PEMERINTAH KOTA MADIUN

DINAS KESEHATAN DAN KELUARGA BERENCANA

UPTD PUSKESMAS DEMANGAN
Jalan Soekarno Hatta Nomor 47 Madiun Kode Pos 63136 Jawa Timur
Telepon (0351) 464308
Website : www.puskesmasdemangan.madiunkota.go.id

KEPUTUSAN KEPALA UPTD PUSKESMAS DEMANGAN KOTA MADIUN

NOMOR : 440– 401.103.2/ /01/2020
TENTANG
PERUBAHAN KEEMPAT ATAS
KEPUTUSAN KEPALA UPTD PUSKESMAS DEMANGAN KOTA MADIUN
NOMOR : 440– 401.103.2/2.00.00.000. /07/2019
TENTANG PEMBENTUKAN TIM AKREDITASI PUSKESMAS
PADA UPTD PUSKESMAS DEMANGAN KOTA MADIUN

KEPALA UPTD PUSKESMAS DEMANGAN KOTA MADIUN,

Menimbang : a. bahwa dalam upaya untuk meningkatkan mutu dan kinerja

pelayanan kesehatan kepada masyarakat di UPTD Puskesmas
Demangan perlu dilakukan pembakuan dan pengembangan
sistem manajemen mutu, upaya perbaikan kinerja yang
berkesinambungan baik dalam manajemen, upaya kesehatan
masyarakat dan klinis ;
b. bahwa Keputusan Kepala UPTD Puskesmas Demangan Kota
Madiun Nomor : 440– 401.103.2/2.00.00.000. /07/2019
tentang Pembentukan Tim Akreditasi Puskesmas pada UPTD
Puskesmas Demangan Kota Madiun sudah tidak sesuai dengan
kondisi saat ini, sehingga perlu dilakukan perubahan ;
c. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana huruf a dan b
perlu menetapkan dengan Keputusan Kepala UPTD Puskesmas
Demangan Kota Madiun tentang Perubahan Kelima atas
Keputusan Kepala UPTD Puskesmas Demangan Kota Madiun
Nomor : 440– 401.103.2/2.00.00.000. /07/2019 Tentang
Pembentukan Tim Akreditasi Puskesmas pada UPTD Puskesmas
 2

Demangan Kota Madiun ;

Mengingat : 1. Undang – undang Nomor 36 tahun 2009 tentang Kesehatan;
2. Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor 46 Tahun 2015 tentang
Akreditasi Puskesmas, Klinik Pratama, Tempat Praktik Mandiri
Dokter dan Tempat Praktik Mandiri Dokter Gigi ;
3. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 39
Tahun 2016 tentang Pedoman Penyelenggaraan Program
Indonesia Sehat Pendekatan Keluarga ;
4. Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor 44 Tahun 2016 tentang
Pedoman Manajemen Puskesmas ;
5. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 4 Tahun 2019 tentang
Standar Teknis Pemenuhan Mutu Pelayanan Dasar pada Standar
Pelayanan Minimal Bidang Kesehatan ;
6. Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor 43 Tahun 2019 tentang
Pusat Kesehatan Masyarakat ;
7. Keputusan Kepala Dinas Kesehatan Kota Madiun Nomor :
090/202/401.103/2015 tentang Penunjukan Puskesmas
Akreditasi di Kota Madiun ;

MEMUTUSKAN :

Menetapkan :
PERTAMA : Mengubah Lampiran Keputusan Kepala UPTD Puskesmas
Demangan Kota Madiun Nomor :
440- 401.103.2/2.00.00.000. /07/2019 tentang Pembentukan
Tim Akreditasi Puskesmas pada UPTD Puskesmas Demangan Kota
Madiun sehingga keseluruhan berbunyi sebagaimana tercantum
dalam Lampiran Keputusan ini ;

KEDUA : Tugas Tim Akreditasi yaitu :

1. Mensukseskan pelaksanaan reakreditasi puskesmas ;
2. Melakukan self assesment ;
3. Menyiapkan dan menata dokumen ;
4. Membangun sistem ;
 3

KETIGA : Keputusan ini mulai berlaku pada tanggal ditetapkan.

Ditetapkan di M A D I U N
pada tanggal Januari 2020

KEPALA UPTD PUSKESMAS DEMANGAN

KOTA MADIUN

NEVA CHANDRA SUROTO, S.KM., M.MKes

Pembina
NIP. 19701118 199703 2 004
TEMBUSAN :
Yth. 1. Sdr. Kepala Dinas Kesehatan dan KB Kota Madiun ;
2. Sdr. Petugas terkait.
4
 LAMPIRAN KEPUTUSAN KEPALA UPTD PUSKESMAS DEMANGAN
:
NOMOR : 440– 401.103.2/ /01/2020
TANGGAL : Januari 2020

PERUBAHAN KELIMA ATAS

SUSUNAN TIM AKREDITASI PUSKESMAS
PADA UPTD PUSKESMAS DEMANGAN KOTA MADIUN

NO KEDUDUKAN NAMA JABATAN/PROFESI

DALAM
TIM/KEGIATAN
I. Penanggungjawab Neva Chandra Suroto, S.KM,M.MKes Kepala Puskesmas
II. Ketua dr.Yessika Dian Korina Dokter Umum
III. Sekretariat 1. Silvia Novi Sari Dewi, S.KM Administrator Kes
2. Aprilia Tri W, S.KM Administrator Kes
3. Risky Royatin, STr.KG Perawat Gigi
4. Lissa Mei Soraya, S.ST Promkes Kelurahan
5. Genrecha Ayudya P, S.KM Promkes Kelurahan
6. Yeni Apri, S.Farm Asisten Apoteker
7. Moh.Safiudin, AMd.RMIK Rekam Medik

