kader Puskesmas Pagar Gading bulan Maret 2018,
sesuai nota pesanan saudara tanggal 03 Maret 2018 dengan rincian sebagai berikut :

No Nama Barang Satuan Banyaknya Harga Jumlah

Satuan (Rp)
1 Kertas HVS Folio 70 gr Rim 7 Rp. 40.000 Rp. 280.000
2 Kertas HVS A4 70 gr Rim 5 Rp. 38.000 Rp. 190.000
3 Catridge Hitam Bh 1 Rp. 240.000 Rp. 240.000
4 Catridge Warna Bh 1 Rp. 300.000 Rp. 300.000
5 Box File 7 cm Pcs 2 Rp. 25.000 Rp. 50.000
6 Klip Kertas Pcs 1 Rp. 10.000 Rp. 10.000
7 Buku Kas Kualio Bh 1 Rp. 17.000 Rp. 34.000
8 Buku Tulis Bh 1 Rp. 5.000 Rp. 5.000
9 Tinta Warna Unit 1 Rp. 45.000 Rp. 45.000
10 Tinta Hitam Unit 2 Rp. 45.000 Rp. 45.000
11 Hecnecis Kecil Bh 1 Rp. 12.000 Rp. 12.000
12 Isi Hecnecis Kecil Pak 1 Rp. 60.000 Rp. 60.000
13 Pelobang Kertas Bh 1 Rp. 37.000 Rp. 37.000
14 Spidol Snowman Lusin 1 Rp. 132.000 Rp. 132.000
15 Map Ordener Bh 8 Rp. 25.000 Rp. 200.000
16 Tinta Stempel Botol 2 Rp. 19.000 Rp. 38.000
17 Kalkulator 14 Digit Bh 1 Rp. 183.000 Rp. 183.000
18 Gunting Besar Bh 1 Rp. 15.000 Rp. 15.000
19 Buku Note Besar Bh 60 Rp. 18.000 Rp. 1.080.000
20 Ballpoint BN2-BP 0,7 Pcs 111 Rp. 10.000 Rp. 1.680.000
21 Buku Note Tak Bergaris Bh 108 Rp. 19.500 Rp.2.106.000
JUMLAH Rp. 6.742.000

Demikianlah atas kerjasamanya diucapkan terima kasih

Yang Menyerahkan Barang

BASRI
 DINAS KESEHATAN KABUPATEN BENGKULU SELATAN
UPTD. PUSKESMAS PAGAR GADING
Jln. Raya Pagar Gading Kecamatan Pino Raya Kode Pos 38572

BERITA ACARA SERAH TERIMA BARANG

No : /PKM-PG/BOK/III/2018

Pada hari ini Senin tanggal Lima Bulan Maret Tahun Dua Ribu Delapan Belas, Kami yang
bertanda tangan di bawah ini :

Pihak I (Ke-satu)
1. Nama : Basri
Jabatan : Pimpinan Qidam Poto Copy
Alamat : Jln. Kolonel Berlian Kota Medan-Kota Manna Bengkulu Selatan

Pihak 2 (Ke-Dua)
2. Nama : Lensi Marlena, Amd.Keb
NIP : 19871009 201101 2 018
Jabatan : Bendahara Barang Puskesmas Pagar Gading Dinas Kesehatan
Kab Bengkulu Selatan
Alamat : Puskesmas Pagar Gading Kec. Pino Raya

Pihak I (Ke-satu) telah menyerahkan barang-barang tersebut dalam Nota Pesanan Kepada Pihak
II (Ke-dua) dan Pihak II (Ke-dua) telah menerima Barang-barang tersebut dalam Nota Pesanan dalam
keadaan baik dan cukup

Demikian berita acara serah terima barang ini di buat dengan sebenarnya untuk dapat
dipergunakan sebagaimana mestinnya.

Manna, Tanggal Tersebut Di Atas

PIHAK II (Ke-Dua) PIHAK I (Ke-Satu)

Yang Menerima Yang Menyerahkan Barang
Bendahara Barang Puskesmas Pagar Gading Pimpinan Toko Qidam Poto Copy

LENSI MARLENA, Amd.Keb BASRI

Nip. 19871009 201101 2 018

Mengetahui
Pengguna Anggaran
Ka. Puskesmas Pagar Gading
Dinas Kesehatan Kab B/S

JUNAIDI, SKM
Nip. 19690525 199001 1 001
 DINAS KESEHATAN KABUPATEN BENGKULU SELATAN
UPTD. PUSKESMAS PAGAR GADING
Jln. Raya Pagar Gading Kecamatan Pino Raya Kode Pos 38572

BERITA ACARA SERAH TERIMA BARANG

No : /PKM-PG/BOK/III/2018

Pada hari ini Senin tanggal Lima Bulan Maret Tahun Dua Ribu Delapan Belas, Kami yang
bertanda tangan di bawah ini :

Pihak I (Ke-satu)
1. Nama : Lensi Marlena, Amd.Keb
NIP : 19871009 201101 2 018
Jabatan : Bendahara Barang Puskesmas Pagar Gading Dinas Kesehatan
Kab Bengkulu Selatan
Alamat : Puskesmas Pagar Gading Kec. Pino Raya

Pihak 2 (Ke-Dua)
2. Nama : Noprita, SST
NIP : 19851117 200901 2 004
Jabatan : Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan (PPTK) Keg BOK Puskesmas Pagar
Gading
Alamat : Puskesmas Pagar Gading Kec. Pino Raya

Pihak I (Ke-satu) telah menyerahkan barang-barang tersebut dalam Nota Pesanan Kepada Pihak
II (Ke-dua) dan Pihak II (Ke-dua) telah menerima Barang-barang tersebut dalam Nota Pesanan dalam
keadaan baik dan cukup

Demikian berita acara serah terima barang ini di buat dengan sebenarnya untuk dapat
dipergunakan sebagaimana mestinnya.

Pagar Gading, Tanggal Tersebut Di Atas

PIHAK II (Ke-Dua) PIHAK I (Ke-Satu)

Yang Menerima Barang Yang Menyerahkan Barang
Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan (PPTK) Bendahara Barang Puskesmas Pagar Gading
Keg BOK Puskesmas Pagar Gading

NOPRITA, SST LENSI MARLENA, Amd.Keb

Nip. 19851117 200901 2 004 Nip.19871009 201101 2 018

Mengetahui
Pengguna Anggaran
Ka. Puskesmas Pagar Gading
Dinas Kesehatan Kab B/S

JUNAIDI, SKM
Nip. 19690525 199001 1 001
 DINAS KESEHATAN KABUPATEN BENGKULU SELATAN
UPTD. PUSKESMAS PAGAR GADING
Jln. Raya Pagar Gading Kecamatan Pino Raya Kode Pos 38572

Nomor : / /08/2018
Rekening : 5.2.2.01.01

KWITANSI

Sudah Terima Dari : Bendahara Pengeluaran Kegiatan Bantuan Operasional Kesehatan (BOK)
Puskesmas Pagar Gading

Banyaknya Uang : Tujuh Juta Seratus Tujuh Puluh Enam Ribu Rupiah

Untuk Pembayaran : Biaya Belanja ATK BOK Puskesmas, ATK Sosialisasi Orientasi Kesehatan
Alternatif dan Komplementer, ATK Sosialisasi Orientasi Kesehatan Olahraga
Puskesmas Pagar Gading Bulan April 2018 dengan rincian nota terlampir

