STANDAR KOMPETENSI PEMEGANG PROGRAM UPT PUSKESMAS MAYUNG

KOMPETENSI YG SUDAH RENCANA

NO NAMA JABATAN PROGRAM STANDAR KOMPETENSI KESENJANGAN PELAKSANAAN KETERANGAN
DIMILIKI PENGEMBANGAN
Pelatihan Pelatihan
Menejemen Menejemen
Puskesmas Puskesmas
S1 Kesehatan D4 Kebidanan+S2 Hukum 2017
Pelatihan Menejemen
1 Hj. Sofiyah, SST,M.H. Kapus Puskesmas Adum
Adum Minimal kerja 2 tahun
Minimal 2 tahun kerja di
Puskesmas
D3 S1=Profesi Kep
2 Usmin, S.Kep., Ners. TU
ADMINKES ADMINKES
SPK D3 Keperawatan D3 Keperawatan 2017
ISPA
4 H. Sarmawi Pelatihan ISPA Pelatihan ISPA
DIARE Pelatihan Diarae Pelatihan Diarae
SURVAILAN D3 Keperawatan D3 Keperawatan
Pelatiham Survaialans Pelatiham Survaialans
5 Atin Supriatin, S.Kep.
UKS Pelatihan UKS Pelatihan UKS
SURVAILANS HAJPelatihan Survailan Haji Pelatihan Survailan Haji
6 Eti Sumiati, SKM KESLING D3 Kesling S1 Kesling
TB PARU D3 Keperawatan S1+Profesi Kep.
7 Anur Qoyimah, S.Kep. Ners
Pelatihan TB Paru Pelatihan TB Paru
KOPERKOM D3 Keperawatan S1+Profesi Kep.
8 Ida Laela, S.Kep., Ns.
Pelatihan Koperkom Pelatihan Koperkom
KES. JIWA D3 Keperawatan D3 Keperawatan STR STR 2017
9 Idah Nur Isah, A.Md.Kep. KELAMIN Pelatihan Kes. Jiwa PPGD PPGD 2017
Pelatihan Kes. Kelamin
BENDAHARA JK D3 D1 Kebidanan Pelatihan BendaharPelatihan Bendahara 2017
10 Darni
Pelatihan Bendahara
D3 Kebidanan D4 Kebidanan STR STR 2017
STR STR SIB SIB 2017
11 Hj. Evi Esaevi, S.Tr.Keb. PONED
SIB SIB PPGDON PPGDON 2017
PPGDON
 KUSTA D3 Keperawatan S1+Profesi Kep. Pelatihan BendaharPelatihan Bendahara 2018
15 Wisana, S.Kep.Ners BENDAHARA Pelatihan Kusta Pelatihan Kusta
Pelatihan Bendahara
KES. INDRA D3 Keperawatan D3 Keperawatan
18 Tati, S.Kep. Pelatihan Kes. Indra Pelatihan Kes. Indra
UKK
Pelatihan UKK Pelatihan UKK
DBD D3 Keperawatan D3 Keperawatan
19 Suhaeti, A.Md.Kep.
Pelatihan DBD Pelatihan DBD
IMUNISASI D3 Keperawatan D3 Keperawatan
21 Sutari, S.Kep. Pelatihan Imunisasai Pelatihan Imunisasai
INVENTARIS Pelatihan Inventaris Pelatihan Inventaris
UKGMD D3 Keperawatan Gigi D3 Keperawatan Gigi Pelatihan BendaharPelatihan Bendahara 2017
22 Teguh Andri Nugraha, A.Md.g Bendahara Pelatihan UKGMD Pelatihan UKGMD
Pelatihan Bendahara
D3 Keperawatan S1+Profesi Kep.
23 Ulfah, S.Kep. PROMKES
Pelatihan Promkes Pelatihan Promkes
D3 Keperawatan D3 Keperawat
USILA
26 Iin Nurhaesih, A.Md.Kep. Pelatihan Usila Pelatihan Usila
KESORGA Pelatihan Kesorga Pelatihan Kesorga
D3 Keperawatan D3 Keperawatan
30 Juriyah, A.Md.Kep. BATRA
Pelatihan Batra Pelatihan Batra

Kepala UPT Puskesmas Mayung

Hj. Sofiyah, SST.,M.H.

NIP: 19640213 198312 2 001
 STANDAR KOMPETENSI POKJA UPT PUSKESMAS MAYUNG

KOMPETENSI YG SUDAH RENCANA

NO NAMA JABATAN PROGRAM STANDAR KOMPETENSI KESENJANGAN PELAKSANAAN KETERANGAN
DIMILIKI PENGEMBANGAN

Pelatihan Pelatihan
Menejemen Menejemen
Puskesmas Puskesmas
S1 Kesehatan D4 Kebidanan+S2 Hukum 2017
Pelatihan Menejemen
1 Hj. Sofiyah, SST,M.H. Kapus Puskesmas
Adum
Adum Minimal kerja 2 tahun
Minimal 2 tahun kerja di
Puskesmas
D3 S1=Profesi Kep
ADMINKES ADMINKES
Menguasia EYD Menguasia EYD
2 Usmin, S.Kep., Ners. WMM
dedikasi/komitmen yg baik dedikasi/komitmen yg baik
Inivatif Inivatif
Minimal 2 tahun kerja di Minimal 2 tahun kerja di
Puskesmas Puskesmas

