Lampiran 3

FORMAT ASKEP

ASUHAN KEPERAWATAN PADA Ny.S DENGAN ……

DI RUANG MAWAR RUMAH SAKIT JIWA DAERAH SURAKARTA

Tgl Masuk Rumah Sakit/MRS : 7 Februari 2022

MRS ke : ....
TANGGAL PENGKAJIAN : 14 februari 2022

I. IDENTITAS KLIEN
Inisial : Ny.S
Umur : 23 th
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Alamat : Surakarta
Pendidikan terakhir : SMA
Pekerjaan : Wiraswasta
Diagnosis medis :
No RM : 24563xxxx
Informan :
II. IDENTITAS PENANGGUNGJAWAB
Nama penanggungjawab : Tn.p
Status/ hubungan dengan klien : Saudara
Alamat : Surakarta
Pendidikan terakhir : SMP
III. KELUHAN UTAMA
Jelaskan keluhan utama klien dibawa ke rumah sakit/ riwayat masuk rumah sakit
Masalah Keperawatan : Klien mempunyai keluhan tidak mau keluar kamar, tidak mau
makan dan tidak mau mandi
IV. FAKTOR PREDISPOSISI
1. Pernah mengalami gangguan jiwa dimasa lalu
Jika pernah, jelaskan pengalaman gangguan jiwa klien (kapan, berapa kali, di
rumah sakit mana), ceritakan secara runtut
Masalah Keperawatan : Klien sebelumnya tidak pernah mempunyai riwayat
penyakit dan tidak pernah berobat ke rumah sakit
2. Pengobatan sebelumnya
Jika iya, jelaskan obat (dosis dan frekuensi minum obat klien serta riwayat patuh/
putus minum obat)
Masalah Keperawatan : Klien tidak pernah mengonsumsi obat obatan
3. Pengalaman aniaya
Pelaku/ Usia Korban/ Usia Saksi/ Usia
Aniaya fisik
Aniaya seksual
Penolakan
Kekerasan dalam keluarga
Tindakan kriminal
Jelaskan No 1, 2, 3 : …………………………………………......
Masalah Keperawatan : …………………………………………......
4. Adakah anggota keluarga yang mengalami gangguan jiwa
Ya Tidak
Hubungan Keluarga : …………………………………………......
Gejala : …………………………………………......
Riwayat pengobatan/perawatan : …………………………………......
Masalah Keperawatan : …………………………………………......
5. Pengalaman masa lalu yang tidak menyenangkan
………………………………………………………………………...........
(kegagalan, kehilangan, perpisahan, kematian, trauma selama tumbuh kembang)
Masalah Keperawatan : …………………………………………......

