FORMAT ASKEP

ASUHAN KEPERAWATAN JIWA

OLEH:

NAMA :
NIM :
INSTITUSI :

DISAHKAN OLEH :

PEMBIMBING PENDIDIKAN PEMBIMBING KLINIK

( ) ( )

KEPALA BIDANG PERAWATAN

( )
 FORMULIR PENGKAJIAN
KEPERAWATAN KESEHATAN JIWA
STIKES MUHAMMADIYAH LAMONGAN

Ruang rawat :……………… Tanggal dirawat/MRS :……………

I. IDENTITAS KLIEN
Nama :…………………… Tanggal pengkajian :………………………
Umur :…………………… RM No. :………………………

II. ALASAN MASUK

…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
III. FAKTOR PREDISPOSISI
1. Pernah mengalami gangguan jiwa di masa lalu :
Ya Tidak
2. Pengobatan sebelumnya : Berhasil Kurang berhasil
Tidak berhasil
3. Trauma :
Jenis Trauma Usia Pelaku Korban Saksi
Aniaya Fisik Ta
hun
Aniaya Seksual Ta
hun
Penolakan Ta
hun
Kekerasan dalam keluarga Ta
hun
Tindakan criminal Ta
hun
Lain-lain Ta
hun
Jelaskan No. 1,2,3 : .………………………………………………………….………………….
…………………………………………………………………….…………….
………………………………………………………………………………………………………
…………………….
Masalah Keperawatan :
Perubahan pertumbuhan dan perkembangan Sindroma trauma perkosaan
Berduka antisipasi
Resiko tinggi kekerasan
Berduka disfungsional
Lain-lain, jelaskan…………........................................................................
Respon pasca trauma
4. Adakah anggota keluarga yang ganguan jiwa ?
Ada Tidak ada
Bila ada : Hubungan keluarga :……………………............................................................
Gejala :……………………………….............................................
Riwayat pengobatan :………………………………...............................................
Masalah Keperawatan :
Koping Keluarga tidak efektif : ketidakmampuan Resiko tinggi kekerasan
Koping keluarga tidak efektif : Kompromi
Lain-lain, jelaskan…………….........................................................................................

5. Pengalaman masa lalu yang tidak menyenangkan ?

………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………….......
Masalah Keperawatan :
Perubahan pertumbuhan dan perkembangan Respon paska trauma
Berduka antisipasi Sindroma trauma perkosaan
Berduka disfungsional
 Lain-lain,jelaskan………………….....................................

IV. PEMERIKSAAN FISIK

1. Tanda vital :……….mmHg N :…….x/mnt
S :………°C P : ………x/mnt
2. Ukuran : Berat Badan (BB) :……….Kg Tinggi Badan (TB) :………cm
3. Keluhan fisik : Ada Tidak ada
Jelaskan : ......……………………………………………………………….............................
..………………………………………………………………...
………………………………………………………………..
………………………………………………………………….......
Masalah Keperawatan :
Resiko tinggi perubahan suhu tubuh
Perubahan Perlindungan :
Defisit volume cairan
Kerusakan integritas jaringan
Perubahan volume cairan
Perubahan membran mukosa oral
Resiko terhadap infeksi Kerusakan integritas kulit
Perubahan nutrisi : < kebutuhan tubuh Perubahan eliminasi urin
` Perubahan nutrisi : > kebutuhan tubuh Perubahan eliminasi feses
Perubahan nutrisi : Potensial > kebutuhan tubuh
Lain-lain, jelaskan……………………..

V. PSIKOSOSIAL
1. Genogram :

Jelaskan :
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………
Masalah Keperawatan :
Koping keluarga tidak efektif : ketidakmampuan
Koping keluarga tidak efektif : kompromi
Koping keluarga ; potensial untuk pertumbuhan
Lain-lain,jelaskan…………………………

