PEMERINTAH KABUPATEN BOJONEGORO

DINAS KESEHATAN KABUPATEN BOJONEGORO

UPT PUSKESMAS NGUMPAKDALEM
Jalan KM., MOCH ROSYID KM 3 BOJONEGORO

DAFTAR INVENTARIS PERALATAN KLINIS

PUSKESMAS : UPT PUSKESMAS NGUMPAKDALEM
RUANGAN : TINDAKAN DAN RUANG GAWAT DARURAT
KEADAAN BULAN : MEI
TAHUN : 2022

KONDISI
NAMA BARANG/ALAT BAIK RUSAK RUSAK RUSAK
NO JUMLAH
KESEHATAN (JUMLAH) RINGAN BERAT TOTAL
(JUMLAH) (JUMLAH) (JUMLAH)
I. Set Tindakan Medis/Gawat Darurat
Baki logam tempat alat
1 3 buah
steril tertutup
Collar Brace/Neck Collar
2 1 buah
dewasa
3 EKG 1 buah
Emesis Basin/ Nierbeken
4 1 buah
besar
Gunting bedah standar,
5 4 buah
lurus, ujung tajam/tumpul
6 Gunting pembalut 4 buah

7 Gunting pembuka jahitan 2 buah

lurus
8 Kanula hidung anak 2 buah
9 Kanula hidung dewasa 2 buah
Klem arteri 14 cm
10 4 buah
(Kocher)
Klem arteri, 12 cm
11 lengkung, dengan gigi 2 buah
1x2 (Halstead-Mosquito)
Klem arteri, 12 cm
12 lengkung, tanpa gigi 2 buah
(Halstead-Mosquito)
 PEMERINTAH KABUPATEN BOJONEGORO
DINAS KESEHATAN KABUPATEN BOJONEGORO
UPT PUSKESMAS NGUMPAKDALEM
Jalan KM., MOCH ROSYID KM 3 BOJONEGORO

13 Klem/pemegang jarum 4 buah

jahit, 18 cm (Mayo-Hegar)
14
Kursi roda 1 buah

15
Lampu kepala 1 buah

16 Nebulizer
1 buah

17 Palu reflex
1 buah

18 Pinset anatomis, 14,5 cm

4 buah

19 Resusitator neonatus &

1 buah
sungkup
20 Skalpel, tangkai pisau
4 buah
operasi
21 Spalk
1 buah

Sphygmomanometer
22 2 buah
untuk dewasa
Stand lamp untuk
23 1 buah
tindakan
24 Standar infus 5 buah

25 Steteskop anak 1 buah

26 Steteskop dewasa 1 buah

Suction pump (alat

27 1 buah
penghisap)
Sudip lidah logam/Spatula
28 lidah logam panjang 12 4 buah
cm
Tabung oksigen dan
29 2 buah
regulator
30 Tempat tidur periksa dan 1 buah
 PEMERINTAH KABUPATEN BOJONEGORO
DINAS KESEHATAN KABUPATEN BOJONEGORO
UPT PUSKESMAS NGUMPAKDALEM
Jalan KM., MOCH ROSYID KM 3 BOJONEGORO

perlengkapannya
31

Termometer anak 1 buah

32
Termometer dewasa 1 buah

33
Tissue Forceps 1 buah

34
Torniket karet 4 buah

35
Usungan (brankar ) 1 buah

II. Bahan Habis Pakai

Abocath/wing needle No. Sesuai
1
20 kebutuhan
Abocath/wing needle No. Sesuai
2
22 kebutuhan
Abocath/wing needle No. Sesuai
3
24 kebutuhan
Abocath/wing needle Sesuai
4
No.18 kebutuhan
Sesuai
5 Alkohol
kebutuhan
Sesuai
6 Benang chromic catgut
kebutuhan
Sesuai
7 Benang silk
kebutuhan
Cairan
8 desinfektan/Povidone 1 botol
Iodine
9 Disposable syringe 1 cc Sesuai
 PEMERINTAH KABUPATEN BOJONEGORO
DINAS KESEHATAN KABUPATEN BOJONEGORO
UPT PUSKESMAS NGUMPAKDALEM
Jalan KM., MOCH ROSYID KM 3 BOJONEGORO

kebutuhan
10
Disposable syringe 2,5 - 3 Sesuai
cc kebutuhan

11
Sesuai
Dsposable syringe 5 cc
kebutuhan

12
Infus set/ intra vena set Sesuai
dewasa kebutuhan

13
Infus set/intra vena set Sesuai
anak kebutuhan

14
Jarum jahit, lengkung, ½
Sesuai
lingkaran penampang
kebutuhan
segitiga

15
Jarum jahit, lengkung, ½
Sesuai
lingkaran, penampang
kebutuhan
bulat

16
Sesuai
Kapas
kebutuhan

17
Sesuai
Kasa non steril
kebutuhan

Sesuai
18 Kasa steril
kebutuhan
 PEMERINTAH KABUPATEN BOJONEGORO
DINAS KESEHATAN KABUPATEN BOJONEGORO
UPT PUSKESMAS NGUMPAKDALEM
Jalan KM., MOCH ROSYID KM 3 BOJONEGORO

19 Lubricant gel 1 tube

Sesuai
20 Masker wajah
kebutuhan
Sabun tangan atau
21 1 botol
antiseptic
Sesuai
22 Sarung tangan non steril
kebutuhan
Sesuai
23 Sarung tangan steril
kebutuhan
Sesuai
24 Verban elastic
kebutuhan
Water based gel untuk
25 1 tube
EKG dan Doppler
III. Perlengkapan
1 Bak instrumen tertutup 2 buah
Dorongan tabung oksigen
2 2 buah
dengan tali pengaman
3 Jam/timer 1 buah
Kotak penyimpan jarum
4 4 buah
bekas
5 Lemari alat 1 buah
6 Meja instrumen/alat 2 buah
Tempat sampah tertutup
7 yang dilengkapi injakan 2 buah
pembuka penutup
8 Waskom bengkok 4 buah
IV. Meubelair
1 Kursi Kerja 3 buah
2 Lemari arsip 1 buah
3 Meja Tulis ½ biro 1 buah
V. Pencatatan & Pelaporan
Sesuai
1 Buku register pelayanan
Kebutuhan
 PEMERINTAH KABUPATEN BOJONEGORO
DINAS KESEHATAN KABUPATEN BOJONEGORO
UPT PUSKESMAS NGUMPAKDALEM
Jalan KM., MOCH ROSYID KM 3 BOJONEGORO

2 Formulir dan surat Sesuai

keterangan lain sesuai Kebutuhan
kebutuhan pelayanan
yang diberikan
Sesuai
3 Formulir informed consent
Kebutuhan
Sesuai
4 Formulir rujukan
Kebutuhan
Sesuai
5 Kertas resep
Kebutuhan

PENANGGUNG JAWAB UGD PKM

NGUMPAKDALEM

VICKY ARIEF KURNIAWAN