KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI, DAN PENDIDIKAN TINGGI

UNIVERSITAS SEBELAS MARET

RUMAH SAKIT
Jalan Ahmad Yani Nomor 200 Makam Haji, Kartasura, Sukoharjo 57161
Telepon/Faksmilie (0271) 7461665, e-mail : rsuns@mail.uns.ac.id
Laman : rs.uns.ac.id

PERATURAN DIREKTUR
RUMAH SAKIT UNIVERSITAS SEBELAS MARET
Nomor : /UN27.49/HK/2017
TENTANG
PEDOMAN LOG BOOK STASE TERINTEGRASI DOKTER MUDA
RUMAH SAKIT UNIVERSITAS SEBELAS MARET

DIREKTUR RUMAH SAKIT UNIVERSITAS SEBELAS MARET

Menimbang : a. Bahwa sebagai acuan pelaksanaan pembelajaran klinis Rumah Sakit

Universitas Sebelas Maret, maka diperlukan log book stase
terintegrasi;
b. Bahwa agar pelaksanaan dapat terlaksana dengan baik, perlu
adanya Peraturan Direktur Rumah Sakit Universitas Sebelas Maret
sebagai landasan dalam pelaksanaan tata tertib dokter muda stase
terintegrasi di Rumah Sakit Universitas Sebelas Maret;
c. Bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud dalam
butir a dan b, perlu ditetapkan dengan Peraturan Direktur Rumah
Sakit Universitas Sebelas Maret.

Mengingat : 1. Undang-Undang Nomor 29 Tahun 2004 tentang Praktik Kedokteran

(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2004 Nomor 144,
Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5063);
2. Undang-Undang Nomor 25 Tahun 2009 tentang Pelayanan Publik
(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2004 Nomor 112,
Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5038);
3. Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan
(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2009 Nomor 144,
Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5063);
4. Undang-Undang Nomor 44 Tahun 2009 tentang Rumah Sakit
(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2009 Nomor 153,
Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5072);
5. Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2014 tentang Tenaga Kesehatan
(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2014 Nomor 298;
Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5607);
6. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 69 Tahun 2014 tentang
Kewajiban Rumah Sakit dan Kewajiban Pasien (Berita Negara
Republik Indonesia Tahun 2014 Nomor 1609);
7. Peratran Menteri Kesehatan Nomor 93 Tahun 2015 tentang Rumah
Sakit Pendidikan (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2015
Nomor 295, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor
 5777);
8. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 11 Tahun 2017 tentang
Keselamatan Pasien (Berita Negara Republik Indonesia Tahun 2017
Nomor 308);
9. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 34 Tahun 2017 tentang
Akreditasi Rumah Sakit (Berita Negara Republik Indonesia Tahun
2017 Nomor 1023);
10. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor 519/Menkes/PER/III/2011
tentang Pedoman Penyelenggaraan Pelayaan Anestesiologi dan Terapi
Intensif di Rumah Sakit.
11. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor:
1069/MENKES/SK/XI/2008 tentang Pedoman Klasifikasi dan
Standar Rumah Sakit Pendidikan.

MEMUTUSKAN

Menetapkan : PERATURAN DIREKTUR RUMAH SAKIT UNIVERSITAS SEBELAS

MARET TENTANG PEDOMAN LOG BOOK STASE TERINTEGRASI
DOKTER MUDA RUMAH SAKIT UNIVERSITAS SEBELAS MARET

Pasal 1
Pedoman log book stase terintegrasi dokter muda sebagaimana tercantum dalam Lampiran
yang merupakan bagian yang tidak terpisahkan dari Peraturan Direktur ini.

Pasal 2
Pedoman log book stase terintegrasi dokter muda sebagaimana dimaksud dalam Pasal 1 agar
digunakan sebagai acuan dalam menyelenggarakan pelaksanaan pembelajaran klinis di
Rumah Sakit Universitas Sebelas Maret.

Pasal 3
Peraturan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan sampai dengan Peraturan ini berakhir
atau dicabut.

Ditetapkan di : Sukoharjo
Pada tanggal :

Direktur,

Prof. Dr. Zainal Arifin Adnan, dr., Sp.PD-KR-FINASIM

NIP 195106011979031002
Lampiran : Peraturan Direktur Rumah Sakit Universitas Sebelas Maret
Nomor : /UN27.49/HK/2017
Tanggal :

Pedoman

Log Book Stase Terintegrasi Dokter Muda

Rumah Sakit Universitas Sebelas Maret

RUMAH
SAKIT

UNIVERSITAS SEBELAS MARET

SUKOHARJO
2017
 TATA TERTIB BAGI DOKTER MUDA PADA STASE TERINTEGRASI
DI RUMAH SAKIT UNS

I. HAK
1. Peserta didik yang sedang menjalani stase terintegrasi profesi dokter
berhak untuk:
2. Mendapatkan bimbingan dari dosen/pembimbing klinis
3. Menggunakan ruangan serta peralatan medis di Rumah Sakit UNS untuk
keperluan pelayanan dan pendidikan
4. Menggunakan fasilitas telepon dinas untuk kepentingan pelayanan dan
pendidikan
5. Memberikan saran untuk perbaikan Rumah Sakit UNS

II. KEWAJIBAN
Peserta didik yang sedang menjalani stase terintegrasi profesi dokter
berkewajiban untuk:
1. Menjunjung tinggi, mematuhi dan melaksanakan Kode Etik Dokter
2. Datang di Rumah Sakit 15 menit sebelum jam dinas/jam kerja yang telah
ditentukan
3. Kehadiran 100% dan harus mengisi daftar hadir atau presensi yang telah
disediakan
4. Masuk/keluar ruangan praktik sesuai jadwal yang telah ditentukan oleh
Rumah Sakit
5. Apabila peserta didik tidak dapat mengikuti praktik dikarenakan sakit
dan lain-lain harus diketahui oleh pembimbing klinis di Rumah Sakit
disertai surat keterangan dokter
6. Memakai pakaian yang rapi, memakai kemeja, memakai jas dokter, dan
memakai sepatu
7. Mengikuti apel pagi setiap hari senin jam 07.00
8. Memakai Kartu Identitas sebagai peserta didik praktik di RS UNS
9. Menerapkan aspek 6S (Senyum, Salam, Sapa, Sopan, Santun, Sabar)
10. Menjaga sopan santun dan menghargai seluruh staff/pegawai RS UNS
11. Menjaga kebersihan, ketertiban, keamanan dan ketenangan di
lingkungan rumah sakit UNS
12. Diperbolehkan membawa kendaraan roda dua dengan menggunakan
tempat parkir yang telah ditentukan
13. Menggunakan lift dengan bijak dengan mengutamakan pengunjung
pasien dan staff/pegawai RS UNS.
14. Menjaga barang pribadi. “Kehilangan barang pribadi tidak menjadi
tanggung jawab RS UNS”

III. LARANGAN :
Peserta didik yang sedang menjalani stase terintegrasi profesi dokter dilarang
untuk:
1. Merokok, meminum minuman keras, membawa dan menyalahgunakan
narkotika dan obat-obatan terlarang di rumah sakit UNS
2. Membawa senjata api dan senjata lain yang membahayakan di rumah
sakit UNS
3. Menggunakan handphone selama praktik atau saat melayani pasien
kecuali untuk keperluan pelayanan dan pendidikan
4. Bertukar jaga/mengganti jam dinas tanpa persetujuan tertulis dari
pembimbing klinis di Rumah Sakit
 5. Memakai kaos, celana pendek, celana jeans, celana ketat, rok mini, atau
rok dengan belahan panjang selama bertugas
6. Memakai sandal, sepatu hak tinggi, memakai perhiasan dan make up
yang berlebihan, kuku tidak boleh panjang dan di cat selama bertugas
7. Membawa kendaraan roda empat atau mobil pribadi
8. Memfoto, merekam, atau mengcopy lembar rekam medis pasien (data
rekam medis pasien bersifat rahasia)

IV. SANKSI
1. Dokter Muda yang mengikuti stase terintegrasi di Rumah Sakit UNS wajib
menaati semua ketentuan dan peraturan yang berlaku.
2. Apabila merusakkan atau menghilangkan alat atau fasilitas pelayanan,
diwajibkan mengganti dengan alat/fasilitas pelayanan dengan spesifikasi
yang sama.
3. Dokter muda yang terbukti melakukan pelanggaran akan mendapatkan
sanksi akademik, diantaranya:
a. Memfotocopy dokumen rekam medis
b. Mengerjakan ujian, laporan/tugas peserta didik lain
c. Memalsukan tanda tangan, termasuk melakukan scanning tanda
tangan tanpa ijin pembimbing akademis atau pembimbing klinis di
rumah sakit
d. Melanggar peraturan tata tertib perserta didik di rumah sakit UNS
4. Setiap pelanggaran sebagaimana tercantum pada poin 3 akan dikenakan
sanksi berupa:
a. Peringatan secara lisan
b. Peringatan secara tertulis
c. Sanksi paripurna adalah peserta didik dikembalikan ke prodi dengan
konsekuensi tidak lulus dan wajib mengulang proses stase ter integrasi
di Rumah Sakit UNS.
 IDENTITAS PEMILIK

Nama : ................................................................................
No. Mahasiswa : .............................................................................
Angkatan Tahun : ...............................................................................
Lulus Sarjana : ...............................................................................
Alamat/ No. Telp : ............................................................................
....................................HP......................................
Tanggal Masuk : ............................................................................
Selesai Tanggal : ...............................................................................
Catatan : ..............................................................................
................................................................................
...............................................................................

Pas Foto

(4 x 6)
 PENGESAHAN

Buku panduan dan log book harian program profesi dokter ini telah kami setujui dan

dipergunakan sebagaimana mestinya.

