PEMERINTAH KABUPATEN SAMPANG

DINAS KESEHATAN DAN KELUARGA BERENCANA

UPTD PUSKESMAS BANJAR
JL. Raya Banjar No. 01 Kecamatan Kedungdung Telp. /Hp. 081803918674
Email : pkmbanjar.spg@gmail.com Website : www.pkm-banjar.sampangkab.go.id
SAMPANG (69252)

KEPUTUSAN
KEPALA UPTD PUSKESMAS BANJAR
Nomor : 440/ /434.203.200.19/SK/2023

TENTANG
TIM PELAKSANA KEGIATAN PROGRAM PANDU PENYAKIT TIDAK MENULAR
(PTM)
UPTD PUSKESMAS BANJAR TAHUN 2023
DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA

KEPALA UPTD PUSKESMAS BANJAR

Menimbang : a. dalam rangka mempercepat deteksi dini penyakit tidak

menular, maka perlu dilakukan kegiatan PTM pada
mansyarakat ≥15 tahun dengan keluaran meningkatnya
kualitas pelayanan kesehatan usia produktif dan lansia
dengan melaksanakan deteksi dini faktor risiko penyakit tidak
menular di masyrakat.
b. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud
pada huruf a: perlu untuk membentuk tim kegiatan PTM di
UPTD puskesmas Banjar tahun 2023

Mengingat : 1. Undang-Undang No. 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan;

2. Undang-undang nomor tahun 32 tahun 2009 tentang
Perlindungan dan pengelolaan Lingkungan Hidup (lembaran
negara republik Indonesia tahun 2009 nomor 140,
tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor
5059)
3. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 4 Tahun 2019 tentang
Standart Teknis Pemenuhan Mutu Pelayanan Dasar Pada
Standar Pelayanan Minimal Bidang Kesehatan;
4. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 34
tahun 2015 tentang Penanggulangan Kanker Payudara dan
Kanker Leher Rahim;
5. Perturan Pemerintah Nomor 41 tahun 1999 tentang
pengendalian Pencemaran Udara (Lembaran Negara Tahun
Republik Indonesia tahun 1999 Nomor 86, Tambahan
 Lembaran negara republik Indonesia Tahun 3853);
6. Peraturan Pemerintah No.109 tentang pengamanan bahan
yang mengandung zat adiktif berupa produk tembakau bagi
kesehatan;
7. Peraturan bersama menteri kesehatan dan menteri dalam
negeri Nomor 188/MENKES/PBI/I/2011 dan nomor 7
tahun 2011 tentang pedoman pelaksanaan kawasan tanpa
rokok (berita negara republik Indonesia tahun 2011 Nomor
49);
8. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
HK.01.07/MENKES/4634/2021 Tentang Pedoman Nasional
Pelayanan Kedokteran Tata Laksana Hipertensi Dewasa
Tahun 2021.
9. PERBUB No. 6 tahun 2018 tentang Gerakan Hidup sehat
Masyarakat Sampang
10.Petunjuk teknis Pos Pelayanan Terpadu Penyakit Tidak
Menular (POSBINDU PTM) Tahun 2021;
11.Petunjuk tekhnis pelaksanaan Posyandu Lanjut Usia dan
POSBINDU PTM terintegrasi tahun 2021;
12. Buku petunjuk teknis layanan konseling upaya berhenti
merokok (UBM) 2021;
13.Permendikbud RI No.64 tahun 2015 tentang kawasan tanpa
rokok di lingkungan sekolah;
14.Pedoman Pengelolaan dan Pencegahan Diabetes Mellitus
Tipe 2 di Indonesia Tahun 2021;

MEMUTUSKAN

Menetapkan :
KESATU TIM PELASANA KEGIATAN PROGRAM PANDU PTM UPTD
PUSKESMAS BANJAR 2023

KEDUA : Anggota Tim Pelaksanaa Kegiatan Program Pandu PTM UPTD

Puskesmas Banjar sebagaimana yang tercantum dalam lampiran
merupakan bagian yang tidak terpisahkan dari surat keputusan
ini;

KETIGA : Tim Pelaksana Kegiatan Program Pandu PTM UPTD Puskesmas

Banjar mempunyai tugas sebagaimana sebagaimana yang
 tercantum dalam lampiran merupakan bagian yang tidak
terpisahkan dari surat keputusan ini;

KEEMPAT : Keputusan ini mulai berlaku sejak tanggal ditetapkan dan apabila
dikemudian hari terjadi perubahan dan atau terdapat kesalahan
dalam keputusan ini akan diadakan perbaikan sebagaimana
mestinya.

