No.

RM :

Nama :

ASUHAN GIZI

Petunjuk beri tanda (v) pada kolom yang anda anggap sesuai
Tanggal : Pukul :
Diagnosisi masuk : Diet awal :

PENGKAJIAN DIISI OLEH DIETISIEN

Pasien usia ≤ 14 tahun Pasien usia > 14 tahun
 Berat badan lahir *) =.............kg  Berat badan =.............kg
 Berat badan =.............kg  Tinggi badan = ..............
 Panjang/tinggi badan =.............cm cm
AN  BB ideal 0-12 bulan (0,5xumur+4) =......kg  BB ideal =.............kg
TR  Lingkar Lengan Atas = ..............  Lingkar Lengan Atas = ..............
cm cm
OP
%LLA (LLA pengukuran/LLA standar x 100%) =.....................%normal > 85%
O
M PENILAIAN STATUS GIZI PENILAIAN STATUS GIZI PENILAIAN STATUS
ET NILAI Z Score : ............... IMT (Indeks Masa Tubuh ) : GIZI
RI BB/U BB/TB(TB)  Buruk < 17 kg/m2 □ Buruk
□ Buruk < -3 SD
 Kurang 17-18,49 kg/m2
< 70%
□ Kurang ≥ -3 □ Kurang
 Baik 18,5 – 22,9
sanpai < -2 SD 70 – 85
kg/m2
%
□ Baik ≥ -2SD sampai +2  Lebih 23 – 24,9 kg/m2
SD □ Baik >
 Obesitas >25 kg/ m2 85%
□ Lebih >+2SD sampai
≤+3SD
□ Obesitas > +3 SD
HASIL
LAB.

FISIK

KLINI TD................mmHg Nadi.............x/menit Suhu...........‘C Pernafasan..........x/menit

ALERGI □ Telur POLA MAKAN :

MAKAN
□ Susu
□............Makan Utaman
AN
□ Ikan
□............Selingan
□ Udang
□............lain - lain
□ Lain-lain .......
KEBIAS 1. Recall Makan Pasien Asupan Aktual :
 Karbohidrat :...................................
AAN  Protein Hewani :...................................  Energi.......................................Kkal
MAKAN  Protein Nabati :...................................  Protein......................................gram
 Lemak :...................................  Lemak.......................................gram
 Sayur :...................................  Karbohidrat..............................gram
 Buah :...................................
 Selingan :...................................
 Minum :...................................
 Lain-lain :..................................

2. Cara Pemberian : Lewat mulut Lewat pipa

3. Bentuk Makanan : Biasa Lunak Saring Cair
Enteral/Sonde

RIWAY
AT
PERSON
AL

DIAGNO NI.
SA GIZI
NC.

NB.

INTERV 1. Jenis Diet :..........................................

ENSI E :................ Kkal P...............gram Lemak :................ gram KH..........gram
2. Rute Pemberian : Lewat mulut Lewat Pipa

3. Bentuk makanan : Biasa Lunak Saring Cair Enteral/sonde

4. Pemberian :
 Makan Utama :
 Selingan :
 Lain – lain :
5. Kebutuhan Khusus :

MONI □ Asupan Diet

T
□ Kepatuhan
OTING
& □ Pengetahuan
EVALU □ Antropometri (BB, LLA,.........)
A SI □ Parameter lain
Banyumas, 2017

Dietesien

(....................................................)