Surakarta,

Mengetahui

Direktur RS UNS Dekan Fakultas Kedokteran UNS

Prof. Dr. Zainal Arifin Adnan, dr.,Sp.PD-KR- FINASIM Prof. Dr. Hartono, dr., M.Si

NIP. 195106011979031002 NIP. 196507271997021001

 DAFTAR NAMA INSTRUKTUR KLINIK
RS UNS
NO NIP NAMA No Telp
1 195106011979031002 Prof.Dr. ZAINAL ARIFIN ADNAN, dr.,Sp.PD-KR-FINASIM
2 196807072003122001 Dr. DIAH KURNIA MIRAWATI, dr.,Sp.S
3 197405072000121002 TONANG DWI ARDYANTO, dr.,Sp.PK., Ph.D
4 198408112015041001 AGUS JATI SUNGGORO, dr., Sp.PD.
5 198202192015041001 PEPI BUDIANTO, dr., Sp.S.
6 1985041120160101 dr. ASTRI TANTRI INDRIANI, Sp.A., M.Kes.
7 1984042220160101 dr. DIMAS MARDIAWAN, Sp.OG., M.Kes.
8 1979030520160101 dr. ANDRY HARYANTO, Sp.U.
9 1983070220160101 dr. ANDY NUGROHO, Sp.An.
10 1984123020160101 dr. PARAMITA PUTRI HAPSARI, Sp.An., M.Kes.
11 1985090120160101 dr. SEPTIAN ADI PERMANA, Sp.An., M.Kes.
12 1983041620160101 dr. NIKEN DYAH ARYANI KUNCOROWATI, Sp.THT-KL.,
M.Kes
13 1979101220160101 dr. TRIASARI OKTAVRIANA, M.Sc., Sp.KK.
14 1980121720160101 dr. HERU PRASETIYONO, Sp.M.
15 1988070420160101 dr. Dewi Wulandari
16 1989022120160101 dr. Frieska Dyanneza, MPH
17 1990042520160101 dr. HIDA FITRIANA RAHMAWATI PUTRI
18 1985111320160101 dr. Kartika Noviastuti
19 1991051220160101 dr. Meirina Mulia Wardani
20 1988081220160101 dr. MUCHTAR HANAFI, M.Sc
21 1987022620160101 dr. Siti Efrida Fiqnasyani
22 1990080320160101 dr. Tira Alfiani Laariya
23 1983041420161001 dr. MARIA GALUH KAMENYANGAN SARI, Sp.A., M.Kes.
24 1984010520161001 dr. BAYU ARISTANTO KURNIAWAN, Sp.THT-KL.
25 1986063020161001 dr. KRESNO CONDRO ADHI, Sp.Og., M.Kes.
26 1984062620161001 dr. HERNANDA RIDHARAKHIM, Sp.OG., M.Kes.
27 1982110320161001 dr. EVI LILIEK WULANDARI, Sp.PD., M.Kes.
28 1983073020161001 dr. HABIBIE ARIFIANTO, SpJP., M.Kes.
29 900008 dr. Coana Sukmagautama, Sp.PD.
30 900009 dr. Irnizarifka, Sp.JP
31 900011 dr. Hendrastutik A., Sp.P.M.Kes
32 900012 dr. Singgih Annas Fuadhi, Sp.B., M.Kes.
33 dr. Farid Ibrahim, Sp.OT, M.Bio.Med
34 dr. Nur Fatonah, Sp.B. M.Kes
 DAFTAR NAMA INSTRUKTUR KLINIK
PALANG MERAH INDONESIA (PMI) SURAKARTA
NO. NIP NAMA NO. TELP.
1. Dr. Kunti Dewi s, SpPK
2. Dr. Betty Prasetyaswati, M.Si.
3. Drs. Tri wuryanto, M.Si.
4. Agus setyo utomo, SE, M.Si, Ak, CA
 Tugas dan Wewenang Dokter Muda
1. Melakukan pelayanan kesehatan kepada pasien secara profesional,
komprehensif dan longitudinal sejak pasien masuk RS/wahana hingga
pasien pulang dengan pendekatan intra-interprofesional (di bawah
supervisi dokter penanggung jawab pasien)
2. Melakukan konsultasi dan rujukan (di bawah supervisi dokter penanggung
jawab pasien)
3. Melakukan kegiatan ilmiah medik yang terkait dengan pelayanan
kesehatan/ pengelolaan pasien
4. Menulis resep dan rekam medis atas supervisi dan persetujuan dokter
penanggung jawab pasien
5. Melakukan kegiatan sosial kemasyarakatan sesuai dengan arahan
pembimbing klinik (PMI)
6. Menghadiri seluruh kegiatan pembelajaran sesuai dengan jadwal yang telah
disusun Program Studi Profesi Dokter dan Koordinator Pendidikan di
RS/wahana.
 Rencana Pembelajaran Stase Terintegrasi

Program Studi : Profesi Dokter

Kode : (dikosongkan)
Rotasi Klinik : Modul Terintegrasi
Bobot : 6 SKS
Waktu : 12 minggu
Semester : IV
Standar Kompetensi : Mahasiswa mampu melakukan pengelolaan pasien secara holistik dan komprehensif dengan
menerapkan pelayanan berpusat pada pasien dan standar pelayanan yang bermutu, serta memiliki kepekaan sosial berkaitan
dengan pelayanan kesehatan kemasyarakatan.
Mata Kuliah Prasyarat : menyelesaikan 18 rotasi klinik
 Kompetensi Dasar Indikator Pengalaman Belajar Materi Pokok Alokasi waktu Sumber/ Penilaian
(menit) Bahan Ajar
1. Mampu a. Mampu melakukan a. Laporan Kasus / Referat Standar pengelolaan  Laporan Panduan Praktik  MiniCEX
menerapkan penatalaksanaan kesehatan b. Bedside Teaching masalah kesehatan Kasus/ Klinik Dokter di  Tutorial
praktik kedokteran pasien dengan melakukan c. Patient Management (penyakit) pasien: Referat/ Fasyankes Klinik
yang penggalian data klinis, a. Anamnesis Tutorial Primer  Logbook
profesional untuk perumusan diagnosis dan b. Pemeriksaan Fisik Klinik 3x50
menyelesaikan strategi penatalaksanaan c. Pemeriksaan menit
masalah kesehatan yang paling tepat Penunjang  Bedside
pasiendengan berdasarkan kendali mutu, d. Clinical Judgement/ Teaching:
bekerja sama intra- biaya dan berbasis bukti Penentuan 5x50 menit
dan b. Mampu memberikan Diagnosis  Patient
interprofesional pelayanan kesehatan individu e. Terapi Management
dalam tim secara berkesinambungan f. Komunikasi dan (2 pasien):
pelayanan sejak pasien masuk hingga profesionalisme 2x4x50 menit
kesehatan demi sembuh/ keluar RS Daftar Penyakit
keselamatan pasien Kompetensi 3 dan 4 SKDI
2012
2. Mampu a. Mengidentifikasi dan a. Kuliah Interaktif:  Kedokteran  Kuliah Handbook of  Laporan
mengidentifikasi memecahkan masalah sosial Kedokteran Transfusi Transfusi Interaktif Transfusion  Presentasi
dan memiliki kemasyarakatan b. Pengelolaan Transfusi  Standar pengelolaan  Pengelolaan Medicine 1x100’
kepekaan social b. Menerapkan sikap darah masalah kesehatan Transfusi  Logbook
berkaitan dengan menghargai dan menolong c. Patient Management (penyakit) pasien: Darah Blood  Refleksi
pelayanan individu/ kelompok rentan d. Pembelajaran Lapangan Rumah sehat/  Pengelolaan Transfusion
kesehatan c. Memberikan pelayanan Bahagia PMI Pasien Guideline
kemasyarakatan kesehatan individu/  Penanganan
pada setting kelompok dalam rangka Masalah
pelayanan PMI dan menerapkan kepedulian Sosial
kedokteran sosial Kemasyaraka
transfuse tan
(transfusion  Ambulans
medicine) PMI

3. Mampu a. Menggunakan alasan ilmiah a. Diskusi Kasus/Drilling a. Etiologi  Diskusi Panduan Praktik  Try Out
menjelaskan dalam menentukan Soal b. Patogenesis, dan Kasus/ Klinik Dokter di UKMPPD
tentang penatalaksanaan masalah patofisiologi Drilling soal Fasyankes FK UNS
penatalaksanaan kesehatan berdasarkan c. Tata laksana UKMPPD: 3 Primer 5x200
 penyakit atau etiologi, patogenesis, dan d. Prognosis dan x 100 menit x menit
masalah kesehatan patofisiologi komplikasi 6 minggu (termasuk
individu, keluarga, b. Menjelaskan ilmu Biomedik, e. Pencegahan Progress
dan masyarakat ilmu Humaniora, ilmu f. Edukasi Test)
berdasarkan Kedokteran Klinik, dan ilmu Daftar masalah dan
landasan ilmiah Kesehatan penyakit pada SKDI 2012
kedokteran Masyarakat/Kedokteran
Pencegahan/Kedokteran
Komunitas yang terkini
untuk mengelola masalah
kesehatan secara holistik dan
komprehensif.
4. Melakukan a. Melakukan prosedur a. Skills Lab a. Ketrampilan fisik  Skills Lab Panduan Praktik  Terintegrasi
prosedur klinis anamnesis b. Simulasi OSCE diagnostik 1 x100 menit Klinik Dokter di pada
yang berkaitan b. Melakukan prosedur UKMPPD b. Ketrampilan x 1 minggu Fasyankes penilaian di
dengan penentuan ketrampilan fisik diagnostik Terapeutik Primer RS UNS
diagnosis dan c. Melakukan prosedur c. Pengelolaan
penatalaksanaan ketrampilan terapeutik penyakit pada
penyakit secara pada setting simulasi pasien setting pasien
komprehensif pada simulasi/standar
setting pasien
simulasi
 DAFTAR PENYAKIT KOMPETENSI 3 DAN 4
STANDAR KOMPETENSI DOKTER INDONESIA 2012
1. Sistem saraf

