DAFTAR PERALATAN PRAKTIK BIDAN

NO JENIS ALAT JUMLAH

PERALATAN STERIL

1 Alteri Klem 4 bh

2 0,5 Kocher 2 bh

3 Korentang 2 bh

4 Gunting Tali Pusat 2 bh

5 Gunting Benang 2 bh

6 Gunting Episiotomi 2 bh

7 Kateter Karet / Metal 2 / 2 bh

8 Pincet Anatomi 2 bh

9 Pincet Chirugi 2 bh

10 Vagina Spekulum 2 pasang

11 Mangkok Metal Kecil 3 bh

12 Pengikat Tali Pusat 12 bh

13 Penghisap Lendir 2 set

14 Tampon Vagina Secukupnya

15 Pemegang Jarum 2 bh

16 Jarum Kulit / dan otot 5/5

17 Hand Scond 12 pasang

18 Benang side + catgut Segulung 100m

19 Kom tempat betadin 3 bh

20 Betadin Sebotol 100 ml

21 Kapas basah Secukupnya

22 Khasa steril Secukupnya

23 Spuit 12 buah
 DAFTAR PERALATAN PRAKTIK BIDAN

NO JENIS ALAT JUMLAH

Peralatan non steril

1 Tensi Meter 2 set

2 Stetoscop 2 bh

3 Timbangan dewasa 1 bh

4 Timbangan bayi 1bh

5 Stetoscop monoral 2 set

6 Pengukur panjang bayi 1 bh

7 Thermometer 2 bh

8 Penghisap lender ( slem suiqer ) 2 bh

9 Lampu sorot 1 bh

10 Sterilisator 1 bh

11 Bak intrumen dengan tutup 2 bh

12 Sarung tangan 12 pasang

13 Celemek 2 bh

14 Masker 6 bh

15 Infuse set 2 set

16 Standar infuse 2 bh

17 Tempat kotoran / sampah 2 bh

18 Tempat plasenta 2 bh

19 Semprit gliserin 1 bh

20 Spuit 3 cc / 5 cc 6 bh / 6 bh

21 Kapas Secukupnya

22 Plester 1 gulung

NO JENIS OBAT – OBATAN JUMLAH

 SYRUP
1 Ampisilin syrup 24 btl

2 Amoxilin syrup 24 btl

3 Primadex syrup 24 btl

4 Paracetamol syrup 24 btl

5 Beby Cough syrup 24 btl

6 Quanistrip syrup 24 btl

7 Obh 24 btl

Tablet

8 Paracetamol 1000 tab

9 GG 1000 tab

10 Dextrometrofan 1000 tab

11 CTM 1000 tab

12 B1 1000 tab

13 Vit C 1000 tab

14 Bicnat 1000 tab

15 Antasida 1000 tab

16 Antalgin 1000 tab

17 Vit. K 1000 tab

18 Primadex 1000 tab

19 Ampicilin 1000 tab

20 Cloram Penicol 1000 tab

21 Qhoroquin 500 tab

22 B6 1000 tab

23 B – comp 1000 tab

24 Tertrasiklin 1000 tab

25 Calcium lactase 1000 tab

26 SF 1000 tab

Perihal : Permohonan Surat Izin

Praktek Bidan ( SIPB )
 Kepada Yth
Kepala Dinas Kesehatan
Kota Pekanbaru
Di
Pekanbaru

Dengan Hormat,
Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama Lengkap : Asfeni, AMd.Keb

NIP
Tempat/Tanggal Lahir
Jenis Kelamin
Lulusan
No. Surat Tanda Registrasi
No. Rekom Organisasi Profesi
Alamat Rumah
No. Rekomendasi PUSKESMAS
: 19710624 199101 2 001
: Pekanbaru, 24 Juni 1971
: Perempuan
: D III Kebidanan Poltekkes Riau tahun 2008
: 05 02 5 2 1 12-0099715
:
: Jl. Karya 1 No. 37 Marpoyan - Pekanbaru
:

Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan izin Praktek Bidan di Kota
Pekanbaru yang berlokasi pada :

Alamat : Jl. Karya 1 No. 37 Marpoyan - Pekanbaru

Untuk memperoleh izin Praktek saya bersedia memenuhi ketentuan sebagai berikut
1. Melengkapi prasyarat yang ditentukan Dinkes Kota Pekanbaru
(checklist diisi dan dilampirkan berkas).
2. Tetap menjaga/memperhatikan keadaan Hygiene dan Sanitasi Lingkungan :
seperti ruang kerja, Fasilitas/peralatan kerja, sampah dan limbah (harus
mematuhi kebersihan, keindahan dan ketertiban)
3. Sumber air yang dipakai harus memenuhi syarat kesehatan baik kwalitas dan
kwantitasnya.
4. Memasang Plang praktek ukuran 40 x 60 cm, tidak melebihi 60 x 90 cm, cat putih
tulisan hitam. Papan nama tidak boleh dihiasi warna lain atau penerangan
bersifat iklan, tulisan hanya gelar yang syah, hari dan jam praktek dan No. Telp
5. Memenuhi segala peraturan yang ditentukan Pemerintah, bersedia membuat
laporan ke Puskesmas setiap bulan.
Demikian surat permohonan ini dibuat dengan sebenarnya, atas izin dan perhatian
diucapkan terima kasih.
Pekanbaru, 25 September 2017
Yang membuat permohonan

( ASFENI, AMd.Keb )

SURAT PERNYATAAN
Saya yang bertandatangan dibawah ini :

Nama : Asfeni, AMd.Keb

Tempat/Tanggal Lahir : Pekanbaru, 24 Juni 1971

Jenis Kelamin : Perempuan

Pekerjaan : PNS RSUD Arifin Achmad

Alamat KTP : Jl. Karya 1 No. 37 Marpoyan - Pekanbaru

Nomor KTP : 1471364006710001

Alamat Praktek : Jl. Karya 1 No. 37 Marpoyan - Pekanbaru

Menyatakan tidak Mendispending obat selain obat kegawat darurat.

