PEMERINTAH KABUPATEN CIREBON

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS MAYUNG
Jl. Ki Gede Mayung No. 36 Desa Mayung Cirebon
Tlp. (0231) 8228618, Email : pkm.mayung@cirebonkab.go.id
GUNUNG JATI - 45151

KEPUTUSAN KEPALA UPTD PUSKESMAS MAYUNG

NOMOR : 440.7/ /puskesmasmayung/2023

TENTANG
JENIS-JENIS PELAYANAN
DI UPTD PUSKESMAS MAYUNG

KEPALA UPTD PUSKESMAS MAYUNG,

Menimbang : a. bahwa puskesmas melaksanakan pelayanan Upaya Ke-

sehatan Masyarakat (UKM) dan Upaya Kesehatan
Perseorangan (UKP) tingkat pertama sesuai dengan
kebijakan dan kebutuhan harapan masyarakat,
b. Puskesmas wajib menyediakan pelayanan sesuai
dengan visi misi tujuan tata nilai hasil analisa
kebutuhan dan harapan masyarakat , hasil analisis
peluang pengembangan pelayanan, hasil analisis resiko
pelayanan hasil analisis data kinerja dan ketentuan
peraturan perundang- undangan.
c. bahwa kegiatan-kegiatan dalam setiap program/ upaya
puskesmas disusun oleh Kepala Puskesmas dan
penanggung jawab program mengacu pada pedoman
atau acuan yang ditetapkan oleh Kementerian Kese-
hatan, Dinas Kesehatan Provinsi, Dinas Kesehatan
Kabupaten serta kebutuhan dan harapan masyarakat
terutama sasaran program,
d. bahwa berdasarkan pertimbangan pada butir a,b dan c
diatas, perlu menetapkan Keputusan Kepala UPTD
Puskesmas Mayung tentang Jenis-jenis Pelayanan di
UPTD Puskesmas Mayung.

Mengingat : 1. Undang-Undang Nomor 4 Tahun 1984 tentang Wabah

Penyakit Menular (Lembaran Negara Republik Indonesia
Tahun 1984 Nomor 20, Tambahan Lembaran Negara
Republik Indonesia Nomor 3274);
2. Undang-Undang Nomor 24 Tahun 2007 tentang
Penanggulangan Bencana (Lembaran Negara Republik
Indonesia Tahun 2007 Nomor 66, Tambahan Lembaran
Negara Republik Indonesia Nomor 4723);
3. Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kese-
hatan (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun
2009 Nomor 144, Tambahan Lembaran Negara Repub-
lik Indonesia Nomor 5063);
4. Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2014 tentang Tenaga
Kesehatan (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun
2014 Nomor 298, Tambahan Lembaran Negara Repub-
lik Indonesia Nomor 5607);
5. Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kese-
 hatan (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun
2009 Nomor 144, Tambahan Lembaran Negara Repub-
lik Indonesia Nomor 5063);
6. Undang-Undang Nomor 6 Tahun 2018 tentang
Kekarantinaan Kesehatan (Lembaran Negara Republik
Indonesia Tahun 2018 Nomor 128, Tambahan Lem-
baran Negara Republik Indonesia Nomor 6236);
7. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 39 Tahun 2016
tentang Pedoman Penyelenggaraan Program Indonesia
Sehat Dengan Pendekatan Keluarga (Berita Negara Re-
publik Indonesia Tahun 2016 Nomor 1223);
8. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia
Nomor 44 Tahun 2016 tentang Pedoman Manajemen
Puskesmas (Berita Negara Republik Indonesia Tahun
2016 Nomor 1423);
9. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia
Nomor 11 Tahun 2017 tentang Keselamatan Pasien
(Berita Negara Republik Indonesia Tahun 2017 Nomor
308);
10. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia
Nomor 27 Tahun 2017 tentang Pedoman Pencegahan
dan Pengendalian Infeksi (Berita Negara Republik In-
donesia Tahun 2017 Nomor 857);
11. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia
Nomor 4 Tahun 2019 tentang Standar Teknis Pe-
menuhan Mutu Pelayanan Dasar Pada Standar
Pelayanan Minimal Bidang Kesehatan (Berita Negara
Republik Indonesia Tahun 2019 Nomor 68);
12. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 43 Tahun 2019
tentang Pusat Kesehatan Masyarakat (Berita Negara Re-
publik Indonesia Tahun 2019 Nomor 1335);
13. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor HK 01.07/
MENKES/413/Tahun 2020 tentang Pedoman Pencega-
han dan Pengendalian Corona Virus Disease 2019;
14. Peraturan Daerah Kabupaten Cirebon Nomor 7
Tahun 2016 tentang Penyelenggaraan Pelayanan Kese-
hatan Di Kabupaten Cirebon (Lembaran Daerah Seri
E.2);
15. Peraturan Bupati Cirebon Nomor 49 Tahun 2017 ten-
tang Ketentuan Hari Dan Jam Kerja Pegawai Negeri
Sipil Di Lingkup Pemerintah Kabupaten Cirebon (E.47).