No Daftar Penyakit Tingkat kemampuan

1. Kejang demam 4A
2. Meningitis 3B
3. Ensefalitis 3B
4. Malaria serebral 3B
5. Tetanus 4A
6. Tetanus neonatorum 3B
7. HIV AIDS tanpa 4A
komplikasi
8. AIDS dengan 3A
komplikasi
9. Poliomielitis 3B
10. Rabies 3B
11. Spondilitis TB 3A
12. Ensefalopati 3B
13. Koma 3B
14. Tension headache 4A
15. Migren 4A
16. Neuralgia trigeminal 3A
17. Cluster headache 3A
18. TIA 3B
19. Infark serebral 3B
20. Hematom intraserebral 3B
21. Perdarahan 3B
subarakhnoid
22. Ensefalopati hipertensi 3B
23. Bells’ palsy 4A
24. Meniere's disease 3A
25. Vertigo (Benign 4A
paroxysmal positional
vertigo)
26. Demensia 3A
27. Parkinson 3A
28. Kejang 3B
29. Epilepsi 3A
30. Status epileptikus 3B
31. Complete spinal 3B
transaction
32. Neurogenic bladder 3A
33. Acute medulla 3B
compression
34. Radicular syndrome 3A
35. Hernia nucleus 3A
 pulposus (HNP)
36. Reffered pain 3A
37. Nyeri neuropatik 3A
38. Carpal tunnel 3A
syndrome
39. Tarsal tunnel 3A
syndrome
40. Neuropati 3A
41. Peroneal palsy 3A
42. Guillain Barre 3B
syndrome
43. Miastenia gravis 3B
44. Amnesia pascatrauma 3A

2. PSIKIATRI

No. Daftar penyakit Tingkat kemampuan

1. Delirium yang tidak 3A
diinduksi oleh alkohol
atau zat
psikoaktif lainnya
2. Intoksikasi akut zat 3B
psikoaktif
3. Adiksi/ketergantungan 3A
Narkoba
4. Delirium yang diinduksi 3A
oleh alkohol atau zat
psikoaktif
lainnya
5. Skizofrenia 3A
6. Gangguan waham 3A
7. Gangguan psikotik 3A
8. Gangguan skizoafektif 3A
9. Gangguan bipolar, 3A
episode manik
10. Gangguan bipolar, 3A
episode depresif
11. Baby blues (post-partum 3A
depression)
12. Gangguan panik 3A
13. Gangguan cemas 3A
menyeluruh
14. Gangguan campuran 3A
cemas depresi
15. Gangguan somatoform 4A
16. Trikotilomania 3A
17. Retardasi mental 3A
18. Transient tics disorder 3A
 19. Gangguan keinginan dan 3A
gairah seksual
20. Gangguan orgasmus, 3A
termasuk gangguan
ejakulasi
(ejakulasi dini)
21. Sexual pain disorder 3A
(termasuk vaginismus,
diparenia)
22. Insomnia 4A
23. Hipersomnia 3A

3. SIstem Indra

NO. DAFTAR PENYAKIT TINGKAT KEMAMPUAN

1. Benda asing di 4A
konjungtiva
2. Konjungtivitis 4A
3. Pterigium 3A
4. Perdarahan 4A
subkonjungtiva
5. Mata kering 4A
6. Blefaritis 4A
7. Hordeolum 4A
8. Chalazion 3A
9. Laserasi kelopak mata 3B
10. Trikiasis 4A
11. Dakrioadenitis 3A
12. Dakriosistitis 3A
13. Skleritis 3A
14. Episkleritis 4A
15. Keratitis 3A
16. Xerophtalmia 3A
17. Hifema 3A
18. Hipopion 3A
19. Iridosisklitis, iritis 3A
20. Hipermetropia ringan 4A
21. Miopia ringan 4A
22. Astigmatism ringan 4A
23. Presbiopia 4A
24. Anisometropia pada 3A
dewasa
25. Buta senja 4A
26. Glaukoma akut 3B
27. Glaukoma lainnya 4A
28. Inflamasi pada aurikular 3A
29. Herpes zoster pada 3A
telinga
30. Fistula pre-aurikular 3A
31. Otitis eksterna 4A
 32. Otitis media akut 4A
33. Otitis media serosa 3A
34. Otitis media kronik 3A
35. Mastoiditis 3A
36. Miringitis bullosa 3A
37. Benda asing 3A
38. Perforasi membran 3A
timpani
39. Otosklerosis 3A
40. Presbiakusis 3A
41. Serumen prop 4A
42. Mabuk perjalanan 4A
43. Trauma akustik akut 3A
44. Trauma aurikular 3B
45. Furunkel pada hidung 4A
46. Rhinitis akut 4A
47. Rhinitis vasomotor 4A
48. Rhinitis alergika 4A
49. Rhinitis kronik 3A
50. Rhinitis medikamentosa 3A
51. Sinusitis 3A
52. Sinusitis kronik 3A
53. Benda asing 4A
54. Epistaksis 4A
55. Tortikolis 3A
56. Abses Bezold 3A

4. SISTEM RESPIRASI

NO. Daftar penyakit Tingkat kemampuan

1. Influenza 4A
2. Pertusis 4A
3. Acute Respiratory 3B
distress syndrome
(ARDS)
4. SARS 3B
5. Flu burung 3B
6. Fariingitis 4A
7. Tonsillitis 4A
8. Laryngitis 4A
9. Abses peritonsilar 3A
10. Pseudo-croop acute 3A
epiglotitis
11. Difteria (THT) 3B
12. Aspirasi 3B
13. Asma bronkial 4A
14. Status asmatikus (asma 3B
akut berat)
 15. Bronkitis akut 4B
16. Bronkiolitis akut 3B
17. Bronkiektasis 3A
18. Pneumonia, 4A
bronkopneumonia
19. Pneumonia aspirasi 3B
20. Tuberkulosis paru tanpa 4A
komplikasi
21. Tuberkulosis dengan 3A
HIV
22. Pneumothorax ventil 3A
23. Pneumothorax 3A
24. Efusi pleura masif 3B
25. Emfisema paru 3A
26. Penyakit Paru Obstruksi 3B
Kronik (PPOK)
eksaserbasi
akut
27. Edema paru 3B
28. Abses paru 3A
29. Haematothorax 3B

5. SIstem KARDIOVASKULAR

NO. Daftar penyakit Tingkat kemampuan

1. Syok (septik, 3B
hipovolemik,
kardiogenik, neurogenik)
2. Angina pektoris 3B
3. Infark miokard 3B
4. Gagal jantung akut 3B
5. Gagal jantung kronik 3B
6. Cardiorespiratory arrest 3B
7. Takikardi: 3B
supraventrikular,
ventrikular
8. Fibrilasi atrial 3A
9. Fibrilasi ventrikular 3B
10. Atrial flutter 3B
11. Ekstrasistol 3A
supraventrikular,
ventrikular
12. Kor pulmonale akut 3B
13. Kor pulmonale kronik 3A
14. Hipertensi esensial 4A
15. Hipertensi sekunder 3A
 16. Tromboflebitis 3A
17. Limfangitis 3A
18. Limfedema (primer, 3A
sekunder)
19. Insufisiensi vena kronik 3A

6. SISTEM GASTROINTESTINAL, HEPATOBILIER DAN PANKREAS

NO. DAFTAR PENYAKIT Tingkat kemampuan

1. Kandidiasis mulut 4A
2. Ulkus mulut (aptosa, 4A
herpes)
3. Glositis 3A
4. Angina Ludwig 3A
5. Parotitis 4A
6. Karies gigi 3A
7. Esofagitis refluks 3A
8. Lesi korosif pada esofagus 3B
9. Hernia (inguinalis, 3B
femoralis, skrotalis)
strangulata, inkarserata
10. Hernia umbilikalis 3A
11. Peritonitis 3B
12. Infeksi pada umbilikus 4A
13. Gastritis 4A
14. Gastroenteritis (termasuk 4A
kolera, giardiasis)
15. Refluks gastroesofagus 4A
16. Ulkus (gaster, duodenum) 3A
17. Apendisitis akut 3B
18. Abses apendiks 3B
19. Demam tifoid 4A
20. Perdarahan 3B
gastrointestinal
21. Malabsorbsi 3A
22. Intoleransi makanan 4A
23. Alergi makanan 4A
24. Keracunan makanan 4A
25. Botulisme 3B
26. Penyakit cacing tambang 4A
27. Strongiloidiasis 4A
28. Askariasis 4A
29. Skistosomiasis 4A
30. Taeniasis 4A
31. Hepatitis A 4A
32. Hepatitis B 3A
33. Abses hepar amoeba 3A
34. Perlemakan hepar 3A
35. Kolesistitis 3B
36. Divertikulosis/divertikuli 3A
is
 37. Kolitis 3A
38. Disentri basiler, disentri 4A
amuba
39. Irritable Bowel Syndrome 3A
40. Intususepsi atau 3B
invaginasi
41. Proktitis 3A
42. Abses (peri)anal 3A
43. Hemoroid grade 1-2 4A
44. Hemoroid grade 3-4 3A
7. SISTEM GINJAL DAN SALURAN KEMIH

NO. DAFTAR PENYAKIT Tingkat kemampuan

1. Infeksi saluran kemih 4A
2. Glomerulonefritis akut 3A
3. Glomerulonefritis kronik 3A
4. Gonore 4A
5. Kolik renal 3A
6. Batu saluran kemih 3A
(vesika urinaria, ureter,
uretra ) tanpa kolik
7. Pielonefritis tanpa 4A
komplikasi
8. Fimosis 4A
9. Parafimosis 4A
10. Prostatitis 3A
11. Torsio testis 3B
12. Ruptur uretra 3B
13. Ruptur kandung kencing 3B
14. Ruptur ginjal 3B
15. Priapismus 3B
16. Chancroid 3A