D3 D4 Kebidanan

Menguasia EYD Menguasia EYD

3 Wisana, S.Kep., Ners. POKJA I dedikasi/komitmen yg baik dedikasi/komitmen yg baik

Inivatif Inivatif
Minimal 2 tahun kerja di Minimal 2 tahun kerja di
Puskesmas Puskesmas
D3 S1 Kedokteran+Profesi
Menguasia EYD Menguasia EYD

4 dr. Feronila Pardede POKJA II dedikasi/komitmen yg baik dedikasi/komitmen yg baik

Inivatif Inivatif
4 dr. Feronila Pardede POKJA II

Minimal 2 tahun kerja di Minimal 2 tahun kerja di

Puskesmas Puskesmas
D3 Kesling S1 Kesling
Menguasia EYD Menguasia EYD

6 ida Laela, S.Kep., Ners. POKJA III dedikasi/komitmen yg baik dedikasi/komitmen yg baik
Inivatif Inivatif
Minimal 2 tahun kerja di Minimal 2 tahun kerja di
Puskesmas Puskesmas

Kepala UPT Puskesmas Mayung

Hj. Sofiyah, SST.,M.H.

NIP: 19640213 198312 2 001
FORM A1- INDIVIDU
DATA KEADAAN SDM KESEHATAN DI FASYANKES UPT PUSKESMAS MAYUNG
TAHUN 2017
Pekerjaan Pendidikan
Kode Unit NIK (Nomor Induk jenis Satusu Kode Nama
Kerja ID/NIP/NRP NAMA (NAMA Lengkap) Tahun
Kependudukan) kelamin Kepagawaian Kode SDMK Mulai Berakhir Prog Sekolah/Perg
(Fasyankes) Lulus
Studi uruan Tinggi

PKM Mayung .3209195302640007 19640213 198312 2 001 Hj. Sofiyah, SST,M.H. P PNS 1983 2019 S2 2015 unswagati
.320922150666009. 19660615 198803 1 010 Usmin, S.Kep., Ners. L PNS 1988 2021 S1 2008 FIK Unpad
.3209215211680002 19700905 198903 2 001 Enah Maenah Susilawati,S.ST. P PNS 1989 2025 D4 2011 BPH Crb
.32082990911711217 19711109 199503 1 004 H. Sarmawi L PNS 1995 2035 SPK 1990 Indrm
.3209204110800015 19801001 201001 2 004 drg. Devi Sintiasakti P PNS 2010 2038 S1 2006 FKg Unpad
.3209395804780001 19780418 200112 2 004 Atin Supriatin, S.Kep. P PNS 2001 2033 D3 2014 STIKes Crb
.3209396810750001 19751028 200211 2 001 Eti Sumiati, SKM P PNS 2002 2030 S1 2015 STIKes Crb
.3209215207790003 19790712 200312 2 006 Evi Yuliasih, S.Tr.Keb. P PNS 2003 2034 D4 2002 BPH Crb
.3274014110820004. 19821001 201412 2 001 dr. Ferolina Pardede P PNS 2014 2039 S1 2007 FK UMI
.3209355803790001 19790318 200701 2 004 Anur Qoyimah, S.Kep. Ners P PNS 2007 2039 S1 2011 STIKes Crb
.3209394501760001 19760105 200604 2 015 Ida Laela, S.Kep., Ns. P PNS 2006 2031 S1 2004 FSIK Unpad
.3209216704760008 19840225 200604 2 011 Idah Nur Isah, A.Md.Kep. P PNS 2006 2039 D3 2004 Pemda Ind
. 3209215306660001 19690613 198803 2 001 Darni P PNS 1988 2020 SPK 1987 SPK Muh.
.3209396502840003 19760427 200112 2 004 Hj. Evi Esaevi, S.Tr.Keb. P PNS 2001 2031 D4 2012 BPH Crb
.3209131506830012 19830615 200801 1 002 Wisana, S.Kep.Ners L PNS 2008 2038 S1 2012 STIKes Crb
.3274054408790012 19790804 200801 2 009 Ade Diana Perawati, S.Kep. P PNS 2008 2034 S1 2013 STIKes Crb
.3209215110750006 19751011 200211 2 001 Duryani, S.Tr.Keb. P PNS 2002 2030 D4 2015 BPH Crb
.3209214403790007 19790304 200801 2 006 Tati, S.Kep. P PNS 2008 2034 S1 2015 STIKes Crb
.3209224109770008 19770901 200801 2 007 Suhaeti, A.Md.Kep. P PNS 2008 2033 D3 2002 PPNI
.3209216403810004 19810324 200801 2 003 Ana Sofiana, A.Md.Kep. P PNS 2008 2036 D3 2003 Depkes
.3209401206750002 19750612 200801 1 004 Sutari, S.Kep. L PNS 2008 2031 S1 2015 STIKes Crb
.3209390103870002 19870301 201001 1 001 Teguh Andri Nugraha, A.Md.g L PNS 2010 2033 D3 2009 Polt Tsk
.3209394503800005 19800305 200701 2 006 Ulfah, S.Kep. P PNS 2007 2035 S1 2016 STIKes Crb
.3209214903750006 19750903 200701 2 006 Umul Aiman, S.Tr.Keb. P PNS 2007 2030 D4 2015 BPH Crb
.3209230304820014 Ariefin Priyono, A.Md.F L PKD D3 2004 Muh m
.3209256107870001 Iin Nurhaesih, A.Md.Kep. P PKD D3 2004 Pemd Ind
.3209404410860002 10.4.048.130 Dian Oktivianti, A.Md.Keb. P PTT D3 2008 Stikes C
.3209214303850010 10.4.030.089 Emih, S.Tr.Keb. P PTT D4 2016 BPH Crb
.3209214111780008 Lina Mariance P Sukwan SMA 1997 Kpt 1
.320922421800002 Juriyah, A.Md.Kep. P Sukwan D3 2003 Yapkes
.3209365803860000 Vivi Asmanti, A.Md.Keb. P Sukwan D3 2008 Stikes C

