Lampiran 2a.

APLIKASI PERMOHONAN SURVEI PUSKESMAS

APLIKASI PERMOHONAN
SURVEI PUSKESMAS

KOMISI AKREDITASI
FASILITAS KESEHATAN TINGKAT PERTAMA

BERKAS PERMOHONAN SURVEI

AKREDITASI PUSKESMAS
UPT PUSKESMAS MAYUNG
TAHUN 2017
1
 I. PENGANTAR

UPT Puskesmas Mayung Kabupaten Cirebon adalah salah satu dari 57 Puskesmas yang
berada di Kabupaten Cirebon berada di bagian Utara Kabupaten Cirebon dan merupakan daerah
dataran rendah. UPT Puskesmas Mayung menyelenggrakan pembangunan kesehatan di wilayah
kecamatan Gunung Jati meliputi 5 Desa dengan luas wilayah 1033 km2 dengan jumlah penduduk
sebanyak 21.174 jiwa.
Dalam melaksanakan tugas pokok dan fungsi UPT Puskesmas Mayung Kabupaten Cirebon
mempunyai struktur organisasi yang mengacu pada Peraturan Bupati Cirebon nomor 18 tahun
2013 tentang Pelaksana Teknis Pusat Kesehatan Masyarakat pada Dinas kesehatan, disebutkan
bahwa Susunan Organisasi Puskesmas Dengan Perawatan terdiri dari :
1. Kepala UPT
2. Ka Subag Tata Usaha
3. Penanggung Jawab UKM Esensial dan Keperawatan Kesehatan Masyarakat
4. Penangung Jawab UKM Pengembangan
5. Penangung Jawab UKP kefarmasian dan Laboratoriun
6. Penangung Jawab Pelayanan Puskesmas Dan Jejaring

Upaya kesehatan yang diselenggarakan di UPT Puskesmas Mayung Kabupaten Cirebon

berdasarkan keputusan mentri kesehatanan RI nomor 75 tahun 2014 tentang tentang Pusat
Kesehatan Masyarkat meliputi Upaya Kesehatan Masyarakat Essensial dan Upaya Kesehatan
Masyarakat Pengembangan. Upaya Kesehatan Masyarakat Essensial meliputi pelayanan Promosi
Kesehatan, Pelayanan Kesehatan Lingkungan, Pelayanan Kesehatan Ibu Anak dan KB,
pelayanan Gizi dan pelayanan Pencegahan dan Pengendalian Penyakit . Upaya Kesehatan
Masyarakat Pengembangan yang meliputi Pelayanan kesehatan sekolah, Pelayanan Kesehatan
Olahraga, Pelayanan Kesehatan Masyarakat, Pelayanan Kesehatan Gigi dan Mulut, Pelayanan
Kesehatan Jiwa, Pelayanan Kesehatan Indra, Pelayanan Kesehatan Usia Lanjut, Pelayanan
Kesehatan Kerja, dan Pelayanan Pembinaan Pengobatan Tradisional. Upaya kesehatan
perseorangan tingkat pertama meliputi rawat jalan dan pelayanan gawat darurat.
Pelayanan penunjang dilaksanakan pemeriksaan laboratorium sederhana, pelayanan USG,
klinik laktasi, pojok uro, senam lansia, pemeriksaan lansia, MTBS/MTBM. Adapun pelayanan
khusus yang diselenggarakan adalah Pelayanan Obstetri Neonatal Emergensi Dasar (PONED).
Program inovatif untuk meningkatkan Cakupan dan penyebaran DBD adalah dengan program
Babad nyamuk alit ( BLA-BLA-BLA).

2
 Dalam melaksanakan upaya kesehatan UPT Puskesmas Mayung Kabupaten Cirebon memiliki 3
Polindes, 5 Poskesdes dan 24 Posyandu yang dilandasi dengan adanya Visi dan Misi Puskesmas
Mayung Kabupaten Cirebon sebagai berikut :
VISI
Terwujudnya pelayanan kesehatan dasar yang optimal demi mencapai masyarakat sehat
MISI
1. Meningkatkan pelayanan di bidang kesehatan
2. Meningkatkan sumber daya manusia
3. Meningkatkan peran aktif masyarakat di bidang kesehatan
4. Meningkatkan kemandirian masyarakat dalam menilai kesehatan diri dan lingkungan
MOTTO
“ SIGAP “. Santun, Inovatif, Gesit, Aman, dan Peduli
SLOGAN
Kesehatan anda adalah kebagiaan kami
Tata nilai UPT Puskesmas Mayung “ SIGAP “
 S = Santun dalam Pelayanan
 I = Inovatif dalam berkarya
 G = Gesit dalam Tindakan
 A = Aman yang diutamakan
 P = Peduli pada setiap keadaan

Hal ini sesuai dengan Deklarasi dan kesepakatan anggota PBB yang dirumuskan dalam beberapa
tujuan yaitu:

1. Menanggulangi Kemiskinan dan Kelaparan,

2. Mencapai Pendidikan Dasar untuk semua,
3. Mendorong Kesetaraan Gender, dan Pemberdayaan Perempuan,
4. Menurunkan Angka Kematian Anak,
5. Meningkatkan Kesehatan Ibu,
6. Memerangi HIV/AIDs, Malaria dan Penyakit Menular Lainnya,
7. Memastikan Kelestarian Lingkungan Hidup, dan
8. Membangun Kemitraan Global untuk Pembangunan.