8. SISTEM REPRODUKSI

NO. DAFTAR PENYAKIT Tingkat kemampuan

1. Sifilis 3A
2. Sindrom duh (discharge) 4A
genital (gonore dan
Nongonore)
3. Infeksi saluran kemih 4A
bagian bawah

4. Vulvitis 4A
5. Kondiloma akuminatum 3A
6. Vaginitis 4A
7. Vaginosis bakterialis 4A
8. Servisitis 3A
9. Salpingitis 4A
10. Abses tubo-ovarium 3B
11. Penyakit radang panggul 3A
12. Kehamilan normal 4A
 13. Infeksi intra-uterin:
korioamnionitis 3A
14. Infeksi pada kehamilan:
TORCH, hepatitis B,
malaria 3B
15. Aborsi mengancam 3B
16. Aborsi spontan inkomplit 3B
17. Aborsi spontan komplit 4A
18. Hiperemesis gravidarum 3B
19. Preeklampsia 3B
20. Eklampsia 3B
21. Janin tumbuh lambat 3A
22. Anemia defisiensi besi
pada kehamilan 4A
23. Persalinan preterm 3A
24. Bayi post matur 3A
25. Ketuban pecah dini (KPD) 3A
26. Distosia 3B
27. Partus lama 3B
28. Prolaps tali pusat 3B
29. Hipoksia janin 3B
30. Ruptur serviks 3B
31. Ruptur perineum tingkat
1-2 4A
32. Ruptur perineum tingkat
3-4 3B
33. Retensi plasenta 3B
34. Inversio uterus 3B
35. Perdarahan post partum 3B
36. Endometritis 3B
37. Subinvolusio uterus 3B
38. Kista dan abses kelenjar
bartolini 3A
39. Abses folikel rambut atau
kelenjar sebasea 4A
40. Corpus alienum vaginae 3A
41. Kista Gartner 3A
42. Kista Nabotian 3A
43. Polip serviks 3A
44. Prolaps uterus, sistokel,
rektokel 3A
45. Torsi dan ruptur kista 3B
46. Mastitis 4A
47. Cracked nipple 4A
48. Inverted nipple 4A
49. Infertilitas 3A

9. SISTEM ENDOKRIN, METABOLIK DAN NUTRISI

NO. DAFTAR PENYAKIT Tingkat kemampuan

ENDOKRIN
1. Diabetes melitus tipe 1 4A
 2. Diabetes melitus tipe 2 4A
3. Diabetes melitus tipe
lain (intoleransi glukosa
akibat penyakit lain
atau obat-obatan) 3A
4. Ketoasidosis
diabetikum nonketotik 3B
5. Hiperglikemi
hyperosmolar 3B
6. Hipoglikemia ringan 4A
7. Hipoglikemia berat 3B
8. Hipoparatiroid 3A
9. Hipertiroid 3A
10. Tirotoksikosis 3B
11. Goiter 3A
12. Cushing's disease 3B
13. Krisis adrenal 3B
14. Malnutrisi energi-
protein 4A
15. Defisiensi vitamin 4A
16. Defisiensi mineral 4A
17. Dislipidemia 4A
18. Hiperurisemia 4A
19. Obesitas 4A
20. Sindrom metabolic 3B

10.SISTEM HEMATOLOGI DAN IMUNOLOGI

NO. DAFTAR PENYAKIT TINGKAT KEMAMPUAN

1. Anemia defisiensi besi 4A
2. Anemia hemolitik 3A
3. Anemia makrositik 3A
4. Limfadenopati 3A
5. Limfadenitis 4A
6. Bakteremia 3B
7. Demam dengue, DHF 4A
8. Dengue shock syndrome 3B
9. Malaria 4A
10. Toksoplasmosis 3A
11. Leptospirosis (tanpa
komplikasi) 4A
12. Sepsis 3B
13. Lupus eritematosus
sistemik 3A
14. Polimialgia reumatik 3A
15. Reaksi anafilaktik 4A
16. Demam reumatik 3A

11.SISTEM MUSKULOSKELETAL

NO. DAFTAR PENYAKIT TINGKAT KEMAMPUAN

1. Artritis reumatoid 3A
 2. Artritis, osteoarthritis 3A
3. Fraktur terbuka,
tertutup 3B
4. Fraktur klavikula 3A
5. Osteoporosis 3A
6. Tenosinovitis supuratif 3A
7. Trauma sendi 3A
8. Ruptur tendon Achilles 3A
9. Lesi meniskus, medial,
dan lateral 3A
10. Ulkus pada tungkai 4A
11. Osteomielitis 3B
12. Lipoma 4A

12.SISTEM INTEGUMEN

NO. DAFTAR PENYAKIT TINGKAT KEMAMPUAN

1. Veruka vulgaris 4A
2. Kondiloma akuminatum 3A
3. Moluskum kontagiosum 4A
4. Herpes zoster tanpa
komplikasi 4A
5. Morbili tanpa komplikasi 4A
6. Varisela tanpa
komplikasi 4A
7. Herpes simpleks tanpa
komplikasi 4A
8. Impetigo 4A
9. Impetigo ulseratif
(ektima) 4A
10. Folikulitis superfisialis 4A
11. Furunkel, karbunkel 4A
12. Eritrasma 4A
13. Erisipelas 4A
14. Skrofuloderma 4A
15. Lepra 4A
16. Reaksi lepra 3A
17. Sifilis stadium 1 dan 2 4A
18. Tinea kapitis 4A
19. Tinea barbe 4A
20. Tinea fasialis 4A
21. Tinea korporis 4A
22. Tinea manus 4A
23. Tinea unguium 4A
24. Tinea kruris 4A
25. Tinea pedis 4A
26. Pitiriasis vesikolor 4A
27. Kandidosis mukokutan
ringan 4A
28. Cutaneus larva migran 4A
29. Filariasis 4A
30. Pedikulosis kapitis 4A
31. Pedikulosis pubis 4A
32. Skabies 4A
33. Reaksi gigitan serangga 4A
34. Dermatitis kontak iritan 4A
35. Dermatitis kontak
alergika 3A
36. Dermatitis atopik
(kecuali recalcitrant) 4A
37. Dermatitis numularis 4A
38. Liken simpleks
kronik/neurodermatitis 3A
39. Napkin eczema 4A
40. Psoriasis vulgaris 3A
41. Dermatitis seboroik 4A
42. Pitiriasis rosea 4A
43. Akne vulgaris ringan 4A
44. Akne vulgaris sedang-
berat 3A
45. Hidradenitis supuratif 4A
46. Dermatitis perioral 4A
47. Miliaria 4A
48. Toxic epidermal
necrolysis 3B
49. Sindrom Stevens-
Johnson 3B
50. Urtikaria akut 4A
51. Urtikaria kronis 3A
52. Angioedema 3B
53. Ichthyosis vulgaris 3A
54. Exanthematous drug
eruption, fixed drug
eruption 4A
55. Vitiligo 3A
56. Melasma 3A
57. Hiperpigmentasi
pascainflamasi 3A
58. Hipopigmentasi
pascainflamasi 3A
59. Kista epitel 3A
60. Vulnus laseratum,
punctum 4A
61. Vulnus perforatum,
penetratum 3B
62. Luka bakar derajat 1 dan
2 4A
63. Luka bakar derajat 3 dan
4 3B
64. Luka akibat bahan kimia 3B
65. Luka akibat sengatan
listrik 3B
13. ILMU KEDOKTERAN FORENSIK DAN MEDIKOLEGAL

NO. DAFTAR PENYAKIT TINGKAT KEMAMPUAN

1. Kekerasan tumpul 4A
2. Kekerasan tajam 4A
3. Trauma kimia 3A
4. Luka tembak 3A
5. Asfiksia 3A
6. Tenggelam 3A
7. Pembunuhan anak
sendiri 3A
8. Pengguguran kandungan 3A
9. Kematian mendadak 3B
10. Toksikologi forensik 3A
 BLOK A
(POLIKLINIK/BANGSAL + BIMBINGAN
UKMPPD)
 PROSEDUR PELAKSANAAN PEMBELAJARAN BLOK A

Tujuan Belajar Kegiatan Pembelajaran Kegiatan Penilaian

1. Mampu menerapkan praktik a. Bed side Teaching 2x
kedokteran yang seminggu pada minggu I
profesional untuk dan II
menyelesaikan masalah b. Tutorial Klinik 1x @100
kesehatan pasiendengan menit pada Minggu I dan
bekerja sama intra- dan II (Selasa)
interprofesional dalam tim a. Pengelolaan pasien
pelayanan kesehatan demi longitudinal terintegrasi:
keselamatan pasien minimal 1 pasien sejak
masuk RS s/d pulang
(sebagai DPJP bayangan)
c. Pengelolaan Pasien di
Poliklinik, Bangsal, dan
VK
a. Mini CEX/DOPS 1 x per
minggu  individual
b. Tutorial Klinik 1x pada
Minggu I dan II (Selasa) 
kelompok
c. Presentasi kasus pasien
longitudinal terintegrasi 
minggu II (dokter muda
janjian dengan DPJP)
d. Penilaian Kinerja: 1x di
akhir minggu II (oleh DPJP
pembimbing kasus
longitudinal integrasi) 
individual

2. Mampu menjelaskan tentang a. Bimbingan UKMPPD a. Try Out (TO) UKMPPD FK

penatalaksanaan penyakit setiap hari Senin-Jumat UNS (setiap 2 pekan sekali).
atau masalah kesehatan (08.00-15.00 WIB) Syarat mengikuti TO: hadir
individu, keluarga, dan minimal 75% pada
masyarakat berdasarkan bimbingan UKMPPD
landasan ilmiah kedokteran sebelumnya

PROSEDUR KERJA DI POLIKLINIK

1. Dokter muda bertempat di ruang poliklinik sesuai dengan jadwal masing-

masing
2. DPJP memilihkan kasus pasien yang sesuai dengan kompetensi dokter
umum
3. DPJP memperkenalkan dokter muda sebagai tim dokter untuk mengelola
pasien bersama
4. Dokter muda melakukan anamnesis, pemeriksaan fisik, mengusulkan
pemeriksaan penunjang (bila diperlukan) dan mengusulkan tata laksana
atas supervisi DPJP/ dokter spesialis
5. Dokter muda menulis rekam medis, usulan pemeriksaan penunjang dan
resep atas supervisi dan persetujuan DPJP/ dokter spesialis
6. Setiap hari setiap dokter muda minimal mengelola satu (1) kasus pasien
secara paripurna.
7. Jam kerja poliklinik bagi dokter muda adalah jam 08.00 – selesai
8. Jadwal presentasi kasus longitudinal terintegrasi adalah pada minggu II,
dokter muda menyusun jadwal bersama DPJP. Dokter muda dapat ijin dari
jaga poli/bangsal, saat presentasi kasus.
9. Poliklinik yang digunakan untuk praktik dokter muda: Penyakit Dalam,
Anak, Obgyn, Bedah, Saraf, Jantung (2), Paru, dan Bedah Uro.
 PROSEDUR KERJA DI BANGSAL