2. Konsep Diri
a. Citra tubuh :
………………………………………………………………………………..........
……………………………………………………………………………..
b. Identitas diri :
…………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………
c. Peran :
……………………………………………………………………………………….
…..…………………………………………………………………………
d. Ideal diri : …………………………………………………….
……………………………….....
…………………………………………………………………………….…
e. Harga diri : …………………………………………………….
……………………………………………………….
………………………………………………………….
Masalah Keperawatan :
Pengabaian unilateral
 Harga diri rendah kronik
Gangguan citra tubuh
Harga diri rendah situasional
Gangguan identitas pribadi
Lain-lain,jelaskan…………………………..
3. Hubungan Sosial :
a. Orang yang berarti :
…………………………………………………………………………………………..
……………………
b. Peran serta dalam kegiatan kelompok/masyarakat :
………………………………………......................................................................
...........................................................................................................
c. Hambatan dalam berhubungan dengan orang lain :
………………………………………......................................................................
.............................
Masalah keperawatan :
Kerusakan komunikasi Isolasi sosial
Kerusakan komunikasi verbal
Lain-lain, jelaskan……………………
Kerusakan interaksi social
4. Spiritual
a. Nilai dan Keyakinan :
………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………
b. Kegiatan ibadah :
………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………
Masalah keperawatan : Distres spiritual
Lain-lain, jelaskan…………………..
VI. STATUS MENTAL
1. Penampilan :
Bagaimana penampilan klien dalam hal berpakaian, makan, mandi, toileting dan
pemakaian sarana/prasarana atau instrumentasi dalam mendukung penampilan,
apakah klien :
Tidak rapi Penggunaan pakaian tidak sesuai
Cara berpakaian tidak seperti biasa
Lain-lain, jelaskan………………………………………………………...........................
.………………………………………………………………...................................................
Masalah Keperawatan :
Sindroma deficit perawatan diri (makan,mandi,berpakaian,toileting, instrumentasi)
Lain-lain,jelaskan………………………..
2. Pembicaraan :
Cepat Keras Gagap Inkoherensi Apatis Lambat
Membisu
Tidak mampu memulai pembicaraan
Lain-lain, jelaskan…………………….
Jelaskan :
……………………………………………………………………………………………….…….
……………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………….............................................
........
Masalah Keperawatan :
Kerusakan komunikasi
Kerusakan Komunikasi verbal
Lain-lain, jelaskan………………..
3. Aktivitas motorik :
Lesu Tegang Gelisah Agitasi Tik Grimasen
Tremor Kompulsif Lain-lain, jelaskan………………………
Jelaskan :
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
………….…………………………………………………......................................................
Masalah Keperawatan :
 Resiko tinggi cidera
Defisit aktivitas deversional/hiburan
Intoleransi aktivitas
Kerusakan mobilitas fisik
Lain-lain, jelaskan …………………….
4. Afek dan Emosi
a. Afek : Datar Tumpul Labil Tidak sesuai
Lain-lain,jelaskan…………..
Jelaskan :
……………………………………………………………………………………………………
………………………………................................................................................................
Masalah Keperawatn :
Resiko tinggi cidera
Kerusakan komunikasai verbal
Kerusakan komunikasi
Kerusakan interaksi social
Lain-lain,jelaskan………………………
b. Alam perasaan (emosi) : Sedih Ketakutan
Putus asa Kuatir
Gembira berlebih Lain-lain, jelaskan………
Jelaskan :
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………….......
Masalah Keperawatan :
Resiko tinggi cidera
Resiko diri membahayakan diri
Ansietas Resiko diri menganiaya diri
Ketakutan Resiko tinggi mutilasi diri
Keputusasaan Ketidakberdayaan
Lain-lain, jelaskan…………………..