Terbilang Rp : Rp. 7.176.000

PPN Rp. 652.364 -

Rp. 6.523.636
PPH 22 Rp. 97.855 -
Rp 6.425.782

Manna, Agustus 2018

Yang Menerima

BASRI

Mengetahui Setuju Bayar Lunas Bayar, Agustus 2018

Pengguna Anggaran Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan (PPTK) Bendahara Pengeluaran
Ka. Puskesmas Pagar Gading Keg BOK Puskesmas Pagar Gading
Dinas Kesehatan Kab B/S

JUNAIDI, SKM NOPRITA, SST LIPA LISTIANA

Nip. 19690525 199001 1 001 Nip. 19851117 200901 2 004 Nip. 19840224 201001 2 009
 DINAS KESEHATAN KABUPATEN BENGKULU SELATAN
UPTD. PUSKESMAS PAGAR GADING
Jln. Raya Pagar Gading Kecamatan Pino Raya Kode Pos 38572

Pagar Gading, 03 April 2018

Nomor : /PKM-PG/BOK/VI/2018 Kepada Yth,
Perihal : Nota Pesanan ATK BOK Puskesmas, Pimpinan Qidam Poto Copy
ATK Sosialisasi Orientasi Kesehatan Alternatif dan di
Komplemeneter, dan ATK Sosialisasi Orientasi Manna
Kesehatan Olahraga Puskesmas Pagar Gading

Bersama ini kami tawarkan kepada saudara bahwa Puskesmas Pagar Gading Dinas
Kesehatan Kab. Bengkulu Selatan Melalui Kegiatan Bantuan Operasional Kesehatan (BOK)
Tahun 2018 disediakan dana pembelian ATK BOK Puskesmas, ATK Sosialisasi Orientasi
Kesehatan Tradisional Alternatif dan Komplementer, dan ATK Sosialisasi Orientasi Kesehatan
Olahraga Puskesmas Pagar Gading Bulan April 2018 memerlukan bahan sebagai berikut :

No Nama Barang Banyaknya Satuan

1 Kertas HVS Folio 70 gr 20 Rim
2 Kertas HVS A4 70 gr 15 Rim
3 Catridge Hitam 1 Bh
4 Catridge Warna 1 Bh
5 Box File 7 cm 2 Pcs
6 Klip Kertas 5 Pcs
7 Ballpoint Snowman BP7 1 Lusin
8 Buku Kas Kualio 2 Bh
9 Buku Tulis 3 Bh
10 Tinta Warna 2 Unit
11 Tinta Hitam 2 Unit
12 Hecnecis Besar 1 Bh
13 Isi Hecnecis Besar 1 Pak
14 Pelobang Kertas 1 Bh
15 Spidol Snowman 1 Lusin
16 Map Plastik Pakai Kancing 10 Bh
17 Map Ordener 10 Bh
18 Buku Kwitansi 1 Buku
19 Mistar Besi 30 cm 1 Bh
20 Kalkulator 14 Digit 1 Bh
21 Map Plastik 2 Pak
22 Flesdisk 2 Bh
23 Buku Note Besar 40 Bh
24 Ballpoint BN2-BP 0,7 90 Pcs
25 Buku Agenda Polos 50 Bh
26 Map Plastik 90 Bh
Demikianlah atas kerjasamanya kami ucapkan terima kasih.

Mengetahui
Pengguna Anggaran Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan (PPTK)
Ka. Puskesmas Pagar Gading Keg BOK Puskesmas Pagar Gading
Dinas Kesehatan Kab B/S

JUNAIDI, SKM NOPRITA, SST

Nip. 19690525 199001 1 001 Nip. 19851117 200901 2 004
 Manna, 05 April 2018
Kepada Yth
Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan
Puskesmas Pagar Gading
di
Tempat

Bersama ini kami sampaikan jawaban pesanan belanja ATK BOK Puskesmas, ATK Sosialisasi
Orientasi Kesehatan Tradisional Alternatif dan Komplementer, dan ATK Sosialisasi Orientasi
Kesehatan Olahraga Puskesmas Pagar Gading Bulan April 2018, sesuai nota pesanan saudara tanggal 03
April 2018 dengan rincian sebagai berikut :

No Nama Barang Satuan Banyaknya Harga Jumlah

Satuan (Rp)
1 Kertas HVS Folio 70 gr Rim 20 Rp. 40.000 Rp. 800.000
2 Kertas HVS A4 70 gr Rim 15 Rp. 38.000 Rp. 570.000
3 Catridge Hitam Bh 1 Rp. 240.000 Rp. 240.000
4 Catridge Warna Bh 1 Rp. 300.000 Rp. 300.000
5 Box File 7 cm Pcs 2 Rp. 25.000 Rp. 50.000
6 Klip Kertas Pcs 5 Rp. 10.000 Rp. 50.000
7 Ballpoint Snowman BP7 Lusin 1 Rp. 20.000 Rp. 20.000
8 Buku Kas Kualio Bh 2 Rp. 17.000 Rp. 34.000
9 Buku Tulis Bh 3 Rp. 5.000 Rp. 15.000
10 Tinta Warna Unit 2 Rp. 45.000 Rp. 90.000
11 Tinta Hitam Unit 2 Rp. 45.000 Rp. 90.000
12 Hecnecis Besar Bh 1 Rp. 17.000 Rp. 17.000
13 Isi Hecnecis Besar Pak 1 Rp.110.000 Rp. 110.000
14 Pelobang Kertas Bh 1 Rp. 37.000 Rp. 37.000
15 Spidol Snowman Lusin 1 Rp. 132.000 Rp. 132.000
16 Map Plastik Pakai Kancing Bh 10 Rp. 4.000 Rp. 40.000
17 Map Ordener Bh 10 Rp. 25.000 Rp. 250.000
18 Buku Kwitansi Buku 1 Rp. 9.000 Rp. 9.000
19 Mistar Besi 30 cm Bh 1 Rp. 15.000 Rp. 15.000
20 Kalkulator 14 Digit Bh 1 Rp. 183.000 Rp. 183.000
21 Map Plastik Pak 2 Rp. 135.000 Rp. 270.000
22 Flesdisk Bh 2 Rp. 122.000 Rp. 244.000
23 Buku Note Besar Bh 40 Rp. 18.000 Rp. 720.000
24 Ballpoint BN2-BP 0,7 Pcs 90 Rp. 10.000 Rp. 900.000
25 Buku Note Agenda Polos Bh 50 Rp. 29.000 Rp.1.450.000
26 Map Plastik Bh 90 Rp. 6.000 Rp.540.000
JUMLAH Rp. 7.176.000

Demikianlah atas kerjasamanya diucapkan terima kasih

Yang Menyerahkan Barang

BASRI
 DINAS KESEHATAN KABUPATEN BENGKULU SELATAN
UPTD. PUSKESMAS PAGAR GADING
Jln. Raya Pagar Gading Kecamatan Pino Raya Kode Pos 38572

BERITA ACARA SERAH TERIMA BARANG

No : /PKM-PG/BOK/IV/2018

Pada hari ini Kamis tanggal Lima Bulan April Tahun Dua Ribu Delapan Belas, Kami yang
bertanda tangan di bawah ini :

Pihak I (Ke-satu)
1. Nama : Basri
Jabatan : Pimpinan Qidam Poto Copy
Alamat : Jln. Kolonel Berlian Kota Medan-Kota Manna Bengkulu Selatan

Pihak 2 (Ke-Dua)
2. Nama : Lensi Marlena, Amd.Keb
NIP : 19871009 201101 2 018
Jabatan : Bendahara Barang Puskesmas Pagar Gading Dinas Kesehatan
Kab Bengkulu Selatan
Alamat : Puskesmas Pagar Gading Kec. Pino Raya

Pihak I (Ke-satu) telah menyerahkan barang-barang tersebut dalam Nota Pesanan Kepada Pihak
II (Ke-dua) dan Pihak II (Ke-dua) telah menerima Barang-barang tersebut dalam Nota Pesanan dalam
keadaan baik dan cukup

Demikian berita acara serah terima barang ini di buat dengan sebenarnya untuk dapat
dipergunakan sebagaimana mestinnya.