1. Melakukan jaga bangsal sesuai dengan jadwal harian masing-masing

2. Melakukan pengawasan kondisi pasien, menerima keluhan pasien melalui
perawat, kemudian melaporkan kondisi pasien kepada dokter IGD bersama
perawat, dan melakukan pengelolaan keluhan pasien atas supervisi dokter
IGD (kecuali pada kasus kegawatan/ code blue)
3. Dokter muda mengikuti operan jaga bersama dengan tim perawat bangsal
sesuai dengan jadwal operan (jam 15.00 WIB, dan 21.00 WIB), dan
mengikuti perkembangan pasien.
4. Dokter muda yang memiliki pasien WAJIB melakukan visite pasien yang
dikelolanya setiap jam 07.00 pagi setiap hari sampai pasien pulang (atas
supervisi/ bersama dengan DPJP)
5. Dokter muda yang memiliki pasien juga WAJIB mengikuti visite DPJP
terhadap pasien tersebut (selain visite jam 07.00).
6. Jadwal presentasi kasus longitudinal terintegrasi adalah pada minggu II,
dokter muda menyusun jadwal bersama DPJP. Dokter muda dapat ijin dari
jaga poli/bangsal, saat presentasi kasus.
 JADWAL KEGIATAN HARIAN POLIKLINIK + BANGSAL

MINGGU 1 :
JAM SENIN SELASA RABU KAMIS JUMAT SABTU MINGGU
07.00 - VISITE * VISITE * VISITE * VISITE * VISITE * VISITE *
–
08.00
08.00 TRY OUT Bedside Mini CEX Bedside JAGA PAGI JAGA
– CBT Teaching Teaching BANGSAL PAGI
12.00 UKMPPD (2) BANGSAL
10.00 1 (2)
– POLI
12.00 POLI POLI POLI
12.00 Lapor Diri
–
13.00
13.00 Tutorial
– Klinik
15.00
13.00 JAGA SIANG BANGSAL
–
21.00
21.00 JAGA MALAM BANGSAL
–
08.00
*: jika memiliki pasien yang dirawat inap (supervisi oleh DPJP)

MINGGU 2 : (Minggu Presentasi Kasus Pasien Longitudinal Terintegrasi)

JAM SENIN SELASA RABU KAMIS JUMAT SABTU MINGGU
07.00 - VISITE * VISITE * VISITE * VISITE * VISITE * VISITE *
–
08.00
08.00 Bedside Bedside Mini CEX Bedside Bedside JAGA PAGI JAGA
– Teaching Teaching Teaching Teaching BANGSAL PAGI
12.00 (2) BANGSAL
10.00 (2)
–
12.00 POLI POLI POLI POLI POLI
12.00
–
13.00
13.00 Tutorial
– Klinik
15.00
13.00 JAGA SIANG BANGSAL (2)
–
21.00
21.00 JAGA MALAM BANGSAL (2)
–
08.00
*: jika memiliki pasien yang dirawat inap (supervisi oleh DPJP)
 DAFTAR KEGIATAN HARIAN
No Hari/Tanggal Kegiatan* Tanda Tangan
Supervisor
(diisi poli...... atau jaga bangsal pagi/siang/malam)
 DAFTAR PENGELOLAAN KASUS

No Diagnosis LK Identitas Tgl Setting BST/MiniCEX/Mandiri Ttd

Pasien (pilih salah satu) Supervisor
(Nama, Jenis Klinik
Kelamin &
Usia)
 LEMBAR BED SIDE TEACHING

Hari/ Tanggal :
Waktu :
Tempat :

Komponen BST Dilakukan/ Umpan Balik

Tidak
Sudah Baik Perlu Perbaikan
Anamnesis
Pemeriksaan Fisik
Pemeriksaan

Penunjang
Penetapan Diagnosis
Penatalaksanaan Terapi
Konseling Edukasi,

Promosi dan Preventif

Medikolegal

Tanda Tangan Instruktur Klinik Tanda Tangan Dokter Muda

(.....................................................................) (....................................................................)
NIP. NIM.
 LEMBAR BED SIDE TEACHING

Hari/ Tanggal :
Waktu :
Tempat :

Komponen BST Dilakukan/ Umpan Balik

Tidak
Sudah Baik Perlu Perbaikan
Anamnesis
Pemeriksaan Fisik
Pemeriksaan

Penunjang
Penetapan Diagnosis
Penatalaksanaan Terapi
Konseling Edukasi,

Promosi dan Preventif

Medikolegal

Tanda Tangan Instruktur Klinik Tanda Tangan Dokter Muda

(.....................................................................) (....................................................................)
NIP. NIM.
 LEMBAR BED SIDE TEACHING

Hari/ Tanggal :
Waktu :
Tempat :

Komponen BST Dilakukan/ Umpan Balik

Tidak
Sudah Baik Perlu Perbaikan
Anamnesis
Pemeriksaan Fisik
Pemeriksaan

Penunjang
Penetapan Diagnosis
Penatalaksanaan Terapi
Konseling Edukasi,

Promosi dan Preventif

Medikolegal

Tanda Tangan Instruktur Klinik Tanda Tangan Dokter Muda

(.....................................................................) (....................................................................)
NIP. NIM.
 LEMBAR BED SIDE TEACHING

Hari/ Tanggal :
Waktu :
Tempat :

Komponen BST Dilakukan/ Umpan Balik

Tidak
Sudah Baik Perlu Perbaikan
Anamnesis
Pemeriksaan Fisik
Pemeriksaan

Penunjang
Penetapan Diagnosis
Penatalaksanaan Terapi
Konseling Edukasi,

Promosi dan Preventif

Medikolegal

Tanda Tangan Instruktur Klinik Tanda Tangan Dokter Muda

(.....................................................................) (....................................................................)
NIP. NIM.
 LEMBAR PENILAIAN MINI CEX
Penilai :
NamaMahasiswa :
Hari/Tanggal :
Problem
:
pasien/diagnosis
Situasiruangan □Poliklinik □Bangsal □UGD

Berikan nila idengan angka pada kolom yang disediakan sesuai dengan penilaian anda. (Penguji
menuliskan nilai berupa angka yang berada diantara rentang nilai yang disediakan dimasing-
masing kolom. Sebagai contoh, penguji akan memberikan nilai “sesuai harapan” dengan rentang
nilai 70,1-80,0, maka penguji dapat memberikan nilai 76,5).

Komponen Penilaian Di bawah Sesuai Di atas Istimewa Keterangan

harapan Harapan Harapan
< 70,0 70,1 – 80,0 80,1 – 90,0 90,1 - 100
1. Anamnesis
2. PemeriksaanFisik
3. KeputusanKlinis(Diagnosis)
4. ManajemenPasien
5. KomunikasidanKonsutasi
6. Profesionalisme
7. Organisasi/Efisiensi
8. PenangananPasienKeseluruhan
Jumlah Total =
Nilai (Jumlah total : 8) =

UmpanBalikTerhadapKompetensiKlinikDokterMuda
Sudah Perlu perbaikan
Baik

Actionplan yang disetujui bersama

Tandatangan Penilai Tandatangan Dokter Muda

(……………………….…………………) (……………………….……………………)
NIP. NIM.
 LEMBAR PENILAIAN MINI CEX
Penilai :
NamaMahasiswa :
Hari/Tanggal :
Problem
:
pasien/diagnosis
Situasiruangan □Poliklinik □Bangsal □UGD

Berikan nilai dengan angka pada kolom yang disediakan sesuai dengan penilaian anda. (Penguji
menuliskan nilai berupa angka yang berada diantara rentang nilai yang disediakan dimasing-
masing kolom. Sebagai contoh, penguji akan memberikan nilai “sesuai harapan” dengan rentang
nilai 70,1-80,0, maka penguji dapat memberikan nilai 76,5).

Komponen Penilaian Di bawah Sesuai Di atas Istimewa Keterangan

harapan Harapan Harapan
< 70,0 70,1 – 80,0 80,1 – 90,0 90,1 - 100
1. Anamnesis
2. PemeriksaanFisik
3. KeputusanKlinis(Diagnosis)
4. ManajemenPasien
5. KomunikasidanKonsutasi
6. Profesionalisme
7. Organisasi/Efisiensi
8. PenangananPasienKeseluruhan
Jumlah Total =
Nilai (Jumlah total : 8) =

Umpan Balik Terhadap Kompetensi Klinik Dokter Muda

Sudah Perlu perbaikan
Baik

Actionplan yang disetujui bersama

Tandatangan Penilai Tandatangan Dokter Muda

(……………………….…………………) (……………………….……………………)
NIP. NIM.
 LEMBAR PENILAIAN MINI CEX
Penilai :
NamaMahasiswa :
Hari/Tanggal :
Problem
:
pasien/diagnosis
Situasiruangan □Poliklinik □Bangsal □UGD

Berikan nilai dengan angka pada kolom yang disediakan sesuai dengan penilaian anda.(Penguji
menuliskan nilai berupa angka yang berada diantara rentang nilai yang disediakan dimasing-
masing kolom. Sebagai contoh, penguji akan memberikan nilai “sesuai harapan” dengan rentang
nilai 70,1 – 80,0, maka penguji dapat memberikan nilai 76,5).

