RM

DINAS KESEHATAN KABUPATEN TASIKMALAYA

UPT PUSKESMAS SUKAHENING
Jl. Raya Sukahening No. 105 Telp. (0265) 420296 Kecamatan Sukahening Tasikmalaya

ASUHAN GIZI LANJUTAN

ASSESMENT PASSIEN
RIWAYAT PERSONAL/KLIEN

Nama : …………………………………………… Pendidikan : ……………………………………………

No. Rekam Medik : …………………………………………… Pekerjaan : ……………………………………………
Umur : …………………………………………… Peran dalam keluarga : ……………………………………………
Jenis Kelamin : …………………………………………… Keterbatasan fisik : ……………………………………………
Agama : …………………………………………… Perokok : ……………………………………………
Riwayat Medis/Kesehatan Pasien/Keluarga
Riwayat Sosial Ekonomi : ……………………………………………………………………………………………………………………
Diagnosa Dokter : ……………………………………………………………………………………………………………………
RIWAYAT DIET, GIZI & MAKANAN
Pola Makan : ……………………………………………. Alergi makanan : ……………………………………………
………………………………………………. Ketidaksukaan Makanan : ……………………………………………
………………………………………………. Pengalaman Diet
………………………………………………. Sebelumnya : ……………………………………………
Bila Ada : Ada/Tidak
ANTROPOMETRI
BB saat ini : …………………………………. Kg Pengukuran lainnya : ……………………………………………
PB/TB : …………………………………. cm STATUS GIZI
LILA : ………………………………… .cm BB/U : …………………………………………..
IMT : …………………………………. TB/U : …………………………………………..
BB Ideal/Normal : …………………………………. Kg BB/PB atau BB/TB : …………………………………………..
IMT/U : …………………………………………..
BIOKIMIA TERKAIT GIZI

FISIK KLINIS GIZI

Nafsu Makan : Baik/Tidak Udem : Ada/Tidak Gangguan menelan :
Mual : Ada/Tidak Ada/Tidak
Muntah : Ada/Tidak Diare : Ada/Tidak
Kembung : Ada/Tidak Gengguan mengisap :
Konstipasi : ……………………..
Ada/Tidak
Tanda-tanda Vital : Gangguan mengunyah :
TD : …………….. mmHg Nadi : ……. x/menit Suhu : ………… Respirasi :……………. X Ada/Tidak
Data Lain :

DIAGNOSA GIZI

INTERVENSI GIZI

Jenis Diet : ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

Tujuan Diet : ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………......
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………......
Bentuk Makanan : …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
MONITORING DAN EVALUASI

Mengetahui,
TANGGAL : ……………………………… JAM : ………………………………… Ahli Gizi

(………………………….…………………)
NIP. ……………………………………..
 RM

No Rekam Medik : …………………………………………….

SKRINING NUTRISI UNTUK Nama : ……………………………………… L/P

KEHAMILAN & NIFAS Tgl. Lahir/Umur : …………………………………………….

BB/TB : …………………………………………….
UPT PUSKESMAS
DENGAN MODIFIKASI MST
Ruangan : …………………………………………….
SUKAHENING

NO PARAMETER SKOR
1. Apakah asupan makan berkurang karena tidak nafsu makan? Ya (1) Tidak (0)

2. Ada gangguan metabolisme?

(DM, Gangguan fungsi tiroid, infeksi kronis seperti HIV/AIDS, TB, Lupus) Ya (1) Tidak (0)

Lain-lain, sebutkan

(……………………………………………………………………………………………)

3. Ada petambahan BB yang kurang atau lebih selama kehamilan? Ya (1) Tidak (0)

4. Nilai HB < 10 g/dl atau HTC < 30% Ya (1) Tidak (0)

5. Hasil pengukuran Lingkar Lengan Atas (LILA) ≤ 23,5 cm Ya (1) Tidak (0)

6. Hasil pemeriksaan tekanan darah, angka diastolik menunjukkan ≥90 mmHg Ya (1) Tidak (0)

Total Skor ………………………………….

Keterangan :

Bila total skor ≥ 2, pasien berisiko malnutrisi dan rekomendasikan untuk konsultasi ke Ahli Gizi

Bila skor pertanyaan yang lain 0 (nol) tetapi hasil pengukuran LILA atau hasil pemeriksaan tekanan diastolik
skornya 1 (satu), maka pasien tetap direkomendasikan untuk konsultasi ke Ahli Gizi

Sukahening, ………………………………………
Petugas Piket,

(………………………………..)
 RM

No Rekam Medik : …………………………………………….

