Disusun oleh :
Raisya Dyah Yumna
P1337424823231
TA. 2023/2024
LEMBAR PENGESAHAN
Magelang, 2023
Mengetahui,
Pembimbing Institusi
PENGKAJIAN
Tanggal : 09 September 2023 Jam : 08.15 WIB
IDENTITAS PASIEN:
Identitas Pasien Penanggung Jawab
Status : Suami
1. Nama : Ny. A 1. Nama : Tn. K
2. Umur : 26 Tahun 2. Umur : 33 Tahun
3. Agama : Islam 3. Agama : Islam
4. Pendidikan : SD 4. Pendidikan : SD
5. Pekerjaan : IRT 5. Pekerjaan : Buruh
6. Suku Bangsa : Jawa/Indonesia 6. Suku Bangsa : Jawa/Indonesia
7. Alamat : Kedu gang 3, 7. Alamat : Kedu gang 3,
Kedu Kedu
A. DATA SUBYEKTIF
ALASAN DATANG:
Ibu mengatakan ingin memeriksakan kehamilan dan cek laboratorium
KELUHAN UTAMA:
Ibu mengatakan merasa pusing dan mudah lelah
Uraian keluhan utama : Ibu mengatakan merasakan keluhan sejak 2 hari yang lalu
RIWAYAT KESEHATAN:
1. Penyakit/kondisi yang pernah atau sedang diderita:
Ibu mengatakan tidak sedang atau tidak pernah menderita penyakit menurun
seperti hipertensi, DM, asma serta penyakit menular seperti HIV/AIDS, Hepatitis,
TBC, IMS dan lain sebagainya.
2. Riwayat penyakit dalam Keluarga (menular maupun keturunan) :
Ibu mengatakan bahwa dalam keluarga tidak ada yang menderita penyakit
menurun seperti hipertensi, jantung, DM, asma serta penyakit menular seperti
HIV, Hepatitis, TBC, IMS.
RIWAYAT OBSTETRI
1. Riwayat Haid:
Menarche : 14 tahun
Nyeri Haid : tidak ada
Siklus : 30 hari
Lama : 7 hari
Warna darah : merah segar
Leukhorea : tidak ada
Banyaknya : 2 kali ganti pembalut dalam sehari
B. DATA OBYEKTIF
1. Pemeriksaan Fisik
a. Pemeriksaan Umum :
1) Keadaan umum : Baik
2) Kesadaran : Composmentis
3) Tensi : 112/85 mmhg
4) Nadi : 88x/menit
5) Suhu : 36,2˚C
6) RR : 22x/menit
7) BB Sebelum/ Sekarang : 50 kg / 52 kg
8) TB : 160 cm
9) LILA : 25 cm
10) IMT : 52/2,56= 20,3
b. Status present
Kepala : Bentuk mesosefal, warna rambut hitam, tidak ada benjolan,
rambut tidak rontok dan berketombe
Mata : Simetris, sedikit pucat
Hidung : Tidak ada secret, tidak ada polip atau sinusitis
Mulut : Tidak ada gusi berdarah, tidak ada sariawan, ada karies gigi
Telinga : Simetris, tidak ada serumen, tidak ada cairan yang keluar
Leher : Tidak ada benjolan atau pembesaran kelenjar tyroid, limfe
dan vena jugularis, tidak ada nyeri telan
Ketiak : Tidak ada benjolan atau pembesaran kelenjar limfe
Dada : Simetris, dada dalam keadaan batas normal
Perut : Tidak ada nyeri tekan, tidak ada bekas sc, terdapat linea nigra
dan tidak ada striae gravidarum
Lipat Paha : Keadaan batas normal, tidak ada pembesaran kelenjar
limfe
Vulva : Tidak varises
Ekstremitas : Simetris,kaki dan tangan memiliki jari lengkap turgor
kulit baik
Punggung : Tidak ada kelainan tulang belakang
Reflek Patela : Adanya reflek patella
Anus : Kebersihan cukup, tidak terjadi hemoroid
c. Status Obstetrik
1) Inspeksi :
Muka : Keadaan batas normal,tidak oedem, tidak ada cloasma
Gravidarum
Mamae : Payudara simetris, puting susu menonjol, areola
menghitam, colostrum belum keluar, hiperpigmentasi
mamae
Abdomen : Terdapat linea nigra dan tidak ada striae gravidarum,
abdomen membesar sesuai dengan usia kehamilan, tidak
ada bekas luka.