Manna, Tanggal Tersebut Di Atas

PIHAK II (Ke-Dua) PIHAK I (Ke-Satu)

Yang Menerima Yang Menyerahkan Barang
Bendahara Barang Puskesmas Pagar Gading Pimpinan Toko Qidam Poto Copy

LENSI MARLENA, Amd.Keb BASRI

Nip. 19871009 201101 2 018

Mengetahui
Pengguna Anggaran
Ka. Puskesmas Pagar Gading
Dinas Kesehatan Kab B/S

JUNAIDI, SKM
Nip. 19690525 199001 1 001
 DINAS KESEHATAN KABUPATEN BENGKULU SELATAN
UPTD. PUSKESMAS PAGAR GADING
Jln. Raya Pagar Gading Kecamatan Pino Raya Kode Pos 38572

BERITA ACARA SERAH TERIMA BARANG

No : /PKM-PG/BOK/IV/2018

Pada hari ini Kamis tanggal Lima Bulan April Tahun Dua Ribu Delapan Belas, Kami yang
bertanda tangan di bawah ini :

Pihak I (Ke-satu)
1. Nama : Lensi Marlena, Amd.Keb
NIP : 19871009 201101 2 018
Jabatan : Bendahara Barang Puskesmas Pagar Gading Dinas Kesehatan
Kab Bengkulu Selatan
Alamat : Puskesmas Pagar Gading Kec. Pino Raya

Pihak 2 (Ke-Dua)
2. Nama : Noprita, SST
NIP : 19851117 200901 2 004
Jabatan : Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan (PPTK) Keg BOK Puskesmas Pagar
Gading
Alamat : Puskesmas Pagar Gading Kec. Pino Raya

Pihak I (Ke-satu) telah menyerahkan barang-barang tersebut dalam Nota Pesanan Kepada Pihak
II (Ke-dua) dan Pihak II (Ke-dua) telah menerima Barang-barang tersebut dalam Nota Pesanan dalam
keadaan baik dan cukup

Demikian berita acara serah terima barang ini di buat dengan sebenarnya untuk dapat
dipergunakan sebagaimana mestinnya.

Pagar Gading, Tanggal Tersebut Di Atas

PIHAK II (Ke-Dua) PIHAK I (Ke-Satu)

Yang Menerima Barang Yang Menyerahkan Barang
Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan (PPTK) Bendahara Barang Puskesmas Pagar Gading
Keg BOK Puskesmas Pagar Gading

NOPRITA, SST LENSI MARLENA, Amd.Keb

Nip. 19851117 200901 2 004 Nip.19871009 201101 2 018

Mengetahui
Pengguna Anggaran
Ka. Puskesmas Pagar Gading
Dinas Kesehatan Kab B/S

JUNAIDI, SKM
Nip. 19690525 199001 1 001
 DINAS KESEHATAN KABUPATEN BENGKULU SELATAN
UPTD. PUSKESMAS PAGAR GADING
Jln. Raya Pagar Gading Kecamatan Pino Raya Kode Pos 38572

Nomor : / /10/2018
Rekening : 5.2.2.01.01

KWITANSI

Sudah Terima Dari : Bendahara Pengeluaran Kegiatan Bantuan Operasional Kesehatan (BOK)
Puskesmas Pagar Gading

Banyaknya Uang : Tiga Juta Enam Ratus Enam Puluh Delapan Ribu Rupiah

Untuk Pembayaran : Biaya Belanja ATK BOK Puskesmas, ATK Sosialisasi Orientasi Kesehatan
Kerja dan ATK Orientasi Kader Tentang Pencegahan dan Pengendalian
Penyakit Tidak Menular Puskesmas Pagar Gading Bulan Mei 2018
dengan rincian dan nota terlampir

Terbilang Rp : Rp. 3.668.000

PPN Rp. 333.455 -

Rp. 3.334.545
PPH 22 Rp. 50.018 -
Rp 3.284.527

Manna, Oktober 2018

Yang Menerima

BASRI

Mengetahui Setuju Bayar Lunas Bayar, Oktober 2018

Pengguna Anggaran Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan (PPTK) Bendahara Pengeluaran
Ka. Puskesmas Pagar Gading Keg BOK Puskesmas Pagar Gading
Dinas Kesehatan Kab B/S

JUNAIDI, SKM NOPRITA, SST LIPA LISTIANA

Nip. 19690525 199001 1 001 Nip. 19851117 200901 2 004 Nip. 19840224 201001 2 009
 DINAS KESEHATAN KABUPATEN BENGKULU SELATAN
UPTD. PUSKESMAS PAGAR GADING
Jln. Raya Pagar Gading Kecamatan Pino Raya Kode Pos 38572

Pagar Gading, 04 Mei 2018

Nomor : /PKM-PG/BOK/V/2018 Kepada Yth,
Perihal : Nota Pesanan ATK BOK Puskesmas, ATK Sosialisasi Pimpinan Qidam Poto Copy
Orientasi Kesehatan Kerja dan ATK Orientasi Kader di
Tentang Pencegahan dan Pengendalian Penyakit Manna
Tidak Menular

Bersama ini kami tawarkan kepada saudara bahwa Puskesmas Pagar Gading Dinas
Kesehatan Kab. Bengkulu Selatan Melalui Kegiatan Bantuan Operasional Kesehatan (BOK)
Tahun 2018 disediakan dana pembelian ATK BOK Puskesmas, ATK Sosialisasi Orientasi
Kesehatan Kerja, dan ATK Orientasi Kader Tentang Pencegahan dan Pengendalian Penyakit
Tidak Menular Puskesmas Pagar Gading Bulan Mei 2018 memerlukan bahan sebagai berikut :

No Nama Barang Banyaknya Satuan

1 Kertas HVS Folio 70 gr 1 Rim
2 Box File 7 cm 1 Pcs
3 Klip Kertas 1 Pcs
4 Buku Polos/Tulis Kiky 1 Bh
5 Map Plastik Pakai Kancing 1 Bh
6 Ballpoint BN2-BP 0,7 95 Pcs
7 Buku Note Tak Bergaris 45 Bh
8 Buku Agenda Polos 50 Bh
9 Map Plastik 50 Bh

Demikianlah atas kerjasamanya kami ucapkan terima kasih.