Komponen Penilaian Di bawah Sesuai Di atas Istimewa Keterangan

harapan Harapan Harapan
< 70,0 70,1 – 80,0 80,1 – 90,0 90,1 - 100
1. Anamnesis
2. PemeriksaanFisik
3. KeputusanKlinis(Diagnosis)
4. ManajemenPasien
5. KomunikasidanKonsutasi
6. Profesionalisme
7. Organisasi/Efisiensi
8. PenangananPasienKeseluruhan
Jumlah Total =
Nilai (Jumlah total : 8) =

Umpan Balik Terhadap Kompetensi Klinik Dokter Muda

Sudah Perlu perbaikan
Baik

Actionplan yang disetujui bersama

Tandatangan Penilai Tandatangan Dokter Muda

(……………………….…………………) (……………………….……………………)
NIP. NIM.
 LEMBAR PENILAIAN TUTORIAL KLINIK I
(diisi oleh Ketua Kelompok, 1 kelompok maksimal 12 dokter muda)

Identitas Pasien : Nama Inisial dan No RM

Problem Pasien : (diisi keluhan utama pasien)

Penilaian

No Nama Dokter Muda NIM Kriteria Penilaian Total Nilai

(diisi angka 0 – 100) Akhir
Keaktifan Kemampuan Keluasan&Kedalaman Clinical (Total:4)
menghargai orang lain Pengetahuan Reasoning

Nama Pembimbing Klinik : Nama Ketua Kelompok :

NIP/NIK : NIM :
Tanda Tangan : Tanda Tangan :
 ANALISIS KASUS TUTORIAL KLINIK I

Masalah Pasien Hipotesis Mekanisme Data Tambahan Tujuan Belajar Pembahasan & Pemecahan
(Anamnesis + (Diagnosis Banding) (Etiopatogenesis) (Usulan Pemeriksaan Masalah
Pemeriksaan Fisik) Penunjang)
 LEMBAR PENILAIAN TUTORIAL KLINIK II
(diisi oleh Ketua Kelompok, 1 kelompok maksimal 12 dokter muda)

Identitas Pasien : Nama Inisial dan No RM

Problem Pasien : (diisi keluhan utama pasien)

Penilaian

No Nama Dokter Muda NIM Kriteria Penilaian Total Nilai

(diisi angka 0 – 100) Akhir
Keaktifan Kemampuan Keluasan&Kedalaman Clinical (Total:4)
menghargai orang lain Pengetahuan Reasoning

Nama Pembimbing Klinik : Nama Ketua Kelompok :

NIP/NIK : NIM :
Tanda Tangan : Tanda Tangan :
 ANALISIS KASUS TUTORIAL KLINIK II

Masalah Pasien Hipotesis Mekanisme Data Tambahan Tujuan Belajar Pembahasan & Pemecahan
(Anamnesis + (Diagnosis Banding) (Etiopatogenesis) (Usulan Pemeriksaan Masalah
Pemeriksaan Fisik) Penunjang)
 PENILAIAN KINERJA BLOK A
(dinilai oleh DPJP Kasus Pasien Longitudinal Integrasi)

Nama Dokter Muda :

NIM :
Blok : A/ B/ C
No Aspek Penilaian Kinerja
Di bawah Sesuai Di atas Istimewa
harapan harapan harapan
(<70,0) (70,1-80,0) (80,1-90,0) (>90,0)
Kondite (Perilaku)
1. Disiplin dan Manajemen Waktu
(kehadiran dan menyelesaikan tugas
tepat waktu)
2. Partisipasi
(ikut serta memberi masukan, aktif
mengutarakan pendapat dan
rasionalisasi medis dalam setiap
kegiatan pembelajaran)
3. Tanggung Jawab
(dalam melaksanakan tugas, teliti dan
tanggap)
4. Kejujuran
(dalam mengerjakan tugas/
tidakmencontek/plagiasi; menjaga
integritas)
5. Kerja sama
(tenggang rasa, tolong menolong,
tanggap membantu)
KLINIS
6. Ilmu Pengetahuan
(mempunyai ilmu yang memadai dan
mampu menerapkannya dalam
pengelolaan pasien)
7. Keterampilan Medis Klinik
(keterampilan klinis memadai
termasuk anamnesis, pemeriksaan
fisik)
8. Keterampilan mengatasi
kegawatan medis
(kemampuan bertindak cepat dan
tepat mengatasi kegawatdaruratan
sekaligus menyadari keterbatasan
kemampuan/wewenangnya)
9. Keterampilan prosedural
(kemampuan menyelesaikan tindakan
medis secara lege artis sesuai dengan
SOP)
KOMUNIKASI
10. Kemampuan komunikasi efektif
(dengan pasien, keluarganya, sejawat,
dan tenaga kesehatan lain)
11. Kemampuan bekerja dalam Tim
(kerja sama dengan tim
interprofesional)
PROFESIONALISME
12. Tanggung jawab profesional
(kejujuran, kehandalan, memahami
tanggung jawab profesi dokter)
13. Menyadari keterbatasan
(mengakui keterbatasan diri,
merujuk, konsultasi pada saat yang
tepat)
14. Menghargai kepentingan dan
pendapat pasien
(menjelaskan semua pilihan tindakan
medis yang dapat dilakukan dan
membiarkan pasien/keluarganya
memilih yang terbaik untuk pasien
ybs)
15. Pengelolaan rekam medis
(selalu menulis data medis secara
benar)
Komentar Pembimbing Klinik: Nama Pembimbing
Klinik:

Tanda Tangan:
 BLOK B
(IGD RS UNS + BIMBINGAN UKMPPD)
 PROSEDUR PELAKSANAAN PEMBELAJARAN BLOK B

Tujuan Belajar Kegiatan Pembelajaran Kegiatan Penilaian

1. Mampu menerapkan a. Bed side Teaching 2x a. Mini CEX/DOPS 1 x per
praktik kedokteran yang seminggu pada minggu I minggu (menyesuaikan
profesional untuk dan II (menyesuaikan waktu jaga)  individual
menyelesaikan masalah waktu jaga) b. Presentasi Kasus Pasien
kesehatan pasiendengan b. Tutorial Klinik 2x @100 Longitudinal Terintegrasi
bekerja sama intra- dan menit pada Minggu I dan (Minggu II)  individual
interprofesional dalam tim II (Selasa dan Jumat) c. Penilaian Kinerja: 1x di
pelayanan kesehatan demi c. Pengelolaan pasien akhir minggu II
keselamatan pasien longitudinal terintegrasi: (berdasarkan observasi oleh
minimal 1 pasien sejak supervisor)  individual
masuk RS s/d pulang
(sebagai DPJP
bayangan)
d. Pengelolaan Pasien di
IGD RS UNS (Jaga
IGD)
2. Mampu menjelaskan tentang a. Bimbingan UKMPPD b. Try Out (TO) UKMPPD FK
penatalaksanaan penyakit setiap hari Senin-Jumat UNS (setiap 2 pekan sekali).
atau masalah kesehatan (08.00-15.00 WIB) Syarat mengikuti TO: hadir
individu, keluarga, dan minimal 75% pada
masyarakat berdasarkan bimbingan UKMPPD
landasan ilmiah kedokteran sebelumnya

PROSEDUR KERJA DI INSTALASI GAWAT DARURAT dan VK

1. Dokter muda bertempat di ruang IGD sesuai dengan jadwal masing-masing

2. Dokter muda melakukan anamnesis, pemeriksaan fisik, mengusulkan
pemeriksaan penunjang (bila diperlukan) dan mengusulkan tata laksana
atas supervisi dokter jaga IGD
3. Dokter muda menulis rekam medis, usulan pemeriksaan penunjang dan
resep atas supervisi dan persetujuan dokter jaga IGD
4. Jika diperlukan, Dokter muda dapat melakukan konsultasi kepada dokter
spesialis atau melakukan rujukan, atas supervisi dokter jaga IGD
5. Jika pasien dirawat inap, dokter muda melakukan perawatan dan
observasi/ visit harian bersama dengan DPJP/ dokter spesialis
6. Dokter muda memutuskan pasien boleh pulang dari RS atas supervisi dan
persetujuan DPJP/ dokter spesialis
7. Dokter muda akan dipanggil ke VK jika ada kasus obstetri.
 JADWAL KEGIATAN HARIAN BLOK B

MINGGU 1

WAKTU SENIN SELASA RABU KAMIS JUMAT SABTU MINGGU

07.00 – 08.00 VISITE* VISITE* VISITE* VISITE* VISITE* VISITE*

08.00 - 09.00 TRY OUT JAGA PAGI JAGA PAGI
09.00 - 10.00 CBT Tutorial Tutorial
UKMPPD Klinik JAGA JAGA Klinik JAGA JAGA PAGI
10.00 - 11.00 PAGI PAGI PAGI
11.00 – 12.00 JAGA PAGI JAGA PAGI
12.00 - 14.00 Lapor Diri
14.00 - 21.00 JAGA SIANG JAGA JAGA JAGA JAGA JAGA JAGA
SIANG SIANG SIANG SIANG SIANG SIANG

21.00 - 07.00 JAGA JAGA JAGA JAGA JAGA JAGA JAGA

MALAM MALAM MALAM MALAM MALAM MALAM MALAM

MINGGU 2 : Minggu Presentasi Kasus Longitudinal Integrasi

WAKTU SENIN SELASA RABU KAMIS JUMAT SABTU MINGGU

07.00 – 08.00 VISITE* VISITE* VISITE* VISITE* VISITE* VISITE* VISITE*

08.00 - 09.00 JAGA PAGI JAGA PAGI
09.00 - 10.00 Tutorial Tutorial
JAGA Klinik JAGA JAGA Klinik JAGA JAGA PAGI
10.00 - 11.00 PAGI PAGI PAGI PAGI
11.00 - 14.00 JAGA PAGI JAGA PAGI
14.00 - 21.00 JAGA JAGA JAGA JAGA JAGA JAGA JAGA
SIANG SIANG SIANG SIANG SIANG SIANG SIANG

21.00 - 07.00 JAGA JAGA JAGA JAGA JAGA JAGA JAGA

MALAM MALAM MALAM MALAM MALAM MALAM MALAM
 DAFTAR KEGIATAN HARIAN

No Hari/Tanggal Kegiatan* Tanda Tangan

Supervisor
(diisi jaga IGD pagi/ siang/ malam)
 DAFTAR PENGELOLAAN KASUS

No Diagnosis LK Identitas Tgl Setting BST/MiniCEX/Mandiri Ttd

Pasien (pilih salah satu) Supervisor
(Nama, Jenis Klinik
Kelamin & Usia)
 LEMBAR BED SIDE TEACHING

