RI 22

RUMAH SAKIT UNS

Jalan Ahmad Yani Nomor 200 Makamhaji, Kartasura Sukoharjo 57161
Telp Informasi (0271) 6775000 | Faksimile (0271) 7461665
Hotline: 082221222494 | IGD (0271) 7461666
e-mail: rsuns@mail.uns.ac.id | Laman : rs.uns.ac.id

ASUHAN GIZI RAWAT INAP

LABEL PASIEN
Nama Pasien : _________________________
Tgl. Lahir/Jenis Kel. : _________________________
No. RM : _________________________
Alamat : _________________________

(Harap diisi atau menempelkan stiker bila ada)

Pasien ≤ 18 Tahun Pasien > 18 Tahun
Berat badan (BB) : Berat badan (BB) :
Panjang/tinggi Badan : Tinggi Badan (TB) :
BB Ideal : BB Ideal :
a. 0-12 bulan : rumus 0,9 x (tb-100)
Antropometri

rumus 0,5 x umur + 4

b. 1-13 tahun :
rumus 2 x umur + 8
Status Gizi Status Gizi
□ Buruk <-3 SD □ Buruk ≤ 17 kg/m2
□ Kurang ≥ -3 SD sampai < -2 SD □ Kurang 17 – 18,5 kg/m2
□ Baik ≥ -2 SD sampai ≤ + 2 SD □ Baik 18,5 - 25 kg/m2
□ Lebih >+2 SD sampai ≤ +3 SD □ Lebih 25 - 27 kg/m2
□ Obesitas > + 3 SD □ Obesitas ≥ 27 kg/m2
Hasil
Lab

Tekanan Darah :
Klinis
Fisik/

Suhu :
□ Kesulitan mengunyah □ Mual □ Diare
□ Kesulitan menelan □ Muntah □ Konstipasi
1. Alergi Makanan : □ Tidak ada □ Ada : ..................
2. Kebiasaaan makan sebelum masuk RS
Kebiasaan
makan

3. Recall asupan makan pasien di RS

DIAGNOSIS GIZI
(P) Problem (E) Etiologi (S) Sign/Symptom

INTERVENSI GIZI
Tujuan : Terapi Diet :
Cara pemberian : □ Lewat mulut □ Lewat pipa
Bentuk : □ Nasi □ Nasi Tim □ Bb.Nasi
□ Sumsum □ Cair
Perhitungan Kebutuhan Zat Gizi
Energi : Lemak :
Protein : Karbohidrat :
MONITORING & EVALUASI GIZI
Parameter yang dimonitoring Target pencapaian

Tanggal : Ahli Gizi

Jam :

*) pilihlah dengan mengunakan tanda ceklist ( √ ) (……………………….)

Kode RM : 2018 6 11 RI 22 01