Mengetahui
Pengguna Anggaran Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan (PPTK)
Ka. Puskesmas Pagar Gading Keg BOK Puskesmas Pagar Gading
Dinas Kesehatan Kab B/S

JUNAIDI, SKM NOPRITA, SST

Nip. 19690525 199001 1 001 Nip. 19851117 200901 2 004
 Manna, 07 Mei 2018
Kepada Yth
Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan
Puskesmas Pagar Gading
di
Tempat

Bersama ini kami sampaikan jawaban pesanan belanja ATK BOK Puskesmas, ATK Sosialisasi
Orientasi Kesehatan Kerja, dan ATK Orientasi Kader Tentang Pencegahan dan Pengendalian Penyakit
Tidak Menular Puskesmas Pagar Gading Bulan Mei 2018, sesuai nota pesanan saudara tanggal 04 Mei
2018 dengan rincian sebagai berikut :

No Nama Barang Satuan Banyaknya Harga Jumlah

Satuan (Rp)
1 Kertas HVS Folio 70 gr Rim 1 Rp. 40.000 Rp. 40.000
2 Box File 7 cm Pcs 1 Rp. 25.000 Rp. 25.000
3 Klip Kertas Pcs 1 Rp. 10.000 Rp. 10.000
4 Buku Polos/Tulis Kiky Bh 1 Rp. 11.500 Rp. 11.500
5 Map Plastik Pakai Kancing Bh 1 Rp. 4.000 Rp. 4.000
6 Ballpoint BN2-BP 0,7 Pcs 95 Rp. 10.000 Rp. 950.000
7 Buku Note Tak Bergaris Bh 45 Rp. 19.500 Rp. 877.500
8 Buku Agenda Polos Bh 50 Rp. 29.000 Rp. 1.450.000
9 Map Plastik Bh 50 Rp. 6.000 Rp. 300.000
JUMLAH Rp. 3.668.000

Demikianlah atas kerjasamanya diucapkan terima kasih

Yang Menyerahkan Barang

BASRI
 DINAS KESEHATAN KABUPATEN BENGKULU SELATAN
UPTD. PUSKESMAS PAGAR GADING
Jln. Raya Pagar Gading Kecamatan Pino Raya Kode Pos 38572

BERITA ACARA SERAH TERIMA BARANG

No : /PKM-PG/BOK/V/2018

Pada hari ini Senin tanggal Tujuh Bulan Mei Tahun Dua Ribu Delapan Belas, Kami yang
bertanda tangan di bawah ini :

Pihak I (Ke-satu)
1. Nama : Basri
Jabatan : Pimpinan Qidam Poto Copy
Alamat : Jln. Kolonel Berlian Kota Medan-Kota Manna Bengkulu Selatan

Pihak 2 (Ke-Dua)
2. Nama : Lensi Marlena, Amd.Keb
NIP : 19871009 201101 2 018
Jabatan : Bendahara Barang Puskesmas Pagar Gading Dinas Kesehatan
Kab Bengkulu Selatan
Alamat : Puskesmas Pagar Gading Kec. Pino Raya

Pihak I (Ke-satu) telah menyerahkan barang-barang tersebut dalam Nota Pesanan Kepada Pihak
II (Ke-dua) dan Pihak II (Ke-dua) telah menerima Barang-barang tersebut dalam Nota Pesanan dalam
keadaan baik dan cukup

Demikian berita acara serah terima barang ini di buat dengan sebenarnya untuk dapat
dipergunakan sebagaimana mestinnya.

Manna, Tanggal Tersebut Di Atas

PIHAK II (Ke-Dua) PIHAK I (Ke-Satu)

Yang Menerima Yang Menyerahkan Barang
Bendahara Barang Puskesmas Pagar Gading Pimpinan Toko Qidam Poto Copy

LENSI MARLENA, Amd.Keb BASRI

Nip. 19871009 201101 2 018

Mengetahui
Pengguna Anggaran
Ka. Puskesmas Pagar Gading
Dinas Kesehatan Kab B/S

JUNAIDI, SKM
Nip. 19690525 199001 1 001
 DINAS KESEHATAN KABUPATEN BENGKULU SELATAN
UPTD. PUSKESMAS PAGAR GADING
Jln. Raya Pagar Gading Kecamatan Pino Raya Kode Pos 38572

BERITA ACARA SERAH TERIMA BARANG

No : /PKM-PG/BOK/V/2018

Pada hari ini Senin tanggal Tujuh Bulan Mei Tahun Dua Ribu Delapan Belas, Kami yang
bertanda tangan di bawah ini :

Pihak I (Ke-satu)
1. Nama : Lensi Marlena, Amd.Keb
NIP : 19871009 201101 2 018
Jabatan : Bendahara Barang Puskesmas Pagar Gading Dinas Kesehatan
Kab Bengkulu Selatan
Alamat : Puskesmas Pagar Gading Kec. Pino Raya

Pihak 2 (Ke-Dua)
2. Nama : Noprita, SST
NIP : 19851117 200901 2 004
Jabatan : Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan (PPTK) Keg BOK Puskesmas Pagar
Gading
Alamat : Puskesmas Pagar Gading Kec. Pino Raya

Pihak I (Ke-satu) telah menyerahkan barang-barang tersebut dalam Nota Pesanan Kepada Pihak
II (Ke-dua) dan Pihak II (Ke-dua) telah menerima Barang-barang tersebut dalam Nota Pesanan dalam
keadaan baik dan cukup

Demikian berita acara serah terima barang ini di buat dengan sebenarnya untuk dapat
dipergunakan sebagaimana mestinnya.

Pagar Gading, Tanggal Tersebut Di Atas

PIHAK II (Ke-Dua) PIHAK I (Ke-Satu)

Yang Menerima Barang Yang Menyerahkan Barang
Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan (PPTK) Bendahara Barang Puskesmas Pagar Gading
Keg BOK Puskesmas Pagar Gading

NOPRITA, SST LENSI MARLENA, Amd.Keb

Nip. 19851117 200901 2 004 Nip.19871009 201101 2 018

Mengetahui
Pengguna Anggaran
Ka. Puskesmas Pagar Gading
Dinas Kesehatan Kab B/S

JUNAIDI, SKM
Nip. 19690525 199001 1 001
 DINAS KESEHATAN KABUPATEN BENGKULU SELATAN
UPTD. PUSKESMAS PAGAR GADING
Jln. Raya Pagar Gading Kecamatan Pino Raya Kode Pos 38572

Nomor : / /11/2018
Rekening : 5.2.2.01.01

KWITANSI

Sudah Terima Dari : Bendahara Pengeluaran Kegiatan Bantuan Operasional Kesehatan (BOK)
Puskesmas Pagar Gading

Banyaknya Uang : Sembilan Juta Dua Ratus Enam Puluh Satu Ribu Rupiah

Untuk Pembayaran : Biaya Belanja ATK BOK Puskesmas, ATK Kelas Ibu Hamil, ATK Lintas
Program dan Lintas Sektor dan ATK Orientasi Kader Tentang P2P Menular
Langsung Puskesmas Pagar Gading Bulan Juni 2018 dengan rincian dan
nota terlampir

Terbilang Rp : Rp. 9.261.000

PPN Rp. 841.909 -

Rp. 8.419.286
PPH 22 Rp. 126.286 -
Rp 8.292.805

Manna, November 2018

Yang Menerima

BASRI

Mengetahui Setuju Bayar

Pengguna Anggaran Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan (PPTK) Lunas Bayar, November 2018
Ka. Puskesmas Pagar Gading Keg BOK Puskesmas Pagar Gading Bendahara Pengeluaran
Dinas Kesehatan Kab B/S