Vulva : Tidak ada varises, tidak ada keputihan, tidak ada oedema,
tidak ada condiloma aquminata
2) Palpasi
Leoplod I : TFU berada 1 jari dibawah pusat
Leoplod II : belum dilakukan
Leoplod III : belum dilakukan
Leoplod IV : belum dilakukan
3) TFU : 1 jari dibawah pusat
4) TBJ :-
5) Auskultasi :
DJJ : 150x/menit
Frekuensi : 13-12-13
C. PEMERIKSAAN PENUNJANG
Hb = 10,1 g/dL
HBSAg = negatif
HIV = negatif
Sifilis = negatif
Protein Urine = negatif
Reduksi Urine = negatif
GDS = 95 mg/dL
D. ANALISIS
Diagnosa Kebidanan : Ny. A umur 26 tahun G2P1A0 usia kehamilan 18+3
minggu, janin tunggal, hidup, intrauteri dengan anemia ringan
Masalah :-
E. PENATALAKSANAAN
Tanggal : 09 September 2023 Jam : 08.20 WIB
1. Memberitahukan ibu hasil pemeriksaan ibu dan janin dalam keadaan baik
Hasil : Ibu mengetahui hasil dari pemeriksaan yang telah dilakukan
2. Melakukan cek laboratorium secara menyeluruh yang meliputi Hb, HBSAg, HIV,
sifilis, protein urine, reduksi urine, golongan darah, dan GDS
Hasil : Ibu mengetahui hasil dari cek laboratorium yang dilakukan dengan
hasil Hb 10,1 g/dL, HBSAg (-), HIV (-), Sifilis (-), Protein urine (-), Reduksi urine
(-), dan GDS 95 mg/dL
3. Melakukan KIE mengenai keluhan yang ibu rasakan yaitu pusing dan mudah lelah
dikarenakan kurangnya nutrisi yang masuk ke dalam tubuh ibu sehingga ibu
mengalami penurunan Hb dan merasakan pusing serta mudah lelah.
Hasil : Ibu mengerti dan paham mengenai keluhan yang dirasakan ibu, serta
dapat menyebutkan ulang penjelasan yang diberikan.
4. Mengingatkan kepada ibu untuk selalu menjaga pola makan yaitu dengan
mengkonsumsi makanan tinggi zat besi seperti kacang-kacangan, serta rutin
meminum tablet tambah darah yang dikonsumsi dengan air jeruk, jus jambu atau
air putih bukan dengan teh, kopi, maupun susu. Mengkonsumsi snack bar, madu,
sarikurma atau kacang hijau untuk membantu peningkatan kadar hemoglobin .
Hasil : Ibu bersedia untuk menjaga pola makannya dan akan melakukan
anjuran yang dijelaskan
5. Menganjurkan ibu untuk istirahat yang cukup dan mengurangi aktivitas yang
membuat ibu merasa kelelahan.
Hasil : ibu paham dan bersedia melakukan anjuran.
6. Memberikan tablet Fe dan kalk. Menganjurkan ibu untuk teratur meminumnya dan
menganjurkan ibu untuk meminumnya bersamaan dengan air yang mengandung
vit C seperti air jeruk
Hasil :
R
Fe xxx 1x1
Kalk xxx 1x1
Ibu bersedia minum tablet Fe, Vit C dan kalk secara teratur
7. Memberitahu ibu untuk kunjungan ulang 1 bulan lagi pada tanggal 11 Oktober
2023 guna melakukan ANC atau jika ada keluhan yang dirasakan oleh ibu
disarankan untuk segera ke fasilitas kesehatan.
Hasil : Ibu bersedia untuk melakukan kunjungan ulang pada tanggal 11
Oktober 2023 atau jika ada keluhan segera ke fasilitas kesehatan.