MEMUTUSKAN:

Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA UPTD PUSKESMAS MAYUNG

TENTANG JENIS-JENIS PELAYANAN DI UPTD
PUSKESMAS MAYUNG .

KESATU : Jenis-jenis pelayanan dilaksanakan oleh seluruh tenaga

yang ada di UPTD Puskesmas Mayung sesuai dengan
jadwal ;
KEDUA Jenis-jenis pelayanan dilaksanakan oleh seluruh tenaga
yang ada di UPTD Puskesmas Mayung sesuai dengan
Lampiran : Keputusan Kepala UPTD Puskesmas Mayung
Nomor : 440/ /PKM_MYG/2023
Tanggal : 4 Januari 2023
Tentang : Jenis-jenis Pelayanan di UPTD Puskesmas Mayung
kompetensi dan kewenangannya;
KETIGA Jenis-jenis pelayanan ditujukan kepada pasien,
pengunjung, masyarakat dan lintas sector yang ada
diwilayah kerja UPTD Puskesmas Mayung ;
KEEMPAT Jenis-jenis pelayanan UKP dilakukan dalam bentuk
protokol skrining, triase , anamnesis (termasuk latar
belakang contact tracing dan surveillance di daerahnya) ,
mekanisme isolasi , kriteria, pemeriksaan fisik,
pemeriksaan penunjang, diagnosis, terapi dan protocol
rujukan;
KELIMA Jenis-jenis pelayanan UKM dilakukan dalam bentuk
skrining, penyuluhan, advokasi, sosialisasi, sweeping,
pemantauan, deteksi dini, pembinaan dan kunjungan
rumah dan kegiatan lainnya yang mendukung upaya
promotif dan preventif;

KEENAM : Prinsip pencegahan dan pengendalian risiko penularan di

UPTD Puskesmas Mayung meliputi :
a. Penerapan Kewaspadaan isolasi dengan cara
kebersihan tangan, APD (Alat Pelindung Diri), Etika
batuk/ bersin, menggunakan masker,pembersihan
dan desinfeksi lingkungan sekitar,praktik menyuntik
yang aman dan tatalaksana limbah serta
kewaspadaan transmisi dengan menjaga jarak;
b. Pengendalian administrative dengan jaga jarak
minimal 1 meter di area puskesmas
c. Pendidikan dan pelatihan dengan cara sosialisasi
KETUJUH : Jenis-jenis pelayanan sebagaimana dimaksud pada diktum
KESATU tercantum dalam lampiran yang merupakan
bagian yang tidak terpisahkan dari surat keputusan ini;
KEDELAPAN : Dengan berlakunya surat keputusan ini, surat keputusan
kepala UPTD Puskesmas Mayung nomor 440/
/puskesmasmayung/2022 tentang jenis-jenis pelayanan
dicabut dan dinyatakan tidak berlaku;
KESEMBILAN : Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan, apabila di
kemudian hari ditemukan kekeliruan akan dilakukan
perbaikan sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di Mayung
Pada tanggal : 4 Januari 2023

