FORMULIR ASUHAN GIZI DEWASA

INSTALASI GIZI No. RMK : Ruangan :

Nama Pasien : Tanggal :
RSUD ULIN BANJARMASIN Jenis Kelamin : Diagnosa Medis :
Usia :
ASSESMENT
ANTROPOMETRI
BB : Kg
TB : cm
IMT : Kg/cm2
BIOKIMIA

KLINIS/FISIK

RIWAYAT GIZI
1. Kebiasaan Makan Utama : Pagi = Ya/Tidak, Siang = Ya/Tidak, Sore-Ya/Tidak
2. Kebiasaan selingan/Ngemil :.kali/hari
3. Alergi makanan:
4. Pantangan Makanan :
5. Gangguan Gastrointestinal a. Anoreksia b. Mual c. Muntah d. Diare
e. Kesulitan mengunyah f. Konstipasi
g. Kesulitan menelan g. Gangguan gigi geligi
6. Riwayat makan sebelum masuk RS a. Makan < 3 x/hari
b. Makan 3x/hari
7. Bentuk makanan sebelum masuk RS a. Biasa b. Lunak c. Saring d. Cair
8. Asupan makan sebelum masuk RS a. Lebih b. Baik c. Kurang d. Buruk
DIAGNOSA BERKAITAN DENGAN PROBLEM GIZI

INTERVENSI GIZI
Tingkat Aktivitas atau Intensitas Penyakit
Tujuan Rendah Sedang Berat Total (A)
Menurunkan berat badan ..x 15 Kcal ...x 20 Kcal ...x 25 Kcal ... Kcal
Mempertahankan berat badan ..x 20 Kcal ...x 25 Kcal .x 30 Kcal ... Kcal
Menambah berat badan x 25 Kcal .x 30 Kcal .x 35 Kcal ... Kcal
Kebutuhan energi pada saat sakit :
Beratnya penyakit Kebutuhan Kalori Tambahan (+A) Total
Ringan + 10% ... Kcal
Sedang + 25% ... Kcal
Berat + 50-100% ... Kcal
Bentuk makanan a. Biasa b. Lunak c. Saring d. Cair e. Parenteral
Jenis Diet Route Diet=kali/
MONITORING EVALUASI & TINDAK LANJUT
Perkembangan
Tanggal Diet BB

Tertanda
Dietisien