PEMERINTAH KABUPATEN PAMEKASAN

RSUD WARU
Jalan Raya Waru Pasean Pamekasan 69353
Telepon : (0324) 510501, IGD : (0324) 510567
E-mail :rsudwaru.pamekasan@gmail.com

KEPUTUSAN DIREKTUR
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH WARU KABUPATEN PAMEKASAN
NOMOR : 065/183/432.604/2023

TENTANG
PEMBENTUKAN TIM AKREDITASI RUMAH SAKIT
RSUD WARU KABUPATEN PAMEKASAN

DIREKTUR RSUD WARU KABUPATEN PAMEKASAN

Menimbang : a Bahwa dalam rangka menindak lanjuti hasil Akreditasi Rumah

Sakit Edisi 1 RSUD WARU Pamekasan, maka dipandang perlu
dilakukan Akreditasi rumah Sakit Edisi 1.1.
b. Bahwa Standar Nasional Akreditasi Rumah Sakit Edisi
1.1(SNARS I) merupakan Standard Pelayanan berfokus pada
pasien untuk meningkatkan mutu dan keselamatan pasien
dengan pendekatan manajemen risiko di Rumah Sakit.
Bahwa untuk memenuhi hal tersebut pada point a dan b perlu
c.
adanya Keputusan Direktur Tentang Pembentukan Tim
Akreditasi Rumah Sakit Edisi 1.1 dengan keputusan Direktur.

Mengingat : 1.
Undang-undang Nomor 29 Tahun 2004 tentang Parktik
Kedokteran ;
2. Undang-undang Nomor 36 tahun 2009 tentang Kesehatan
(Lembaran Negara tahun 2009 Nomor 144, tambahan lembaran
Negara tahun 2009 Nomor 5063);
3. Undang-undang Nomor 44 tahun 2009 tentang Rumah Sakit
(Lembaran Negara Republik Indonesia tahun 2009 Nomor 153
dan tambahan lembaran Negara Republik Indonesia Nomor
5072);
4. Peraturan Presiden Republik Indonesia Nomor 77 Tahun 2015
Tentang Pedoman Organisasi RumahSakit
5. Kemenkes Nomor 1165.A/Menkes/SK/X/2004 tentang KARS ;
Kemenkes Nomor 1204/Menkes/SK/III/2007 tentang
6. Persyaratan Lingkungan Rumah Sakit ;
Kemenkes Nomor 129/Menkes/SK/II/2008 tentang Standar
Pelayanan Minimal ;
Permenkes RI Nomor 1691 Tahun 2011 tentang Keselamatan
7.
Pasien ;
Permenkes Nomor 34 Tahun 2017 tentang Akreditasi Rumah
8.
Sakit ;
Peraturan Daerah No. 15 tahun 2008 tentang Organisasi dan
9. Tata Kerja Inspektorat, Badan Perencanaan Pembangunan
Daerah, Rumah Sakit Umum Daerah dan Lembaga Teknis
Daerah ;
10. Peraturan Bupati No. 30 tahun 2021 tentang Kedudukan,
Susunan organisasi, Tugas dan Fungsi, serta tata Kerja Rumah
Sakit Umum Daerah Waru ;
 PEMERINTAH KABUPATEN PAMEKASAN
RSUD WARU
Jalan Raya Waru Pasean Pamekasan 69353
Telepon : (0324) 510501, IGD : (0324) 510567
E-mail :rsudwaru.pamekasan@gmail.com

MEMUTUSKAN

Menetapkan

KESATU : PEMBENTUKAN TIM AKREDITASI RUMAH SAKIT RSUD WARU

KABUPATEN PAMEKASAN sebagaimana tercantum dalam
lampiran keputusan ini.

KEDUA : Tim Akreditasi RSUD waru Kabupaten Pamekasan bertanggung

jawab kepada Direktur.

KETIGA : Segala pembiayaan yang timbul akibat pelaksanaan kegiatan Tim

Akreditasi RSUD Waru Kabupaten Pamekasan dibebankan pada
AnggaranBelanja RSUD Waru Kabupaten Pamekasan.

Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dan Apabila

KEEMPAT :
terdapat kekeliruan dalam keputusan ini akan diadakan
perbaikan seperlunya.