KEPALA UPTD PUSKESMAS MAYUNG

URIPA DEWI

A. UPAYA KESEHATAN MASYARAKAT (UKM) ESSENSIAL DAN KEPERAWATAN

KESEHATAN MASYARAKAT
JENIS PELAYANAN KEGIATAN
A. Promosi Kesehatan 1. Penyuluhan PHBS keluarga
2. Pelaksanaan gerakan aksi bergizi
 melalui penyuluhan di sekolah
3. Penyuluhan PHBS tempat – tempat TU
4. Penyuluhan PHBS di fasilitas
kesehatan
5. Komunikasi interpersonal dan
konseling ( KIP/K)
6. Penyuluhan kelompok oleh petugas
kesehatan dalam gedung
7. Pembinaan PHBS di tatanan institusi
kesehatan
8. Pemberdayaan individu/keluarga
melalui kunjungan rumah
9. Pembinaan PHBS rumah tangga
10. Pembinaan pemberdayaan masyarakat
( Desa Siaga Aktif ) Purnama &
Mandiri
11. Advokasi dalam rangka mendukung
gerakan aktifkan posyandu
12. Advokasi puskesmas kepada Kepala
Desa dan lintas sektor
13. Penggalangan kemitraan
14. Orientasi promkes bagi kader
15. Pendampingan kegiatan SMD dan
MMD
16. Pelaksanaan kegiatan aktifkan
posyandu
17. Penyuluhan massa
18. Pelaksanaan gerakan cegah stunting
vaksinansi bersama mitra/ kelompok
masyarakat ( kampanye Germas )
19. Pembinaan PHBS di Institusi
pendidikan
20. Pelaksanaan gerakan cegha stunting
melalui anggota Shaka Bhakti Husada
( SBH )
21. Pelaksanaan gerakan bumil sehat
22. Pelaksanaan germas melalui senam
kebugaran jasmani Tk. Kecamatan
Kampanye Germas ).
23. Penjaringan kesehatan anak sekolah
24. Pemeriksaan berkala anak sekolah
25. Pembinaan sekolah sehat
26. Pembinaan posyandu remaja
B. Kesehatan Lingkungan 1. Inspeksi kesehatan lingkungan ( IKL )
tempat fasilitas umum ( TFU )
2. Inspeksi kesehatan lingkungan tempat
pengolahan pangan ( TPP )
3. Inspeksi kesehatan lingkungan sarana
air bersih ( SAB )
4. Inspeksi kesehatan lingkungan ( IKL )
sarana air minum
5. Pengambilan sampel sarana air bersih
6. Pengambilan sampel sarana air
minum
7. Inspeksi kesehatan lingkungan depot
air minum ( DAM )
8. Survey sarana air bersih
9. Pengambilan sampel air depot air
minum ( DAM )
10. Klinik sanitasi
11. Pengambilan sampel makanan diseko-