3
II. HASIL SELF ASSESSMENT

Hasil self assessment akreditasi UPT Puskesmas Mayung Kabupaten Cirebon dilakukan
pada tanggal 24 Juli 2017. Hasil Self Assesment terlampir
III. DATA PUSKESMAS

Nama Puskesmas UPT PUSKESMAS MAYUNG

Alamat Lengkap Jl. Ki Gede Mayung No. 36 Cirebon 45151
No. Telepon (0231) 8228618
E-mail mayung.pkm@gmail.com
Alamat Web
Dinas Kesehatan Dinas Kesehatan Kabupaten Cirebon
Alamat Jln. Sunan Muria No.6 Sumber-Cirebon 45611
No telepon (0231) 320273-320923
No faksimil (0231) 320273
E-mail dinkes@cirebonkab.go.id
Alamat Web www.dinkes.cirebonkab.go.id

IV. PEMANGKU JABATAN

Kabupaten Cirebon masih mengacu pada Peraturan Bupati Kabupaten Cirebon nomor 18
tahun 2013 yang belum mengacu pada Permenkes 75 tahun 2014
Kepala Puskesmas Hj. SOFIYAH, SST., M.H.
Alamat Blok Kapringan Weru Lor
Kecamatan Weru Kab. Cirebon
Handphone 085221942624
E-mail sofiachyar@g mail.com
No SK 821.24/kpts.246/BKPPD/2016
Ka Subag Tata Usaha USMIN, S.Kep., Ners.
Alamat Desa Pegagan Lor Kec.
Kapetakan
Handphone 082128066013
E-mail usminsaryi@yahoo.com
Penanggung Jawab UKM Dr. RYTMA RIYANTHI
Esensial dan Keperawatan
Kesehatan Masyarakat
Alamat Jl. Gn Pangrango3 DIX No. 1
Perumnas Kota Cirebon
Handphone 08121484462
E-mail rhythriyanthi@gmail.com
Penangung Jawab UKM IDA LAELA, S.Kep.Ners.
4
 Pengembangan
Alamat Desa Muara Rt. 3/04 Kec.
Suranenggala Kab. Cirebon
Handphone 081222044224
E-mail Azfa.ida76@gmail.com
Penangung Jawab UKP dr. FERONILA PARDEDE
kefarmasian dan
Laboratoriun
Alamat Dr. Wahidin Sudirohusodo Gg IV
Kel. Sukapura Kota Cirebon
Handphone 081320700550
E-mail pardedeferonila@yahoo.com
Penangung Jawab Drg. DEVI SINTIASAKTI
Pelayanan Puskesmas
Dan Jejaring
Alamat Komplek Pertamina Desa Klayan
Kec. Gunung Jati Kab. Cirebon
Handphone 081321698096
E-mail deviroertandi@gmail.com

Kontak Person (0231) 8228618

V. PENCAPAIAN SERTIFIKAT AKREDITASI TERDAHULU

Tanggal Jenis survei akreditasi Lulus Gagal

Beum dilakukan survei sebelumnya

VI. PERIZINAN YANG DIMILIKI

No Surat izin Tanggal Sebutkan izin terpenong,

440/kep.196/Dinkes/2016 4 April 2016
lembaga penerbit izin, masa
berlaku untuk penyelenggaraan
usaha
Keputusan Bupati Cirebon tentang
pemberian izin operasional Unit
Pelaksana Teknis Puskesmas
Kabupaten Cirebon.

5
VII. KEGIATAN PUSKESMAS

A. Kegiatan Upaya Kesehatan Perseorangan Tahun 2016

DATA KUNJUNGAN PASIEN PUSKESMAS TAHUN 2016

UNIT
UMUM BPJS JML
PELAYANAN

POLI UMUM 11.919 6.021 17.940

KIA 1.160 1.025 2.185

P0LI GIGI 1.161 1.143 2.304

PUSTU 2.006 4.183 6.189

TOTAL 16.246 12.372 28.618

Sarana Tenaga Kesehatan tahun 2016

No Tenaga PNS/CPNS PKD/PTT Honorer

1. S-2 Kesehatan Masyarakat 0

2. Dokter Umum 1 1
3. Dokter Gigi 1
4. Perawat Gigi 1 1
5. Perawat 12 1 7
6. Bidan 9 11
7. Sanitarian 1
8. Promkes 0
9. Analis Laboratorium 0 2
10. Nutrisionis 1
11. Farmasi 1
13. Tata Usaha