Nama : ……………………………………… L/P
SKRINING NUTRISI UNTUK Tgl. Lahir/Umur : …………………………………………….
DEWASA BB/TB : …………………………………………….
UPT PUSKESMAS
Ruangan : …………………………………………….
SUKAHENING

NO PARAMETER SKOR
1. Apakah pasien mengalami penurunan Berat Badan (BB) yang tidak
direncanakan/tidak diinginkan dalam 6 bulan terakhir?
a. Tidak 0
b. Tidak yakin (ada tanda : baju longgar) 2
c. Ya, ada penurunan Berat Badan (BB) sebanyak :
1) 1-5 kg 1
2) 6-10 kg 2
3) 11-15 kg 3
4) > 15 kg 4
5) Tidak tahu berapa penurunannya 2
2. Apakah asupan makan pasien berkurang karena penurunan nafsu
makan/kesulitan menerima makanan?
a. Ya 0
d. Tidak 1
3. Apakah pasien mengalami gangguan metabolisme yang ditunjukkan
dengan nilai laboratorium tinggi atau ada diagnosa penyakit berikut?;
(DM, Dislipidemia, Gout, Hipertensi, Jantung, Penyakit Ginjal, Penyakit
Hati)
a. Ya 0
b. Tidak 1

………………………………….
Total Skor

Keterangan :

Bila total skor ≥ 2, pasien berisiko malnutrisi dan rekomendasikan untuk konsultasi ke Ahli Gizi

Sukahening, ………………………………………
Petugas Piket,

(………………………………..)
 RM

No Rekam Medik : …………………………………………….

SKRINING NUTRISI UNTUK Nama : ……………………………………… L/P
ANAK USIA Tgl. Lahir/Umur : …………………………………………….
1 BULAN–18 TAHUN BB/TB : …………………………………………….
UPT PUSKESMAS (MODIFIKASI STRONG-KIDS) Ruangan : …………………………………………….
SUKAHENING

NO PARAMETER SKOR
1. Apakah pasien tampak kurus? Ya (1) Tidak (0)
2. Apakah terdapat penurunan BB selama 1 bulan terakhir?
Atau Ya (1) Tidak (0)
Untuk Bayi < 1 bulan, BB tidak naik selama 3 bulan terakhir?
(Jika ibu pasien menjawab tidak tahu, maka skor jawaban adalah 1)
3. Apakah terdapat salah satu dari kondisi berikut?
 Diare (≥5 x/hari) dan/atau muntah (>3 kali/hari) Ya (1) Tidak (0)
 Asupan makan berkurang selama 1 minggu terakhir
4. Apakah terdapat penyakit dasar atau keadaan yang mengakibatkan pasien
berisiko mengalami malnutrisi (lihat tabel) Ya (1) Tidak (0)

Total Skor ………………………………….

Daftar Penyakit/Keadaan yang Berisiko Mengakibatkan Malnutrisi

 Diare kronik (> 2 minggu)  Terdapat stoma usus halus

 Prematuritas  Trauma
 Penyakit jantung bawaan  Kelainan metabolic bawaan (inborn error metabolism)
 Infeksi Human Immunodefisiensi Virus (HIV)  Retardasi mental
 Kanker  Gagal tumbuh
 Penyakit hati kronik (ukuran pendek&mungil)
 Penyakit ginjal kronik Wajah dismortik (aneh)
 TB paru  Keterlambatan perkembangan
 Kelainan bawaan 1 atau lebih (celah bibir&langit-  Rencana/Pasca operassi mayor (lapparatomi,
langit, Atresia ani, dll) Tiraktomi, dll)
 Penyakit akut berat  Luka bakar
 Paru : Pneumonia, Asthma, dll  Obesitas
 Hati : Hepatitis, dll  Konstipasi berulang
 Ginjal : GGA, GGK, dll

Keterangan :
Bila total skor ≥ 2, pasien berisiko malnutrisi dan rekomendasikan untuk konsultasi ke Ahli Gizi

Sukahening, ………………………………………
Petugas Piket,

(………………………………..)
 RM

No Rekam Medik : …………………………………………….

CATATAN PERKEMBANGAN Nama : ……………………………………… L/P

PASIEN TERINTEGRASI Tgl. Lahir/Umur : …………………………………………….

UPT PUSKESMAS
(GIZI) BB/TB : …………………………………………….
Ruangan : …………………………………………….
SUKAHENING

HASIL PEMERIKSAAN ANALISA

RENCANA PENATALAKSANAAN PASIEN
TANGGAL BAGIAN/
(Dituliskan dengan format ADIME, disertai dengan target NAMA & TTD VERIFIKASI PJ
/JAM PROFESI
yang terukur hasil tatalaksana dituliskan dalan asesmen)
Harap bubuhkan stempel nama dan paraf pada setiap
akhir catatan)
 RM

HASIL PEMERIKSAAN ANALISA

RENCANA PENATALAKSANAAN PASIEN
TANGGAL BAGIAN/
(Dituliskan dengan format ADIME, disertai dengan target NAMA & TTD VERIFIKASI PJ
/JAM PROFESI
yang terukur hasil tatalaksana dituliskan dalan asesmen)
Harap bubuhkan stempel nama dan paraf pada setiap
akhir catatan)