PEMERINTAH KABUPATEN MOJOKERTO

DINAS KESEHATAN
UPTD. PUSKESMAS MODOPURO
Jl.S.Parman No .10 Modopuro – Mojosari Telp. (0321) 593130
Mojokerto Kode Pos 61382
Email : pkmmodopuro@yahoo.com

KEPUTUSAN UPTD PUSKESMAS

MODOPURO KABUPATEN MOJOKERTO
NOMOR : 188.4 / 37.a / 416-102.15/I/2023

TENTANG

TIM ANC TERPADU

UPTD PUSKESMAS MODOPURO

KEPALA PUSKESMAS MODOPURO

Menimbang : a. Bahwa dalam rangka peemenuhan hak hidup sehat bagi ibu dan anak
telah dilakukan peningkatan pelayanan kesehatan;
b. Bahwa untuk melaksanakan kegiatan Pelayanan Ante Natal Care
Terpadu di Puskesmas Modopuro, perlu dibentuk tim pelaksana
kegiatan;
c. Bahwa berdasarkan pertimbangan pada huruf a dan b perlu menetapkan
Keputusan Kepala Puskesmas Modopuro tentang Tim Pelaksana
Kegiatan Ante Natal Care Terpadu pada Unit Pelaksana Teknis
Puskesmas Modopuro;

Mengingat : 1. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 36 Tahun 2009 tentang

Kesehatan (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2009 Nomor
144, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5063);
2. Undang – Undang Republik Indonesia Nomor 36 tahun 2014 tentang
Tenaga Kesehatan;
3. Peraturan Presiden Republik Indonesia Nomor 72 Tahun 2012 Tentang
Sistem Kesehatan Nasional
4. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 97 tahun 2014 tentang Pelayanan
Kesehatan Masa Sebelum Hamil, Persalinan, dan Masa Sesudah
melahirkan, Penyelenggaraan Pelayanan Kontrasepsi, Serta Pelayanan
Kesehatan Seksual;
 5. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 39 tahun 2016 tentang Pedoman
Penyelenggaraan Program Indonesia Sehat Dengan Pendekatan
Keluarga;
6. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 43 tahun 2016 tentang Standard
Pelayanan Minimal Bidang Kesehatan
7. Peraturan Gubernur Jawa Tengah Nomor 17 tahun 2016 tentang
Penyelenggaraan Kesehatan Ibu dan Anak di Propinsi Jawa Tengah;
8. Keputusan Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Karanganyar Nomor
440/91 tahun 2014 tentang Penetapan Rencana Strategis Dinas
Kesehatan Kabupaten Karanganyar Tahun 2014-2018;

MEMUTUSKAN

Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS MODOPURO TENTANG TIM

ANC TERPADU
Pertama : Tim yang dibentuk sebagaimana tersebut dalam Keputusan ini selanjutnya
disebut Tim ANC Terpadu UPTD Puskesmas Modopuro dan dan susunan
Tim ANC Terpadu UPTD Modopuro dan sebagaimana tercantum dalam
lampiran merupakan bagian yang tidak terpisahkan dari surat keputusan
ini.
Kedua : Surat keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dengan ketentuan
apabila dikemudian hari terdapat kekeliruan akan diadakan
perbaikan/perubahan sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di : Modopuro
Tanggal : 09 Januari 2022

Kepala Puskesmas Modopuro

Kec. Mojosari

EDY GANDIRIYANTO, S.Kep. Ners

NIP. 19691014199003 1004
 LAMPIRAN I : KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS JARO NOMOR
: 445 / /KES-PKM.JR/2023
TENTANG : PENETAPAN INDIKATOR DAN TARGET
KINERJA
PRIORITAS PROGRAM NASIONAL

TIM ANC TERPADU PUSKESMAS JARO

NO NAMA JABATAN TUGAS

1. dr.Nailul Maghfiroh Dokter 1. Melakukan pemeriksaan kondisi
kesehatan pada ibu hamil
2. Memberikan rujukan kepad ibu hamil
jika diperlukan
3. Monitoring dan evaluasi
2. dr.Imam Bahri Dokter gigi Melakukan pemeriksaan gigi pada ibu
hamil
3. Sanadah, SST Bidan Melakukan Asuhan Kebidanan pada ibu
hamil
4. Antik S Petugas Melakukan pemeriksaan Laboratorium
Laboratorium
5. Tasya Amalika Nutrisionis Melakukan asuhan gizi pada ibu hamil

Ditetapkan di : Modopuro
Tanggal : 09 Januari 2022

Kepala Puskesmas Modopuro

Kec. Mojosari

EDY GANDIRIYANTO, S.Kep. Ners

NIP.: 19691014 199003 1 004