14. Bendahara

6
 15. Administrasi 1
16. Pengemudi Ambulance 1
17. Pelaksana Kebersihan 1
18. Pengelola Kebun

19. Penjaga Keamanan

Lingkungan 1

JUMLAH 25 2 26

B. KEGIATAN UPAYA KESEHATAN MASYARAKAT 2016

1. UPAYA KESEHATAN ESENSIAL
INSTRUMEN PENILAIAN CAKUPAN PELAYANAN UPAYA KESEHATAN ESENSIAL
PUSKESMAS : MAYUNG
KABUPATEN : CIREBON th. 2016
CAKUPAN KINERJA
No. JENIS KEGIATAN SASARAN PENCAPAIAN TARGET
(4/3 X 100%) (5/6 X 100%)
1 2 3 4 5 6 7,0
I. UPAYA KESEHATAN WAJIB
A. UPAYA PROMOSI
KESEHATAN
PROMOSI KESEHATAN
DALAM GEDUNG
1 Cakupan Komunikasi 29.701 1.558 5,25 104,91
Interpersonal dan Konseling 5,00
(KIP/K)
2 Cakupan Penyuluhan 96 28 29,17 30,38
kelompok oleh petugas di 96,00
dalam gedung Puskesmas
3 Cakupan Institusi Kesehatan 1 1 100,00 100,00
ber-PHBS 100,00
PROMOSI KESEHATAN LUAR
GEDUNG
4 Cakupan Pengkajian dan 1.653 1.063 64,31 116,92
Pembinaan PHBS di Tatanan 55,00
Rumah Tangga
5 Cakupan Pemberdayaan 24 23 95,83 95,83
Masyarakat melalui 100,00
Penyuluhan Kelompok oleh
Petugas di Masyarakat
6 Cakupan Pembinaan UKBM 24 6 25,00 38,46
dilihat melalui persentase (%) 65,00
Posyandu Purnama &
Mandiri
7 Cakupan Pembinaan 5 3 60,00 240,00
Pemberdayaan Masyarakat 25,00
dilihat melalui Persentase (%)
Desa Siaga Aktif (untuk
Kabupaten)/ RW Siaga Aktif
7
 (untuk kota)

8 Cakupan Pemberdayaan 1.558 839 53,85 107,70

Individu/ Keluarga melalui 50,00
Kunjungan Rumah
CAKUPAN 54,18 104,28
VARIABEL
1.A.
B. UPAYA KESEHATAN
LINGKUNGAN
1 Cakupan Pengawasan 4.595 3.395 73,88 98,51
Rumah Sehat 75,00
2 Cakupan Pengawasan Sarana 4.119 3.581 86,94 108,67
Air Bersih 80,00
3 Cakupan Pengawasan 3.907 3.378 86,46 115,28
Jamban 75,00
4 Cakupan pengawasan SPAL 3.745 3.098 82,72 103,40
80,00
5 Cakupan Pengawasan 75 61 81,33 108,44
Tempat-Tempat Umum 75,00
(TTU)
6 Cakupan Pengawasan 48 41 85,42 113,89
Tempat Pengolahan 75,00
Makanan (TPM)
7 Cakupan Pengawasan 15 12 80,00 106,67
Industri 75,00
8 Cakupan Kegiatan Klinik 9.327 1.074 11,51 46,06
Sanitasi 25,00
CAKUPAN 73,53 100,12
VARIABEL
1.B.
C. UPAYA KIA & KB
KESEHATAN IBU
1 Cakupan Kunjungan Ibu 545 509 93,39 101,52
Hamil K4 92,00
2 Cakupan Pertolongan 520 474 91,15 104,77
Persalinan oleh Tenaga 87,00
Kesehatan
3 Cakupan Komplikasi 109 178 163,30 204,13
Kebidanan yang ditangani 80,00
4 Cakupan Pelayanan Nifas 520 484 93,08 103,42
90,00
KESEHATAN ANAK
5 Cakupan Kunjungan 477 477 100,00 111,11
Neonatus 1 (KN1) 90,00
6 Cakupan Kunjungan 477 477 100,00 111,11
Neonatus Lengkap (KN 90,00
Lengkap)
7 Cakupan Neonatus dengan 80 80 100,00 125,00
Komplikasi yang ditangani 80,00
8 Cakupan Kunjungan Bayi 496 480 96,77 107,53
90,00
9 Cakupan Pelayanan Anak 1.442 1.329 92,16 102,40
Balita 90,00
KELUARGA BERENCANA
10 Cakupan Peserta KB Aktif 4.242 3.504 82,60 113,15
8
 73,00
CAKUPAN 101,25 118,41
VARIABEL
1.C.
D. UPAYA PERBAIKAN GIZI
MASYARAKAT
1 Cakupan Keluarga Sadar Gizi 100 100 100,00 100,00
100,00
2 Cakupan Balita Ditimbang 1.870 1.523 81,44 101,80
(D/S) 80,00
3 Cakupan Distribusi Kapsul 168 168 100,00 100,00
Vitamin A bagi Bayi (6-11 100,00
bulan)
4 Cakupan Distribusi Kapsul 1.421 1.421 100,00 111,11
Vitamin A Bagi Anak Balita 90,00
(12-59 bulan)
5 Cakupan Distribusi Kapsul 520 474 91,15 91,15
Vitamin A bagi Ibu Nifas 100,00
6 Cakupan Distribusi Tablet Fe 545 508 93,21 103,57
90 tablet pada ibu hamil 90,00
7 Cakupan Distribusi MP- ASI 69 69 100,00 100,00
Baduta Gakin 100,00
8 Cakupan balita gizi buruk 1 2 200,00 200,00
mendapat perawatan 100,00
9 Cakupan ASI Eksklusif 248 189 76,21 95,26
80,00
CAKUPAN 104,67 111,43
VARIABEL
1.D.
E. UPAYA PENCEGAHAN & P2M
PELAYANAN IMUNISASI
DASAR
1 Cakupan BCG 496 465 93,75 95,66
98,00
2 Cakupan DPTHB 1 496 465 93,75 95,66
98,00
3 Cakupan DPTHB 3 496 465 93,75 100,81
93,00
4 Cakupan Polio 4 496 505 101,81 113,13
90,00
5 Cakupan Campak 496 488 456,00 506,67
90,00
PELAYANAN IMUNISASI
LANJUTAN
6 Cakupan BIAS DT 404 404 100,00 105,26
95,00
7 Cakupan BIAS TT 551 278 50,45 53,11
95,00
8 Cakupan BIAS Campak 366 345 94,26 99,22
95,00
9 Cakupan Pelayanan Imunisasi 545 531 97,43 108,26
Ibu Hamil TT2+ 90,00
10 Cakupan Desa/ Kelurahan 5 5 100,00 117,65
Universal Child Immunization 85,00
(UCI)
11 Cakupan Sistem 52 52 100,00 111,11

