Nama : ………………

ASSESMEN AWAL Tgl Lahir : ……………….

Jl. Pangeran Puger (Jalan Raya
Purwodadi-Pati Km. 6), Grobogan, PASIEN No. RM : ……………….
Jawa Tengah.
Telp (0292) 5140267 Harap diisi

REKAM MEDIS GAWAT DARURAT

Tiba di ruangan : Tanggal……………….,……….Pkl…. Pengkajian :Tanggal……………………….Pkl……
Diperoleh dari : ……………………………………….. Hubungan dengan pasien :……………………
Cara masuk : jalan tanpa bantuan jalan dengan bantuan dengan kursi roda dengan stretcher
Aspal Pasien : IGD poliklinik kamar bersalin rujukan
Nama PPJP : ………………………………………………..

TRIAGE STATUS : Merah Kuning Hijau Hitam

PENGKAJIAN KEPERAWATAN
I. Pemeriksaan fisik
1. Keadaan umum : Tampak tidak sakit Sakit ringan sakit sedang sakit berat
2. Kesadaran : compos mentis Apatis Somnolen Delirium sopor coma
3. GCS : E………………………….. M………………………… V………………………. BB : ………… TB : ………
4. Tanda vital : TD :……… mmHg Suhu : …………. ℃ Nadi : …………x/Mnt Pernafasan : ………x/mnt

Keluhan utama : ……………………………………………………………………………………………………………………………

Riwayat penyakit sekarang
Riwayat penyakit dahlu
II. REVIEW PENGKAJIAN NYERI
……………………………………………………………………………………………………………………………
: ……………………………………………………………………………………………………………………………
: ……………………………………………………………………………………………………………………………
a. Riwayat penyakit : Asma Hipertensi Hepatitis DM Jantung Stroke
Lainnya………………………………………
b. Riwayat Oprasi : Tidak Ya, jelaskan……………………………………..Th……..
c. Riwayat Alergi : Tidak Ya, jelaskan……………………………………..Kapan……..

Pilatif (Penyebab) : ………………………………………………………………….

Quality ( Kualitas) : Tekanan Tajam Tusukan Melilit
: Mencengkram Lainnya……………………………
Region (Lokasi) : ………………………………………………………………….
Scale ( Skala )

Skala 0 : Tidak Nyeri

1-3 : Nyeri Ringan
4–6 : Nyeri Sedang
7 – 10 : Nyeri Banget
: Intermiten Terus-menerus
Time ( Waktu )
Manajemen nyeri Ket
Skor 1-3 Lakuan edukasi teknik relaksasi, distraksi kompres hangat/dingin imobilitas dan relaksasi progresif
Skor 4-6 Lakukan kolaborasi dengan DPJP/dokter juga untuk pemberian obat analgesik
Skor 7- DPJP atau koaborasi dengan tim manajemen nyeri
10
SCREENING NUTRISI
SCREENING NUTRISI
Indikator Penilaian Malnutrisi Skor
0 1 2 Total skor:
 1. Indeks Masa Tubuh (IMT: Berat Badan/Tinggi Badan) <18.5 18,5-20 >20 0 : ✘ Resiko rendah
>30
2. Kehilangan Berat badan dalam waktu 3 Bulan terakhir <5% 5-10% >10 1: Resiko sedang
%
3. Adanya penyakit akut dan tidak ada asupan nutrisi >5 hari Tidak Salah satu Ya ≥2: Resiko Berat
terakhir
Total skor

PEMERIKSAAN DOKTER

TANGGAL : JAM :
ANAMNESA :

PEMERIKSAAN FISIK
Kesadaran, GCS : ………………………………………………………………………………………………………………
Kepala/Wajah : ………………………………………………………………………………………………………………
Mata : ………………………………………………………………………………………………………………
THT : ……………………………………………………………………………………………………………..
Leher : ………………………………………………………………………………………………………………
Dada : ………………………………………………………………………………………………………………
Jantung : ………………………………………………………………………………………………………………
Paru : ………………………………………………………………………………………………………………
Abdomen : ………………………………………………………………………………………………………………
Punggung : ………………………………………………………………………………………………………………
Ekstremitas : ………………………………………………………………………………………………………………
Kulit : ………………………………………………………………………………………………………………
Neurologi : ………………………………………………………………………………………………………………
Anogenital : ………………………………………………………………………………………………………………

PEMERIKSAAN PENUNJANG
Rontgen : …………………………………………………………………………………………………………………
Laboratorium : …………………………………………………………………………………………………………………
USG : …………………………………………………………………………………………………………………
Lainnya : …………………………………………………………………………………………………………………
DIAGNOSIS:

TATALAKSANA :
JAM TERAPI ( Selama di IGD & Obat pulang bila rawat jalan) KONSULTASI : dr…………………………………

OBSERVASI (Maks. 6 Jam )

PENANGANAN SELANJUTNYA
Rawat jalan :………………..poliklinik………………………………………….
Rawat Inap :………………………………………………………………………….
Dirujuk Ke…………….dengan menggunakan……………………………….
Lainnya :………………………………………………………………………….

KEADAAN PASIEN KELUAR DARI IGD ( Diisi Oleh Perawat ) Dokter Pemeriksa

Kondisi : Baik
Buruk

Meninggal
Keluar dari IGD : Tanggal……………………………….… Jam…………………………… (……………………………………)