.3209396507870002 Wiwin Widyaningsih,A.Md.Kep P Sukwan D3 2009 Muh m

.3209215608880003 Eliya Wati, A.Md.Kep. P Sukwan D3 2009 Muh m

.3209394109870003 Fitri Dwiyanti, A.Md.Keb. P Sukwan D3 2009 Stikes C
.3209394601870001 Patmaningsih, A.Md.Keb. P Sukwan D3 2008 Stikes C
.3212091101830002 Dedi Supriadi, A.Md.Kep. L Sukwan D3 2004 Yapkes
.3209155110880006 Fromestika Dewi, A.Md.Keb. P Sukwan D3 2010 Stikes C
.3209394711820002 Titi Susyanti, S.Kep. P Sukwan S1 2013 Stikes C
.3209205905900006 Sulistiowati, A.Md.Kep. P Sukwan D3 2011 Buntet
.3209311708880000 Rosse Sandra Dewi,A.Md.Keb P Sukwan D3 2012 Stikes C
.3209395505860006 Rupiha Mellyana, A.Md.Kep. P Sukwan D3 2012 Stikes C
.3209394802900000 Tina Triswati, A.Md.Keb. P Sukwan D3 2013 Muh m
.3209396004930000 Eka Endah Lestari,A.Md.Keb. P Sukwan D3 2014 Stikes C
.3209217005930000 Eva Paramita, A.Md.Keb. P Sukwan D3 2013 Stikes C
.3209394104890000 Shofah, A.Md.Keb. P Sukwan D3 2012 Graha H
.3209226109910009 Tira Kastira, A.Md.Keb. P Sukwan D3 2012 Isma H
. 3209226706940008 Ririn Pratiwi, A.Md.Keb. P Sukwan D3 2015 Polt Tsk Crb
. 3274034507880016 dr. Rytma Rianthy P Sukwan S1 2016 FK Unswagati
.3209151106950004 Shanti Iswahyudi, A.Md.Kg. p Sukwan D3 2017 Polt Tsk Crb
Pipit Novitasari, A.Md.Gz. P Sukwan D3 2017 Polt Tsk Crb
Dian Yuniasih P Sukwan D3 2017 Anaser
.3209210812740000 Enato L Sukwan SMP 2014
.3209210509560000 Tinggal L Sukwan SR 1966

Kepala UPT Puskesmas Mayung

Hj. Sofiyah, SST.,M.H.

NIP: 19640213 198312 2 001
FORM A2- INDIVIDU
DATA SDM KESEHATAN YANG MELANJUTKAN PENDIDIKAN UPT PUSKESMAS MAYUNG
TAHUN 2017
Pendidikan Terakhir Pendidikan Berkelanjutan Yang Dilaksanakan
Kode Jenis Status Kode Kode
Unit NIK ID/NIP Nama Tahun Kode Program Sumber Status Pendidikan
Kelamin Kepegawaian Program Sekolah/Perguruan
Kerja Lulus Studi Dana Berkelanjutan
Studi Tinggi