9
 Kewaspadaan Dini 90,00
12 Cakupan Surveilans Terpadu 12 12 100,00 111,11
Penyakit 90,00
13 Cakupan Pengendalian KLB 1 1 100,00 100,00
100,00
PENEMUAN DAN
PENANGANAN PENDERITA
PENYAKIT
14 Cakupan Penderita 222 213 95,95 111,57
Peneumonia Balita 86,00
15 Cakupan Penemuan Pasien 24 10 41,67 52,08
baru TB BTA Positif 80,00
16 Cakupan Kesembuhan Pasien 16 16 100,00 117,65
TB BTA Positif 85,00
17 Cakupan Penderita DBD yang 9 22 244,44 244,44
ditangani 100,00
18 Cakupan Penemuan 912 824 90,35 90,35
Penderita Diare 100,00
CAKUPAN 119,65 129,65
VARIABEL
1.E.
F. UPAYA PENGOBATAN
1 Kunjungan Rawat Jalan 21.174 29.701 140,27 140,27
100,00
2 Kunjungan Rawat Jalan Gigi 5.294 2.856 53,95 53,95
100,00
3 Cakupan jumlah seluruh 5.334 2.858 53,58 267,90
Pemeriksaan Laboratorium 20,00
Puskesmas
4 Cakupan Jumlah 54 50 92,59 925,93
Pemeriksaan Laboratorium 10,00
yang dirujuk
CAKUPAN 85,10 347,01
VARIABEL
1.F.
CAKUPAN 89,73 151,82
VARIABEL
1.

2. UPAYA KESEHATAN PENGEMBANGAN

PUSKESMAS : MAYUNG
KABUPATEN : CIREBON th. 2016
TARGET CAKUPAN TARGE KINERJA
No. JENIS KEGIATAN PENCAPAIAN
SASARAN (4/3 X 100%) T (5/6 X 100%)
1 2 3 4 5 6 7
II. UPAYA KESEHATAN
PENGEMBANGAN
A. UPAYA KESEHATAN
SEKOLAH
1 Cakupan Sekolah (SD/MI/ 12 12
sederajat) yang 100,00 100,00 100,00
melaksanakan penjaringan
Kesehatan
CAKUPAN