V. PENGKAJIAN FISIK
1. Tanda Vital
 a. Tekanan Darah : 120/90 mmhg
b. Nadi : 87 kali / menit
c. Respiratory Rate : 20 kali /menit
d. Suhu : 36,2 drajat
2. Antropometri
a. Tinggi Badan : 155 cm
b. Berat Badan : 57 kg
3. Keluhan fisik : Ya Tidak
Jelaskan :
Masalah keperawatan: Klien tidak mengalami masalah pada fisik
VI. PSIKOSOSIAL
1. Genogram
Jelaskan : …………………………………………......
Masalah keperawatan : …………………………………………......
2. Konsep Diri
a. Gambaran diri : …………………………………………..................
(Persiapan klien terhadap tubuhnya, tanyakan bagian tubuh yang disukai dan
tidak disukai)
b. Identitas : ………………………………………….................. (Status
dan posisi klien sebelum dirawat, kepuasan klien terhadap dan status dan po-
sisinya, kepuasan klien sebagai laki – laki/ perempuan)
c. Peran : …………………………………………..................
(Tanyakan tugas/peran yang diemban dalam keluarga, kelompok, masyarakat,
serta kemampuan klien dalam melaksanakan tugas/peran tersebut)
d. Ideal diri : ………………………………………….................. (Harapan
terhadap tubuh, posisi, status, tugas atau peran, harapan klien terhadap lingkun-
gan, harapan klien tehadap penyakitnya)
e. Harga diri : ………………………………………….................. (Penila-
ian/penghargaan orang lain terhadap diri dan kehidupannya)
Masalah keperawatan : …………………………………………......
3. Hubungan Sosial
a. Orang yang berarti : …………………………………………......
b. Peran serta dalam kegiatan kelompok/masyarakat: . .............................
c. Hambatan dalam berhubungan dengan orang lain: ……………..........
 Masalah keperawatan : ……………………………………….........
4. Spiritual
a. Nilai dan keyakinan : ……………………………………….........
(Tanyakan pandangan dan keyakinan terhadap gangguan jiwa sesuai norma
agama dan budaya yang dianut, pandangan masyarakat setempat tentang
gangguan jiwa)
b. Kegiatan ibadah : ……………………………………….........
(Kegiatan ibadah di rumah secara individu dan kelompok, pendapat
klien/keluarga tentang kegiatan ibadah)
Masalah keperawatan : ……………………………………….........
VII. STATUS MENTAL
1. Penampilan
 Tidak rapi
(Dari ujung rambut sampai kaki dilihat mana yang tidak rapi: rambut acak –
acakan, kancing baju tidak tepat, resleting tidak terkunci, baju tidak diganti –
ganti)
 Penampilan pakaian tidak sesuai
(Pakaian dalam dipakai di luar dan sebaliknya)
 Cara berpakaian tidak seperti biasanya
(Tidak tepat waktu, tempat, identitas, situasi, kondisi)
Jelaskan: ……………………………………………………………..........
Masalah keperawatan : ……………………………………….........

2. Pembicaraan
Cepat Keras Gagap Inkoheren
Apatis Lambat Membisu Tak mampu memulai
pembicaraan
Jelaskan: ……………………………………………………………..........
Masalah keperawatan : ……………………………………….........
3. Aktifitas motorik
Lesu Tegang Gelisah Agitasi
 TIK Grimasen Tremor Kompulsif
(Agitasi= gerakan motorik yang menunjukkan kegelisahan)
(TIK= gerakan kecil pada otot muka yang tak terkontrol)
(Grimasen= gerakan otot muka yang berubah – ubah yang tidak dapat dikontrol
klien)
(Kompulsif= gerakan yang dilakukan berulang kali)
Jelaskan: ……………………………………………………………..........
Masalah keperawatan : ……………………………………….........
4. Alam perasaan
Sedih Ketakutan Putus asa
Khawatir Gembira berlebihan
Jelaskan: ……………………………………………………………..........
Masalah keperawatan : ……………………………………….........
5. Afek
Datar Tumpul Labil Tidak sesuai
(Datar= tidak ada perubahan roman muka saat ada stimulus yang menyenangkan
atau menyedihkan)
(Tumpul= hanya beraksi bila ada stimulus yamg kuat)
(Labil= emosi berubah – ubah)
(Tidak sesuai= emosi yang tidak sesuai atau bertentangan dengan stimulus yang
ada)
Jelaskan: ……………………………………………………………..........
Masalah keperawatan : ……………………………………….........