5. Interaksi selama wawancara :

Bermusuhan Tidak kooperatif Mudah tersinggung
Kontak mata kurang
Defensif Curiga Lain-lain,jelaskan.................
Jelaskan : .......................................................................................................................
...........................................................................................................................................
...........................................................................................................................................
....................
Masalah Keperawatan :
Kerusakan komunikasi
Resiko tinggi penganiayaan diri
Kerusakan interaksi sosial
Resiko tinggi mutilasi diri
Isolasi sosial
Resiko tinggi kekerasan
Resiko tinggi membahayakan diri
Lain-lain,jelaskan....................................
6. Persepsi – sensorik :
Apakah ada gangguan : Ada Tidak ada
Halusinasi : Pendengaran Penglihatan Perabaan Pengecapan
Penghidu
Ilusi : Ada Tidak ada Lain-lain,jelaskan......................................................
Jelaskan : ..........................................................................................................................
...........................................................................................................................................
...........................................................................................................................................
.................
Masalah Keperawatan :
Perubahan persepsi perseptual
(pendengaran,penglihatan,perabaan,pengecapan,penghidu)
Lain-lain,jelaskan.....................................................
7. Proses Pikir
a. Proses pikir (arus dan bentuk pikir) :
 Sirkumtansial Tangensial Blocking
Kehilangan asosiasi
Flight of idea
Pengulangan pembicaraan/perseverasi
Lain-lain,jelaskan...................................................
Jelaskan : ....................................................................................................................
.....................................................................................................................................
.....................................................................................................................................
.....................................................................................................................................
.................
Masalah Keperawatan : Perubahan proses pikir
b. Isi Pikir :
Obsesi Phobia Hipokondria Depersonalisasi Pikiran magis
Ide terkait
Waham : Agama Somatik Kebesaran Curiga Nihilistik
Sisip pikir Siar pikir Kontrol pikir
Lain-lain,jelaskan..................................................................................
Jelaskan : ....................................................................................................................
Masalah Keperawatan :
Perubahan proses pikir,jelaskan............................................................................
8. Tingkat Kesadaran :
Bingung Sedasi Stupor
Lain-lain,jelaskan....................................
Adakah gangguan orientasi (disorientasi) :
Waktu Orang Tempat
Jelaskan : ..........................................................................................................................
...........................................................................................................................................
...........................................................................................................................................
...........................................................................................................................................
.................
Masalah Keperawatan :
Resiko tinggi cidera Lain-lain, jelaskan...........................................................
Perubahan proses pikir,jelaskan............................................................................
9. Memori :
Gangguan daya ingat jangka panjang
Gangguan daya ingat jangka menengah
Gangguan daya ingat jangka pendek
Konfabulasi
Lain-lain,jelaskan..........................................................................................................
Jelaskan : . .....................................................................................................
...........................................................................................................................................
......................................
Masalah Keperawatan :
Perubahan proses pikir,jelaskan..................................................................................
10. Tingkat Konsentrasi dan berhitung :
Mudah beralih Tidak mampu berkonsentrasi
Tidak mampu berhitung sederhana
Lain-lain,jelaskan.........................................................................................................
Jelaskan : ..........................................................................................................................
...........................................................................................................................................
...........................................................................................................................................
.................
Masalah Keperawatan :
Perubahan proses pikir, jelaskan...................................... Isolasi sosial
Lain-lain, jelaskan.....................................
11. Kemampuan Penilaian :
Gangguan ringan Gangguan bermakna
Lain-lain,jelaskan.........................................................
Jelaskan : ..........................................................................................................................
...........................................................................................................................................
.................
Masalah Keperawatan :
Perubahan proses pikir, jelaskan................................................................................
 12. Daya Tilik Diri :
Mengingkari penyakit yang diderita
Menyalahkan hal-hal di luar dirinya
Lain-lain,jelaskan...................................................................................................
Jelaskan : ..........................................................................................................................
...........................................................................................................................................
.................
Masalah Keperawatan :
Ketidakefektifan penatalaksanaan regiment terapeutik
Ketidakpatuhan
Perubahan proses pikir, jelaskan...........................................................................
Lain-lain,jelaskan...................................................................................................

