Amprahan Barang Puskesmas Pembantu Giripurwa KARTU STOK KARTU STOK

Bulan Februari 2024 UPT.PUSKESMAS PETUNG UPT.PUSKESMAS PETUNG

No Nama Barang Jumlah Satuan Pusban Giripurwa Pusban Giripurwa
1 Keset 3 Pcs Nama Obat : Sulfat Ferosus Nama Obat : Vit C
2 Sapu Lantai 1 Pcs Tgl Dari/Kepada Penerimaan Pengeluaran Sisa No Batch Tgl ED Tgl Dari/Kepada Penerimaan Pengeluaran Sisa No Batch Tgl ED
3 Sapu Lidi 1 Pcs
4 Sulak 1 Pcs
5 Keset Karet Anti Slip 6 Pcs
6 Rel Gorden 1 m 5 Pcs
7 Rel Gorden 2 m 2 Pcs
8 Lampu 5 Pcs
9 Kabel terminal 5 m 1 Pcs
10 Kunci Set 1 set
11 Lemari Obat 1 Unit
12 Lemari Berkas 1 Unit
13 Gorden Pintu 5 Pcs
14 Ember bertutup 1 Pcs
15 Bak 1 Pcs
16 Map plastik Business File 5 Pcs
17 Buku Folio isi 100 2 Pcs
18 Buku Kwarto isi 100 2 Pcs
19 Buku tulis 3 Pcs
20 Lakban 1 Pcs

Petugas Pusban

Puji Astuti , Amd.Keb

KARTU STOK
UPT.PUSKESMAS PETUNG
Pusban Giripurwa
Nama Obat :
Tgl Dari/Kepada Penerimaan Pengeluaran Sisa No Batch Tgl ED
 REKAPITULASI PELAYANAN PESERTA BPJS KESEHATAN

JENIS PELAYANAN :
BULAN :

JUMLAH
NO NAMA NO. KARTU BPJS ALAMAT PASIEN NO. TELP PASIEN TGL PELAYANAN GPA JEJARING
TAGIHAN

JUMLAH SELURUH TAGIHAN Rp -

Mengetahui, Petung, ……………………… 2023

Ka UPT Puskesmas Petung Koordinator KIA

Amsal Said, Amd. Kep Yena Mulianingsih, S, ST

Nip. 198109172011011001 Nip.
LAPORAN KUNJUNGAN IBU HAMIL

TEMPAT PELAYANAN
BULAN

KUNJUNGAN

NO NAMA IBU UMUR NAMA SUAMI ALAMAT

B L K1 K4 K6
 RESIKO
Jenis Kontrasepsi
HPHT PARITAS yg digunakan
Spc Lila TB T/D HB sebelum ini

Petugas Pusban
Jenis jaminan kesehatan yang dimiliki
Gula Protein Gol.
HB
darah Urine Darah
Ada/NIK Tidak Ada Di tes HIV
 Integrasi Program

Diperiksa
Diperiksa RDT Diperiksa Diperiksa Diperiksa
Angkilostoma/k Dites IMS Dites Hep B
Malaria Dahak Gizi Gigi
ecacingan
KET
LAPORAN PERSALINAN

TEMPAT PELAYANAN :
BULAN :

Data Bayi
No Nama Ibu Umur Nama Suami Alamat Tgl Bersalin Penolong
PB BB JK
 Kunjungan Neonatus Kunjungan Nifas Vit A Bufas Ket
Tempat Bersalin Komplikasi Persalinan
KN I KN II KN III KF I KF II KF III

Petugas Pusban
LAPORAN KOMPLIKASI MATERNAL

PUSBAN
BULAN
Ibu Hamil
No Tanggal Nama Ibu Umur Nama Suami Alamat
jenis Kompl Ditangani Dirujuk Meninggal
 Ibu Bersalin Ibu Nifas
KET
jenis Kompl Ditangani Dirujuk Meninggal jenis Kompl Ditangani Dirujuk Meninggal

Petugas Pusban
LAPORAN KOMPLIKASI NEONATAL

PUSBAN
BULAN
Neonatus
No Tanggal Nama Ibu Umur Neonatus Nama Ayah
Jenis Kompl Ditangani