PKM .3209195302640007 19640213 198312 2 001 Hj. Sofiyah, SST,M.H. P PNS S2 2015 unswagati
Mayung .320922150666009. 19660615 198803 1 010 Usmin, S.Kep., Ners. L PNS S1 2008 FIK Unpad
.3209215211680002 19700905 198903 2 001 Enah Maenah Susilawati,S.ST. P PNS D4 2011 BPH Crb
.32082990911711217 19711109 199503 1 004 H. Sarmawi L PNS SPK 1990 Indrm
.3209204110800015 19801001 201001 2 004 drg. Devi Sintiasakti P PNS S1 2006 FKg Unpad
.3209395804780001 19780418 200112 2 004 Atin Supriatin, S.Kep. P PNS D3 2014 STIKes Crb
.3209396810750001 19751028 200211 2 001 Eti Sumiati, SKM P PNS S1 2015 STIKes Crb
.3209215207790003 19790712 200312 2 006 Evi Yuliasih, S.Tr.Keb. P PNS D4 2002 BPH Crb
.3274014110820004. 19821001 201412 2 001 dr. Ferolina Pardede P PNS S1 2007 FK UMI
.3209355803790001 19790318 200701 2 004 Anur Qoyimah, S.Kep. Ners P PNS S1 2011 STIKes Crb
.3209394501760001 19760105 200604 2 015 Ida Laela, S.Kep., Ns. P PNS S1 2004 FSIK Unpad
.3209216704760008 19840225 200604 2 011 Idah Nur Isah, A.Md.Kep. P PNS D3 2004 Pemda Ind
. 3209215306660001 19690613 198803 2 001 Darni P PNS SPK 1987 SPK Muh
.3209396502840003 19760427 200112 2 004 Hj. Evi Esaevi, S.Tr.Keb. P PNS D4 2012 BPH Crb
.3209131506830012 19830615 200801 1 002 Wisana, S.Kep.Ners L PNS S1 2012 STIKes Crb
.3274054408790012 19790804 200801 2 009 Ade Diana Perawati, S.Kep. P PNS S1 2013 STIKes Crb
.3209215110750006 19751011 200211 2 001 Duryani, S.Tr.Keb. P PNS D4 2015 BPH Crb
.3209214403790007 19790304 200801 2 006 Tati, S.Kep. P PNS S1 2015 STIKes Crb
.3209224109770008 19770901 200801 2 007 Suhaeti, A.Md.Kep. P PNS D3 2002 PPNI
.3209216403810004 19810324 200801 2 003 Ana Sofiana, A.Md.Kep. P PNS D3 2003 Depkes
.3209401206750002 19750612 200801 1 004 Sutari, S.Kep. L PNS S1 2015 STIKes Crb
.3209390103870002 19870301 201001 1 001 Teguh Andri Nugraha, A.Md.g L PNS D3 2009 Polt Tsk
.3209394503800005 19800305 200701 2 006 Ulfah, S.Kep. P PNS S1 2016 STIKes Crb
.3209214903750006 19750903 200701 2 006 Umul Aiman, S.Tr.Keb. P PNS D4 2015 BPH Crb
.3209404410860002 19861004 201704 2 003 Dian Oktivianti, A.Md.Keb. P CPNS D3 2008 Stikes C
.3209214303850010 19850303 201704 2 007 Emih, S.Tr.Keb. P CPNS D4 2016 Stikes C
.3209230304820014 Ariefin Priyono, A.Md.F L PKD D3 2004 Muh m
.3209256107870001 Iin Nurhaesih, A.Md.Kep. P PKD D3 2004 Pemd Ind
.3209214111780008 Lina Mariance P Sukwan SMA 1997 Kpt 1
.320922421800002 Juriyah, A.Md.Kep. P Sukwan D3 2003 Yapkes
.3209365803860000 Vivi Asmanti, A.Md.Keb. P Sukwan D3 2008 Stikes C
.3209396507870002 Wiwin Widyaningsih,A.Md.Kep P Sukwan D3 2009 Muh m
.3209215608880003 Eliya Wati, A.Md.Kep. P Sukwan D3 2009 Muh m
.3209394109870003 Fitri Dwiyanti, A.Md.Keb. P Sukwan D3 2009 Stikes C
.3209394601870001 Patmaningsih, A.Md.Keb. P Sukwan D3 2008 Stikes C
.3212091101830002 Dedi Supriadi, A.Md.Kep. L Sukwan D3 2004 Yapkes
.3209155110880006 Fromestika Dewi, A.Md.Keb. P Sukwan D3 2010 Stikes C
.3209394711820002 Titi Susyanti, S.Kep. P Sukwan S1 2013 Stikes C
.3209205905900006 Sulistiowati, A.Md.Kep. P Sukwan D3 2011 Buntet
.3209311708880000 Rosse Sandra Dewi,A.Md.Keb P Sukwan D3 2012 Stikes C
.3209395505860006 Rupiha Mellyana, A.Md.Kep. P Sukwan D3 2012 Stikes C
.3209394802900000 Tina Triswati, A.Md.Keb. P Sukwan D3 2013 Muh m
.3209396004930000 Eka Endah Lestari,A.Md.Keb. P Sukwan D3 2014 Stikes C
.3209217005930000 Eva Paramita, A.Md.Keb. P Sukwan D3 2013 Stikes C
.3209394104890000 Shofah, A.Md.Keb. P Sukwan D3 2012 Graha H
.3209226109910009 Tira Kastira, A.Md.Keb. Sukwan D3 2012 Isma H
. 3209226706940008 Ririn Pratiwi, A.Md.Keb. Sukwan D3 2015 Polt Tsk Crb
. 3274034507880016 dr. Rytma Rianthy Sukwan S1 2016 FK Unswagati
Shanti Iswahyudi, A.Md.Kg. P Sukwan D3 2017 Polt Tsk Crb
Pipit Novitasari, A.Md.Gz P Sukwan D3 2017 Polt Tsk Crb
Robiah, A.Md.Rm. P Sukwan D3 2008 PoltekFiksi ganesha
Dian Yuniasih P Sukwan D3 2017 Anaser
.3209210812740000 Enato L Sukwan SMP 2014
.3209210509560000 Tinggal L Sukwan SR 1966