VII. KEBUTUHAN PERENCANAAN PULANG

1. Kemampuan klien memenuhi kebutuhan :
Kemampuan Memenuhi Ya Tidak
Kebutuhan
Makanan
Keamanan
Perawatan Kesehatan
Pakaian
Transportasi
Tempat Tingkal
Keuangan
Lain-lain
Jelaskan : ..........................................................................................................................
...........................................................................................................................................
...........................................................................................................................................
...........................................................................................................................................
.................
Masalah Keperawatan :
Perubahan Pemeliharaan kesehatan
Perilaku mencari bantuan kesehatan
Lain-lain,jelaskan...................................................................................................
2. Kegiatan hidup sehari-hari (ADL) :
a. Perawatan diri
Kegiatan Bantuan total Bantuan Minimal
hidup sehari-hari
Mandi
Kebersihan
Makan
Buang Air Kecil /
BAK
Buang Air Besar /
BAB
Ganti Pakaian
Jelaskan : ..........................................................................................................................
............... ...........................................................................................................................
..............
Masalah Keperawatan :
Perubahan pemeliharaan
Sindroma defisit perawatan diri
Perubahan eliminasi
Perubahan pola eliminasi urin
Kerusakan penatalaksanaan pemeliharaan rumah
Lain-lain,jelaskan..................................................................................................
b. Nutrisi :
- Apakah anda puas dengan pola makan anda ?
Puas Tidak puas
Bila tidak puas,jelaskan.........................................................................................
- Apakah anda makan memisahkan diri ?
Ya Tidak
Bila ya, jelaskan.....................................................................................................
 - Frekuensi makan sehari : x (kali) dan frekuensi kudapan sehari : x (kali)
- Nafsu makan : Meningkat Menurun
Berlebihan Sedikit-sedikit
- Berat badan : Meningkat Menurun
BB saat ini : ............Kg BB terendah : ............Kg dan BB tertinggi : ............Kg
Jelaskan : ...................................................................................................................
....................................................................................................................................
................
Masalah Keperawatan :
Perubahan nutrisi : < kebutuhan tubuh
Perubahan nutrisi : > kebutuhan tubuh
Perubahan nuttrisi : potensial > kebutuhan tubuh
Lain-lain,jelaskan..................................
c. Tidur :
- Apakah ada masalah tidur? Tidak ada Ada,jelask.............…...............
- Apakah merasa segar setelah bangun tidur ?
Segar Tidak segar,jelaskan.....................................................................
- Apakah ada kebiasaan tidur siang ?
Ya,lamanya............Jam Tidak
- Apakah ada yang menolong anda mempermudah untuk tidur ?
Ada Tidak ada
Bila ada,jelaskan......................................................................................................
- Tidur malam jam : Bangun jam :
Rata-rata tidur malam : jam
- Apakah ada gangguan tidur ?
Sulit untuk tidur
Bangun terlalu pagi
Somnabolisme
Terbangun saat tidur
Gelisah saat tidur
Berbicara saat tidur
Lain-lain,jelaskan.............................................
Jelaskan : ................................................................................................................
..................................................................................................................................
..................
Masalah Keperawatan :
Gangguan pola tidur, spesifiknya..........................
3. Kemampuan klien dalam hal-hal berikut ini :
- Mengantisipasi kebutuhan sendiri : Ya Tidak
- Membuat keputusan berdasarkan keinginan sendiri : Ya Tidak
- Mengatur penggunaan obat : Ya Tidak
- Melakukan pemeriksaan kesehatan : Ya Tidak
Jelaskan : ....................................................................................................................
.....................................................................................................................................
.......
Masalah Keperawatan :
Konflik pengambilan keputusan
Ketidakpatuhan
Ketidakefektifan penatalaksanaan regiment terapeutik
Lain-lain,jelaskan..................
4. Klien memiliki sistem pendukung :
- Keluarga : Ada Tidak ada
- Terapis : Ada Tidak ada
- Teman sejawat : Ada Tidak ada
- Kelompok sosial : Ada Tidak ada
Jelaskan : ..........................................................................................................................
...........................................................................................................................................
.......
Masalah Keperawatan :
Perilaku mencari bantuan kesehatan
Lain-lain,jelaskan...................................................
5. Apakah Klien menikmati saat bekerja, kegiatan produktif atau hobi ?
Ya/menikmati Tidak menikmati
 Jelaskan : ..........................................................................................................................
...........................................................................................................................................
.......

Masalah Keperawatan :
Defisit aktivitas deversional/hiburan
Lain-lain,jelaskan.............................................