Petugas Pusban
Neonatus
KET
Dirujuk Meninggal
LAPORAN KUNJUNGAN ASI EKSKLUSIF

BULAN
DESA
No Nama Bayi Jenis Kelamin Tgl Lahir Nama Ayah Nama Ibu
 Umur/Bulan
Alamat Ket
1 2 3 4 5 6 Lulus

Petugas Pusban
DATA IBU YANG TERDETEKSI RESIKO TINGGI DALAM KEHAMILAN

Bulan
Pusban
Taksiran Status Kehamilan
No Nama Ibu Umur ibu HPHT Persalina Alamat
n G P A

Petugas Pusban
tus Kehamilan Faktor
Usia Kehamilan Resiko
STOCK DAN PENGGUNAAN BUKU KIA

Bulan
Tahun
Pemakaian
No Desa/Kel Nama Buku Stock awal Penerimaan Persediaan
Bulan Lalu

Petugas Pusban
Pemakaian
Sisa Stock Ket
Bulan Ini Absolut
 LAPORAN BULANAN PELAYANAN KORBAN
TINDAK KEKERASAN TERHADAP PEREMPUAN , ANAK , DAN KDRT
UPT PUSKESMAS PETUNG

Bulan : Tahun 2024

Pusban : Giripurwa
A. KORBAN
1 . Nama :
2 . Umur :
3 . Jenis Kelamin :
4 . Alamat :
5 . Pendidikan :
6 . Pekerjaan :
7 . Status Perkawinan :
8 . Jenis Kekerasan :
a. Kekerasan Fisik :
b. Kekerasan Psikis :
c. Kekerasan Seksual :
1. Perkosaan :
2. Pelecehan :
d. Eksploitasi :
e. Penelantaran :
f. Trafiking :
9 . Dampak :
10 . TKP :
11 . Pelayanan Yang diberikan :
a. Konseling :
b. Medis :
c. Visum :
d. Rujuk :

B. TERLAPOR :
1 . Nama :
2 . Umur :
3 . Alamat :
4 . Pendidikan :
5 . Pekerjaan :
6 . Hubungan dengan Korban :
7 . Kebangsaan :

Petugas Pusban
 PELAYANAN KESEHATAN BAYI (0-11 BULAN )
UPT PUSKESMAS PETUNG
TAHUN 2024

PUSBAN :
BULAN :

Definisi Operasional Pelayanan Kesehatan Bayi

1. Penimbangan minimal 8 kali setahun
2. Pengukuran panjang / tinggi badan minimal 2 kali setahun
3. Pemantauan perkembangan minimal 2 kali setahun
4. Pemberian Vitamin A pada usia 6-11 bulan 1 kali setahun
5. Pemberian Imunisasi dasar lengkap

No Nama Bayi Tgl Lahir JK Nama Ortu Alamat DO Lengkap

Petugas Pusban
Posyandu
 PELAYANAN KESEHATAN BAYI (0-11 BULAN )
UPT PUSKESMAS PETUNG
TAHUN 2024

PUSBAN :
BULAN :

Definisi Operasional Pelayanan Kesehatan Balita

1. Penimbangan minimal 8 kali setahun
2. Pengukuran panjang / tinggi badan minimal 2 kali setahun
3. Pemantauan perkembangan minimal 2 kali setahun
4. Pemberian Vitamin A 2 kali setahun
5. Pemberian Imunisasi Lanjutan

No Nama Bayi Tgl Lahir JK Nama Ortu Alamat DO Lengkap

Petugas Pusban
Posyandu
 DATA IBU YANG MENGIKUTI KELAS IBU HAMIL

BULAN
PUSBAN
PERTEMUAN KELAS INB
Nama Suami/Keluarga Usia
NO Nama Ibu Umur Ibu Gravida Alamat
pendamping Kehamilan 1 Kali

Petugas Pusban
IL

PERTEMUAN KELAS INBU HAMIL YANG KE………

2 Kali 3 Kali 4 Kali Lulus

Petugas Pusban
 REKAP BBL RINCI
UPT PUSKESMAS PETUNG
TAHUN 2024

Pusban
Bulan

Nama Nama Umur

No Tgl Lahir JK Nama Ibu Alamat
bayi Ayah Ibu Ayah
 REKAP BBL RINCI
UPT PUSKESMAS PETUNG
TAHUN 2024