Hari/ Tanggal :
Waktu :
Tempat :
Komponen BST Dilakukan/ Umpan Balik
Tidak
Sudah Baik Perlu Perbaikan
Anamnesis
Pemeriksaan Fisik
Pemeriksaan

Penunjang
Penetapan Diagnosis
Penatalaksanaan Terapi
Konseling Edukasi,

Promosi dan Preventif

Medikolegal

Tanda Tangan Instruktur Klinik Tanda Tangan Dokter Muda

(.....................................................................) (....................................................................)
NIP. NIM.
 LEMBAR BED SIDE TEACHING

Hari/ Tanggal :
Waktu :
Tempat :

Komponen BST Dilakukan/ Umpan Balik

Tidak
Sudah Baik Perlu Perbaikan
Anamnesis
Pemeriksaan Fisik
Pemeriksaan

Penunjang
Penetapan Diagnosis
Penatalaksanaan Terapi
Konseling Edukasi,

Promosi dan Preventif

Medikolegal

Tanda Tangan Instruktur Klinik Tanda Tangan Dokter Muda

(.....................................................................) (....................................................................)
NIP. NIM.
 LEMBAR PENILAIAN MINI CEX
Penilai :
NamaMahasiswa :
Hari/Tanggal :
Problem
:
pasien/diagnosis
Situasiruangan □Poliklinik □Bangsal □UGD

Berikan nilai dengan angka pada kolom yang disediakan sesuai dengan penilai ananda.(Penguji
menuliskan nilai berupa angka yang berada diantara rentang nilai yang disediakan dimasing-
masing kolom. Sebagai contoh, penguji akan memberikan nilai“ sesuai harapan” dengan rentang
nilai70,1 – 80,0, maka penguji dapat memberikan nilai 76,5).

Komponen Penilaian Di bawah Sesuai Di atas Istimewa Keterangan

harapan Harapan Harapan
< 70,0 70,1 – 80,0 80,1 – 90,0 90,1 - 100
1. Anamnesis
2. PemeriksaanFisik
3. KeputusanKlinis(Diagnosis)
4. ManajemenPasien
5. KomunikasidanKonsutasi
6. Profesionalisme
7. Organisasi/Efisiensi
8. PenangananPasienKeseluruhan
Jumlah Total =
Nilai (Jumlah total : 8) =

Umpan Balik Terhadap Kompetensi Klinik Dokter Muda

Sudah Perlu perbaikan
Baik

Actionplan yang disetujui bersama

Tandatangan Penilai Tandatangan Dokter Muda

(……………………….…………………) (……………………….……………………)
NIP. NIM.
 LEMBAR PENILAIAN TUTORIAL KLINIK I
(diisi oleh Ketua Kelompok, 1 kelompok maksimal 12 dokter muda)

Identitas Pasien : Nama Inisial dan No RM

Problem Pasien : (diisi keluhan utama pasien)

Penilaian

No Nama Dokter Muda NIM Kriteria Penilaian Total Nilai

(diisi angka 0 – 100) Akhir
Keaktifan Kemampuan Keluasan&Kedalaman Clinical (Total:4)
menghargai orang lain Pengetahuan Reasoning

Nama Pembimbing Klinik : Nama Ketua Kelompok :

NIP/NIK : NIM :
Tanda Tangan : Tanda Tangan :
 ANALISIS KASUS TUTORIAL KLINIK I

Masalah Pasien Hipotesis Mekanisme Data Tambahan Tujuan Belajar Pembahasan & Pemecahan
(Anamnesis + (Diagnosis Banding) (Etiopatogenesis) (Usulan Pemeriksaan Masalah
Pemeriksaan Fisik) Penunjang)
 LEMBAR PENILAIAN TUTORIAL KLINIK II
(diisi oleh Ketua Kelompok, 1 kelompok maksimal 12 dokter muda)

Identitas Pasien : Nama Inisial dan No RM

Problem Pasien : (diisi keluhan utama pasien)

Penilaian

No Nama Dokter Muda NIM Kriteria Penilaian Total Nilai

(diisi angka 0 – 100) Akhir
Keaktifan Kemampuan Keluasan&Kedalaman Clinical (Total:4)
menghargai orang lain Pengetahuan Reasoning

Nama Pembimbing Klinik : Nama Ketua Kelompok :

NIP/NIK : NIM :
Tanda Tangan : Tanda Tangan :
 ANALISIS KASUS TUTORIAL KLINIK II

Masalah Pasien Hipotesis Mekanisme Data Tambahan Tujuan Belajar Pembahasan & Pemecahan
(Anamnesis + (Diagnosis Banding) (Etiopatogenesis) (Usulan Pemeriksaan Masalah
Pemeriksaan Fisik) Penunjang)
 PENILAIAN KINERJA BLOK B
(dinilai oleh DPJP Kasus Pasien Longitudinal Integrasi)

Nama Dokter Muda :

NIM :
Blok : A/ B/ C
No Aspek Penilaian Kinerja
Di bawah Sesuai Di atas Istimewa
harapan harapan harapan
(<70,0) (70,1-80,0) (80,1-90,0) (>90,0)
Kondite (Perilaku)
1. Disiplin dan Manajemen Waktu
(kehadiran dan menyelesaikan tugas
tepat waktu)
2. Partisipasi
(ikut serta memberi masukan, aktif
mengutarakan pendapat dan
rasionalisasi medis dalam setiap
kegiatan pembelajaran)
3. Tanggung Jawab
(dalam melaksanakan tugas, teliti dan
tanggap)
4. Kejujuran
(dalam mengerjakan tugas/
tidakmencontek/plagiasi; menjaga
integritas)
5. Kerja sama
(tenggang rasa, tolong menolong,
tanggap membantu)
KLINIS
6. Ilmu Pengetahuan
(mempunyai ilmu yang memadai dan
mampu menerapkannya dalam
pengelolaan pasien)
7. Keterampilan Medis Klinik
(keterampilan klinis memadai
termasuk anamnesis, pemeriksaan
fisik)
8. Keterampilan mengatasi
kegawatan medis
(kemampuan bertindak cepat dan
tepat mengatasi kegawatdaruratan
sekaligus menyadari keterbatasan
kemampuan/wewenangnya)
9. Keterampilan prosedural
(kemampuan menyelesaikan tindakan
medis secara lege artis sesuai dengan
SOP)
KOMUNIKASI
10. Kemampuan komunikasi efektif
(dengan pasien, keluarganya, sejawat,
dan tenaga kesehatan lain)
11. Kemampuan bekerja dalam Tim
(kerja sama dengan tim
interprofesional)
PROFESIONALISME
12. Tanggung jawab profesional
(kejujuran, kehandalan, memahami
tanggung jawab profesi dokter)
13. Menyadari keterbatasan
(mengakui keterbatasan diri,
merujuk, konsultasi pada saat yang
tepat)
14. Menghargai kepentingan dan
pendapat pasien
(menjelaskan semua pilihan tindakan
medis yang dapat dilakukan dan
membiarkan pasien/keluarganya
memilih yang terbaik untuk pasien
ybs)
15. Pengelolaan rekam medis
(selalu menulis data medis secara
benar)
Komentar Pembimbing Klinik: Nama Pembimbing
Klinik:

Tanda Tangan:

BLOK C
(PMI + BIMBINGAN UKMPPD)
 Pembelajaran BLOK C

Tujuan Belajar Kegiatan Pembelajaran Kegiatan Penilaian

1. Mampu mengidentifikasi a. Gerakan sosial a. Laporan Kegiatan
dan memiliki kepekaan kemasyarakatan PMI b. Refleksi
social berkaitan dengan
pelayanan kesehatan
sosial kemasyarakatan
2. Mampu menjelaskan dan a. Kuliah Interaktif a. Presentasi Kasus
mempraktikkan b. Penugasan
kedokteran transfusi c. Praktik
3. Melakukan pengelolaan a. Manajemen Pasien di a. Logbook
pasien secara Rumah Sehat dan Griya b. Penilaian Kinerja
komprehensif Bahagia PMI Solo
b. Bedside Teaching
 JADWAL HARIAN BLOK C

MINGGU 1 DAN 2 : MENGIKUTI PEMBAGIAN JADWAL HARIAN PMI

DAFTAR NAMA PEMBIMBING/ INSTRUKTUR KLINIK

PMI CABANG SURAKARTA

MINGGU 3 : BIMBINGAN UKMPPD

JAM SENIN SELASA RABU KAMIS JUMAT SABTU MINGGU
08.00 – TRY JANTUNG PARU JANTUNG PARU JANTUNG BELAJAR
10.00 OUT MANDIRI
10.00 – CBT THT MATA THT MATA THT
12.00 UKMPP
D6
13.00 – KULIT MF KULIT MF KULIT
15.00
15.00 – BELAJAR MANDIRI
SELESAI

MINGGU 4
JAM SENIN SELASA RABU KAMIS JUMAT SABTU MINGGU
08.00 – PARU JANTUNG PARU JANTUNG PARU JANTUNG BELAJAR
10.00 MANDIRI
10.00 – MATA THT MATA THT MATA PARU
12.00
13.00 – MF KULIT MF KULIT MF -
15.00
15.00 – BELAJAR MANDIRI
SELESAI
DAFTAR NAMA PEMBIMBING/ INSTRUKTUR KLINIK
PMI CABANG SURAKARTA
 DAFTAR KEGIATAN SOSIAL KEMASYARAKATAN

No. Tanggal Deskripsi Kegiatan Lokasi Tanda Tangan

Instruktur
 DAFTAR PENGELOLAAN PASIEN

No. Tanggal Identitas Pasien Diagnosis/Problem Tindakan Ttd

Pembimbing
Klinik
DAFTARKETERAMPILAN BERKAITAN KEDOKTERAN TRANSFUSI YANG
HARUS DIKUASAI

Pencapaian Kompetensi
Target Tanda
No Kompetensi LK LK-1 LK-2 LK-3 Tangan
Instruktur
Klinik
1 Inkompatibilitas Darah 2
2 Gangguan pembekuan darah 2
3 Pemeriksaan darah rutin (Hb, Ht, 4
Leukosit, Trombosit)
4 Pemeriksaan profil pembekuan 4
(bleeding time, clotting time)
5 Pemeriksaan Laju endap darah/kecepatan 4
endap darah (LED/KED)
6 Pemeriksaan golongan darah dan 4
inkompatibilitas
7 Penentuan indikasi dan jenis 4
transfusi
8 Pengambilan darah transfusi 4

9 Persiapan transfusi darah 4

10 Pengelolaan darah transfusi 4

11 Evaluasi dan pengelolaan reaksi/ efek 4

samping transfusi darah
LK: Level Kompetensi
 LEMBAR BED SIDE TEACHING

Hari/ Tanggal :
Waktu :
Tempat :

Komponen BST Dilakukan/ Umpan Balik

Tidak
Sudah Baik Perlu Perbaikan
Anamnesis
Pemeriksaan Fisik
Pemeriksaan

Penunjang
Penetapan Diagnosis
Penatalaksanaan Terapi
Konseling Edukasi,

Promosi dan Preventif

Medikolegal

Tanda Tangan Instruktur Klinik Tanda Tangan Dokter Muda

(.....................................................................) (....................................................................)
NIP. NIM.
 LEMBAR PENILAIAN PRESENTASI KASUS

Nama / NIM :…………………………………………………….