C. KIA-KB yang bersifat UKM
D. Gizi Masyarakat Bersifat
UKM
lah
12. Pengambilan sampel air bersih di
sekolah
13. Pengambilan sampel makanan di tem-
pat pengolahan pangan ( TPP )
14. Pengambilan sampel air bersih di tem-
pat pengolahan pangan ( TPP )
15. Inspeksi sanitasi sarana air minum
16. Pemicuan 5 pilar sanitasi total berba-
sis masyarakat ( STBM )
1. Pendataan sasaran KIA
2. Kelas ibu hamil
3. Rapat koordinasi terkait P4K dan pe-
mantauan bumil resti Tk. kecamatan
4. Penyuluhan terkait P2GP dan kek-
erasan pada perempuan dan anak di
TK. kecamatan
5. Pendampinngan pemasangan Stiker
P4K
6. Pematuan ibu hamil resti
7. Pelayanan ibu nifas termasuk KB
pasca salin
8. Pematauan neonatal/bayi resti/ kom-
plikasi
9. Pembinaan pelayanan posyandu ( ANC
& PNC )
10. Pembinaan posyandu
11. Kelas balita
12. Rapat koordinasi/ sosialisasi program
KUA terlait pelayanan kespro catin di
kecamatan
13. Pelaksanaan bimbingan perkawinan/
konseling pra nikah
14. Pertemuan tim komplikasi tingkat
puskesmas
15. Pelacakan kematian ibu dan bayi ter-
masuk otopsi verbal
16. Ayu risti ( Inovasi )
1. Konselin PMBA, asi eksklusif dan gizi
seimbang
2. Pelacakan dan pelaporan survailans
gizi
3. Kunjungan lapangan ibu hamil KEK/
anemia
4. Kunjungan lapangan bayi berat lahir
rendah
5. Kunjungan lapangan bayi/balita den-
gan masalah gizi
6. Pemberian dan pengawasan tablet
tambah darah bagi remaja putri
7. Pemberian dan pengawasan tablet
tambah darah bagi ib hamil
8. Pemantuan garam beryodium
9. Pemberian kapsul vitamin A bagi bayi
dan balita
10. Pertemuan analisis pemantauan per-
tumbuhan dengan LS
11. Rapat validasi dan evaluasi data gizi
KIA
12. Pendampingan rujukan balita stunting
 atau gizi buruk.
E. Pencegahan dan Pengendalian Penyakit
1. Kusta 1. School Survey kusta dan frambusia
2. Kontak Survei kusta danpendataan sas-
ran profilaksis
3. Sosialisasi pemeberian profilaksis
4. Pemberian profilaksis
5. ICF P2 kusta pada daerah endemis
6. Pemantauan PMO PB/MB
2. ISPA 1. Pemantauan Care Seeking ISPA
2. Pengambilan data ISPA di DPM/klinik
3. Autopsi verbal penderita ISPA
4. Penyuluhan ISPA
3. Diare 1. Penemuan kasus diare
2. Pengambilan dat diare di DPM/klinik
3. Pemantauan minum oralit dan zink
4.
5. Penyuluhan Diare
4. Imunisasi 1. Pendataan Sasaran dalam rangka BIAS
Campak, DT dan Td
2. Sweeping imunisasi
3. Supervisi Suportif ke Posyandu
4. Validasi data BIAS DT dan TD
5. Pelaksanaan BIAS DT/TD
6. Pelaksanaan BIAS Campak dan Rubella
( MR )
7. Sweeping BIAS MR , Dt/ Td
8. Pelayanan Imunisasi
9. Pelacakan kasus KIPI
10. Kegiatan RCA

