PEMERINTAH KOTA MADIUN

DINAS KESEHATAN, PENGENDALIAN PENDUDUK

DAN KELUARGA BERENCANA
UPTD PUSKESMAS DEMANGAN
Jalan Soekarno Hatta Nomor 47 Madiun, Kode Pos 63136 Jawa Timur
Telepon (0351) 464308
Website : Https://puskesmasdemangan.madiunkota.go.id

KEPUTUSAN KEPALA UPTD PUSKESMAS DEMANGAN KOTA MADIUN

NOMOR : 440– 401.103.2/ /01/2021
TENTANG
PERUBAHAN KEDUA ATAS
KEPUTUSAN KEPALA UPTD PUSKESMAS DEMANGAN KOTA MADIUN
NOMOR : 440– 401.103.2/8.01.04.002.051/01/2020
TENTANG NILAI AMBANG KRITIS
PADA UPTD PUSKESMAS DEMANGAN KOTA MADIUN

KEPALA UPTD PUSKESMAS DEMANGAN KOTA MADIUN,

Menimbang : a. bahwa pelaporan dari tes diagnostik yang kritis adalah bagian dari
pokok persoalan keselamatan pasien ;
b. bahwa Keputusan Kepala UPTD Puskesmas Demangan Kota
Madiun Nomor : 440-401.103.2/8.01.04.002.051/01/2020 tentang
nilai ambang kritis pada UPTD Puskesmas Demangan Kota Madiun
sudah tidak sesuai dengan kondisi saat ini, sehingga perlu
dilakukan perubahan ;
c. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana huruf a dan b
perlu menetapkan dengan Keputusan Kepala UPTD Puskesmas
Demangan Kota Madiun tentang Perubahan Kedua atas
Keputusan Kepala UPTD Puskesmas Demangan Kota Madiun
Nomor : 440-401.103.2/8.01.04.002.051/01/2020 tentang nilai
ambang kritis pada UPTD Puskesmas Demangan Kota Madiun.

Mengingat : 1. Undang-Undang Nomor 25 tahun 2009 tentang Pemeriksaan

Laboratorium;
2. Undang UNdang Republik Indonesia Nomor 36 Tahun 2009
tentang Kesehatan
 -2-
3. Peraturan Presiden Republik Indonesia Nomor 72 Tahun 2012
tentang Sistem Kesehatan Nasional (Lembaran Negara Republik
Indonesia Tahun 2012 Nomor 193);
4. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 37 Tahun 2012
tentang Penyelenggaraan Laboratorium Puskesmas;
5. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 43 Tahun
2019 tentang Pusat Kesehatan Masyarakat;

MEMUTUSKAN :

Menetapkan :

PERTAMA : Keputusan Kepala UPTD Puskesmas Demangan Kota Madiun Nomor :

440-401.103.2/8.01.04.002.051/01/2020 tentang nilai ambang kritis
pada UPTD Puskesmas Demangan Kota Madiun;

KEEMPAT : Keputusan ini mulai berlaku pada tanggal ditetapkan.

Ditetapkan di M A D I U N
pada tanggal Januari 2021
KEPALA UPTD PUSKESMAS DEMANGAN
KOTA MADIUN

drg. PUSPITA SARI

Penata TK I
NIP. 19820618 201001 2 023

Tembusan :
Yth. 1. Kepala Dinas Kesehatan, Pengendalian Penduduk dan KB Kota Madiun;
2. Petugas Terkait
 LAMPIRAN: KEPUTUSAN KEPALA UPTD PUSKESMAS DEMANGAN
NOMOR : 440– 401.103.2/ /01/2021
TANGGAL : Januari 2021

NILAI AMBANG KRITIS

NO PARAMETER LIMIT LIMIT TINGGI SATUAN

RENDAH
KIMIA KLINIK
1 Glukosa ≤ 60 ≥ 500 Mg / dl
2 Hb (Haemoglobin) ≤ 7,0 ≥ 18,0 Gr / dl
3 Trombosit ≤ 50.000 ≥ 500.000 Mm3
4 Lekosit ≤ 1.000 ≥ 20.000 Mm3
5 Hematokrit ≤ 30 ≥ 60 Mm3

KEPALA UPTD PUSKESMAS DEMANGAN

KOTA MADIUN

drg. PUSPITA SARI

Penata TK I
NIP. 19820618 201001 2 023