Kepala UPT Puskesmas Mayung

 Hj. Sofiyah, SST., M.H.
NIP: 19640213 198312 2 001
FORM A3-INDIVIDU
DATA SDM KESEHATAN YANG MENGIKUTI PENDIDIKAN DAN PELATIHAN (DIKLAT)
TAHUN 2017
Diklat Yang Diikuti
Kode Status
Jenis Kepegawai Tgl Lama
Unit NIK ID/NIP Nama Rumpun Kodifikasi Akreditasi Tempat
Kel. Nama Diklat Pelaksanaan Pelaksanaa
Kerja an Pelatihan Jumlah JPL
Pelatihan diklat Pelatihan n (Hari)

PKM .3209195302640007 19640213 198312 2 001 Hj. Sofiyah, SST,M.H. P PNS Diklat PIM IV Cirebon 2016 3 bln
26 s/d 28
Mayung Diklat Barjas Bandung -10-2016 3

Bapelkes 10 s/d 18
.320922150666009. 19660615 198803 1 010 Usmin, S.Kep., Ners. 19 83
L PNS 2 Fungsional Adminkes Bandung Juli 2012

Cirebon 24-02- s/d 15 32

Aplikasi Perkantoran 2-4-2014
Cirebon 14 s/d 16 3
Pelatihan Aplikasi JKN -12-20016
Jabatan fungsional bidan Bapelkes 10 s/d 17-7-
.3209215211680002 19700905 198903 2 001 Enah Maenah Susilawati,S.ST. 7 87
P PNS ahli Bandung 2015
.32082990911711217 19711109 199503 1 004 H. Sarmawi L PNS
.3209204110800015 19801001 201001 2 004 drg. Devi Sintiasakti P PNS
.3209395804780001 19780418 200112 2 004 Atin Supriatin, S.Kep. P PNS
19 s/d 28-
19751028 200211 2 001 Eti Sumiati, SKM Cirebon 7 87
.3209396810750001 P PNS Jafung Ahli Kesling 10-2016
.3209215207790003 19790712 200312 2 006 Evi Yuliasih, S. Tr.Keb. P PNS
.3274014110820004. 19821001 201412 2 001 dr. Ferolina Pardede P PNS
.3209355803790001 19790318 200701 2 004 Anur Qoyimah, S.Kep. Ners P PNS

UPI 01-9-1994
.3209394501760001 19760105 200604 2 015 Ida Laela, S.Kep., Ns. 90
Bandung s/d 0111-
P PNS Kependidikan Akta III 1994
.3209216704760008 19840225 200604 2 011 Idah Nur Isah, A.Md.Kep. P PNS
. 3209215306660001 19690613 198803 2 001 Darni P PNS

26-7-2004
.3209396502840003 19760427 200112 2 004 Hj. Evi Esaevi, S.Tr.Keb. Asuhan Persalinan BKKBN Crb s/d 4-8- 8 110
P PNS Normal 2014
 RS
.3209131506830012 19830615 200801 1 002 Wisana, S.Kep.Ners 4 42
Pertamina 16 s/d 20
L PNS Keperawatan Emergenci -12-2013
.3274054408790012 19790804 200801 2 009 Ade Diana Perawati, S.Kep. P PNS
.3209215110750006 19751011 200211 2 001 Duryani, S.Tr.Keb. P PNS
.3209214403790007 19790304 200801 2 006 Tati, S.Kep. P PNS
.3209224109770008 19770901 200801 2 007 Suhaeti, A.Md.Kep. P PNS

19810324 200801 2 003 Ana Sofiana, A.Md.Kep. Cirebon 2 s/d 11 10 44

.3209216403810004 P PNS Standarisasi Klinik -09-2013
.3209401206750002 19750612 200801 1 004 Sutari, S.Kep. L PNS
.3209390103870002 19870301 201001 1 001 Teguh Andri Nugraha, A.Md.g L PNS

Bapelkes
.3209394503800005 19800305 200701 2 006 Ulfah, S.Kep. Fungsional penyuluh 7 87
Bandung 16 s/d 22-
P PNS kesehatan masyarakat 12-2013
.3209214903750006 19750903 200701 2 006 Umul Aiman, S.Tr.Keb. Cirebon 17 s/d 26 10 44
P PNS Standarisasi Klinik -10-2011
.3209404410860002 19861004 201704 2 003 Dian Oktivianti, A.Md.Keb. P CPNS
.3209214303850010 19850303 201704 2 007 Emih, S.Tr.Keb. P CPNS

Ariefin Priyono, A.Md.F Bandung 26 s/d 28 3

.3209230304820014 L PKD Diklat Barjas -10-2016
.3209256107870001 Iin Nurhaesih, A.Md.Kep. P PKD
.3209214111780008 Lina Mariance P Sukwan
.320922421800002 Juriyah, A.Md.Kep. P Sukwan
.3209365803860000 Vivi Asmanti, A.Md.Keb. P Sukwan

