PEMERINTAH KABUPATEN BANGKALAN

RSUD SYARIFAH AMBAMI RATO EBU

JL. Pemuda Kaffa no.9 Telp. (031) 3095088 Fax. (031) 3094108
email : eres_bangkalan@yahoo.co.id
BANGKALAN 69112

SURAT KEPUTUSAN BERSAMA

DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM DAERAH SYARIFAH AMBAMI RATO EBU
KABUPATEN BANGKALAN
dan
DEKAN FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS ISLAM MALANG
tentang
TATA CARA REKRUITMENT DAN KRITERIA KOMPETENSI BAGI KELOMPOK
STAF MEDIS YANG AKAN DIANGKAT SEBAGAI TENAGA PENGAJAR (PENILAI,
PENDIDIK, PEMBIMBING/SUPERVISOR KLINIK)

Nomor RSUDSYARIFAH AMBAMI RATO EBU BANGKALAN:

……………………………….
Nomor FK UNIVERSITAS ISLAM MALANG :
……………………………….
DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM DAERAH SYARIFAH AMBAMI RATO EBU
KABUPATEN BANGKALAN DAN
DEKAN FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS ISLAM MALANG

MENIMBANG : a. Bahwa dengan berlakunya Perjanjian Kerja Sama antara

Direktur Rumah Sakit Umum Daerah Syarifah Ambami Rato
Ebu Bangkalan dengan Dekan Fakultas Kedokteran Universitas
Islam Malang tentang Penyelenggaraan kegiatan pendidikan
kedokteran di RSUDSyarifah Ambami Rato Ebu Bangkalan
perlu ditindaklanjuti dengan ditetapkannya Tata Cara
Rekruitment Dan Kriteria Kompetensi Bagi Kelompok Staf
Medis Yang Akan Diangkat Sebagai Tenaga Pengajar (Penilai,
Pendidik, Pembimbing/Supervisor Klinik)
 b. Bahwa sehubungan dengan butir a tersebut di atas, perlu
ditetapkan Tata Cara Rekruitment Dan Kriteria Kompetensi
Bagi Kelompok Staf Medis Yang Akan Diangkat Sebagai
Tenaga Pengajar (Penilai, Pendidik, Pembimbing/Supervisor
Klinik) dengan Surat Keputusan Bersama.

MENGINGAT : a.Undang-undang Nomor 32 Tahun 1996 tentang Tenaga Kesehatan.

b. Undang-undang RI No. 20 tahun 2003 tentang Sistem Pendidikan
Nasional.
c. Undang-undang RI No. 29 tahun 2004 tentang Praktik
Kedokteran.
d. Udang-undang RI No. 36 tahun 2009 tentang Kesehatan.
e. Undang-undang RI No. 44 tahun 2009 tentang Rumah Sakit.
f. Peraturan Pemerintah RI No.30 tahun 1990 tentang Pendidikan
Tinggi.
g Keputusan Menteri Kesehatan RI No.
436/Menkes/SAK/VI/1993 tentang berlakunya Standar
Pelayanan Medis di Rumah Sakit
h. Keputusan Menteri Kesehatan RI No.
1069/Menkes/SK/XI/2008 tentang Pedoman Klasifikasi dan
Standar Rumah Sakit Pendidikan
i. Keputusan Menteri Kesehatan RI No. 772/Menkes/SK/VI/2002
tentang Peraturan Internal Rumah Sakit (Hospital By Laws)
j. Keputusan Menteri Dalam Negeri RI No. 57 tahun 2007 tentang
Petunjuk Teknis Penataan Organisasi Perangkat Daerah
k. Keputusan Menteri Pendayagunaan Aparatur Negara Nomor
139/Kep/M.PAN/11/2003 tentang Jabatan Fungsional Dokter
Dan Angka Kreditnya.

MEMPERHATIKAN : 1. Perjanjian Kerja sama antara RSUD Syarifah Ambami Rato Ebu
Bangkalan dengan Fakultas Kedokteran Universitas Islam
 Malang tentang Pemanfaatan RSUD Syarifah Ambami Rato
Ebu Bangkalan sebagai Rumah Sakit Pendidikan Utama.
2. Hasil-hasil pertemuan koordinasi antara pihak RSUD Syarifah
Ambami Rato Ebu Bangkalan dengan Fakultas Kedokteran
Universitas Islam Malang.

MEMUTUSKAN
MENETAPKAN : TATA CARA REKRUITMENT DAN KRITERIA KOMPETENSI
BAGI KELOMPOK STAF MEDIS YANG AKAN DIANGKAT
SEBAGAI TENAGA PENGAJAR (PENILAI, PENDIDIK,
PEMBIMBING/SUPERVISOR KLINIK)

Ditetapkan di : Malang
Pada tanggal : 16 September 2017

DEKAN FAKULTAS KEDOKTERAN DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM

UNIVERSITAS ISLAM MALANG DAERAH
SYARIFAH AMBAMI RATO EBU
KABUPATEN BANGKALAN

dr. HRM Hardadi Airlangga, Sp.PD

drg. Y U S R O
Pembina Utama Muda
NIP. 19610226 198911 2 001
Lampiran : SK Bersama Direktur RSUD Syarifah Ambami Rato
Ebu Kabupaten Bangkalan dan Dekan fakultas
kedokteran universitas islam malang tentang Tata
cara rekruitment dan kriteria kompetensi bagi
kelompok staf medis yang akan diangkat sebagai
tenaga pengajar
Nomor :
Tanggal :
A. TATA CARA REKRUITMENT TENAGA PENGAJAR RSUD SYAMRABU
BANGKALAN – FK UNISMA