5. Surveilans 1. Survailan aktif penyakit potensial KLB

2. Pemeriksaan sampel darah jari ( SDJ )
kasus filariasis
3. Pelacakan Penyelidikan Epidemiologi
Kasus PD3I dan Non PD3I
4. Pengambilan specimen PD3I dan Non
PD3I
5. Pengiriman specimen darah PD3I dan
Non PD3I
6. Pelaksanaan EWARS
7. Pelaksanaan laporan mingguan W2,
Laporan Bulanan STP
8. Pembinaan Calon Jama’ah Haji
9. Pelacakan Kartu Kewaspadaan
Kesehatan Jama’ah Haji (K3JH)
10. Pelacakan kasus kondisi khusus
11. Validasi data kasus kondisi khusus
12. Verifikasi sinyal mingguan
13. Survey vector malari
6. DBD 1. Sosialisasi Gerakan 1 Rumah 1
Jumantik
2. Pemeriksaan Jentik Berkala dan
Pemberantasan Sarang Nyamuk (PJB
dan PSN)
3. Pelaksanaan gerakan 1 rumah 1 juman-
tik
4. Evaluasi gerakan 1 rumah 1 jumantik
7. Penyakit Tidak Menular 1. Deteksi dini FR PTM di posbindu PTM
(PTM) 2. Deteksi dini FR PTM di SKPD, perusa-
 haan /pabrik
3. Skrining perilaku merokok di SLTP &
SLTA
4. Pemeriksaan IVA test dan SADANIS di
FKTP
5. Kelas hipertensi
6. Kelas DM
7. Pemantauan kesehatan pasien
hipertensi & DM
8. Infeksi Menular Sek- 1. Skrining HIV pada Pasien TB
sual (IMS) 2. Mobile VCT pada Ibu hamil
3. Mobile VCT pada populasi kunci
4. Sosialisasi dan Penyuluhan HIV/AIDS
5. Skrining HIV/AIDS pada ibu hamil
6. Skrining HIV/AIDS pada populasi
kunci
7. Pendampingan ODHA oleh PO ke
Rumah sakit rujukan
9. Kecacingan 1. Pertemuan persiapan kegiatan POPM
kecacingan
2. Pendataan kecacingan di posyandu, TK
dan SD
3. Pendataan kecacingan di posyandu , TK
dan SD
4. Pemberian obat cacing di posyandu , TK
dan SD
5. Follow up atau perawatan diri kasus fi-
lariasis
10. 1. Investigasi kontak
2. Skrining Tb di populasi umum &
khusus
3. Pelacakan kasus TB mangkir / lost to
follow up
4. Pertemuan kegiatan jejaring eksternal
penanggulangan TB ke DPM dan
klinik
5. Supervisi kegiatan jejaring eksternal
penanggulangan Tb ke DPNM dan
klinik
6. Pendampingan TB RO ke rumah sakit
rujukan TB RO
7. Desentralisasi ( serah terima ) kasus
TB RO dari rumah sakit rujukan TB
RO
8. Pengawasan mutu eksternal / uji
silang program TBC ( bagi PPM dan
PRM )
9. Kunjungan rumah untuk kegiatan
therafi pencegahan tuberculosis
( TPT )
10. Kunjungan rumah untuk pemantauan
pengawasan menelan obat ( PMO )
11. Pembentukan desa peduli TB
F. Keperawatan Kesehatan 1. Asuhan keperawatan individu rawat
Masyarakat jalan
2. Asuhan keperawatan Keluarga Rawan
Kesehatan
3. Asuhan keperawatan Kelompok
Rawan Kesehatan
4. Diskusi Refleksi Kasus
5. Asuhan Keperawatan Komunitas
B. UPAYA KESEHATAN MASYARAKAT (UKM) PENGEMBANGAN