Demikianlah surat pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan seperlunya.

Pekanbaru, 25 September 2017

Yang membuat Pernyataan

( ASFENI, AMd.Keb )
 SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertandatangan dibawah ini :

Nama : Asfeni, AMd.Keb

Tempat/Tanggal Lahir : Pekanbaru, 24 Juni 1971

Jenis Kelamin : Perempuan

Pekerjaan : PNS RSUD Arifin Achmad

Alamat KTP : Jl. Karya 1 No. 37 Marpoyan - Pekanbaru

Nomor KTP : 1471364006710001

Alamat Praktek : Jl. Karya 1 No. 37 Marpoyan - Pekanbaru

Menyatakan bersedia membantu Program Puskesmas dan membuat Laporan Bulanan.

Demikianlah surat pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan seperlunya.

Pekanbaru, 25 September 2017

Yang membuat Pernyataan

( ASFENI, AMd.Keb )

SURAT PERNYATAAN
Saya yang bertandatangan dibawah ini :

Nama : Asfeni, AMd.Keb

Tempat/Tanggal Lahir : Pekanbaru, 24 Juni 1971

Jenis Kelamin : Perempuan

Pekerjaan : PNS RSUD Arifin Achmad

Alamat KTP : Jl. Karya 1 No. 37 Marpoyan - Pekanbaru

Nomor KTP : 1471364006710001

Alamat Praktek : Jl. Karya 1 No. 37 Marpoyan - Pekanbaru

Dengan ini menyatakan

1. Bertanggung jawab atas penyelenggaraan praktik bidan mandiri sesuai dengan

Peraturan Mentri Kesehatan Republik Indonesia Nomor

1464/MENKES/PER/X/2010 tentang Izin dan Penyelenggaraan Praktik Bidan

2. Apabila terjadi pelanggaran terhadap penyelenggaraan Praktik sebagaimana

diatur dengan Peraturan Mentri Kesehatan Republik Indonesia sebagaimana

dimaksud diatas, bersedia menerima sangsi hukum sesuai dengan ketentuan

yang berlaku.

3. Bersedia diawasi pihak Puskesmas dalam penyelenggaraan pelaksanaan praktik

mandiri

Demikianlah pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan dapat dipergunakan

sebagaimana mestinya

Pekanbaru, 25 September 2017

Yang Membuat Pernyataan

( ASFENI, AMd.Keb )

DINAS KESEHATAN KOTA PEKANBARU

UPTD PUSKESMAS SAIL

ALAMAT : Jl. HANG JEBAT NO. 13 PHONE (0761) 21640 PEKANBARU
 SURAT KETERANGAN KESEHATAN
No : / 440 / 0601 / IX / 2017

Yang bertandatangan dibawah ini, Dokter Puskesmas Sail Kota Pekanbaru, dengan ini
menerangkan bahwa :
Nama : Asfeni, AMd.Keb
Tempat/Tgl Lahir : Pekanbaru, 24 Juni 1971
Pekerjaan : PNS RSUD Arifin Achmad
Alamat : Jl. Karya 1 No. 37 Marpoyan - Pekanbaru

Pada waktu diperiksa kesehatannya, dalam keadaan SEHAT

Demikianlah Surat Keterangan Kesehatan ini dibuat dengan sebenarnya untuk keperluan

Permohonan Perpanjangan Izin Praktek Bidan

Tinggi : 165 cm
Berat Badan : 55 kg
Golongan Darah : O

Pekanbaru, 25 September 2017

Dokter Puskesmas SAIL
Kota Pekanbaru

Dr. TENGKU NUR INSYIROH

Nip : 19761124 200604 2 019

SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama Lengkap : Asfeni, AMd.Keb

Tempat/Tanggal Lahir : Pekanbaru, 24 Juni 1971

Kewarganegaraan : INDONESIA

No. STR : 05 02 5 2 2 17 - 1326396

Agama : Islam

Alamat : Jl. Cemara Ujung No. 66 B Pe kanbaru

Berdomisili : Jl. Karya I No. 37 Marpoyan Pekanbaru

No. Telp/Hp : 0853 – 7665 - 5892

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya Memiliki Praktek Bidan Mandiri di :

JL. KARYA 1 NO. 37 MARPOYAN - PEKANBARU

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dan saya tidak akan

melibatkan Dinas Kesehatan Kota Pekanbaru dan saya bersedia di tuntut dimuka

pengadilan menerima segala tindakan yang diambil oleh pemerintah apabila

dikemudian hari terbukti pernyataan ini tidak benar

Pekanbaru, 01 Maret 2018

Yang membuat Pernyataan

( Asfeni,AMd.Keb )