10
VARIABEL 100,00 100,00
2.A.
B. UPAYA KESEHATAN OLAH
RAGA
1 Cakupan Pembinaan 5
Kelompok Olahraga 5 100,00 100,00 100,00
CAKUPAN
VARIABEL 100,00 100,00
2.B.
C. UPAYA PERAWATAN KES.
MASY.
1 Cakupan Keluarga Dibina 213
(Keluarga Rawan) 591 36,04 100,00 36,04
2 Cakupan Keluarga Rawan 182
Selesai Dibina 591 30,80 100,00 30,80
3 Cakupan Keluarga Mandiri III 182
591 30,80 100,00 30,80
CAKUPAN
VARIABEL 32,54 32,54
2.C.
D. UPAYA KESEHATAN KERJA
1 Cakupan Pembinaan Pos 1 1
UKK 100,00 100,00 100,00
2 Cakupan Penanganan 555 31,14
Penyakit Akibat Kerja (PAK) 1.782 100,00 31,14
dan Panyakit Akibat
Hubungan Kerja (AHK)
CAKUPAN
VARIABEL 65,57 65,57
2.D.
E. UPAYA KES. GIGI & MULUT
1 Cakupan Pembinaan 24
Kesehatan Gigi di Masyaakat 24 100,00 60,00 166,67
2 Cakupan Pembinaan 4
Kesehatan Gigi di TK 4 100,00 80,00 125,00
3 Cakupan Pembinaan 12 12
Kesehatan Gigi dan Mulut di 100,00 80,00 125,00
SD/ MI
4 Cakupan Pemeriksaan 133 80 60,15
Kesehatan Gigi dan Mulut 80,00 75,19
Siswa TK
5 Cakupan Pemeriksaan 1.033 96,81
Kesehatan Gigi dan Mulut 1.067 80,00 121,02
Siswa SD
6 Cakupan Penanganan Siswa 273 83,23
TK yang Membutuhkan 328 100,00 83,23
Perawatan Kesehatan Gigi
7 Cakupan Penanganan Siswa 40 3 7,50
SD yang Membutuhkan 100,00 7,50
Perawatan Kesehatan Gigi
CAKUPAN
VARIABEL 78,24 100,51
2.E.
F. UPAYA KESEHATAN JIWA
1 Cakupan Deteksi Dini 1.356 4,75
Gangguan Kesehatan Jiwa 28.524 100,00 4,75

11
 2 Cakupan Penanganan Pasien 1.356
Terdeteksi Gangguan 1.356 100,00 100,00 100,00
Kesehatan Jiwa
CAKUPAN
VARIABEL 52,38 52,38
2.F.
G. UPAYA KESEHATAN INDRA
KESEHATAN MATA
1 Cakupan Skrining Kelainan/ 1.725
gangguan refraksi pada anak 1.725 100,00 80,00 125,00
sekolah
2 Cakupan Penanganan kasus 15 15
kelaianan refraksi 100,00 100,00 100,00
3 Cakupan skrining katarak 171
171 100,00 100,00 100,00
4 Cakupan Penanganan 66
Penyakit Katarak 171 38,60 100,00 38,60
5 Cakupan rujukan gangguan 20
penglihatan pada kasus 20 100,00 100,00 100,00
Diabetes Militus ke RS
6 Cakupan Kegiatan 361
Penjaringan Penemuan 361 100,00 80,00 125,00
Kasus Gangguan
Pendengaran di SD/MI
7 Cakupan Kasus Gangguan 12 12
Pendengaran di SD/MI yang 100,00 100,00 100,00
ditangani
CAKUPAN
VARIABEL 91,23 98,37
2.G.
H. UPAYA KESEHATAN USIA
LANJUT
1 Cakupan Pelayanan 1.786
Kesehatan Usia Lanjut 2.530 70,59 70,00 100,85
2 Cakupan Pembinaan Usia 2 2 214,00
Lanjut pada Kelompok Usia 100,00 214,00
lanjut
CAKUPAN
VARIABEL 142,30 157,42
2.H.
I. UPAYA KESEHATAN
TRADISIONAL
1 Cakupan Pembinaan Upaya - - -
Kesehatan Tradisional 13,00 -
(Kestrad)
2 Cakupan Pengobat - - -
Tradisional Terdaftar/ berijin 100,00 -
3 Cakupan Pembinaaan - - -
Kelompok Taman Obat 100,00 -
Keluarga (TOGA)
CAKUPAN
VARIABEL - -
2.I.
CAKUPAN 73,58 78,53
VARIABEL
2.
12
VIII. SARANA PUSKESMAS
Denah Fasilitas kesehatan dan Alur masuk akses pasien ke Puskesmas.

13
 ALUR PELAYANAN RAWAT JALAN

AMBIL RUANG TUNGGU

NOMOR UNIT PENDAFTARAN
ANTRIAN
TINDAKAN MEDIS

TIDAK BISA
DITANGANI
RUJUK
YA

ANAK

PEMERIKSAAN
PENUNJANG

AMBIL
RESEP
USG

14
IX. UPAYA PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN

A. UPAYA PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN

Upaya – upaya peningkatan mutu dan keselamatan pasien yang telah dilakukan
adalah :
- Pembuatan no antrian untuk pasien
- Mendahulukan pasien lansia
- Membuat akses jalan pasien disabilitas.
- Dipasang pegangan di kamar madi pasien dan karyawan
- Pelatihan pemadam kebakaran bagi karyawan
- Pemasangan alat pemadam kebakaran ( APAR )
- Pemasangan stiker jalur evakuasi.
- Pengaspalan halaman.
- Adanya petunjuk pelayanan / alur pelayanan.
- Adanya informasi jenis dan jadwal pelayanan.
- Adanya papan umpan balik kotak saran.
- Adanya papan informasi.
- Adanya papan nama jadwal petugas pelayanan di setiap ruangan.
- Adanya kotak Saran, asupan kebutuhan masyarakat.
- Adanya lokakarya bulanan dan lokakarya triwulan.
- Adanya petugas resepsionis / Informasi
- Adanya pengeras suara di loket pendaftaran dan tempat pemeriksaan.
- Adanya tulisan “ dilarang merokok” dikawasan Puskesmas.