8. Mendokumentasikan tindakan dibuku register.
Hasil: data telah tercatat dibuku register
Temanggung, 2023
Nama Pasien:
No. RM : 23.5338 Ruang : KIA
Ny. A
Umur : 26 tahun Tanggal :
Nama dan Paraf
Tanggal : Catatan Perkembangan (SOAP)
21 September 2023 S:
Jam 09.15 WIB Ibu mengatakan ingin periksa kehamilan
di Puskesmas Kedu setelah melakukan vaksinasi dan
mengatakan tidak ada keluhan yang
dirasakan, pusing yang dirasakan saat
pemeriksaan sebelumnya sudah mulai hilang
O:
BB : 52 kg
TD : 96/67 mmHg
Nadi : 86x/menit
RR : 22x/menit
Suhu : 37˚C
TFU : Setinggi pusat
DJJ : 154x/menit
A:
Ny. A umur 26 tahun G2P1A0 hamil 20+1
minggu janin tunggal hidup, intrauteri
dengan kehamilan fisiologis
P:
1. Memberitahu hasil pemeriksaan yang
telah dilakukan
Hasil : Ibu mengetahui hasil
pemeriksaan yang telah dilakukan
2. Memberikan pendidikan kesehatan
tentang kebutuhan nutrisi dan
pemenuhan kebutuhan cairan dalam
tubuh.
Hasil: Ibu mengerti dan paham
mengenai apa yang dijelaskan.
3. Menganjurkan ibu meneruskan obat
yang telah diberikan pada pemeriksaan
sebelumnya dan menganjurkan ibu
untuk teratur meminumnya
Hasil : Ibu bersedia melakukan anjuran
4. Menyarankan ibu untuk membaca buku
KIA supaya lebih jelas dan paham
mengenai kehamilannya seperti tanda
bahaya kehamilan, kebutuhan ibu hamil,
dan lain sebagainya.
Hasil : Ibu bersedia untuk membaca
buku KIA.
5. Mengingatkan ibu untuk rutin
memeriksakan kehamilannya. Dan
memberitahu ibu untuk kunjungan ulang
1 bulan lagi pada tanggal 19 Oktober
2023 atau jika ada keluhan yang
dirasakan ke fasilitas kesehatan.
Hasil : ibu bersedia untuk kunjungan
ulang pada tanggal 19 Oktober 2023
atau jika ada keluhan yang dirasakan
oleh ibu akan segera ke fasilitas
kesehatan.
22 Oktober 2023 S:
Jam 09.30 WIB Ibu mengatakan ingin memeriksakan
di Puskesmas Kedu kehamilan rutin dan tidak ada keluhan
O:
BB = 54 kg
TD = 118/78 mmHg
Nadi = 86x/menit
RR = 22x/menit
Suhu = 35,6˚C
DJJ = 148x/menit
TFU = 24 cm, preskep, PUKI, belum masuk
PAP
A:
Ny. A umur 24 tahun G2P1A0 hamil 24+5
minggu janin tunggal hidup, intrauteri puki,
presentasi kepala, kepala belum masuk PAP
dengan kehamilan normal fisiologis
P:
1. Memberitahu hasil pemeriksaan yang
telah dilakukan
Hasil : Ibu mengetahui hasil
pemeriksaan yang telah dilakuka
2. Memberikan pendidikan kesehatan
tentang kebutuhan nutrisi dan
pemenuhan kebutuhan cairan dalam
tubuh.
Hasil: Ibu mengerti dan paham
mengenai apa yang dijelaskan
3. Menyarankan ibu untuk membaca buku
KIA serta dipahami isi dari buku KIA
Hasil : Ibu bersedia untuk membaca
buku KIA
4. Memberikan tablet Fe dan kalk.
Menganjurkan ibu untuk teratur
meminumnya
Hasil :
R
Fe xxx 1x1
Kalk xxx 1x1
Ibu bersedia untuk meminum tablet Fe
dan kalk
5. Memberitakan motivasi ibu untuk selalu
memeriksakan kehamilannya dan
memberitahu ibu untuk kunjungan ulang
1 bulan lagi pada tanggal 19 November
2023 guna melakukan ANC atau jika
ada keluhan segera ke fasilitas kesehatan
Hasil : ibu bersedia untuk melakukan
kunjungan ulang pada tanggal 19
November 2023
PEMBAHASAN
Pada kasus ini tidak dibutuhkan penanganan segera. Selain itu tidak
terdapat kelainan yang membutuhkan tindakan kegawatdaruratan dan kolaborasi
atau rujukan serta penanganan secara team, sehingga diagnosa potensial tidak
ditegakkan. Masalah tersebut dapat ditangani atau diatasi dengan memberikan
pendidikan kesehatan dan memantau ibu hamil dengan melakukan pemeriksaan
ANC.