JUNAIDI, SKM NOPRITA, SST LIPA LISTIANA

Nip. 19690525 199001 1 001 Nip. 19851117 200901 2 004 Nip. 19840224 201001 2 009
 DINAS KESEHATAN KABUPATEN BENGKULU SELATAN
UPTD. PUSKESMAS PAGAR GADING
Jln. Raya Pagar Gading Kecamatan Pino Raya Kode Pos 38572

Pagar Gading, 02 Juni 2018

Nomor : /PKM-PG/BOK/VI/2018 Kepada Yth,
Perihal : Nota Pesanan ATK BOK Puskesmas, ATK Kelas Ibu Pimpinan Qidam Poto Copy
Hamil, ATK Lintas Program dan Lintas Sektor dan di
ATK Orientasi Kader Tentang P2P Menular Langsung Manna
Puskesmas Pagar Gading

Bersama ini kami tawarkan kepada saudara bahwa Puskesmas Pagar Gading Dinas Kesehatan
Kab. Bengkulu Selatan Melalui Kegiatan Bantuan Operasional Kesehatan (BOK) Tahun 2018
disediakan dana pembelian Biaya Belanja ATK BOK Puskesmas, ATK Kelas Ibu Hamil, ATK Lintas
Program dan Lintas Sektor dan ATK Orientasi Kader Tentang P2P Menular Langsung Puskesmas Pagar
Gading Bulan Juni 2018 memerlukan bahan sebagai berikut :

No Nama Barang Banyaknya Satuan

1 Kertas HVS Folio 70 gr 18 Rim
2 Kertas HVS A4 70 gr 1 Rim
3 Catridge Hitam 2 Bh
4 Catridge Warna 2 Bh
5 Box File 7 cm 1 Pcs
6 Klip Kertas 8 Pcs
7 Ballpoint Snowman BP7 3 Lusin
8 Buku Kas Kualio 6 Bh
9 Buku Tulis 14 Bh
10 Buku Polos/Tulis Kiky 7 Bh
11 Tinta Warna 4 Unit
12 Tinta Hitam 4 Unit
13 Hecnecis Besar 3 Bh
14 Hecnecis Kecil 2 Bh
15 Isi Hecnecis Kecil 1 Pak
16 Isi Hecnecis Besar 1 Pak
17 Pelobang Kertas 3 Bh
18 Spidol Snowman 2 Lusin
19 Map Plastik Pakai Kancing 17 Bh
20 Map Ordener 16 Bh
21 Buku Kwitansi 1 Bh
22 Tinta Stempel 1 Botol
23 Mistar Besi 30 cm 2 Bh
24 Map Plastik 2 Pak
25 Gunting Besar 2 Bh
26 Lem Glukol Sedang 3 Btl
27 Flasdisk 1 Bh
28 Buku Note Besar 60 Bh
29 Ballpoint BN2-BP 0,7 165 Bh
30 Buku Note Tak Bergaris 105 Bh
31 Map Plastik 30 Bh
Demikianlah atas kerjasamanya kami ucapkan terima kasih.

Mengetahui
Pengguna Anggaran Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan (PPTK)
Ka. Puskesmas Pagar Gading Keg BOK Puskesmas Pagar Gading
Dinas Kesehatan Kab B/S

JUNAIDI, SKM NOPRITA, SST

Nip. 19690525 199001 1 001 Nip. 19851117 200901 2 004
 Manna, 05 Juni 2018
Kepada Yth
Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan
Puskesmas Pagar Gading
di
Tempat

Bersama ini kami sampaikan jawaban pesanan belanja ATK BOK Puskesmas, ATK Kelas Ibu
Hamil, ATK Lintas Program dan Lintas Sektor, ATK Orientasi Kader Tentang P2P Menular Langsung
Puskesmas Pagar Gading bulan Januari 2018, sesuai nota pesanan saudara tanggal 02 Juni 2018 dengan
rincian sebagai berikut :

No Nama Barang Satuan Banyaknya Harga Jumlah

Satuan (Rp)
1 Kertas HVS Folio 70 gr Rim 18 Rp. 40.000 Rp. 720.000
2 Kertas HVS A4 70 gr Rim 1 Rp. 38.000 Rp. 38.000
3 Catridge Hitam Bh 2 Rp. 240.000 Rp. 480.000
4 Catridge Warna Bh 2 Rp. 300.000 Rp. 600.000
5 Box File 7 cm Pcs 8 Rp. 25.000 Rp. 200.000
6 Klip Kertas Pcs 1 Rp. 10.000 Rp. 10.000
7 Ballpoint Snowman BP7 Lusin 3 Rp. 20.000 Rp. 60.000
8 Buku Kas Kualio Bh 6 Rp. 17.000 Rp. 102.000
9 Buku Tulis Bh 14 Rp. 5.000 Rp. 70.000
10 Buku Polos/Tulis Kiky Bh 7 Rp. 11.500 Rp. 80.500
11 Tinta Warna Unit 4 Rp. 45.000 Rp. 180.000
12 Tinta Hitam Unit 4 Rp. 45.000 Rp. 180.000
13 Hecnecis Besar Bh 3 Rp. 17.000 Rp. 51.000
14 Hecnecis Kecil Bh 2 Rp. 12.000 Rp. 24.000
15 Isi Hecnecis Kecil Pak 1 Rp. 60.000 Rp. 60.000
16 Isi Hecnecis Besar Pak 1 Rp. 110.000 Rp. 110.000
17 Pelobang Kertad Bh 3 Rp. 37.000 Rp. 111.000
18 Spidol Snowman Lusin 2 Rp. 132.000 Rp. 264.000
19 Map Plastik Pakai Kancing Bh 17 Rp. 4.000 Rp. 68.000
20 Map Ordener Bh 16 Rp. 25.000 Rp. 400.000
21 Buku Kwitansi Bh 1 Rp. 9.000 Rp. 9.000
22 Tinta Stempel Botol 1 Rp. 19.000 Rp. 19.000
23 Mistar Besi 30 cm Bh 2 Rp. 15.000 Rp. 30.000
24 Map Plastik Pak 2 Rp. 135.000 Rp. 270.000
25 Gunting Besar Bh 2 Rp. 15.000 Rp. 30.000
26 Lem Glukol Sedang Btl 3 Rp. 5.000 Rp. 15.000
27 Flasdisk Bh 1 Rp. 122.000 Rp. 122.000
28 Buku Note Besar Bh 60 Rp. 18.000 Rp. 1.080.000
29 Ballpoint BN2-BP 0,7 Bh 165 Rp. 10.000 Rp. 1.650.000
30 Buku Note Tak Bergaris Bh 105 Rp. 19.500 Rp. 2.047.500
31 Map Plastik Bh 30 Rp. 6.000 Rp. 180.000
JUMLAH Rp. 9.261.000

Demikianlah atas kerjasamanya diucapkan terima kasih

Yang Menyerahkan Barang

BASRI
 DINAS KESEHATAN KABUPATEN BENGKULU SELATAN
UPTD. PUSKESMAS PAGAR GADING
Jln. Raya Pagar Gading Kecamatan Pino Raya Kode Pos 38572

BERITA ACARA SERAH TERIMA BARANG

No : /PKM-PG/BOK/VI/2018

Pada hari ini Selasa tanggal Lima Bulan Juni Tahun Dua Ribu Delapan Belas, Kami yang
bertanda tangan di bawah ini :

Pihak I (Ke-satu)
1. Nama : Basri
Jabatan : Pimpinan Qidam Poto Copy
Alamat : Jln. Kolonel Berlian Kota Medan-Kota Manna Bengkulu Selatan

Pihak 2 (Ke-Dua)
2. Nama : Lensi Marlena, Amd.Keb
NIP : 19871009 201101 2 018
Jabatan : Bendahara Barang Puskesmas Pagar Gading Dinas Kesehatan
Kab Bengkulu Selatan
Alamat : Puskesmas Pagar Gading Kec. Pino Raya

Pihak I (Ke-satu) telah menyerahkan barang-barang tersebut dalam Nota Pesanan Kepada Pihak
II (Ke-dua) dan Pihak II (Ke-dua) telah menerima Barang-barang tersebut dalam Nota Pesanan dalam
keadaan baik dan cukup

Demikian berita acara serah terima barang ini di buat dengan sebenarnya untuk dapat
dipergunakan sebagaimana mestinnya.

