FORM LAPORAN KESEH

NAMA PERUSAHAAN/KLINIK : PT KIU KERUING ESTATE

BULAN/TAHUN : NOVEMBER 2023

NO NAMA BAYI/BALITA NAMA IBU/AYAH USIA JK KUNJ SAKIT

1 An. Yana Ny. Rahma/Tn. Andi 12 bulan P diare

1 An syakila NY. Monah lisa 24 bulan P O.M.A

2 An. Rafka Arsa NY. Misriani 38 bulan L diare
3 An. Rafka Tn. Dodo 15 bulan L diare
4 An halisa Tn rosid 16 bulan P diare
5 An.Azril Tn. Nasib 50 bulan L diare
6 An. Guenzi Tn. Guenzi 24 bulan P Diare
7 An. Alfa Riski Ny. Onyah 4 bulan L Febris
ORM LAPORAN KESEHATAN BAYI DAN BALITA

CAKUPAN KUNJ
SDIDTK 1 x SDIDTK 2 x BUKU KIA KEGAWATAN/KOMPLIKASI
BAYI/BALITA

ya ya ya Bayi 2 x tidak ada

Balita 2x tidak ada

 KETERANGAN ( RUJUK/DIAGNOSA )

dilakukan tatalaksana diare

dilakukan tatalaksana O.M.A

dilakukan tatalaksana diare
dilakukan tatalaksan diara
dilakukan tatalaksan diare
dilakukan tatalaksan diare
dilakukan tatalaksana diare
dilakukan tatalaksana febris
NAMA PERUSAHAAN/KLINIK : PT KIU KERUING ESTATE
BULAN/TAHUN :NOVEMBER/2023

NAMA IBU HAMIL/

NO UMUR HPHT HPL GPA IMUNISASI TTD
SUAMI

1 Ny Agus lariani 25 29/8/2023 5/6/2023 G3P2A0 TT3 FE 1

2 Ny Noviana 26 16/05/2023 23/02/2023 G2P1A0 TT2 FE 1
3 ex delima 31 20/09/2023 27/04/2023 G3P2A0 Fe1
4 welnia arista 24 12/7/2023 19/04/2023 G3P2A0 TT1 FE1,FE3
5 Sri Misyanti 38 17/05/2023 24/02/2023 G2P1A0 Fe2
 FORM LAPORAN ANTENATAL TERPADU

LILA TD BB LABORATORIUM USG Dokter K 1 ( Murni, Akses )

26 116/67 51 K1
25 110/71 48
32 97/66 58 K1
26 112/83 45
26 130/89 57
DU

K4 K5 K6

K4

K4
KETERANGAN ( RUJUK/DIAGNOSA )

G3p2A0 uk 11 minggu
G2P1A0 uk 17 minggu
G3p2A0 uk 8 minggu
G3P1A0 uk 13-14 minggu
G2P1A0 uk 13 minggu resiko prekamsi