JENIS PELAYANAN KEGIATAN

A. Kesehatan Jiwa 1. Penemuan kasus Gangguan jiwa den-
gan system 2 menit
2. Kunjungan rumah ODGJ kasus baru &
lama
3. Screening kesehatan jiwa pada anak
sekolah
B. Kesehatan Gigi 1. Pembinaan UKGM di Posyandu
Masyarakat (UKGM/ 2. Pembinaan Kesehatan Gigi dan Mulut
UKGS) TK
3. Pembinaan Kesehatan Gigi dan Mulut
SD
4. Penjaringan Kesehatan Gigi dan Mulut
TK
5. Penjaringan Kesehatan Gigi dan Mulut
SD
C. Kesehatan Indera 1. Penyuluhan dan Skrining Katarak
2. Pemeriksaan Indera Penglihatan Anak
SD dan SMP
3. Pemeriksaan Indera Pendengaran SD/
MI
D. Kesehatan Olahraga 1. Pengukuran kebugaran tingkat keca-
matan
2. Pengukuran kebugaran karyawan
puskesmas
3. Pengukuran kebugaran guru SD
4. Pengukuran Kebugaran Anak SD
5. Pengukuran Kebugaran Jemaah Haji
6. Pengukuran kebugaran pekerja formal/
non formal
7. Pembinaan kesehatan olah raga kelom-
pok masyarakat
E. Kesehatan Kerja 1. Pendataan kesehatan kerja
2. Pembinaan Kesehatan tenaga Kerja
3. Pembentukan Pos UKK
4. Pembinaan Pos UKK
5. Sosialisasi GP2SP pada perusahaan for-
mal
6. Pembinaan GP2SP pada perusahaan
formal
7. Monev pelaksanaan GP2SP pada pe-
rusahaan formal
F. Kesehatan Tradisional 1. Pendataan Pengobat Tradisional
2. Pembinaan dan Pemantauan pengobat
Tradisonal
3. Pembentukan TOGA
4. Pembinaan Kelompok TOGA
5. Penyuluhan Pemanfaatan TOGA
G. Kecacingan 6. Pendataan kecacingan di posyandu , TK
dan SD
7. Pemberian obat cacing di posyandu , TK
dan SD
H. PIS – PK 1. Pertemuan analisa perubahan IKS
pasca intervensi
2. Intervensi lanjutan PIS – PK melalui
askep keluarga
3. Intervensi lanjutan PIS – PK melalui
askep komunitas
 4. Verifikasi Intervensi lanjutan PIS – PK
oleh Kapus/koordinator PIS – PK
I. LANSIA 1. Pembinaan posyandu lansia
2. Skrining Kesehatan Lansia
3. Kunjungan rumah deteksi dini bagi lan-
sia Resti
4. Edukasi lansia
J. Usaha Kesehatan Seko- 1. Penjaringan kesehatan anak sekolah
lah 5. Pemeriksaan berkala anak sekolah
6. Pembinaan sekolah sehat
7. Pembinaan posyandu remaja
C. UPAYA KESEHATAN PERORANGAN (UKP), KEFARMASIAN DAN LABORATO-
RIUM

JENIS DAN JADWAL PELAYANAN KESEHATAN

DI UPTD PUSKESMAS MAYUNG
JAM PELAYANAN UPTD PUSKESMAS MAYUNG
JAM: 07.30 WIB – 14.30 WIB
(Peraturan Bupati Cirebon Nomor 49 Tahun 2017)
1. Pendaftaran dan skrining pasien Senin s.d Sabtu 08.00 – 12.30
prioritas serta Rekam Medik WIB
2. Pelayanan Pemeriksaan Umum Senin s.d Sabtu 08.00 – 13.30
WIB
3. Pelayanan Tindakan dan Gawat Senin s.d Sabtu 08.00 – 14.30
Darurat WIB
4. Pelayanan Kesehatan Usia Senin s.d Sabtu 08.00 – 13.30
Lanjut/Lansia WIB
5. Pelayanan Kesehatan Gigi dan Senin s.d Sabtu 08.00 – 13.30
Mulut WIB
6. Pelayanan Pemeriksaan Anak/ Senin s.d Sabtu 08.00 – 13.30
MTBS WIB
7. Pelayanan Kesehatan Ibu dan Keluarga Berencana
- Pemeriksaan Kehamilan Rabu dan Kamis 08.00 – 13.00
WIB
- Pelayanan KB : 08.00 – 12.00
a. KB Suntik Rabu WIB
b. Implan/IUD
- Pemeriksaan IVA Test Rabu 08.00 – 12.00
WIB
- Pelayanan USG Selasa, Kamis & 08.00 – 12.00
Jumat WIB