B. HASIL-HASIL YANG DICAPAI

Hasil hasil yang dicapai yaitu :

NO Upaya yang dilakukan Hasil yang dicapai

1 Pembuatan No Antrian
2 Mendahulukan pasien
lansia
3 Membuat akses jalan
disabilitas
4 Membuat pegangan di
kamar mandi
5 Pelatihan pemadam
kebakaran
6 Pemasangan jalur
evakuasi
7 Pengaspalan halaman
8 Adanya alur pelayanan
9 Adanya papan umpan
balik
10 Adanya papan informasi
11 Adanya papan nama di
setiap ruangan
12 Adanya kotak saran
Pasien duduk menunggu antrian dan tidak
berjubel di pendaftaran
Pasien lansia dapat dengan cepat
menerima pelayanan
Pasien disabilitas dapat dengan mudah
memasuki puskesmas
Dapat mengurangi kecelakaan
Karyawan puskesmas menjadi lebih siap
dan tanggap terhadap adanya bahaya
kebakaran.
Kalau terjadi bahaya dan bencana maka
alur menuju titik kumpul bisa teratur.
Halaman tidak becek lagi
Pelanggan mengetahui alur pelayanan
pelanggan dapat mengetahui tindak lanjut
umpan balik.
pelanggan dapat mengetahui informasi
kesehatan terkini.
Pelanggan dapat mengetahui jadwal
petugas yang memberikan pelayanan
Pelanggan dapat memberi saran dan

15
 masukan
13 Lokakarya bulanan Hasil evaluasi kegiatan dan perencanaan
pelayanan dapat terpecahkan.
14 Lokakarya triwulan Hasil evaluasi kegiatan dan perencanaan
pelayanan dapat terpecahkan, dapat
diketahui oleh lintas sektoral dan adanya
masukan dari lintas sektoral.
15 Adanya petugas Pelanggan tidak bingung lagi untuk
resepsionis / Informasi pemeriksaan di puskesmas.
16 Adanya pengeras suara Petugas memanggil pasien tidak perlu
berteriak, dan pasien bisa mendengar
dengan jelas nama pasien yang dipanggil.

17 Adanya tulisan “dilarang Pelanggan dan karyawan agar tidak

merokok” merokok di lingkungan Puskesmas agar
menjalankan PHBS.

X. PERSIAPAN SURVEI
1. Penanggung jawab permohonan (contact person)
Nama Lengkap Hj. SOFIYAH, SST., M.H.
Jabatan Kepala UPT Puskesmas Mayung
Alamat Blok Kapringan Weru Lor Kecamatan Weru
Kab. Cirebon
No.Telepon
No.Hp 085221942624
E-mail sofiachyar@g mail.com

2. Keterangan pencapaian ke Puskesmas dari ibu kota provinsi

a. Jarak ibukota provinsi ke Puskesmas : 124 km, (perjalanan mobil 3-4 jam)
b. Jarak Puskesmas ke hotel : 15 km, (perjalanan mobil 1 jam)

c. Informasi jenis hotel yang disediakan untuk surveior

Nama Hotel Verse Cirebon

Alamat Jl.Tuparev No 168 Cirebon
No.telepon 0231 880 2428
No.Fax
E-mail
Wifi/hotspot Ada

16
Lampiran 3. SURAT PERNYATAAN KEPALA FKTP

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Hj. SOFIYAH, SST., M.H.

Jabatan : Kepala UPT Puskesmas Mayung Kabupaten Cirebon

Alamat : JL. Ki Gede Mayung No. 36 Kecamatan Gunung Jati Kab. Cirebon 45151

Dengan ini kami menyetujui untuk dilakukan survey akreditasi di UPT Puskesmas
Mayung Kabupaten Cirebon pada tanggal 8 sampai dengan 10 Agustus 2017 dan menyatakan
bersedia :

1. Tidak meninggalkan Puskesmas selama survey akreditas berlangsung

2. Memberikan akses ke rekam medis untuk keperluan survey akreditasi Puskesmas.

Demikianlah surat pernyataan ini kami buat untuk keperluan survei akreditas Puskesmas.

Cirebon, Agustus 2017

Kepala UPT Puskesmas Mayung

Hj. SOFIYAH, SST., M.H.

