YAYASAN SETIA BUDI SAMARINDA

RUMAH SAKIT DIRGAHAYU

SAMARINDA
Jalan Gn. Merbabu RT. 17 No. 62 Telp. (0541) 742161 Fax. (0541) 744636, 748308 E-mail : sekretariat@rsdirgahayu.com Samarinda 75122

ASESMEN AWAL Nama Pasien : .........................................................................

PERAWAT RAWAT INAP Nomor RM :
DEWASA
(di isi oleh perawat dalam waktu 1 x 24 Tgl Lahir : umur: ........th
jam setelah pasien dirawat)
Petunjuk : beri ceklist (√) pada kolom data yang didapatkan, isi titik-titik (.....) bila ada data lain, dan beri
garis datar ( ) bila tidak dilakukan/tidak ditemui dan Coret yang tidak perlu*)
Tanggal Masuk Rumah Sakit: ......... /........... /............. Jam Masuk Rumah Sakit : ............... Wita
PENGKAJIAN KEPERAWATAN ( DI ISI OLEH PERAWAT)
A. INFORMASI UMUM PENGKAJIAN KEPERAWATAN ( DI ISI OLEPERAWAT)
1. Ruang Perawatan ..................................................... Tgl masuk RS : ...................... Jam .......... Wita
2. Jenis kelamin  Laki-laki  Perempuan
3. Informasi di dapat dari :  Pasien  Penterjemah Bahasa
 Keluarga Nama : ......................................
 Orang Lain Hubungan : ......................................
2. Cara masuk Ruang Rawat:  Jalan Tanpa bantuan  Kursi Roda  Lain-
 Jalan dengan bantuan  Tempat Tidur dorong lain ...............
.......
3. Asal masuk Ruang Rawat:  IGD  Poliklinik .....................  Praktek Pribadi
B.STATUS PSIKO-SOSIAL
1. Tinggal Bersama :  Keluarga  Orang Tua  Anak
 Teman  Sendiri  Panti Asuhan
2. Status Psikologi :  Tenang  Cemas  Marah
3. Status Mental :  Keoperatif  Tidak keoperatif  Gelisah/delirium/berontak
Tidak mampu mengikuti perintah untuk tidak meninggalkan tempat tidur
Perlu Restrain :  Tidak  Ya, (Gunakan Formulir asesmen restrain)
4. Curiga Penelantaran :  Tidak  Ya, (sebutkan) ................................................................
5. Curiga Penganiayaan :  Tidak  Ya, (sebutkan) ................................................................
C.SPIRITUAL
1. Agama  Islam  Protestan  Katolik  Hindu
 Budha  Konghucu  Adven  .............................
 Tetap beribadah  Merasa sakitnya sebagai cobaan  Merasa Sakitnya sebagai kutukan
2. Nilai-nilai Kepercayaan : .....................................................................................................................
3. Apakah memerlukan pelayanan kerohanian?
 Tidak  Ya, (Gunakan formulir permintaan pelayanan kerohanian)
D.SUKU BANGSA : .............................................................................................................
E. RIWAYAT KESEHATAN
1. Diagnosa Masuk : ..................................................................................................... (Diagnosa Medis)
2. Alasan masuk Rumah Sakit .................................................................................... (isi keluhan utama)
3. Riwayat Kesehatan Sekarang (waktu mulai sakit dan keluhan tambahan).
.................................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................................
4. Di rawat sebelumnya:  Tidak  Ya, Tgl…../……./…….. Diagnosa :………….…………….
5. Apakah akhir-akhir ini berkunjung kedaerah endemic malaria?(Lombok, NTT, Irian Jaya, ….....…..)
 Tidak  Ya, Tanggal ......... /........... /.............
6. Riwayat Kemoterapi :  Tidak  Ya, Tanggal ……. /…….. /………
7. Riwayat Radioterapi :  Tidak  Ya, Tanggal ……. /…….. /………
8. Obat dari rumah :  Tidak Ada  Ada, (minta & tulis pada Formulir Reconsiliasi obat pasien)
RM.RI.06.A.rev.01.20 1/6