6. Interaksi selama wawancara

Bermusuhan Tidak Kooperatif Mudah tersinggung
Kontak mata (-) Defensif Curiga
(Defensif= selalu berusaha mempertahankan pendapat dan kebenaran sendiri)
(Curiga= menunjukkan sikap/perasaan tidak percaya pada seseorang)
Jelaskan: ………………………………………………………………………......
Masalah keperawatan:
…………………………………………………....…….........................
7. Persepsi
Pendengaran Penglihatan Perabaan
 Pengecapan Penghidu
(Isi halusinasi, frekuensi, waktu/ pemicu halusinasi muncul)
Jelaskan: ……………………………………………………………………….
Masalah keperawatan:
……………………………………………………….........................
8. Proses pikir
Sirkumstansial Tangensial Kehilangan asosiasi
Flight of idea Blocking Persevasari
(Sirkumstansial = pembicaraan berbelit – belit tapi sampai pada tujuan
pembicaraan)
(Tangensial = pembicaraan berbelit – belit tapi tidak sampai tujuan pembicaraan)
(Flight of idea = pembicaraan yang melompat dari satu topik ke topik lainnya, tidak
sampai pada tujuan)
(Blocking = pembicaraan terhenti tiba – tiba tanpa pengaruh eksternal)
(Perseverasi = pembicaraan yang diulang berkali – kali)
Jelaskan: ……………………………………………………………..........
Masalah keperawatan : ……………………………………….........
9. Isi pikir
Obsesi Fobia Hipokondria
Depersonalisme Ide yang terkait Pikiran magis
Waham
Agama Somatik Kebesaran Curiga
Nihilistik Sisip piker Siar pikir Kontrol pikir
(Obsesi= pikiran yang selalu muncul meski berusaha menghilangkan)
(Phobia= ketakutan yang patologis/tidak logis pada objek/situasi tertentu)
(Hipokondria= keyakinan terhadap adanya gangguan organ dalam tubuh yang
sebenarnya tidak ada)
(Depersonalisme= perasaan yang asing terhadap diri sendiri, orang lain, dan
lingkungan)
(Ide yang terkait= keyakinan terhadap kejadian yang terjadi di lingkungan yang
bermakna dan terkait dengan dirinya)
(Pikiran magis= yakin mampu melakukan hal – hal mustahil)
(Nihilistik= yakin bahwa dirinya sudah meninggal, diucapkan berkali – kali, tidak
sesuai dengan kenyataan)
 (Sisip pikir= ada ide orang lain yang disisipkan dalam pikirannya)
(Siar pikir= yakin bahwa orang lain tahu apa yang dipikirkan)
(Kontrol pikir= yakin bahwa pikirannya dikontrol oleh pikiran dari luar)
Jelaskan: ……………………………………………………………..........
Masalah keperawatan : ……………………………………….........
10. Tingkat Kesadaran
Bingung Sedasi Stupor
Disorientasi
Waktu Tempat Orang
(Bingung= tampak bingung dan kacau)
(Sedasi= merasakan merasa melayang/ antara sadar dan tidak)
(Stupor= gangguan motorik seperti kekakuan, merasa canggung dengan keadaan
lingkungan dan dipertahankan)
Jelaskan: ……………………………………………………………..........
Masalah keperawatan : ……………………………………….........
11. Memori
Gangguan daya ingat jangka panjang
Gangguan daya ingat jangka pendek
Gangguan daya ingat saat ini
Konfabulasi : pembicaraan tidak sesuai, untuk menutupi gangguan daya ingatnya
Jelaskan: ……………………………………………………………..........
Masalah keperawatan : ……………………………………….........
12. Tingkat Konsentrasi dan berhitung
Mudah beralih
Tidak mampu konsentrasi
Tidak mampu berhitung sederhana
Jelaskan: ……………………………………………………………..........
Masalah keperawatan : ……………………………………….........
13. Kemampuan Penilaian
Gangguan ringan Gangguan bermakna
Jelaskan: ……………………………………………………………..........
Masalah keperawatan : ……………………………………….........
14. Daya tilik diri
Mengingkari penyakit yang diderita
 Menyalahkan hal – hal di luar dirinya
Jelaskan: ……………………………………………………………..........
Masalah keperawatan : ……………………………………….........
VIII. KEBUTUHAN PERSIAPAN PULANG
1. Makan
Bantuan minimal Bantuan total
Jelaskan : ........................................................................................
2. BAB/BAK
Bantuan minimal Bantuan total
Jelaskan : ........................................................................................
3. Mandi
Bantuan minimal Bantuan total
Jelaskan : ........................................................................................
4. Berpakaian/Berhias
Bantuan minimal Bantuan total
Jelaskan : ........................................................................................
5. Istirahat dan tidur
Tidur siang lama: ….. s/d …..
Tidur malam lama: ….. s/d …..
Kegiatan sebelum dan sesudah tidur: ........................................
6. Penggunaan obat
Bantuan minimal Bantuan total
Jelaskan : ........................................................................................
7. Pemeliharaan kesehatan:
Perawatan lanjutan Ya Tidak
Perawatan dukungan Ya Tidak
Jelaskan : ........................................................................................
8. Kegiatan di dalam rumah:
Mempersiapkan makan Ya Tidak
Menjaga kerapian rumah Ya Tidak
Mencuci pakaian Ya Tidak
Pengaturan keuangan Ya Tidak
Jelaskan : ........................................................................................
9. Kegiatan di luar rumah:
 Belanja Ya Tidak
Transportasi Ya Tidak
Lain – lain Ya Tidak
Jelaskan: ……………………………………………………………..........
Masalah keperawatan : ……………………………………….........