Ditetapkan di : Pamekasan
Pada tanggal :

DIREKTUR RSUD WARU

KABUPATEN PAMEKASAN

NANANG SUYANTO,M.Si
Pembina
NIP. 19691105 200212 1 002
 PEMERINTAH KABUPATEN PAMEKASAN
RSUD WARU
Jalan Raya Waru Pasean Pamekasan 69353
Telepon : (0324) 510501, IGD : (0324) 510567
E-mail :rsudwaru.pamekasan@gmail.com

LAMPIRAN : SURAT KEPUTUSAN DIREKTUR RSUD

WARU KABUPATEN PAMEKASAN
NOMOR :
TANGGAL :

SUSUNAN TIM AKREDITASI RUMAH SAKIT

RSUD WARU KABUPATEN PAMEKASAN

1. Pembina dan Penasehat : dr. Nanang SuyantoM.Si

2. Satuan Pengawas Internal : Tsabbit Aqdami Mukhtar, S.Kom
3. Ketua : Sugiati S.ST
4. Wakil Ketua : Diana Saraswati Sugiyanto,S.Kes
5. Sekretariatan : 1. Anindytia Dianthi Putri Bele, A.Md. PK
: 2. Moh Alfan Nourussalam, S.Kom
: 3. Salamet Kurniawan
4. Rizka Wardani Safitri, S.Keb
5. Lia Latifah, A.Md.Gz
6. Asesor Internal : 1. dr. Wahyuda Martadiansyah
2. Moh. Hakim, S.Kep.Ns
3. Siti Rukmini, S.Tr.Keb
7. PJ. Implementasi Standar : 1. Kelompok Manajemen Rumah Sakit :
Akreditasi Rumah Sakit Kasubag Tata Usaha
2. Kelompok Pelayanan Berfokus Pada Pasien dan
Prognas :
Kasi Pelayanan Medik dan Non Medik
3. Kelompok Sasaran Keselamatan Pasien :
Kasi Pelayanan Penunjang dan Penunjang Non
Medik
8. Tim Akreditasi :
A. Kelompok Manajemen Rumah Sakit
Bab 1. Tata Kelola Rumah Sakit (TKRS)

Ketua : Achmad SuyantoS.Kep.Ns.MM

Anggota : 1. Lukman Hakim S.Gz
2. Rifan Suciono, S.E
3. Nurma Permatasari, A.Md.Keb
4. Dewi Maisaroh, S.M
5. Enggar Daniarsih, S.Ak
6. Rahayu Umi Z

Bab 2. Kualifikasi dan Pendidikan Staf (KPS)

Ketua : Kusmanto, S.Kep.Ns

Anggota : 1. Sharfina Fitria Maulani, S.Kes
2. Rini Ermawati A.Md.Kep
3. Andri Dela Porte, A.Md.Kep
4. Novita Diah Dafianti
5. Agus Sugianto, S.E

Bab 3. Manajemen Fasilitas dan Keselamatan (MFK)

Ketua : dr. Dian Islami

Anggota : 1. Alifah NurAisyah , A.Md
2. Lailatul Qodriyah, A.Md.KL
3. Andini Yolanda , A.Md. KL
4. Ach. Suharyono, A.Md
5. Ahmad Kurniawan
 PEMERINTAH KABUPATEN PAMEKASAN
RSUD WARU
Jalan Raya Waru Pasean Pamekasan 69353
Telepon : (0324) 510501, IGD : (0324) 510567
E-mail :rsudwaru.pamekasan@gmail.com

Bab 4. Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien (PMKP)

Ketua : dr.Herin Abdillah Ristin

Anggota : 1. drg. Farhatud Dihniah
2. Diah Yuni Astutik, A.Md.Keb
3. Putri Faradhillah, A.Md.Kep
4. Syachyadi Utomo, A.Md.Kep
5. Siti Nur Aini, S.Te.Kes
6. Andawiyah, A.Md.A.K

Bab 5. Manajemen Rekam Medis dan Informasi Kesehatan (MRMIK)

Ketua : Dr. Intan Agusyati Khairumi

Anggota : 1. Moh Alfan Nourussalam, S.Kom
2. Anindytia Dianthi Putri Bele,A.Md.PK
3. Nurul Fadilah, A.Md.Kes
4. Medita Terinata A.Md.RMIK
5. Jamaluddin
6. Nurika Oktavianing

Bab 6. Pencegahan dan Pengendalian Infeksi (PPI)

Ketua : dr. Ayu Trifitriawati

Anggota : 1. Titik HairiyahS.Kep.Ns
2. Hairuddin, S.Kep.Ns
3. Fenti NorHolila , A.Md.Kep
4. Moh. Ludhfi Fariadi, A.Md.kep.
5. Verli Tri Ananda Putri, A.Md.GZ
6. Afriyani Noviyana , A.Md.KL
7. Muhtar

B. Kelompok Pelayanan Berfokus Pada Pasien

Bab 1. Akses dan Kesinambungan pelayanan ( AKP )

Ketua : dr. Atikah Rahadiyani Basar

Anggota : 1. Suhaimah, A.Md.Kep
2. Haryadi Susanto, A.Md.Kep
3. Trisni Widiyawati, A.Md.Keb
4. Akhmad Hadiyanto, A.Md.Kep
5. Gufron Syafi’i

Bab 2. Hak Pasien dan Keluarga (HPK)