NIP. 19640213 198312 2 001

17
LAMPIRAN 7. LEMBAR KERJA TELAAH KUALIFIKASI TENAGA

LEMBAR KERJA TELAAH KUALIFIKASI TENAGA

No Jenis Tenaga Tenaga Kebutuhan Persyaratan Kesesuaian Kesesuaian

yang (berdasarkan terhadap terhadap
ada analisis Kebutuhan Persyaratan
beban kerja)
1 Kepala Puskesmas 1 1 1 sesuai sesuai

2 Dokter Gigi 1 1 1 sesuai sesuai

3 Dokter Umum 2 5 2 -3 sesuai

4 Perawat 20 30 8 -10 +10

5 Sanitarian 1 2 2 -1 -1

6 Bidan 20 25 17 +3 +5

7 Kepala TU 1 1 1 sesuai sesuai

8 Staf administrasi 1 6 3 -2 -2

9 Pranata 2 2 1 sesuai 0
Laboratorium
10 Nutrisionis 1 2 2 -1 sesuai

11 Apoteker 0 1 1 -1 -1

12 Perawat Gigi 2 2 1 sesuai +1

13 Farmasi 1 2 2 -1 -1

14 Rekam Medis - 1 1 -1 -1

15 Bendahara 3 3 2 sesuai +1

16 Pengemudi 1 1 1 sesuai 0
Ambulance

17 Pelaksana 1 2 2 sesuai -1
Kebersihan

18 Pengelola 1 1 1 sesuai 0
Kebun

19 Pelaksana 0 1 1 sesuai -1
Keamanan
Lingkungan

18
Lampiran. 8 PEMERIKSAAN FASILITAS

PEMERIKSAAN FASILITAS
UPT PUSKESMAS MAYUNG

No RUANGAN KONDISI
Ruang Kantor
1 Ruang administrasi kantor Atap/Langit = Baik
Pintu/Pintu Emergency = Baik
Kunci = Baik
Ventilasi = Baik
Penerangan = Baik
Lantai = Baik
Rambu-Rambu/Label = Baik
Manajemen Peralatan = Baik
Perkabelan = Baik
2 Ruang Kepala Puskesmas Atap/Langit = Baik
Pintu/Pintu Emergency = Baik
Kunci = Baik
Ventilasi = Baik
Penerangan = Baik
Lantai = Baik
Rambu-Rambu/Label = Baik
Manajemen Peralatan = Baik
Perkabelan = Baik
3 Ruang Rapat Atap/Langit = Baik
Pintu/Pintu Emergency = Baik
Kunci = Baik
Ventilasi = Baik
Penerangan = Baik
Lantai = Baik
Rambu-Rambu/Label = Baik
Manajemen Peralatan = Baik
Perkabelan = Baik
Ruang Pelayanan
4 Ruang Pendaftaran dan Atap/Langit = Baik
Rekam Medik Pintu/Pintu Emergency = Baik
Kunci = Baik
Ventilasi = Baik
Penerangan = Baik
Lantai = Baik
Rambu-Rambu/Label = Baik
Manajemen Peralatan = Baik
Perkabelan = Baik

5 Ruang Tunggu Atap/Langit = Baik

Pintu/Pintu Emergency = Baik

19
 Kunci = Baik
Ventilasi = Baik
Penerangan = Baik
Lantai = Baik
Rambu-Rambu/Label = Baik
Jalur Evakuasi = Baik
Tangga = Baik
Manajemen Peralatan = Baik
Perkabelan = Baik
6 Ruang Pemeriksaan Atap/Langit = Baik
Umum Pintu/Pintu Emergency = Baik
Kunci = Baik
Ventilasi = Baik
Penerangan = Baik
Lantai = Baik
Rambu-Rambu/Label = Baik
Tangga = Baik
Manajemen Peralatan = Baik
Perkabelan = Baik
7 Ruang Tindakan Atap/Langit = Baik
Pintu/Pintu Emergency = Baik
Kunci = Baik
Ventilasi = Baik
Penerangan = Baik
Lantai = Baik
Rambu-Rambu/Label = Baik
Jalur Evakuasi = Baik
Tangga = Baik
Manajemen Peralatan = Baik
Perkabelan = Baik
8 Ruang KIA KB Atap/Langit = Baik
Pintu/Pintu Emergency = Baik
Kunci = Baik
Ventilasi = Baik
Penerangan = Baik
Lantai = Baik
Rambu-Rambu/Label = Baik
Manajemen Peralatan = Baik
Perkabelan = Baik
9 Ruang Kesehatan Gigi dan Atap/Langit = Baik
Mulut Pintu/Pintu Emergency = Baik
Kunci = Baik
Ventilasi = Baik
Penerangan = Baik
Lantai = Baik
Rambu-Rambu/Label = Baik
Manajemen Peralatan = Baik
Perkabelan = Baik
10 Ruang ASI Atap/Langit = Baik
20
 Pintu/Pintu Emergency = Baik
Kunci = Baik
Ventilasi = Baik
Penerangan = Baik
Lantai = Baik
Rambu-Rambu/Label = Baik
Manajemen Peralatan = Baik
Perkabelan = Baik
11 Ruang Konseling Atap/Langit = Baik
Kesehatan Pintu/Pintu Emergency = Baik
Kunci = Baik
Ventilasi = Baik
Penerangan = Baik
Lantai = Baik
Rambu-Rambu/Label = Baik
Manajemen Peralatan = Baik
Perkabelan = Baik
12 Ruang Farmasi Atap/Langit = Baik
Pintu/Pintu Emergency = Baik
Kunci = Baik
Ventilasi = Baik
Penerangan = Baik
Lantai = Baik
Rambu-Rambu/Label = Baik
Manajemen Peralatan = Baik
Perkabelan = Baik
13 Ruang Persalinan Atap/Langit = Baik
Pintu/Pintu Emergency = Baik
Kunci = Baik
Ventilasi = Baik
Penerangan = Baik
Lantai = Baik
Rambu-Rambu/Label = Baik
Manajemen Peralatan = Baik
Perkabelan = Baik
14 Ruang Rawat Pasca Atap/Langit = Baik
Persalinan Pintu/Pintu Emergency = Baik
Kunci = Baik
Ventilasi = Baik
Penerangan = Baik
Lantai = Baik
Rambu-Rambu/Label = Baik
Manajemen Peralatan = Baik
Perkabelan = Baik
15 Laboratorium Atap/Langit = Baik
Pintu/Pintu Emergency = Baik
Kunci = Baik
Ventilasi = Baik
Penerangan = Baik
21
 Lantai = Baik
Rambu-Rambu/Label = Baik
Jalur Evakuasi = Baik
Manajemen Peralatan = Baik
Perkabelan = Baik
16 Ruang Sterilisasi Atap/Langit = Baik
Pintu/Pintu Emergency = Baik
Kunci = Baik
Ventilasi = Baik
Penerangan = Baik
Lantai = Baik
Rambu-Rambu/Label = Baik
Jalur Evakuasi = Baik
Tangga = -
Manajemen Peralatan = Baik
Perkabelan = Baik
17 Laboratorium Atap/Langit = Baik
Pintu/Pintu Emergency = Baik
Kunci = Baik
Ventilasi = Baik
Penerangan = Baik
Lantai = Baik
Rambu-Rambu/Label = Baik
Jalur Evakuasi = Baik
Manajemen Peralatan = Baik
Perkabelan = Baik