.3209396507870002 Wiwin Widyaningsih,A.Md.Kep P Sukwan

.3209215608880003 Eliya Wati, A.Md.Kep. P Sukwan
.3209394109870003 Fitri Dwiyanti, A.Md.Keb. P Sukwan
.3209394601870001 Patmaningsih, A.Md.Keb. P Sukwan
.3212091101830002 Dedi Supriadi, A.Md.Kep. L Sukwan
.3209155110880006 Fromestika Dewi, A.Md.Keb. P Sukwan
.3209394711820002 Titi Susyanti, S.Kep. P Sukwan
.3209205905900006 Sulistiowati, A.Md.Kep. P Sukwan

.3209311708880000 Rosse Sandra Dewi,A.Md.Keb P Sukwan

.3209395505860006 Rupiha Mellyana, A.Md.Kep. P Sukwan
.3209394802900000 Tina Triswati, A.Md.Keb. P Sukwan
 .3209396004930000 Eka Endah Lestari,A.Md.Keb. P Sukwan
.3209217005930000 Eva Paramita, A.Md.Keb. P Sukwan
.3209394104890000 Shofah, A.Md.Keb. P Sukwan
.3209226109910009 Tira Kastira, A.Md.Keb. P Sukwan
. 3209226706940008 Ririn Pratiwi, A.Md.Keb. P Sukwan
. 3274034507880016 dr. Rytma Rianthy P Sukwan
Shanti Iswahyudi, A.Md.Kg. P Sukwan
Pipit Novitasari, A.Md.Gz P Sukwan
Riobiah, A.Md.Rm. P Sukwan
Dian Yuniasih P Sukwan
.3209210812740000 Enato L Sukwan
.3209210509560000 Tinggal L Sukwan

Kepala UPT Puskesmas Mayung

Hj. Sofiyah, S.ST., M.H.

NIP: 19640213 198312 2 001
FORM A4-INDIVIDU
DATA REGISTRASI DAN PERIJINAN TENAGA KESEHATAN
TAHUN 2017
Registrasi Perijinan
Kode Jenis Status Tahun Tanggal
Unit NIK ID/NIP Nama
Kelamin Kepegawaian No. Surat Tanda Penerbit Jenis Profesi No. Surat Ijin Praktek (SIP) Penerbitan
Kerja Registrasi (STR) an STR SIP