Ketua : dr. Alief Abni Bernindra

Anggota : 1. FitriyahS.Tr. Keb
2. Tutik Walidaini, A.Md.Keb
3. Siti Mailah, A.Md.Keb
4. Mukti Lianawati, A.Md.Kep
5. Farida, A.Md.Keb
 PEMERINTAH KABUPATEN PAMEKASAN
RSUD WARU
Jalan Raya Waru Pasean Pamekasan 69353
Telepon : (0324) 510501, IGD : (0324) 510567
E-mail :rsudwaru.pamekasan@gmail.com

Bab 3. Pengkajian Pasien (PP)

Ketua : drg. Mohammad Faisar F

Anggota : 1. Sylviya Niely Syafiana A.Md.rad
2. Astried Maya Massitoh, A.Md.Keb
3. Ngainun Na’im, A.Md
4. Dewi Ruaqidah Erlianita, A.Md.A.K
5. Siti Amina A.Md.kes

Bab 4. Pelayanan dan Asuhan Pasien (PAP)

Ketua : dr. Theophilus S.K

Anggota : 1. Devilya Nurul Azizah, A.Md.Keb
2. Dian Anggraini Syafitri, A.Md.Keb
3. Ahmad Fauzan, A.Md.Kep
4. Ardi Hidayatullah, A.Md.Kep
5. Aang Junaifi, A.Md.Keb

Bab 5. Pelayanan Anestesi dan Bedah (PAB)

Ketua : dr. Edo Andriyanto Sp.B

Anggota : 1. Rudy Heriyanto S.Kep.Ns
2. Danil Eka S.Kep
3. Ulfa Gustiyan Wardani Erfa, A.Md.Kep
4. Vin Norrin Baity, A.Md.Kep
5. Sabrina Putri

Bab 6. Pelayanan Kefarmasian dan Penggunaan Obat (PKPO)

Ketua : Nur Fajariah S.Farm, Apt

Anggota : 1. Arifta Hendi Kurniatullah, S.Farm,Apt
2. Imam Malikul Hadi S.Farm, Apt
3. Fithri Dwi Kurniasih, A.Md.Farm
4. Maulidatul Hasanah A.Md.Farm
5. Rika Hasanah A.Md.Farm
6. Suryani, A.Md.Farm
7. Nadira, A.Md.Farm

Bab 7. Komunikasi dan Edukasi ( KE )

Ketua : Dr. Mery Rizqiana Putri

Anggota : 1. Hamidi, A.Md.Kep
2. Alfi Zahra, A.Md.Kep
3. Salamet Kurniawan
4. Sutiha, A.Md.Kep
5. Uswatun Hasanah, A.Md.Gz
6. Susi Afriyanti, S.Farm,Apt

C. Kelompok Sasaran Keselamatan Pasien (SKP )

Ketua : dr. Ilma

Anggota : 1. Umul Farida S.kep.Ns
2. Siti Nur AisyahA.md.Kep
3. Zainal Alim A.Md.Kep
4. Nuris Syarifah, A.Md.Kep
5. Rido’I Aka RomliA.Md.Kep
6. Isdiawati, A.Md.Keb
 PEMERINTAH KABUPATEN PAMEKASAN
RSUD WARU
Jalan Raya Waru Pasean Pamekasan 69353
Telepon : (0324) 510501, IGD : (0324) 510567
E-mail :rsudwaru.pamekasan@gmail.com

D. Program Nasional (PN)

Ketua : dr. Achmad Furqon, Sp.P

Sasaran I : Peningkatan Kesehatan Ibu dan Bayi

Koordinator : Susia Yulianti ,A.Md.Keb
Anggota : Efika Sari, A.Md.Keb
Risky Wardani Safitri, S.Tr.Keb

Sasaran II : Penurunan Angka Kesakitan Tuberculosis

Koordinator : Suparman, S.Kep.Ns
Anggota : Miswati A.Md.Kep
Qorry Catur Pratiwi, A.Md. Farm

Sasaran III : Penurunan Angka Kesakitan HIV/AIDS

Koordinator : dr.Hamsawi
Anggota : Moh. Hadiruddin ,A.Md.Kep
Nur Aini,A.Md.Kes

Sasaran IV : Penurunan Prevalensi Stunting dan Wasting

Koordinator : Nur Jannah A.Md.Kep
Anggota : Meylisa Rahmawati, A.Md.Gz

Sasaran V : Pelayanan Keluarga Berencana Rumah Sakit

Koordinator : Sri Martini AD S.Tr.Keb
Anggota : Lilik Indriyani A.Md.Keb
Yeyen Puspitasari, A.Md.Keb

DIREKTUR RSUD WARU

KABUPATEN PAMEKASAN

NANANG SUYANTO,M.Si
Pembina
NIP. 19691105 200212 1 002