Tempat rotasi/stase :…………………………………………………….

Judul :…………………………………………………….

Minggu ke :…………………………………………………….

Komponen yang dinilai Bobot Penilaian Penilaian

Relevansi kasus dengan kompetensi 0-15
Kebenaran pemahaman kasus 0-20
Relevansi bukti (artikel/bahan ajar) yang 0-25
diajukan untuk memahami kasus
Presentasi dan diskusi 0-15
Profesional Behavior (bertanggung jawab 0-25
& memenuhi target yang telah ditetapkan)
Total 100

Kesimpulan :Presentasi kasus diterima/ditolak/perlu perbaikan (pilih salah satu)

Panduan Konversi Skor

Sufficient apabila nilainya : A : sangat baik kompeten (skor 80-100)
B: baik kompeten (skor70-79)
Insuffient apabila nilainya :C/D: Tidak mencapai target kompentesi (skor<69)

Bila ditolak/perlu perbaikan, tuliskan penugasan untuk memperbaikinya.

…………………………………………………………………………
Hasil penugasan : suficien/insuficien

Surakarta,…………………..

Tutor

( )
PENILAIAN LAPORAN KEGIATAN SOSIAL KEMASYARAKATAN
 REFLEKSI

1. Refleksikan bagaimana kepekaan dan integritas sosial berkembang melalui kegiatan

di PMI! (Tuliskan dalam 800 kata/ 2 halaman kertas HVS ukuran F4))
Refleksi meliputi:
a. Deskripsi peristiwa yang ingin direfleksikan (detail waktu, lokasi kegiatan, siapa
saja yang terlibat, peran Anda dan orang lain pada kegiatan tersebut)
b. Bagaimana perasaan dan pikiran Anda tentang peristiwa tersebut? (dapat sebelum,
saat dan setelah peristiwa terjadi)
c. Pertimbangkan apa yang baik dan apa yang buruk atau yang tidak terlaksana
dengan baik dari peristiwa itu!
d. Jelaskan mengapa hal yang baik atau buruk itu terjadi? Bagaimana peran Anda
dan orang lain terhadap hal yang baik dan buruk tersebut?
e. Apakah yang dapat Anda simpulkan dari terjadinya peristiwa tersebut?
f. Pada masa yang akan datang, jika Anda memiliki kesempatan mengalami
peristiwa tersebut, apakah yang akan Anda lakukan

Kriteria
Assessment 0 1
Refleksi kritis  Tidak ada deskripsi
(bobot 3) pengalaman belajar yang
relevan atau terdapat
deskripsi pengalaman
belajar tetapi tidak sesuai
dengan pemicu (prompt/
pertanyaan refleksi) yang
diberikan
 Deskripsi pengalaman
belajar dituliskan tanpa
ada pemikiran serius untuk
menginterpretasikan
pengalaman belajar
tersebut atau membentuk
pemahaman
 Secara garis besar meniru
tulisan temannya, dengan
atau tanpa adaptasi
Rencana Kerja Tidak terdapat action plan
(bobot 2) atau terdapat action plan
tetapi tidak berhubungan
dengan refleksinya
Penulisan Penulisan refleksi, bukti dan
(bobot 1) rencana kerja kurang dari
800 kata
Nama Dokter Muda :
NIM : NIM/NIK
Skor
 Terdapat deskripsi
pengalaman belajar yang
sesuai dengan pemicu tetapi
tidak ada refleksi
 Deskripsi pengalaman
hanya diikuti dengan
penjelasan-penjelasan
teoritis tanpa dihubungkan
dengan pengalaman
individual, aplikasi pada
kehidupan nyata atau setting
tempat praktik
Terdapat action plan yang
berhubungan dengan
refleksinya tetapi tidak spesifik
Penulisan refleksi, bukti dan
rencana kerja dalam lebih dari
800 kata
Rubrik Penilaian Refleksi
RUMUS HASIL
2 3
 Terdapat deskripsi  Bukti adanya perubahan = 3 x skor Refleksi
pengalaman belajar pandangan lebih dari Kritis
yang sesuai pemicu keyakinan mendasar
disertai dengan tentang pemahaman atau
refleksi konsep inti dari
 Deskripsi diikuti pengalaman belajarnya
dengan refleksi yang  Integrasi antara
mampu pengalaman yang lalu
menghubungkan dengan pengalaman
antara teori dengan yang sedang
praktik atau setting. direfleksikan, dan
 Situasi yang dihadapi implikasi yang timbul di
saat praktik masa yang akan datang
dipertimbangkan dan
didiskusikan tekait
hubungannya dengan
apa yang telah
diajarkannya.dan
pengalaman sebelum
Terdapat action plan = 2x skor Rencana
yang berhubungan Kerja
dengan refleksinya dan
spesifik berdasar tujuan
dan harapan yang jelas
= 1x skor
Penulisan
JUMLAH
NILAI AKHIR
= (Jumlah : 14) x 100
Nama Instruktur Klinik:
:
Tanda Tangan :
 PENILAIAN KINERJA BLOK C

Nama Dokter Muda :

NIM :
Blok : A/ B/ C
No Aspek Penilaian Kinerja
Di bawah Sesuai Di atas Istimewa
harapan harapan harapan
(<70,0) (70,1-80,0) (80,1-90,0) (>90,0)
Kondite (Perilaku)
1. Disiplin dan Manajemen Waktu
(kehadiran dan menyelesaikan tugas
tepat waktu)
2. Partisipasi
(ikut serta memberi masukan, aktif
mengutarakan pendapat dan
rasionalisasi medis dalam setiap
kegiatan pembelajaran)
3. Tanggung Jawab
(dalam melaksanakan tugas, teliti dan
tanggap)
4. Kejujuran
(dalam mengerjakan tugas/
tidakmencontek/plagiasi; menjaga
integritas)
5. Kerja sama
(tenggang rasa, tolong menolong,
tanggap membantu)
KLINIS
6. Ilmu Pengetahuan
(mempunyai ilmu yang memadai dan
mampu menerapkannya dalam
pengelolaan pasien)
7. Keterampilan Medis Klinik
(keterampilan klinis memadai
termasuk anamnesis, pemeriksaan
fisik)
8. Keterampilan mengatasi
kegawatan medis
(kemampuan bertindak cepat dan
tepat mengatasi kegawatdaruratan
sekaligus menyadari keterbatasan
kemampuan/wewenangnya)
9. Keterampilan prosedural
(kemampuan menyelesaikan tindakan
medis secara lege artis sesuai dengan
SOP)
KOMUNIKASI
10. Kemampuan komunikasi efektif
(dengan pasien, keluarganya, sejawat,
dan tenaga kesehatan lain)
11. Kemampuan bekerja dalam Tim
(kerja sama dengan tim
interprofesional)
PROFESIONALISME
12. Tanggung jawab profesional
(kejujuran, kehandalan, memahami
tanggung jawab profesi dokter)
13. Menyadari keterbatasan
(mengakui keterbatasan diri,
merujuk, konsultasi pada saat yang
tepat)
14. Menghargai kepentingan dan
pendapat pasien
(menjelaskan semua pilihan tindakan
medis yang dapat dilakukan dan
membiarkan pasien/keluarganya
memilih yang terbaik untuk pasien
ybs)
15. Pengelolaan rekam medis
(selalu menulis data medis secara
benar)
Komentar Pembimbing Klinik: Nama Pembimbing
Klinik:

Tanda Tangan:
REKAPITULASI PENILAIAN
STASE TERINTEGRASI
No. Metode Penilaian Bobot Rumus Perhitungan
1. Mini CEX 20% 0,2 x rerata (Mini CEX Blok
A+Mini CEX Blok B)
2. Tutorial Klinik dan 10% 0,1 x rerata (Tutorial Klinik
Presentasi Laporan Blok A+Presentasi Laporan
Kasus Blok A atau
B+Presentasi Laporan
Kegiatan Blok C))
3. Penilaian Kinerja 30% 0,3 x rerata (Penilaian
dan Refleksi Kinerja Blok A+Penilaian
Kinerja Blok B+Penilaian
Kinerja Blok C+Refleksi
Blok C)
4. Try Out UKMPPD 40% 0,4 x rerata jumlah nilai TO
1-5
Nilai Akhir

Interpretasi Nilai

A : sangat baik ( Skor 80 – 100 )

B : baik ( Skor 70 – 79 )
C,D : Tidak mencapai target kompetensi ( Skor < 70)

LULUS / TIDAK LULUS

Mengetahui
Ketua Program Studi
Profesi Dokter FK UNS

Maryani, dr.,Msi.,Sp.MK
NIP : ………..................