PKM .3209195302640007 19640213 198312 2 001 Hj. Sofiyah, SST,M.H. P PNS Kapus
Mayung .320922150666009. 19660615 198803 1 010 Usmin, S.Kep., Ners. L PNS 130171112-0560247 2013 Perawat
.3209215211680002 19700905 198903 2 001 Enah Maenah Susilawati,S.ST. P PNS 130252115-10722427 2015 Bidan 449/SIB.184/Yk/Dinkes/VI/2016 6/12/2016
.32082990911711217 19711109 199503 1 004 H. Sarmawi L PNS Perawat
.3209204110800015 19801001 201001 2 004 drg. Devi Sintiasakti P PNS 32.2.2100.3.16.060785 Dokter Gigi 449/SIP.DG-005/YF/DINKES/III/2012 3/26/2012
.3209395804780001 19780418 200112 2 004 Atin Supriatin, S.Kep. P PNS Perawat
.3209396810750001 19751028 200211 2 001 Eti Sumiati, SKM P PNS Kesling
.3209215207790003 19790712 200312 2 006 Evi Yuliasih, S.Tr.Keb. P PNS .130252115,1072448 2015 Bidan 449/SIB.167/Yk/Dinkes/VI/2016 5/17/2016
.3274014110820004. 19821001 201412 2 001 dr. Ferolina Pardede P PNS Dokter 449/SIP.DU-080/YF/DINKES/III/2012 3/10/2015
.3209355803790001 19790318 200701 2 004 Anur Qoyimah, S.Kep. Ners P PNS 130172112-0560263 2013 Perawat
.3209394501760001 19760105 200604 2 015 Ida Laela, S.Kep., Ns. P PNS 130172115-0963943 2015 Perawat
.3209216704760008 19840225 200604 2 011 Idah Nur Isah, A.Md.Kep. P PNS Perawat
. 3209215306660001 19690613 198803 2 001 Darni P PNS
.3209396502840003 19760427 200112 2 004 Hj. Evi Esaevi, S.Tr.Keb. P PNS 130252115-1072423 2015 Bidan
.3209131506830012 19830615 200801 1 002 Wisana, S.Kep.Ners L PNS 130171115-0963958 2015 Perawat
.3274054408790012 19790804 200801 2 009 Ade Diana Perawati, S.Kep. P PNS Perawat
.3209215110750006 19751011 200211 2 001 Duryani, S.Tr.Keb. P PNS 130252115-1072449 2015 Bidan 449/SIB.171/Yk/Dinkes/VI/2016 5/17/2016
.3209214403790007 19790304 200801 2 006 Tati, S.Kep. P PNS Perawat
.3209224109770008 19770901 200801 2 007 Suhaeti, A.Md.Kep. P PNS Perawat
.3209216403810004 19810324 200801 2 003 Ana Sofiana, A.Md.Kep. P PNS 130252115-1072446 2015 Bidan 449/SIB.165/Yk/Dinkes/VI/2016 5/17/2016
.3209401206750002 19750612 200801 1 004 Sutari, S.Kep. L PNS Perawat
.3209390103870002 19870301 201001 1 001 Teguh Andri Nugraha, A.Md.g L PNS perawat gigi
.3209394503800005 19800305 200701 2 006 Ulfah, S.Kep. P PNS Perawat
.3209214903750006 19750903 200701 2 006 Umul Aiman, S.Tr.Keb. P PNS 130252115-1072447 2015 Bidan 449/SIB.163/Yk/Dinkes/VI/2016 5/17/2016
.3209404410860002 19861004 201704 2 003 Dian Oktivianti, A.Md.Keb. P CPNS 130252115-0880078 2015 Bidan 449/SIB.050/Yk/Dinkes/VI/2016 4/8/2016
.3209214303850010 19850303 201704 2 007 Emih, S.Tr.Keb. P CPNS 130252115-0880036 Bidan 449/SIB.048/Yk/Dinkes/VI/2016 4/8/2016
.3209230304820014 Ariefin Priyono, A.Md.F L PKD Asisten Farm
.3209256107870001 Iin Nurhaesih, A.Md.Kep. P PKD Perawat
.3209214111780008 Lina Mariance P Sukwan Pelaksana
.320922421800002 Juriyah, A.Md.Kep. P Sukwan Perawat
.3209365803860000 Vivi Asmanti, A.Md.Keb. P Sukwan 130252115-0880038 2015 Bidan
.3209396507870002 Wiwin Widyaningsih,A.Md.Kep P Sukwan Perawat
.3209215608880003 Eliya Wati, A.Md.Kep. P Sukwan Perawat
.3209394109870003 Fitri Dwiyanti, A.Md.Keb. P Sukwan 130252115-1072430 2015 Bidan
.3209394601870001 Patmaningsih, A.Md.Keb. P Sukwan 1320525115-0880079 2015 Bidan
.3212091101830002 Dedi Supriadi, A.Md.Kep. L Sukwan Perawat
.3209155110880006 Fromestika Dewi, A.Md.Keb. P Sukwan 132025115-1072425 2015 Bidan
.3209394711820002 Titi Susyanti, S.Kep. P Sukwan Perawat
.3209205905900006 Sulistiowati, A.Md.Kep. P Sukwan 130152112-0504338 2013 Perawat
.3209311708880000 Rosse Sandra Dewi,A.Md.Keb Bidan
P Sukwan 130252116-11242011 2016
.3209395505860006 Rupiha Mellyana, A.Md.Kep. P Sukwan Perawat
.3209394802900000 Tina Triswati, A.Md.Keb. P Sukwan 1320252115-1072429 2015 Bidan
.3209396004930000 Eka Endah Lestari,A.Md.Keb. P Sukwan 130252115-1043183 2015 Bidan
.3209217005930000 Eva Paramita, A.Md.Keb. P Sukwan 130252115-1059332 2015 Bidan
.3209394104890000 Shofah, A.Md.Keb. P Sukwan 130252112-0590354 2013 Bidan
.3209226109910009 Tira Kastira, A.Md.Keb. P Sukwan 132025112-0510097 2013 Bidan
. 3209226706940008 Ririn Pratiwi, A.Md.Keb. P Sukwan 130252116-1191730 2016 Bidan
. 3274034507880016 dr. Rytma Rianthy P Sukwan Dokter 449/SIP.Du-235/YF/DINKES/IX/2016 9/4/2016
Shanti Iswahyudi, A.Md.Kg. P Sukwan perawat gigi
Pipit Novitasari, A.Md.Gz P Sukwan 130952116-1198099 2016 Gizi
Robiah, A.Md.Rm P Sukwan Rekam Medik
Dian Yuniasih P Sukwan Analis
.3209210812740000 Enato L Sukwan Penjaga
.3209210509560000 Tinggal L Sukwan Penjaga

Kepala UPT Puskesmas Mayung

 Hj. Sofiyah, S.ST., M.H.
NIP: 19640213 198312 2 001
FORM A5- INDIVIDU
DATA SDM KESEHATAN WARGA NEGARA ASING (WNA) YANG DIDAYAGUNAKAN DI FASKES
Registrasi & Perijinan Nakes Pendampin
Kode Unit No Identitas Jenis Visa Jenis Kelamin Status WNA di Bidang No. Surat Tanggal ID/NIP/No.
Nama WNA Nama
Kerja WNA/No. Paspor WNA Unit Kerja Pelayanan Rekomendasi Penerbitan Kode Pegawai Pendamping
SDMK
(RPTKA) RPTKA Pendamping Nakes

~~ N I H I L ~~

kepala UPT Puskesmas Mayung

Hj. Sofiyah, SST., M.H.