I. DOKTER PEMBIMBING / SUPERVISOR KLINIK :

1) Dokter pembimbing / supervisor klinik dari unsur RSUD Syarifah Ambami Rato Ebu
Bangkalan :
a) Komkordik membuat surat usulan nama – nama dokter pembimbing ke seluruh Ketua
KSM (sebagai syarat rekomendasi dari KSM).
b) Komkordik membuat rekapitulasi usulan nama – nama dari masing – masing KSM
dan diteruskan ke ketua komite medik untuk mendapatkan rekomendasi.
c) Nama – nama yang telah mendapatkan rekomendasi dari ketua KSM dan ketua
komite medik diberikan formulir isian tentang kesediaan melaksanakan proses
belajar mengajar / bimbingan kepaniteraan klinik FK UNISMA.
d) Komkordik memeriksa nama – nama yang telah diusulkan tentang persyaratan /
kriteria umum maupun kriteria khusus.
e) Nama – nama yang telah lulus secara administratif diusulkan ke FK UNISMA untuk
mendapatkan Diklat TOT Pembelajaran Modul Praktik Klinik Kedokteran, OSCE,
pekerti, AA+
f) RSUDSyarifah Ambami Rato Ebu Bangkalan membuat usulan ke FK UNISMA
untuk mengangkat nama – nama yang telah memenuhi persyaratan / kriteria umum
maupun khusus untuk diangkat sebagai dokter pembimbing / supervisor klinik
mahasiswa FK UNISMA
g) Dekan membuat surat pengangkatan dokter – dokter yang telah diusulkan tersebut
sebagai dokter pembimbing / supervisor klinik kedokteran di RSUDSyarifah
Ambami Rato Ebu Bangkalan.

2) Dokter pembimbing / supervisor klinik dari unsur FK UNISMA

a) Fakultas mengusulkan Dosen FK UNISMA yang telah direkomendasikan oleh
Dekan diusulkan sebagai dokter pembimbing / supervisor klinik kedokteran FK
UNISMA di RSUDSyarifah Ambami Rato Ebu Bangkalan.
b) Direktur membuat surat pengangkatan dosen yang telah diusulkan oleh fakultas
sebagai dokter pembimbing / supervisor klinik kedokteran FK UNISMA di
RSUDSyarifah Ambami Rato Ebu Bangkalan.

II. DOKTER PENDIDIK / PENGUJI PRAKTIK KLINIK

 1) Dokter pendidik / penguji dari RSUDSyarifah Ambami Rato Ebu Bangkalan :
a) Diusulkan oleh ketua KSM masing – masing ke Ketua Komkordik.
b) Ketua Komkordik memeriksa persyaratan administrasi nama – nama yang di usulkan.
c) Apabila persyaratan administrasi telah dipenuhi, ketua Komkordik membuat usulan
pengangkatan nama – nama tersebut sebagai dokter pendidik / penguji praktik klinik
FK UNISMA ke FK UNISMA dengan persetujuan DirekturRSUDSyarifah Ambami
Rato Ebu Bangkalan.
d) Dekan FK UNISMA mengangkat nama – nama dokter tersebut sesuai usulan
DirekturRSUDSyarifah Ambami Rato Ebu Bangkalan.

2) Dokter pendidik / penguji dariFK UNISMA

a) Dekan mengusulkan nama – nama dokter yang telah memenuhi persyaratan sebagai
dokter pendidik / penguji praktik klinik kedokteran ke DirekturRSUDSyarifah
Ambami Rato Ebu Bangkalan.
b) DirekturRSUDSyarifah Ambami Rato Ebu Bangkalan mengangkat nama – nama
dokter yang telah diusulkan oleh Dekan FK UNISMA sebagai dokter pendidik /
penguji praktik klinik kedokteran di RSUDSyarifah Ambami Rato Ebu Bangkalan.

III. PENILAI KINERJA DOKTER PENDIDIK / PENGUJI, PEMBIMBING / SUPERVISOR

KLINIK
a) Dekan mengusulkan nama – nama dokter yang telah memenuhi persyaratan sebagai
dokter penilai kinerja dokter pendidik / penguji, pembimbing / supervisor klinik ke
DirekturRSUDSyarifah Ambami Rato Ebu Bangkalan.
b) DirekturRSUDSyarifah Ambami Rato Ebu Bangkalan mengangkat dan menetapkannama
– nama dokter yang telah diusulkan oleh Dekan FK UNISMA sebagai dokter penilai
kinerja dokter pendidik / penguji, pembimbing / supervisor klinik di RSUDSyarifah
Ambami Rato Ebu Bangkalan

IV. DOSEN LUAR BIASA :

1) Fakultas membuat daftar persyaratan dosen luar biasa untuk disampaikan ke seluruh
dokter pendidik / pembimbing klinik kedokteran FK UNISMA di RSUDSyarifah
Ambami Rato Ebu Bangkalan.
2) Dokter pembimbing klinik memenuhi persyaratan administrasi ke FK UNISMA melalui
Komkordik untuk selanjutnya diteruskan ke Fakultas.
3) Fakultas mengusulkan nama yang telah memenuhi syarat ke dikti untuk mendapatkan
NIDN (Nomor Induk Dosen Nasional)