No RM :

CATATAN TERINTEGRASI PASIEN DENGAN Nama :

HEMODIALIS
TglLahir : L / P*)

Diisi maksimal 10 menit pre-HD

Tanggal/Jam ……………….……… /…… Dx.Medis: ………………………….…….e.c……………..……….……
No.mesin …………………….………… Riw.Alergi Obat  Tidak  Ya,…………..……….……….…………………..
Hemodialisiske- …..…………….……………. Cara Bayar BPJS : PBI  Non-PBI ………………..........................
TipeDialsiser N/R …..…………….……………. Pekerjaan :………………………………………………………………
PENGKAJIAN KEPERAWATAN
1. KELUHAN UTAMA  Sesak napas  Mual,Muntah  Gatal  Lain-lain ……………………………..
Nyeri (NRS)  Tidak  Ya Tidak Nyeri 0
Ringan 1-3
Sedang 4-6
Berat 7 - 10
Tidak ringan Sedang Berat  Akut  Kronik
nyeri

2. PEMERIKSAAN FISIK
KeadaanUmum  Baik  Sedang  Buruk  Lain-lain ……………………………………………..
Kesadaran  Compos Mentis  Apatis  Delirium  Somnolen  Sopor  Coma  ….....................
TekananDarah ……….../…………. mmHg MAP:………………… Suhu :……0C
Nadi  Reguler  Ireguler  Frek ………………….x/mnt
Respirasi  Normal  Kusmaul  Dispnea  Edema paru/ Ronchi …………………………… Frek .……..(x/mnt)
Konjungtiva  Tidak anemis  Anemis  Lain-lain ……………………………………..
Ekstrimitas  Tidak edema/tidak dehidrasi  Dehidrasi  Edema  Edema anasarka  Pucat & dingin
BeratBadan Pre HD ……..kg BB Post HD yang lalu ...…… kg BB Kering :…...….kg BB Post HD :...….kg
AksesVaskular  AV-fistula  Femoral HD kateter :  Subclavia  Jugular  femoral  Lokasi : Kanan / Kiri
Resiko Jatuh Pre HD : Kesimpulan :  0-24 (tidak berisiko) >24 - 45 (risiko sedang)  >45 (risiko tinggi)
Resiko Jatuh Post HD : Kesimpulan :  0-24 (tidak berisiko) >24 - 45 (risiko sedang)  >45 (risiko tinggi)
3. Pemeriksaaan Penunjang (Lab,Rx, lain lain):…………………………………………………………………………….
................................................................................................................................... ..........................................................
4. GIZI (Dikaji tiap 3 bulan sekali atau di ulangi jika dianggap terjadi perburukan asupan gizi)
- Tanggal…………… :  MIS, Score total :……… Kesimpulan : Tanpa malnutrisi (<6),  Malnutrisi (>6)
- Rekomendasi ……………………………………………………………………………..…………
5. Riwayat Psikososial :
- Adakah keyakinan/tradisi/budaya yang berkaitan dengan pelayanan kesehatan yang akan diberikan  Tidak  Ya
- Kendala Komunikasi  Tidak Ada  Ada, jelaskan ………………………………………………………….……………………….
- Yang merawat dirumah  Tidak Ada  Ada, jelaskan …………………………………………………………………………………..
- Kondisi saat ini  Tenang  Gelisah  Takut terhadap tindakan  Marah  Mudah Tersinggung
DIAGNOSA KEPERAWATAN (Dx…..):
 1. Kelebihan volume cairan  4. Penurunan curah jantung  7. Gangguan rasa nyaman : ….............................................
 2. Gangguan perfusi jaringan  5. Nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh  8 ..........................................................................................
 3. Gangguam keseimbangan cairan  6. Ketidakpatuhan terhadap diit  9……………………………………………...…..……….
INTERVENSI KEPERAWATAN (rekapitulasi pre-intra dan post-HD):
 Monitor berat badan, intake out put Atur posisi pasien agar ventilasi adekuat  Berikan terapi oksigen sesuai kebutuhan
 Observasi pasien (Monitor vital sign) dan mesin  Hentikan HD sesuai indikasi
 Kaji kemampuan pasien mendapatkan nutrisi yang dibutuhkan  Posisikan supinasi dengan elevasi kepala 30° dan elevasi kaki
 PENKES :diit, AV-Shunt, ………………………………….  Monitor tanda dan gejala infeksi (lokal dan sistemik)
 Ganti balutan luka sesuai dengan prosedur  Monitor tanda dan gejala hipoglikemi
 Bila pasien mulai hipotensi (mual,muntah,keringat dingin,pusing)  Lakukan teknik distraksi,relaksasi
kram, hipoglikemi berikan cairan sesuai SPO)
 ………………………………………………………………………………………………………………….
Intervensi Kolaborasi :
 Program HD  Tranfusi darah  Kolaborasidiit  Pemberian Ca Gluconas  Pemberian Antipiretik  Pemberian Analgetik
 Pemberian Erytropoetin  Pemberian preparat besi  Obat-obat emergensi  PemberianAntibiotik …………………………………
INTRUKSI MEDIK
 Inisiasi Dialisat  Bicarbonat
 Akut  Rutin  Pre-Op  SLED  ......................................
TD :…….jam QB:……..ml/mnt  Condactivity………….
QD:……….ml/mnt UF Goal :…………..ml  Temperatur……………
Prog. Profiling:  Na:…………………………  UF:…….……………….….…  Bicarbonat:………..
Heparinisasi TTD dan Nama Dokter : Catatan lain :
 Dosis sirkulasi………………………iu
 DosisAwal :…………………………iu
 Dosis Maintanence :
Continues ……………………. iu/jam
Intermitten ……………………. iu /jam
 LMWH :…………………………………..................................…
 Tanpa Heparin, Penyebab : …………….................................…… ………………………………………………….…
 Program bilasNaCl 0,9% 100 cc/jam/ 1/2 jam