IX. MEKANISME KOPING

Adaftif Maladaptif
Bicara dengan orang lain Minuman alkohol
Mampu menyelesaikan masalah Reaksi lambat/ berlebih
Teknik relaksasi Bekerja berlebihan
Aktifitas konstruktif Menghindar
Olahraga Mencederai diri
Lainnya Lainnya
Jelaskan : ........................................................................................
Masalah keperawatan : ……………………………………….........
X. MASALAH PSIKOSOSIAL DAN LINGKUNGAN
Masalah dengan dukungan kelompok, spesifik
Masalah berhubungan dengan lingkungan, spesifik
Masalah dengan pendidikan, spesifik
Masalah dengan pekerjaan, spesifik
Masalah dengan perumahan, spesifik
Masalah ekonomi, spesifik
Masalah dengan peelayanan kesehatan, spesifik
Masalah lainnya, spesifik
Jelaskan : ........................................................................................
Masalah keperawatan : ……………………………………….........
XI. PENGETAHUAN KURANG TENTANG
Penyakit Jiwa Sistem pendukung Faktor presitipasi
Penyakit fisik Koping Obat – obatan
Lainnya
Jelaskan : ........................................................................................
Masalah keperawatan : ……………………………………….........
XII. ASPEK MEDIK
 Diagnosa medik : ……………………….........……………............…
Terapi medik : ……………………………………………………

A. ANALISA DATA
No Data Masalah
DS:
DO:

B. DAFTAR MASALAH KEPERAWATAN DAN POHON MASALAH

1. ....
2. ....
3. .... dst.
Contoh pohon masalah : PK

HALUSINASI Core problem

ISOS
C. DAFTAR DIAGNOSIS KEPERAWATAN
D. RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN
Nama : Diagnosa :
Umur : Ruangan :

Diagnosa Rencana/ Intervensi Keperawatan

Tgl/ Jam No
Keperawatan Tujuan Intervensi

E. IMPLEMENTASI /CATATAN PERKEMBANGAN DAN EVALUASI

Nama perawat : Nama klien :
IMPLEMENTASI DAN TINDAKAN
KEPERAWATAN EVALUASI (SOAP)
Tanggal/Jam:
Data : berisi data subjektif & objektif S : data subjektif
Dx. Kep.: berisi diagnosis keperawatan jiwa O: data objektif
(masalah/ problem saja) A: analisis masalah /
Tindakan kep.: berisi tindakan keperawatan (SP diagnosis kep jiwa teratasi
Jiwa) atau belum teratasi
RTL : Berisi tindakan yang akan dilakukan perawat P: berisi latihan/ PR
di pertemuan selanjutnya, misal “SP 2 (melatih pasien/ kegiatan pasien
minum obat)” yang dituliskan dalam
jadwal kegiatan pasien/
tertulis di resep perawat,
misal : “latihan nafas
dalam 3x/hari jam 08.00,
12.00, dan 15.00 dan saat
ingin marah...”
Lampiran 6
FORMAT
TERAPI AKTIFITAS KELOMPOK (TAK)