Manna, Tanggal Tersebut Di Atas

PIHAK II (Ke-Dua) PIHAK I (Ke-Satu)

Yang Menerima Yang Menyerahkan Barang
Bendahara Barang Puskesmas Pagar Gading Pimpinan Toko Qidam Poto Copy

LENSI MARLENA, Amd.Keb BASRI

Nip. 19871009 201101 2 018

Mengetahui
Pengguna Anggaran
Ka. Puskesmas Pagar Gading
Dinas Kesehatan Kab B/S

JUNAIDI, SKM
Nip. 19690525 199001 1 001
 DINAS KESEHATAN KABUPATEN BENGKULU SELATAN
UPTD. PUSKESMAS PAGAR GADING
Jln. Raya Pagar Gading Kecamatan Pino Raya Kode Pos 38572

BERITA ACARA SERAH TERIMA BARANG

No : /PKM-PG/BOK/VI/2018

Pada hari ini Selasa tanggal Lima Bulan Juni Tahun Dua Ribu Delapan Belas, Kami yang
bertanda tangan di bawah ini :

Pihak I (Ke-satu)
1. Nama : Lensi Marlena, Amd.Keb
NIP : 19871009 201101 2 018
Jabatan : Bendahara Barang Puskesmas Pagar Gading Dinas Kesehatan
Kab Bengkulu Selatan
Alamat : Puskesmas Pagar Gading Kec. Pino Raya

Pihak 2 (Ke-Dua)
2. Nama : Noprita, SST
NIP : 19851117 200901 2 004
Jabatan : Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan (PPTK) Keg BOK Puskesmas Pagar
Gading
Alamat : Puskesmas Pagar Gading Kec. Pino Raya

Pihak I (Ke-satu) telah menyerahkan barang-barang tersebut dalam Nota Pesanan Kepada Pihak
II (Ke-dua) dan Pihak II (Ke-dua) telah menerima Barang-barang tersebut dalam Nota Pesanan dalam
keadaan baik dan cukup

Demikian berita acara serah terima barang ini di buat dengan sebenarnya untuk dapat
dipergunakan sebagaimana mestinnya.

Pagar Gading, Tanggal Tersebut Di Atas

PIHAK II (Ke-Dua) PIHAK I (Ke-Satu)

Yang Menerima Barang Yang Menyerahkan Barang
Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan (PPTK) Bendahara Barang Puskesmas Pagar Gading
Keg BOK Puskesmas Pagar Gading

NOPRITA, SST LENSI MARLENA, Amd.Keb

Nip. 19851117 200901 2 004 Nip.19871009 201101 2 018

Mengetahui
Pengguna Anggaran
Ka. Puskesmas Pagar Gading
Dinas Kesehatan Kab B/S

JUNAIDI, SKM
Nip. 19690525 199001 1 001
 DINAS KESEHATAN KABUPATEN BENGKULU SELATAN
UPTD. PUSKESMAS PAGAR GADING
Jln. Raya Pagar Gading Kecamatan Pino Raya Kode Pos 38572

Nomor : / /11/2018
Rekening : 5.2.2.01.01

KWITANSI

Sudah Terima Dari : Bendahara Pengeluaran Kegiatan Bantuan Operasional Kesehatan (BOK)
Puskesmas Pagar Gading

Banyaknya Uang : Sembilan Ratus Sembilan Puluh Dua Ribu Rupiah

Untuk Pembayaran : Biaya Belanja ATK BOK Puskesmas Pagar Gading Bulan November 2018
dengan rincian dan nota terlampir

Terbilang Rp : Rp. 992.000

Manna, November 2018

Yang Menerima

BASRI

Mengetahui Setuju Bayar

Pengguna Anggaran Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan (PPTK) Lunas Bayar, November 2018
Ka. Puskesmas Pagar Gading Keg BOK Puskesmas Pagar Gading Bendahara Pengeluaran
Dinas Kesehatan Kab B/S

JUNAIDI, SKM NOPRITA, SST LIPA LISTIANA

Nip. 19690525 199001 1 001 Nip. 19851117 200901 2 004 Nip. 19840224 201001 2 009
 DINAS KESEHATAN KABUPATEN BENGKULU SELATAN
UPTD. PUSKESMAS PAGAR GADING
Jln. Raya Pagar Gading Kecamatan Pino Raya Kode Pos 38572

Pagar Gading, 02 November 2018

Nomor : /PKM-PG/BOK/XI/2018 Kepada Yth,
Perihal : Nota Pesanan ATK BOK Puskesmas Pimpinan Qidam Poto Copy
di
Manna

Bersama ini kami tawarkan kepada saudara bahwa Puskesmas Pagar Gading Dinas Kesehatan
Kab. Bengkulu Selatan Melalui Kegiatan Bantuan Operasional Kesehatan (BOK) Tahun 2018
disediakan dana pembelian Biaya Belanja ATK BOK Puskesmas memerlukan bahan sebagai berikut :

No Nama Barang Banyaknya Satuan

1 Kertas HVS Folio 70 gr 1 Rim
2 Kertas HVS A4 70 gr 12 Rim
3 Catridge Hitam 1 Bh
4 Klip Kertas 2 Pcs
5 Buku Tulis 2 Bh
6 Buku Polos/Tulis Kiky 2 Bh
7 Tinta Hitam 1 Unit
8 Hecnecis Besar 2 Bh
9 Hecnecis Kecil 3 Bh
10 Map Plastik Pakai Kancing 6 Bh
11 Map Ordener 1 Bh
12 Buku Kwitansi 1 Bh
13 Mistar Besi 30 cm 2 Bh

Demikianlah atas kerjasamanya kami ucapkan terima kasih.