18 Ruang Penyelenggaraan Atap/Langit = Baik

Makanan Pintu/Pintu Emergency = Baik
Kunci = Baik
Ventilasi = Baik
Penerangan = Baik
Lantai = Baik
Rambu-Rambu/Label = Baik
Jalur Evakuasi = Baik
Tangga = -
Manajemen Peralatan = Baik
Perkabelan = Baik
19 Kamar Mandi /WC Pasien Atap/Langit = Baik
( laki – laki dan perempuan Pintu/Pintu Emergency = Baik
terpisah ) Kunci = Baik
Ventilasi = Baik
Penerangan = Baik
Lantai = Baik
Rambu-Rambu/Label = Baik
Jalur Evakuasi = Baik
Tangga = Baik
Manajemen Peralatan = Baik
Perkabelan = Baik
22
20 KM/WC untuk Persalinan Atap/Langit = Baik
Pintu/Pintu Emergency = Baik
Kunci = Baik
Ventilasi = Baik
Penerangan = Baik
Lantai = Baik
Rambu-Rambu/Label = Baik
Jalur Evakuasi = Baik
Tangga = Baik
Manajemen Peralatan = Baik
Perkabelan = Baik
20 KM/WC untuk Petugas Atap/Langit = Baik
Pintu/Pintu Emergency = Baik
Kunci = Baik
Ventilasi = Baik
Penerangan = Baik
Lantai = Baik
Rambu-Rambu/Label = Baik
Jalur Evakuasi = Baik
Tangga = Baik
Manajemen Peralatan = Baik
Perkabelan = Baik
21 Gudang Umum Atap/Langit = Baik
Pintu/Pintu Emergency = Baik
Kunci = Baik
Ventilasi = Baik
Penerangan = Baik
Lantai = Baik
Rambu-Rambu/Label = Baik
Jalur Evakuasi = Baik
Tangga = Baik
Manajemen Peralatan = Baik
Perkabelan = Baik
PENDUKUNG
23 Parkir Kendaraan roda 2 Atap/Langit = Baik
dan 4 serta garasi untuk Pintu/Pintu Emergency = Baik
ambulans dan Puskesmas Kunci = Baik
Keliling. ( Tempat parkir Ventilasi = Baik
kendaraan roda 2 roda 4 Penerangan = Baik
serta garasi mobil Lantai = Baik
puskesmas keliling Rambu-Rambu/Label = Baik
bangunannya terbuka ). Jalur Evakuasi = Baik
Tangga = Baik
Manajemen Peralatan = Baik
Perkabelan = Baik

23
 POLI UMUM
/ RUJUKAN/
KET. SEHAT

LABORATORIUM

POLI

USILA
PASIEN DATANG

LOKET POLI LOKET

PENDAFTARAN
KLINIK GIZI PASIEN
MTBS OBAT
PULANG

KIA &

KB KLINIK
KONSELING

POLI

GIGI

24
25