Usia Tempat Tgl Pelaksanaan KN

Penolong Nama
Kehamila Persalina BB (gram) PB (cm)
Persalinan KN 1 KN 2 KN 3 Posyandu
n n

Petugas Pusban
 DATA KEMATIAN BAYI
UPT PUSKESMAS PETUNG
TAHUN 2024

Pusban
Bulan

Nama Nama Umur

No Tgl Lahir JK Nama Ibu Alamat
bayi Ayah Ibu Ayah
 DATA KEMATIAN BAYI
UPT PUSKESMAS PETUNG
TAHUN 2024

Usia Tempat Tgl Pelaksanaan KN

Penolong
Kehamila Persalina BB (gram) PB (cm)
Persalinan Tanggal Penyebab Tempat Usia
n n

Petugas Pusban
LAPORAN BULANAN ANAK BERKEBUTUHAN KHUSUS

Puskesmas
Kab/Kota
Bulan
Pusban

KASUS

NO NAMA TGL LAHIR NAMA ORTU ALAMAT SEKOLAH

1 2 3 4 5 6 7

Kolom 11
1 Gangguan motorik kasar
2 Gangguan motorik halus
 3 Bangguan bicara/ bahasa
4 Ganggguan sosialisasi/kemandirian
5 Kuesioner masalah prilaku da emosional
6 Deteksi dini autis
7 Deteksi dini Gangguan Pemusatan Perhatian dan Hiperaktivitas (GPPH)

Kolom 12
1 Tuna Rungu
2 Tuna Daksa/Cerebral palsy
3 Tuna Ganda
4 Tuna Laras
5 Tuna Wicara

Kolom 13
1 ADHD/GPPH/Hiperaktiv/Indigo
2 Gangguan Perilaku
3 Tuna Grahita/Retardasi Mental
 KASUS HASIL DETEKSI DINI HAMBATAN/DIAGNOSA

DETEKSI DINI GANGGUAN GANGGUAN GANGGUAN

L RUJUK Σ TOTAL
PERKEMBANGAN FISIK EMOSIONAL INTELEKTUAL

8 9 10 11 12 13 14

Petugas Pusban

Kolom 14
1 Lambat belajar
2 Kesulitan belajar/disleksia/Speech delay
 3 Anak berbakat
4 Autisme

Kolom 15
1 Psikolog
2 Applied Behavioral analysis
3 Terapi Okupasi
4 Terapi Bicara
5 Terapi Lain-lain
6 Fisioterapi
7 Perwatan medis
8 Konseling
9 Rehabilitasi
10 Rujukan ke-
LAYANAN YANG
DIBERIKAN

LAYANAN YANG
DIBERIKAN

15
 PEMERINTAH KABUPATEN PENAJAM PASER UTARA
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS PETUNG
JL. NEGARA KM. 18 KEC. PENAJAM KODE POS 76144 TELP.0543-52329

LAPORAN KELAHIRAN DAN KEGUGURAN

NAMA FASKES : Pusban Giripurwa

BULAN :
TAHUN : 2024

UMUR WANITA JUMLAH KELAHIRAN JUMLAH KEGUGURAN

15-19
20-24
25-29
30-34
35-39
40-44
45-49
JUMLAH

Petugas Pusban
LAPORAN KB

PUSBAN
BULAN
Akseptor Jenis
No Nama Ibu Umur Alamat Jumlah Anak
Kontrasepsi
B L
 Ganti Cara Drop Out / Komplikasi / Keteranga
Kegagalan n
Dari Ke

Petugas Pusban
 LAPORAN KB
BULAN :
TAHUN : 2024
PUSBAN : GIRIPURWA

Sasaran Pelayanan Keluarga Berencana

KB Pasca PUS 4T
KB Aktif
No Desa/Kelurahan Persalinan BerKB

Komplikasi

Kegagalan
Jml KB
Jml PUS Jlh KB 4T

%
baru ABS % ABS % ABS %
RAN KB
FORM 5

Jml Peserta KB Aktif Menurut Jlh Peserta KB Pasca Persalinan

Total KB Pasca Persalinan

Total Akseptor KB Aktif
erencana Metode Kontrasepsi Cara Menurut Metode Kontrasepsi
Modern Cara Modern
Drop Out

