RUMAH SAKIT UMUM

Nama :
"SEGER WARAS "
Tgl. Lahir: L/P
Jln. Lintas Sumatera Ledong Barat Kec Aek Ledong - Asahan Kode Pos 21273 No. RM :
Hp. 0823-7055-9958 Email.pt.rsusegerwarasutama2019@gmail.com

ASESMEN AWAL RAWAT JALAN

Tgl/Jam Kunjungan : Usia Saat kunjungan : ………………………………..

………………………………/……………..
Nomor Rekam : Unit dituju :
Medik ……………………………………………….
Nama :  Penyakit Dalam
……………………………………………….
Tanggal Lahir :  Bedah Umum
……………………………………………….
Alamat :  Obgyn
……………………………………………….
………………………………………………  Anak
…
Cara Pembayaran :  Lain – lain………………………………………………
……………………………………………….

Riwayat Alergi :  Tidak Ada  Ada, Sebutkan

1. ………………………………………………………………………………
2. ………………………………………………………………………………
3. ………………………………………………………………………………
Riwayat Pengobatan (Termasuk obat yang sedang dikonsumsi) :
Nama Obat
1. ……………………………………………………………………
2. …………………………………………………………………….
3. …………………………………………………………………….
4. …………………………………………………………………….
5. ……………………………………………………………………
Dosis Waktu Penggunaan
………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………….

I. PENGKAJIAN KEPERAWATAN
Keluhan Utama : Periksa Jam :………………………..
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
Tanda Vital Penilaian Nyeri
Tekanan Darah : ……………… mmHg
Frekuensi Nadi : ……………… x/menit
Frekuensi Napas : ……………… x/menit
Suhu : ……………… °C
Status Psikologis
 Cemas  Takut  Marah  Sedih
 Kecenderungan Bunuh Diri
 Lain – lain ……………………………………………………..
Status Sosial
a. Status pernikahan :  Belum menikah 
Menikah
 Cerai
b. Hubungan pasien dengan anggota keluarga :
 Baik  Tidak Baik
c. Tempat tinggal :  Rumah sendiri 
Apartemen
 Rumah keluarga
Nyeri: □ Ya □ Tidak
 Panti
lainnya………………………….. Provocation (penyebab/pemicu): ................................
Status Fungsional Quality (kualitas nyeri): ...............................................
 Mandiri
Region (lokasi): ............................................................
 Perlu bantuan, sebutkan ………………………………..
 Ketergantungan total Saverity (skala nyeri): ..................................................
Skrining Nutrisi Time (durasi,frekuensi): ..............................................
Berat Badan : …………… kg Tinggi Badan : ………….. cm
IMT : …………… kg/m2 Lingkar kepala : ………… cm
Malnutrition Screening Tool (MST) Pasien Dewasa
1. Adakah perubahan berat badan signifikan dalam  Ya (2)  Tidak (0)
6 bulan terakhir
2. Jumlah penurunan berat badan  0,5 – 5 kg (1)  > 10 – 15 kg (3)
 > 5 – 10 kg (2)  > 15 kg (4)
3. Intake makanan kurang karena tidak ada nafsu  Ya (1)  Tidak (dalam 3 hari terakhir) (0)
makan
4. Skor nutrisi ……………… Perlu konsultasi dengan  Ya (≥ 2)  Tidak
ahli gizi
Modifikasi Strong Kids Pasien Anak
1. Apakah ada penyakit yang berisiko malnutrisi  Ya (2)  Tidak (0)
atau apakah ada tindakan pembedahan besar?
2. Apakah pasien tampak kurus?  Ya (1)  Tidak (0)
3. Apakah terdapat SALAH SATU dari kondisi  Ya (1)  Tidak (0)
berikut : (dalam 1 minggu terakhir)
 Diare > 5x/hari dana tau muntah >3x/hari
 Asupan makan berkurang

4. Apakah terjadi penurunan berat badan atau  Ya (1)  Tidak (0)

tidak adanya peningkatan berat badan dalam 1
bulan terakhir? (berdasarkan penilaian obyektif
dari berat badan bila ada, atau penilaian
subyektif orang tua)
Total Skor =
Keterangan : Skor 0 : Tidak Beresiko
Skor 1-3 : Resiko malnutrisi (Asuhan
Gizi oleh Ahli Gizi)
Skor 4-5 : Malnutrisi
Skrining Risiko Cedera/Jatuh (Modifikasi Get Up And Go Test)
a. Perhatikan cara berjalan pasien saat duduk dikursi.  Ya  Tidak
Apakah pasien tampak tidak seimbang
(sempoyongan/linglung)?
b. Apakah pasien memegang pinggiran kursin atau meja atau  Ya  Tidak
 benda lain sebagai penopang saat akan duduk?
Keterangan : Tidak Berisiko (Tidak ditemukan A & B)
Berisiko Rendah (Ditemukan A atau B)
Berisiko Tinggi (Ditemukan A & B)
Kebutuhan Edukasi
a. Apakah dibutuhkan penerjemah  Tidak  Ya (Sebutkan …………………………………………..)
b. Apakah pasien memerlukan edukasi  Tidak  Ya
c. Jika Ya, kebutuhan edukasi yang  Diagnosa dan manajemen  Obat – obatan
diperlukan:  Manajemen nyeri  Diet dan Nutrisi
 Perawatan luka  Rehabilitasi
 Lain – lain : ………………………………..
MASALAH KEPERAWATAN :
 Bersihan jalan nafas tidak efektif Yang Melakukan Pengkajian
 Ansietas/Cemas
 Gangguan pemenuhan nutrisi kurang dari kebutuhan Tanggal/Jam :
 Nyeri Akut Tanda tangan :
 Nyeri Kronik
 Intoleransi aktifitas
 Kerusakan integritas kulit
 Resiko cedera : jatuh Nama Perawat :
 Diare
 Resiko infeksi
 Hipertermia/hipotermia
 Kurang pengetahuan (penanganan penyakit, penggunaan zat,
pemberian obat)
 Lain – lain
………………………………………………………………………………..

II. PENGKAJIAN DOKTER

Anamnesis (S) dan Pemeriksaan Fisik (O) Diagnosis (A)

Rencana dan Terapi (P)

Dirujuk/Konsul ke

Nama dan Tanda tangan DPJP

Status gizi pediatrik :  Gizi Kurang  Gizi Cukup

 Gizi Lebih (……………………………………………)
 RUMAH SAKIT UMUM Nama : ………………………………
"SEGER WARAS "
Jln. Lintas Sumatera Ledong Barat Kec Aek Ledong - Asahan Kode Tgl Lahir :…………………..…… L / P*
Pos 21273
Hp. 0823-7055-9958 Email.pt.rsusegerwarasutama2019@gmail.com No. RM : ……………………………...

RESUME RAWAT JALAN

Anamnesis Pemeriksaan Fisik

Kode ICD 10

Diagnosa Primer :

Diagnosa Tambahan :

Terapi / Tindakan :

Pemeriksaan Penunjang

Ledong Barat, Tanggal……………………………….Pukul…………………………..

Dokter Penanggung
Pasien / Penanggung Jawab Jawab Pasien

(……………………………..) (…………………….)