A. LATA R BELAKANG
Jelaskan latar belakang terjadinya masalah, prevalensi kejadian, dan pentingnya
pemberian TAK untuk mengatasi masalah tersebut
B. TOPIK
Terapi kelompok ...... sesi ....
C. TUJUAN
1. Umum : .....
2. Khusus : .....
D. KRITERIA PESERTA
E. STRUKTUR KEGIATAN
1. Tempat : .....
2. Hari/tanggal : .....
3. Waktu : .....
4. Jumlah klien : .....
5. Setting tempat : .....
6. Metode TAK : .....
7. Pembagian tugas
Leader : .....
Fasilitator : .....
Observer : .....
Leader bertugas :
1) Memimpin jalannya terapi.
2) Memotivasi anggota untuk mengungkapkan perasaannya
3) Memotivasi anggota untuk aktif dalam diskusi kelompok
4) Menciptakan suasana dimana anggotanya dapat menerima perbedaan dalam
perasaan dan perilaku dengan anggota lain
5) Menetapkan tata tertib anggota
Fasilitator bertugas :
1) Membantu jalannya TAK
 2) Memfasilitasi pasien khususnya yang mengalami penurunan fungsi
komunikasi.
3) Mengfasilitasi klien yang kurang aktif
4) Menjadi contoh bagi klien selama kegiatan TAK
a. Observer bertugas :
1) Mengawasi dan mengamati jalannya proses TAK sebagai acuan untuk evaluasi
2) Mencatat perkembangan dan perubahan perilaku verbal dan non-verbal klien
selama berlangsungnya kegiatan TAK
3) Menyimpulkan hasil TAK setelah TAK berakhir.
(Jika diperlukan, tambahkan/ modifikasilah tugas leader, fasilitator, dan observer
sesuai kegiatan)
F. ALAT DAN MEDIA
Tuliskan alat dan media yang digunakan dalam TAK secara lengkap
G. LANGKAH KEGIATAN
1. Persiapan
a. Memilih klien sesuai dengan indikasi (contoh : klien dengan perubahan
sensori persepsi: halusinasi)
b. Membuat kontrak dengan klien.
c. Mempersiapkan alat, tempat dan setting pertemuan.
2. Orientasi
a. Salam terapeutik
1) Salam dari terapis kepada klien
2) Perkenalkan nama dan panggilan terapis (pakai papan nama)
3) Menanyakan nama dan panggilan semua klien (beri papan nama)
b. Evaluasi dan validasi: menanyakan perasaan klien saat ini

c. Kontrak:
1) Terapis menjelaskan tujuan kegiatan yang akan dilaksanakan,
yaitu mengenal suara-suara yang datang
2) Terapis menjelaskan aturan main berikut:
 Jika ada klien yang ingin meninggalkan kelompok, harus minta
izin kepada terapis.
  Lama kegiatan 45 menit.
 Setiap klien mengikuti kegiatan dari awal sampai selesai.
3. Tahap kerja
Menjelaskan secara operasional langkah kerja TAK yang akan dilaksanakan
satu persatu
4. Tahap terminasi
a. Evaluasi
1) Terapis menanyakan perasaan klien setelah mengikuti TAK.
2) Terapis memberikan pujian atas keberhasilan kelompok.
b. Rencana Tindak lanjut : terapis meminta klien melaporkan isi, waktu,
situasi, dan perasaan
c. Kontrak yang akan datang : menyepakati TAK berikutnya (topik waktu,
tempat)

H. EVALUASI
1) Struktur
Tuliskan evaluasi terkait persiapan sebelum acara meliputi pre planing, kontrak
waktu, alat media dan materi sebelum pelaksanaan.
2) Proses
Tuliskan evaluasi terkait proses pelaksanaan TAK meliputi ketepatan waktu, job
discription tiap mahasiswa, dll.
3) Hasil
Tuliskan evaluasi terkait hasil pemeberian TAK, sajikan dalam persentase
peningkatan kemampuan klien