Kondom

Kondom
Implant

Implant
Suntik

Suntik
MOW

MOW
AKDR

AKDR
MOP

MOP
Pil

Pil
%

Petugas Pusban
FORMAT KEGIATAN PEMERIKSAAN SADANIS DAN IVA TEST

PUSBAN
BULAN
TAHUN 2024

Hasil Pemeriksaan Pemeriksaan Lab

No Nama NIK Alamat Tgl Lahir
TD BB TB LP GDS

Catatatan : Data Diambil dari kunjungan KB,kunjungan Gynekolog, kunjungan berobat baik di Pusban maupun di BPM
Kegiatan pemeriksaan dilakukan minimal 1 kali dalam satu tahun
Pemeriksaa dilakukan pada kunjungan berkisar dari umur 15 tahun s/d 45 tahun
 Pemeriksaan Lab Riwayat Penyakit Tujuan
Terapy No HP
AU Coles Dari keluarga Diri Sendiri Rujukan

usban maupun di BPM

Petugas Pusban
 LAPORAN MTBM
TAHUN 2
Bulan
Pusban

JUMLAH KUNJUNGAN JENIS KUNJUNGAN

Cakupan Kunjungan MTBM

No DESA

JUMLAH

JUMLAH
L P L P
 Penyakit sangat berat
/infeksi bakteri berat

Infeksi bakteri lokal

TAHUN 2024

Mungkin bukan Infeksi

LAPORAN MTBM PUSKESMAS

Diare Dehidrasi berat

Diare dehidrasi
ringan/sedang

Diare tanpa dehidrasi

Petugas Pusban
Ikterus berat
Kalsifikasi Penyakit

Ikterus

Tidak ada ikterus

Berqat badan rendah

menurut umur dan atau
masalah pemberian ASI
Berat badan tidak rendah
dan tidak ada masalah
pemberian ASI

Dirujuk
Bulan
Pusban

JUMLAH KUNJUNGAN JENIS KUNJUNGAN MTBS

No DESA

JUMLAH

JUMLAH
L P L P L

Giripurwa
 P
MTBS
JUMLAH

Cakupan Kunjungan MTBS

Pneumoni
Berat/peny.sangat

Pneumoni

Batuk Bukan
Pneumoni

Diare Dehidrasi
Berat

Diare Dehidrasi
ringam / sedang

Diare tanpa
dehidrasi

Diare Persisten
berat
LAPORAN MTBM P
TAHUN 20
 Diare persisten

Disentri
TAHUN 2024

Peny.Berat d/
demam
LAPORAN MTBM PUSKESMAS

Malaria

Demam mungkin
bukan malaria

Campak
d/komplikasi berat

Campak d/
komplikasi pada
mata/muliut

Campak
Kalsifikasi Penyakit

DBD

Munkin DBD
 Demam mungkin
bukan DBD

Mastolditis

Infeksi telinga akut

Infeksi Telinga
kronis

Tidak ada infeksi

telinga

Sangat kurus
d/edema

Petugas Pusban
Kurus

Normal

Anemia berat

Anemia
Tidak Anemia

Dirujuk
LAPORAN KUNJUNGAN IBU HAMIL PUSBAN GIRIPURWA

Tempat Pelayanan
Bulan

No Nama Ibu/Suami Umur Alamat NIK GPA KIM

KI T/M KI DR KI USG K4 K5 DR K5 USG K6 BB TB TD

Petugas Pusban
LILA TFU HB HPHT TT
 DATA IBU HAMIL YANG TERDETEKSI RESIKO TINGGI
( Khusus Ibu hamil KI yang pertama kali berkunjung ke Pusban/PMB)

Tempat Pelayanan : Pusban Giripurwa

Bulan :
No Nama Ibu/Suami Umur Alamat NIK GPA UK

Petugas Pusban
 TINGGI
ke Pusban/PMB)

HPHT TP Faktor resiko

DATA IBU HAMIL KEK WILAYAH KERJA PUSBAN GIRIPURWA

Tempat Pelayanan : Pusban Giripurwa

Bulan :
No Nama Ibu/Suami Umur Alamat NIK GPA
 HPHT UK LILA HB

Petugas Pusban