IV. Pokja I Administrasi Manajemen Puskesmas

Penanggungjawab Hadi Murbiyanto, S.KM, M.MKes Ka. Sub Bag Tata
Pokja I Usaha
BAB I
1. Koordinator Riesca Hillaliah, S.KM Administrator Kes
2. Anggota 1. Shintia Pristy Damayanti, A.Md. Asisten Apoteker
Farm
2. Frandhica Septyan, A.Md.Kes Rekam Medis
BAB II
1. Koordinator Hadi Murbiyanto, S.KM, M.MKes Ka. Sub Bag Tata
Usaha
2. Anggota 1. Basuki, ST Pengurus Barang
2. Ida Trisia Margiani, A.Md. Farm Bendahara Penerima
3. Nurul Suryanti, S.Farm, Apt Pengelola Alkes
4. Wenny Farlinda Utami, A.Md.G Bendahara
Pengeluaran BLUD
5. Rizki Ardyasari, SE Akuntansi
6. Robhana Widyo Gumono Driver
7. Sunaryo Pengadministrasi
Umum
8. Antonius Anjas Martono Penjaga Malam
9. Edy Subagyo Penjaga Malam
10.Winarno Petugas Parkir
BAB III
 2

1. Koordinator drg. Puspitasari Dokter Gigi

2. Anggota 1. Soegeng Karjono, SE Gizi
2. Indah Putri Rahayu Asisten Apoteker
3. Dorothea Candra K, A.Md. Kep. Gi Perawat Gigi
4. Chipta Rahmadani Putri, S.ST Bidan Wilayah

V. Pokja II Upaya Kesehatan Masyarakat

Penanggungjawab Pitoyo, A.Md.Kep Perawat Koordinator
Pokja II
BAB IV
1. Koordinator Pitoyo, A.Md.Kep Perawat Koordinator
2. Anggota 1. Renny Dyah Puspitaningrum, Koordinator Promkes
A.Md.KL
2. Wenny Farlinda Utami, A.Md.G Gizi
3. Asty Isnawati, A.Md.G Gizi
4. Drs. Gunadi Widoyoko Koordinator PKB
5. Drs. Puryanto PKB Kelurahan
6. Rizki Dwi Sahara, A.Md. Kep Perawat
7. Semua Pengelola Program UKM
Puskesmas
BAB V
1. Koordinator Restu Palupi, A.Md.Kl Surveilans
2. Anggota 1. Basuki, ST Sanitarian
2. Yayuk Winarti,AMd.Kep Perawat Wilayah
3. Supeni, A.Md.Kep.Gi Perawat Gigi
4. Cahyo Prasetyo, S.Kep, Ners Perawat
5. Istiqomah Sulistyowati, S.Sos PKB Kelurahan
6. Darmanu Penjaga Malam
7. Mareta Dwi Suci Lestari, A.Md.Keb Bidan
BAB VI
1. Koordinator Arum Dian Dwijayanti, A.Md.Keb Bidan Wilayah
2. Anggota 1. Pitoyo, A.Md.Kep Perawat Koordinator
2. Ida Trisia Margiani, A.Md. Farm Asisten Apoteker
3. Andromita Aryani, A.Md.Keb Bidan
4. Rosi Ari Murdiyan Penjaga Malam
5. Sardju PKB Kelurahan
6. Ria Puspitasari, S.KM Promkes Kelurahan

VI. Pokja III Upaya Kesehatan Perorangan

Penanggungjawab dr.Ririn Puji Rahayu Dokter Umum
Pokja III
BAB VII
1. Koordinator dr. Yessika Dian Korina Dokter Umum
2. Anggota 1. dr. Tika Ayu Pratiwi Dokter Umum
2. Vetty Noviasari, A.Md.Kep Perawat Wilayah
3. Agung Gita Pratama, A.Md.Kep Perawat
4. Muryati Pengadministrasi
 3

Umum
5. Kuntolowati Asisten Apoteker
6. Selviana, A.Md.Kep Perawat
7. Dwi Paedah, A.Md.RMIK Rekam Medik
8. Adi Dwi Fianto Driver
BAB VIII
1. Koordinator dr. Ririn Puji Rahayu Dokter Umum
2. Anggota 1. Nurul Suryanti, S.Farm.,Apt Apoteker
2. Agus Rianto, S.ST Analis
3. Susiami Arifah, A.Md.AK Analis
4. Siti Nur Hidayati, S.Farm Asisten Apoteker
5. Misgi Setiyarini, A.Md.KL Sanitarian
6. Timbul Nugroho Penjaga Malam

BAB IX
1. Koordinator Wiwit Atas Asih, S,ST Bidan Koordinator
2. Anggota 1. Norma Yulia Rahmawati, A.Md.Keb Bidan Wilayah
2. Iin Dahlia, A.Md.Kep Perawat Wilayah
3. Nanik Eka Prasetya, A.Md.Kep Perawat
4. Yantin Oktavia, A.Md.K.G Perawat Gigi
5. Erna Fitriani, A.Md. Kep Perawat Wilayah
6. Rita Dwi A, A.Md.Keb Bidan
7. Adi Dwi Fianto Driver

KEPALA UPTD PUSKESMAS DEMANGAN

KOTA MADIUN

NEVA CHANDRA SUROTO, S.KM., M.MKes

Pembina
NIP. 19701118 199703 2 004