- Pelayanan catin Rabu 08.00 – 13.00

WIB
8. Pelayanan Kefarmasian Senin s.d Sabtu 08.00 – 13.30
WIB
9. Laboratorium
- Pemeriksaan Haemoglobin Senin s.d Sabtu 08.00 – 13.00
WIB
- Pemeriksaan golongan darah Senin s.d Sabtu 08.00 – 13.00
WIB
- Pemeriksaan gula darah Senin s.d Sabtu 08.00 – 13.00
WIB
- Pemeriksaan asam urat Senin s.d Sabtu 08.00 – 13.00
WIB
- Pemeriksaan kholesterol Senin s.d Sabtu 08.00 – 13.00
WIB
- Pemeriksaan tes kehamilan Senin s.d Sabtu 08.00 – 13.00
WIB
- Pemeriksaan dahak Senin s.d Sabtu 08.00 – 12.00
WIB

- Pemeriksaan HIV ( B20 ) Senin s.d Sabtu 08.00 – 13.00

WIB
- Pemeriksaan shypillis Senin s.d Sabtu 08.00 – 13.00
WIB
- Pemeriksaan HBsAg Senin s.d Sabtu 08.00 – 13.00
WIB
10. Pelayanan Pemeriksaan Khusus Senin & Kamis 08.00 – 13.00
(TB ) WIB
11. Pelayanan Komunikasi, Senin s.d Sabtu 08.00 – 13.00
Informasi dan Edukasi (KIE) WIB
12 Pelayanan persalinan (PONED) Senin s.d Minggu 24 jAM

Ditetapkan di Mayung
Pada tanggal : 4 Januari 2023

KEPALA UPTD PUSKESMAS MAYUNG

URIPA DEWI

TARIF LAYANAN
TARIF LAYANAN UPTD PUSKESMAS MAYUNG TAHNUM 2023

No. JENIS PELAYANAN TARIF (Rp)

1 2 3
A Rawat Jalan
1 Umum (kunjungan) 10.000
2 Unit Gawat Darurat (kunjungan) 20.000

B Pemeriksaan kesehatan dan/atau pengobatan umum

Pengujian Kesehatan/Keuring (tidak termasuk pemeriksaan
penunjang diagnostik tindakan Medis dan jenis pelayanan
kesehatan lainnya)
1 Bepergian ke luar negeri untuk bekerja 50.000
Keperluan persyaratan
2 10.000
melanjutkan pendidikan
3 Keperluan persyaratan melamar pekerjaan 20.000
4 Keperluan ibadah haji (pemeriksaan pertama) 50.000
5 Skrining status kesehatan calon jemaah haji 100.000
6 Mengikuti asuransi 20.000
7 Pemeriksaan calon pegawai negeri sipil/PPPK 50.000
Pemeriksaan kesehatan pra nikah (calon
8 30.000
pengantin)
9 Pemeriksaan/test kebugaran 20.000
10 Visum et repertum (pemeriksaan luar) 50.000
11 uji kesehatan lainnya sesuai peruntukannya 50.000

C Pelayanan tindakan medis

a Tindakan kesehatan umum (Rawat Jalan, Rawat Inap, UGD);
Tarif Tindakan Medis di rawat jalan umum, UGD dan rawat inap
termasuk alat dan bahan habis pakai. Tidak termasuk
pemeriksaan penunjang diagnostik dan oksigen. (Observasi
lebih
dari 6 jam dikenakan tarif rawat inap 1 (satu) hari
1 Suntikan 5.000
2 pemasangan infus 25.000
3 Visite (medis umum) 25.000
4 Visite (medis spesialis) 100.000
5 Pemasangan kateter kandung kemih 60.000
6 Pelepasan kateter kandung kemih 20.000
7 Perawatan luka ringan (tanpa jahitan) 15.000
8 Perawatan luka berat (tanpa jahitan) 30.000
9 Jahitan luka sampai dengan 3 (tiga) 30.000
Jahitan luka lebih dari 3 (tiga) per jahit
10 7.500
di tambah
11 Sayatan (incisi/excisi) 30.000
12 Extraksi kuku kaki/tangan 50.000
Ekstraksi Corpus Alienum Mata tanpa
13 50.000
Komplikasi
14 Ekstraksi Cerumen Prop Telinga (1 telinga) 30.000
15 Iritasi telinga 30.000
16 Ekstraksi Corpus Alienum Telinga (1 telinga) 30.000
17 Ekstraksi benda asing 30.000
18 Ekstraksi abses 50.000
Pengangkatan massa (ekstripasi) dengan
19 75.000
ukuran < 2 cm
20 Pengangkatan massa (ekstripasi) 100.000
dengan ukuran 2 cm s.d 5 cm
21 Pengangkatan massa (ekstripasi) dengan 200.000
ukuran > 5 cm
22 Buka jahitan sampai dengan 3 (tiga) 15.000
23 Buka jahitan lebih dari 3 (tiga) perjahitan 5.000
di tambah
24 Khitan (sirkumsisi) metode gunting atau 200.000
cutter
25 Nebulisasi 50.000