Mengetahui
Pengguna Anggaran Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan (PPTK)
Ka. Puskesmas Pagar Gading Keg BOK Puskesmas Pagar Gading
Dinas Kesehatan Kab B/S

JUNAIDI, SKM NOPRITA, SST

Nip. 19690525 199001 1 001 Nip. 19851117 200901 2
 Manna, 05 November 2018
Kepada Yth
Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan
Puskesmas Pagar Gading
di
Tempat

Bersama ini kami sampaikan jawaban pesanan belanja ATK BOK Puskesmas Gading bulan
November 2018, sesuai nota pesanan saudara tanggal 02 November 2018 dengan rincian sebagai berikut
:

No Nama Barang Satuan Banyaknya Harga Jumlah

Satuan (Rp)
1 Kertas HVS Folio 70 gr Rim 1 Rp. 40.000 Rp. 40.000
2 Kertas HVS A4 70 gr Rim 12 Rp. 38.000 Rp. 456.000
3 Catridge Hitam Bh 1 Rp. 240.000 Rp. 240.000
4 Klip Kertas Pcs 2 Rp. 10.000 Rp. 20.000
5 Buku Tulis Bh 2 Rp. 5.000 Rp. 10.000
6 Buku Polos/Tulis Kiky Bh 2 Rp. 11.500 Rp. 23.000
7 Tinta Hitam Unit 1 Rp. 45.000 Rp. 45.000
8 Hecnecis Besar Bh 2 Rp. 17.000 Rp. 34.000
9 Hecnecis Kecil Bh 3 Rp. 12.000 Rp. 36.000
10 Map Plastik Pakai Kancing Bh 6 Rp. 4.000 Rp. 24.000
11 Map Ordener Bh 2 Rp. 25.000 Rp. 25.000
12 Buku Kwitansi Bh 1 Rp. 9.000 Rp. 9.000
13 Mistar Besi 30 cm Bh 2 Rp. 15.000 Rp. 30.000
5JUMLAH Rp. 992.000

Demikianlah atas kerjasamanya diucapkan terima kasih

Yang Menyerahkan Barang

BASRI
 DINAS KESEHATAN KABUPATEN BENGKULU SELATAN
UPTD. PUSKESMAS PAGAR GADING
Jln. Raya Pagar Gading Kecamatan Pino Raya Kode Pos 38572

BERITA ACARA SERAH TERIMA BARANG

No : /PKM-PG/BOK/XI/2018

Pada hari ini Selasa tanggal Lima Bulan November Tahun Dua Ribu Delapan Belas, Kami yang
bertanda tangan di bawah ini :

Pihak I (Ke-satu)
1. Nama : Basri
Jabatan : Pimpinan Qidam Poto Copy
Alamat : Jln. Kolonel Berlian Kota Medan-Kota Manna Bengkulu Selatan

Pihak 2 (Ke-Dua)
2. Nama : Lensi Marlena, Amd.Keb
NIP : 19871009 201101 2 018
Jabatan : Bendahara Barang Puskesmas Pagar Gading Dinas Kesehatan
Kab Bengkulu Selatan
Alamat : Puskesmas Pagar Gading Kec. Pino Raya

Pihak I (Ke-satu) telah menyerahkan barang-barang tersebut dalam Nota Pesanan Kepada Pihak
II (Ke-dua) dan Pihak II (Ke-dua) telah menerima Barang-barang tersebut dalam Nota Pesanan dalam
keadaan baik dan cukup

Demikian berita acara serah terima barang ini di buat dengan sebenarnya untuk dapat
dipergunakan sebagaimana mestinnya.

Manna, Tanggal Tersebut Di Atas

PIHAK II (Ke-Dua) PIHAK I (Ke-Satu)

Yang Menerima Yang Menyerahkan Barang
Bendahara Barang Puskesmas Pagar Gading Pimpinan Toko Qidam Poto Copy

LENSI MARLENA, Amd.Keb BASRI

Nip. 19871009 201101 2 018

Mengetahui
Pengguna Anggaran
Ka. Puskesmas Pagar Gading
Dinas Kesehatan Kab B/S

JUNAIDI, SKM
Nip. 19690525 199001 1 001
 DINAS KESEHATAN KABUPATEN BENGKULU SELATAN
UPTD. PUSKESMAS PAGAR GADING
Jln. Raya Pagar Gading Kecamatan Pino Raya Kode Pos 38572

BERITA ACARA SERAH TERIMA BARANG

No : /PKM-PG/BOK/XI/2018

Pada hari ini Senin tanggal Lima Bulan November Tahun Dua Ribu Delapan Belas, Kami yang
bertanda tangan di bawah ini :

Pihak I (Ke-satu)
1. Nama : Lensi Marlena, Amd.Keb
NIP : 19871009 201101 2 018
Jabatan : Bendahara Barang Puskesmas Pagar Gading Dinas Kesehatan
Kab Bengkulu Selatan
Alamat : Puskesmas Pagar Gading Kec. Pino Raya

Pihak 2 (Ke-Dua)
2. Nama : Noprita, SST
NIP : 19851117 200901 2 004
Jabatan : Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan (PPTK) Keg BOK Puskesmas Pagar
Gading
Alamat : Puskesmas Pagar Gading Kec. Pino Raya

Pihak I (Ke-satu) telah menyerahkan barang-barang tersebut dalam Nota Pesanan Kepada Pihak
II (Ke-dua) dan Pihak II (Ke-dua) telah menerima Barang-barang tersebut dalam Nota Pesanan dalam
keadaan baik dan cukup

Demikian berita acara serah terima barang ini di buat dengan sebenarnya untuk dapat
dipergunakan sebagaimana mestinnya.

Pagar Gading, Tanggal Tersebut Di Atas

PIHAK II (Ke-Dua) PIHAK I (Ke-Satu)

Yang Menerima Barang Yang Menyerahkan Barang
Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan (PPTK) Bendahara Barang Puskesmas Pagar Gading
Keg BOK Puskesmas Pagar Gading

NOPRITA, SST LENSI MARLENA, Amd.Keb

Nip. 19851117 200901 2 004 Nip.19871009 201101 2 018

Mengetahui
Pengguna Anggaran
Ka. Puskesmas Pagar Gading
Dinas Kesehatan Kab B/S

JUNAIDI, SKM
Nip. 19690525 199001 1 001
 DINAS KESEHATAN KABUPATEN BENGKULU SELATAN
UPTD. PUSKESMAS PAGAR GADING
Jln. Raya Pagar Gading Kecamatan Pino Raya Kode Pos 38572

Nomor : / /12/2018
Rekening : 5.2.2.01.01

KWITANSI

Sudah Terima Dari : Bendahara Pengeluaran Kegiatan Bantuan Operasional Kesehatan (BOK)
Puskesmas Pagar Gading

Banyaknya Uang : Satu Juta Tujuh Puluh Sembilan Ribu Rupiah

Untuk Pembayaran : Biaya Belanja ATK BOK Puskesmas Pagar Gading Bulan Desember 2018
dengan rincian dan nota terlampir

Terbilang Rp : Rp. 1.079.000

PPN Rp. 98.091 -

Rp. 980.909

Manna, Desember 2018

Yang Menerima

BASRI

Mengetahui Setuju Bayar

Pengguna Anggaran Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan (PPTK) Lunas Bayar, Desember 2018
Ka. Puskesmas Pagar Gading Keg BOK Puskesmas Pagar Gading Bendahara Pengeluaran
Dinas Kesehatan Kab B/S

JUNAIDI, SKM NOPRITA, SST LIPA LISTIANA

Nip. 19690525 199001 1 001 Nip. 19851117 200901 2 004 Nip. 19840224 201001 2 009
 DINAS KESEHATAN KABUPATEN BENGKULU SELATAN
UPTD. PUSKESMAS PAGAR GADING
Jln. Raya Pagar Gading Kecamatan Pino Raya Kode Pos 38572

Pagar Gading, 03 Desember 2018

Nomor : /PKM-PG/BOK/XII/2018 Kepada Yth,
Perihal : Nota Pesanan ATK BOK Puskesmas Pimpinan Qidam Poto Copy
di
Manna

Bersama ini kami tawarkan kepada saudara bahwa Puskesmas Pagar Gading Dinas Kesehatan
Kab. Bengkulu Selatan Melalui Kegiatan Bantuan Operasional Kesehatan (BOK) Tahun 2018
disediakan dana pembelian Biaya Belanja ATK BOK Puskesmas Bulan Desember memerlukan bahan
sebagai berikut :

No Nama Barang Banyaknya Satuan

1 Kertas HVS Folio 70 gr 1 Rim
2 Kertas HVS A4 70 gr 6 Rim
3 Catridge Hitam 1 Bh
4 Catridge Warna 1 Bh
5 Klip Kertas 1 Pcs
6 Buku Tulis 2 Bh
7 Buku Polos/Tulis Kiky 4 Bh
8 Hecnecis Besar 2 Bh
9 Hecnecis Kecil 2 Bh
10 Pelobang Kertas 1 Bh
11 Map Plastik Pakai Kancing 5 Bh
12 Map Ordener 1 Bh
13 Mistar Besi 30 cm 3 Bh
14 Gunting Besar 1 Bh
15 Lem Glukol Sedang 1 Bh

Demikianlah atas kerjasamanya kami ucapkan terima kasih.