TINDAKAN KEPERAWATAN
Paraf &
Intake ( ml ) :
Nama
Observasi

1. NaCl 0,9% Out-

QB UF Rate Tek.Drh Nadi Suhu Resp 2. Dextrose 40% Keterangan Lain Jelas
Jam
(ml/mnt) (ml) (mmHg) (x/mnt) (oC) (x/mnt) Put
3. Makan /minum
4. Lain-Lain ( ml )
(di tulis no)

Pre-
HD
 No RM :
CATATAN TERINTEGRASI PASIEN DENGAN Nama :
HEMODIALIS
TglLahir : L / P*)

Diisi maksimal 10 menit pre-HD

Intake ( ml ) :
Observasi

1. NaCl 0,9% Out- Paraf &

Jam
QB
(ml/mnt)
UF Rate
(ml)
Tek.Drh Nadi Suhu
(mmHg) (x/mnt) (oC)
Resp
(x/mnt)
2. Dextrose 40% Put Keterangan Lain Nama
3. Makan /minum
( ml ) Jelas
4. Lain-Lain
(di tulis no)

Intra
HD

Post-
HD
Jumlah : Jumlah: Balance :

Total UF :…………………………..ml

Penyulitselama HD:
 Masalah akses  Perdarahan  First use syndrome  Sakit kepala  Mual & muntah  Kram otot  Hiperkalemia  Hipotensi  Hipertensi
 Nyeri dada  Aritmia  Gatal-gatal  Demam  Menggigil/dingin  Lain-lain …………
EVALUASI KEPERAWATAN

DISCHART PLANNING (gunakan form edukasi jika diperlukan:)

Nama dan Tanda Tangan perawat yang bertugas

Akses Vaskuler oleh : …………………………….
…………………………………………………..
EVALUASI MEDIK
Obat Catatan Medis Ttd & NamaDokter