b Pelayanan kesehatan ibu dan anak

1 Pemasangan IUD 100.000
2 Pencabutan IUD 100.000
3 Kontrol IUD 20.000
4 Suntik KB 20.000
5 Pil KB 30.000
6 Pemasangan implant 150.000
7 Pencabutan implant 150.000
10 Pemeriksaan IVA (Inspekulo Visual Asam) 65.000
11 Plasenta Manual 175.000
12 Eksplorasi Sisa Plasenta 75.000
13 Kompresi Bimanual Internal/Eksternal 200.000
14 Paket Penanganan Asfiksia 300.000
15 Pemeriksaan dalam (toucher) 20.000
16 Tindik daun telinga 25.000
17 Home care KIA 100.000
18 Perawatan post sc/steril 50.000
19 Perawatan inkubator/bayi/hari 200.000
20
21

c Pelayanan tindakan kesehatan gigi dan mulut

1 Penambalan sementara untuk setiap 1 (satu) 25.000
gigi
2 Penambalan permanent untuk setiap 1 (satu) gigi 50.000
3 Pencabutan untuk setiap 1 (satu) gigi 25.000
anak dengan anestesi topikal
4 Pencabutan untuk setiap 1 (satu) gigi anak 30.000
dengan anestesi injeksi
5 Pencabutan untuk setiap 1 (satu) gigi 50.000
dewasa tanpa penyulit
6 Pencabutan untuk setiap 1 (satu) gigi 75.000
dewasa dengan penyulit
7 Pembersihan karang gigi per rahang dengan 75.000
Ultra Sonic Scaler (ginggivitis akut)
8 Incisi dan drainage abses 50.000
9 Konsultasi ibu hamil (dari KIA ke BP Gigi) 10.000

d Pelayanan kesehatan lain-lain

Pelayanan perawatan rumah (Home Care) tidak termasuk
obat,
BMHP, pemeriksaan penunjang diagnostik, perawatan full care)
setiap satu kali kunjungan
1 Sampai dengan radius 3 km 50.000
 2.1 Glukosa 11.000
2.2 Protein 11.000
2.3 Paket pemeriksaan urine rutin 24.900
2.4 Tes kehamilan 17.200
2.5 BTA (mycobacterium tuberculose) 20.000
f.2 Pemeriksaan USG
1 Pemeriksaan Ultrasonographi (USG) 50.000
2 Cetak hasil USG 36.000
f.3 Pemeriksaan Elektrokardiographi (EKG) 60.000

D Persalinan PONED
Pertolongan persalinan dengan tindakan obat dan bahan habis
pakai (tidak termasuk rawat inap, pemeriksaan
penunjang
diagnostik dan oksigen)
Persalinan normal (fisiologis) oleh bidan
1 650.000
di Puskesmas/PONED
Persalinan normal (fisiologis) oleh dokter di
2 750.000
Puskesmas/PONED
Persalinan tidak normal (patologis) oleh bidan
3 850.000
di Puskesmas/PONED
Persalinan tidak normal (patologis)
4 950.000
oleh dokter di Puskesmas/PONED
5 Pra Rujukan PONED 200.000