Mengetahui
Pengguna Anggaran Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan (PPTK)
Ka. Puskesmas Pagar Gading Keg BOK Puskesmas Pagar Gading
Dinas Kesehatan Kab B/S

JUNAIDI, SKM NOPRITA, SST

Nip. 19690525 199001 1 001 Nip. 19851117 200901 2
 Manna, 04 Desember 2018
Kepada Yth
Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan
Puskesmas Pagar Gading
di
Tempat

Bersama ini kami sampaikan jawaban pesanan belanja ATK BOK Puskesmas Gading bulan
Desember 2018, sesuai nota pesanan saudara tanggal 02 Desember 2018 dengan rincian sebagai
berikut :

No Nama Barang Satuan Banyaknya Harga Jumlah

Satuan (Rp)
1 Kertas HVS Folio 70 gr Rim 1 Rp. 40.000 Rp. 40.000
2 Kertas HVS A4 70 gr Rim 6 Rp. 38.000 Rp. 228.000
3 Catridge Hitam Bh 1 Rp. 240.000 Rp. 240.000
4 Catridge Warna Bh 1 Rp. 300.000 Rp. 300.000
5 Klip Kertas Pcs 1 Rp. 10.000 Rp. 10.000
6 Buku Tulis Bh 2 Rp. 5.000 Rp. 10.000
7 Buku Polos/Tulis Kiky Bh 4 Rp. 11.500 Rp. 46.000
8 Hecnecis Besar Bh 2 Rp. 17.000 Rp. 34.000
9 Hecnecis Kecil Bh 2 Rp. 12.000 Rp. 24.000
10 Pelobang Kertas Bh 1 Rp. 37.000 Rp. 37.000
11 Map Plastik Pakai Kancing Bh 5 Rp. 4.000 Rp. 20.000
12 Map Ordener Bh 1 Rp. 25.000 Rp. 25.000
13 Mistar Besi 30 cm Bh 3 Rp. 15.000 Rp. 45.000
14 Gunting Besar Bh 1 Rp. 15.000 Rp. 15.000
15 Lem Glukol Sedang Bh 1 Rp. 5.000 Rp. 5.000
JUMLAH Rp. 1.079.000

Demikianlah atas kerjasamanya diucapkan terima kasih

Yang Menyerahkan Barang

BASRI
 DINAS KESEHATAN KABUPATEN BENGKULU SELATAN
UPTD. PUSKESMAS PAGAR GADING
Jln. Raya Pagar Gading Kecamatan Pino Raya Kode Pos 38572

BERITA ACARA SERAH TERIMA BARANG

No : /PKM-PG/BOK/XII/2018

Pada hari ini Selasa tanggal Empat Bulan Desember Tahun Dua Ribu Delapan Belas, Kami yang
bertanda tangan di bawah ini :

Pihak I (Ke-satu)
1. Nama : Basri
Jabatan : Pimpinan Qidam Poto Copy
Alamat : Jln. Kolonel Berlian Kota Medan-Kota Manna Bengkulu Selatan

Pihak 2 (Ke-Dua)
2. Nama : Lensi Marlena, Amd.Keb
NIP : 19871009 201101 2 018
Jabatan : Bendahara Barang Puskesmas Pagar Gading Dinas Kesehatan
Kab Bengkulu Selatan
Alamat : Puskesmas Pagar Gading Kec. Pino Raya

Pihak I (Ke-satu) telah menyerahkan barang-barang tersebut dalam Nota Pesanan Kepada Pihak
II (Ke-dua) dan Pihak II (Ke-dua) telah menerima Barang-barang tersebut dalam Nota Pesanan dalam
keadaan baik dan cukup

Demikian berita acara serah terima barang ini di buat dengan sebenarnya untuk dapat
dipergunakan sebagaimana mestinnya.

Manna, Tanggal Tersebut Di Atas

PIHAK II (Ke-Dua) PIHAK I (Ke-Satu)

Yang Menerima Yang Menyerahkan Barang
Bendahara Barang Puskesmas Pagar Gading Pimpinan Toko Qidam Poto Copy

LENSI MARLENA, Amd.Keb BASRI

Nip. 19871009 201101 2 018

Mengetahui
Pengguna Anggaran
Ka. Puskesmas Pagar Gading
Dinas Kesehatan Kab B/S

JUNAIDI, SKM
Nip. 19690525 199001 1 001
 DINAS KESEHATAN KABUPATEN BENGKULU SELATAN
UPTD. PUSKESMAS PAGAR GADING
Jln. Raya Pagar Gading Kecamatan Pino Raya Kode Pos 38572

BERITA ACARA SERAH TERIMA BARANG

No : /PKM-PG/BOK/XII/2018

Pada hari ini Selasa tanggal Empat Bulan Desember Tahun Dua Ribu Delapan Belas, Kami yang
bertanda tangan di bawah ini :

Pihak I (Ke-satu)
1. Nama : Lensi Marlena, Amd.Keb
NIP : 19871009 201101 2 018
Jabatan : Bendahara Barang Puskesmas Pagar Gading Dinas Kesehatan
Kab Bengkulu Selatan
Alamat : Puskesmas Pagar Gading Kec. Pino Raya

Pihak 2 (Ke-Dua)
2. Nama : Noprita, SST
NIP : 19851117 200901 2 004
Jabatan : Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan (PPTK) Keg BOK Puskesmas Pagar
Gading
Alamat : Puskesmas Pagar Gading Kec. Pino Raya

Pihak I (Ke-satu) telah menyerahkan barang-barang tersebut dalam Nota Pesanan Kepada Pihak
II (Ke-dua) dan Pihak II (Ke-dua) telah menerima Barang-barang tersebut dalam Nota Pesanan dalam
keadaan baik dan cukup

Demikian berita acara serah terima barang ini di buat dengan sebenarnya untuk dapat
dipergunakan sebagaimana mestinnya.

Pagar Gading, Tanggal Tersebut Di Atas

PIHAK II (Ke-Dua) PIHAK I (Ke-Satu)

Yang Menerima Barang Yang Menyerahkan Barang
Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan (PPTK) Bendahara Barang Puskesmas Pagar Gading
Keg BOK Puskesmas Pagar Gading

NOPRITA, SST LENSI MARLENA, Amd.Keb

Nip. 19851117 200901 2 004 Nip.19871009 201101 2 018

Mengetahui
Pengguna Anggaran
Ka. Puskesmas Pagar Gading
Dinas Kesehatan Kab B/S

JUNAIDI, SKM
Nip. 19690525 199001 1 001