Ditetapkan di : Banjar
Pada tanggal : 16 Januari 2023
KEPALA UPTD PUSKESMAS BANJAR

NERI MEILIKA
 LAMPIRAN I
KEPUTUSAN KEPALA UPTD PUSKESMAS BANJAR
Nomor : 440/ /434.203.200.19/SK/2023
Tanggal : 16 Januari 2023

SUSUNAN TIM PELAKSANAAN KEGIATAN PROGRAM PTM PUSKESMAS

No JABATAN DALAM TIM NAMA JABATAN INDUK
1. Tim Deteksi Dini dr. Dini Sakinah Dokter Umum
Faktor resiko PTM di Sanati S.Tr.Keb Bidan
Posbindu PTM dan Hairun Nisyak A. Md. kep Perawat
Posyandu USILA Siti Zainiyah S, A.Md.Kes Analis Kesehatan

2. Tim Layanan KBM dr. Dini Sakinah Dokter Umum

Fadhorrohman, S.Kep, Ns Perawat

3. Tim Pengendali KTR Dr. Neri Meilika Kepala Puskesmas

Toiburroqib, S.Kep, Ns Ka Sub Bag Tata
Usaha
dr. Dini Sakinah Dokter Umum
Suparman, A.Md. Kep Perawat
Roni CS
Husnan CS

4. Tim Layanan dr. Dini Sakinah Dokter Umum

Pemeriksaan IVA- Dian Norita Sari, S.ST Bidan Koordinasi
SADANIS

5. Tim Penyebarluasan dr. Dini Sakinah Dokter Umum

informasi melalui Siti Zainiyah S, A.Md.Kes Analis Kesehatan
media spesifik
lokal/tradisional
(refreshing KTR ke
Sekolah)

6. Tim Pandu Penanggung Jawab masing-

masing ruangan
(Pemeriksaan Umum, KIA,
Laboratorim, Kesehatan gigi
dan mulut, Rawat Inap)

` KEPALA UPTD PUSKESMAS BANJAR

NERI MEILIKA
 LAMPIRAN II
KEPUTUSAN KEPALA UPTD PUSKESMAS BANJAR
Nomor : 440/ /434.203.200.19/SK/2023
Tanggal : 16 Januari 2023

TUGAS TIM PELAKSANAAN KEGIATAN PROGRAM PANDU PTM PUSKESMAS

A. Tim Deteksi Dini Faktor resiko PTM di Posbindu PTM dan Posyandu USILA
Tugas dan fungsi tim deteksi dini faktor risiko PTM di posbindu dan posyandu
USILA pada UPTD Puskesmas Banjar Kabupaten Sampang adalah sebagai mana
dilampirkan pada lampiran kedua berikut :
1. Melakukan pencatatan dan peserta yang dating di buku register dan lembar
skrining
2. Melakukan wawancara faktor risiko PTM pada peserta di lembar skrining
3. Melakukan pengukuran BB, TB, lingkat perut dan mencatat lembar skrining
4. Melakukan pemeriksaan tekanan darah, kadar gula, kadar kolestrol, kadar
asam urat
5. Melakukan identifikasi risiko, edukasi menggunakan charta WHO dan
tindak lanjut
6. Melakukan pencatatan hasil dan membuat laporan

B. Tim Layanan KBM

Tugas dan fungsi tim layanan konseling upaya berhenti merokok pada UPTD
Puskesmas Banjar kabupaten sampang adalah sebagai mana dilampirkan pada
lampiran kedua. Berikut :
1. Melakukan layanan konseling upaya berhenti merokok
2. Melakukan pemantauan dan analisa upaya berhenti merokok
3. Melakukan pembuatan pencatatan di buku register, hasil pelayanan,
pelaporan di SIPTM

C. Tim Pengendali KTR

Tugas dan fungsi tim pengendali KTR di UPTD puskesmas Banjar kabupaten
Sampang adalah sebagai mana dilampiran kedua. Berikut :
1. Melakukan upaya kawasan tanpa rokok
2. Melakukan pengewasan dan pengendalian KTR di fasyankes UPTD
Puskesmas Banjar dan jaringannya, sekolah, taman bermain.
3. Melakukan tindak lanjut jika terdapat pelanggaran KTR
D. Tim Layanan IVA-SADANIS
Tugas dan fungsi tim layanan IVA-SADANIS pada UPTD puskesmas Banjar
kabupaten Sampang adalah sebagai mana dilampiran kedua. Berikut :
1. Melakukan layanan konseling kesehatan reproduksi dan payudara
2. Melakukan pemeriksaan dan analisis hasil pemeriksaan IVA-SADANIS
3. Melakukan rujukan berjenjang jika hasil positif
4. Melakukan pembuatan pencatatan di RM, dan pelaporan di SIPTM

E. Tim Penyebarluasan informasi melalui media spesifik lokal/tradisional

(refreshing KTR ke Sekolah)
Tugas dan fungsi tim KTR sekolah dan taman bermain pada UPTD Puskesmas
Bajar Kabupaten Sampang adalah sebagai mana dilampirkan pada lampiran
kedua. Berikut:
1. Melakukan penyuluhan ke sekolah dan taman bermain untuk penerapan KTR
2. Melakukan mediasi dengan pihak sekolah dan taman bermain untuk
menetapkan KTR

F. Tim Pandu
Tugas dan fungsi tim PANDU pada UPTD Puskesmas Banjar Kabupaten
Sampang adalah sebagaimana dilampirkan pada lampiran kedua. Berikut :
1. Melakukan skrining dengan anmnesa dan pmeriksaan penyakit tidak
menular
2. Melakukan pemeriksaan laboratorim penunjang sesuai indikasi skrining PTM
3. Melakukan edukasi dengan media charta WHO
4. Melakukan pencatatan hasil charta WHO dan PTM lainnya

` KEPALA UPTD PUSKESMAS BANJAR

NERI MEILIKA