VIII. MEKANISME KOPING

ADAPTIF MALADAPTIF
Bicara dengan orang lain Minum alkohol

Mampu menyelesaikan masalah Reaksi lambat / berlebihan

Bekerja berlebihan
Teknik relaksasi
Aktivitas konstrruktif Menghindar
Olah raga Menciderai diri

Lain-lain Lain-lain

Jelaskan : ................................................................................................................................
.................................................................................................................................................
.....
Masalah Keperawatan :
Kegagalan penyesuaian
Koping individual tak efektif (menyangkal)
Koping individual tak efektif (koping defensif)
Lain-lain,jelaskan..................................................
IX. MASALAH PSIKOSOSIAL DAN LINGKUNGAN
Masalah dengan dukungan kelompok,
spesifiknya ........................................................................................................................
...........................................................................................................................................
.........
Masalah berhubungan dengan lingkungan,
spesifiknya....................................................................................................................
Masalah dengan pendidikan,
spesifiknya.........................................................................................................................
.................................................................................................................................
Masalah dengan pekerjaan,
spesifiknya.........................................................................................................................
.................................................................................................................................
Masalah dengan perumahan,
spesifiknya.........................................................................................................................
.................................................................................................................................
Masalah dengan ekonomi,
spesifiknya.........................................................................................................................
.................................................................................................................................
Masalah dengan pelayanan kesehatan,
spesifiknya.........................................................................................................................
.................................................................................................................................
Masalah lainya,
spesifiknya.........................................................................................................................
.................................................................................................................................

Masalah Keperawatan :
Perubahan pemeliharaan kesehatan
Enuresisme maturasi
Perubahan pola eliminasi urin
Ketidakberdayaan
Perubahan pola eliminasi urin (retensi urin)
Keputusasaan
Perubahan pola eliminasi urin (inkontinensia total)
 Perubahan kinerja perawat
Perubahan pola eliminasi urin (inkontinensia disfungsional)
Sindrom stres relokasi
Perubahan pola eliminasi urin (inkontinensia refleks)
Perilaku mencari bantuan
Perubahan pola eliminasi urin (inkontinensia stres)
Gangguan konsep diri
Gangguankonsep diri (gangguan citra tubuh)
Gangguankonsep diri (gangguan harga diri)
Gangguankonsep diri (gangguan harga diri rendah situasional)
Gangguankonsep diri (gangguan harga diri rendah kronik)
Gangguankonsep diri (gangguan identitas pribadi)

X. PENGETAHUAN KURANG TENTANG

Apakah klien mempunyai masalah yang berkaitan dengan pengetahuan yang kurang
tentang suatu hal ?
Penyakit / gangguan jiwa
Sistem pendukung
Faktor presipitasi
Koping
Penyakit fisik
Obat-obatan
Lain-lain,jelaskan............................................................
Jelaskan : ................................................................................................................................
.................................................................................................................................................
.................
Masalah Keperawatan :
Perilaku mencari bantuan kesehatan
Ketidakpuasan
Penatalaksanaan regiment terapeutik tidak efektif
Kurang pengetahuan (spesifiknya apa..............................................................................

XI. ASPEK MEDIS

Diagnosa medik
: .........................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
..............
Terapi medik
: .........................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
..............
Masalah Keperawatan :
Efek-efek merugikan terapi obat-obatan
Efek-efek merugikan terapi anti-psikotik
Efek-efek merugikan terapi anti-ansietas
Efek-efek merugikan terapi anti-depresi
Masalah kolaboratif/potensial komplikasi : multisistem,
spesifiknya apa.......................................................
XII. DAFTAR MASALAH KEPERAWATAN
1. ............................................................................................
2. ............................................................................................
3. ............................................................................................
4. ............................................................................................
5. ............................................................................................
6. ............................................................................................
7. ............................................................................................
8. ............................................................................................
9. dst......
XIII. DAFTAR DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. ............................................................................................
2. ............................................................................................
3. ............................................................................................
4. ............................................................................................
5. ............................................................................................
6. dst............

........................, Tgl...........................................
Perawat Yang Mengkaji

_____________________
NIS / NIM / NIP :
 ANALISA DATA

NAMA: NIRM: RUANGAN:

TGL DATA ETIOLOGI MASALAH TANDA
TANGAN
POHON MASALAH
 RENCANA KEPERAWATAN JIWA

Nama klien : Nama mahasiswa :

NIRM : Institusi :
Bangsal / tempat :
Perencanaan
No Tgl Diagnosa keperawatan Rasional
Tujuan Kriteria hasil Tindakan keperawatan
 IMPLEMENTASI DAN EVALUASI

NAMA: NIRM: RUANGAN:

TANDA
TGL DX KEP IMPEMENTASI EVALUASI
TANGAN