NIP: 19640213 198312 2 001
 DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS MAYUNG
Jl. Ki Gede Mayung No. 36 Tlp. (0231) 8228618 Cirebon 45151

DAFTAR FUNGSIONAL TENAGA KESEHATAN

BERDASARKAN JABATAN FUNGSIONAL KESEHATAN
TAHUN 2017
INSTANSI : UPT PUSKESMAS MAYUNG
JABATAN FUNGSIONAL
JUMLAH
NO JENIS TENAGA JML TERAMPIL AHLI
JENIS
Pelaksana Pelaksana
Lanjutan Penyelia Pertama Muda Madya Utama

2 Dokter Umum 1 0
0 Dokter Spesialis
1 Medis
1 Dokter Gigi 1
0 Dokter Gigi Spesialis
2 Psikologi Klinik
12 Perawat 1 5 2 3 0 1 0
3 Keperawatan
2 Perawat Gigi 1 1
4 Kebidanan 7 Bidan 1 4 1 0 0 1 0
0 Apoteker
5 Keparmasian
1 Ass. Apoteker 1
1 Promkes 1
0 Epidemiologi
6 Kesehatan Masyarakat
0 Entomologi
1 Pranata Lab. Keseh 1
7 Kesehatan Lingkungan 1 Sanitarian 1
8 Gizi 1 Nutrisionis 1
9 Keterapian Fisik 0 Fisiotherapis
0 Penata Anestesi
10 Ketenisian Medis 0 Radigrafer
1 Rekam Medis 1
11 Tehnik Biomedik 0
12 Kesehatan Tradisional 0
13 Asisten Tenaga Kesehata 2 2
14 Tenaga Penunjang 3 3
15 Adminkes 1 1

Mengetahui
Kepala UPT Puskesmas Mayung

Hj. Sofiyah, S.ST., M.H.

NIP: 19640213 198312 2 001

NO NAMA PEGAWAI
1 Hj. Sofiyah, SST,M.H.
2 Usmin, S.Kep., Ners.
3 Enah Maenah Susilawati,S.ST.
4 H. Sarmawi
5 drg. Devi Sintiasakti
6 Atin Supriatin, S.Kep.
7 Eti Sumiati, SKM
8 Evi Yuliasih, S.Tr.Keb.
9 dr. Ferolina Pardede
10 Anur Qoyimah, S.Kep. Ners
11 Ida Laela, S.Kep., Ns.
12 Idah Nur Isah, A.Md.Kep.
13 Darni
14 Hj. Evi Esaevi, S.Tr.Keb.
15 Wisana, S.Kep.Ners
16 Ade Diana Perawati, S.Kep.
17 Duryani, S.Tr.Keb.
18 Tati, S.Kep.
19 Suhaeti, A.Md.Kep.
20 Ana Sofiana, A.Md.Kep.
21 Sutari, S.Kep.
22 Teguh Andri Nugraha, A.Md.g
23 Ulfah, S.Kep.
24 Umul Aiman, S.Tr.Keb.
25
DATA BPJS UPT PUSKESMAS MAYUN
TANGGAL LAHIR
Cirebon, 13-02-1964
Cirebon,15-06-1966
Cirebon,05-09-1970
Bandun,01-10-1980
Cirebon, 09-11-1971
Cirebon, 18-04-1978
Cirebon,28-10-1975
Cirebon, 12-07-1979
Cirebon, 13-06-1969
Medan, 01-10-1982
Cirebon, 18-03-1979
Kuningan, 05-01-1976
Cirebon, 25-02-1984
Cirebon, 27-04-1976
Cirebon, 15-06-1983
Cirebon, 11-10-1975
Cirebon, 12-06-1975
Cirebon, 04-03-1979
Cirebon, 01-09-1977
Cirebon, 24-03-1981
Cirebon, 04-08-1979
Cirebon, 01-03-1987
Cirebon, 05-03-1980
Cirebon, 03-09-1975
NIP LAMA NIP BARU NIK
140151427 19640213 198312 2 001 .3209195302640007
140213571 19660615 198803 1 010 .320922150666009.
140235815 19700905 198903 2 001 .3209215211680002
140316788 19711109 199503 1 004 .32082990911711217
0 19801001 201001 2 004 .3209204110800015
480119896 19780418 200112 2 004 .3209395804780001
480120242 19751028 200211 2 001 .3209396810750001
480124174 19790712 200312 2 006 .3209215207790003
0 19821001 201412 2 001 .3274014110820004.
19790318 200701 2 004 .3209355803790001
19760105 200604 2 015 .3209394501760001
480136756 19840225 200604 2 011 .3209216704760008
19690613 198803 2 001 . 3209215306660001
480119903 19760427 200112 2 004 .3209396502840003
480190460 19830615 200801 1 002 .3209131506830012
480191347 19790804 200801 2 009 .3274054408790012
480120231 19751011 200211 2 001 .3209215110750006
480190163 19790304 200801 2 006 .3209214403790007
480191578 19770901 200801 2 007 .3209224109770008
480190417 19810324 200801 2 003 .3209216403810004
480190659 19750612 200801 1 004 .3209401206750002
0 19870301 201001 1 001 .3209390103870002
480163034 19800305 200701 2 006 .3209394503800005
480163106 19750903 200701 2 006 .3209214903750006
Cirebon, 20 Mei 2017
Kepala UPT Puskesmas Mayung
Hj. Sofiyah, S.ST., M.H.
NIP: 19640213 198312 2 001
 PERMERINTAH KABUPATEN CIREBON DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS MAYUNG
Jl. Ki Gede Mayung No. 36 Tlp. (0231) 8228618 Cirebon 45151

DAFTAR PESERTA DIKLAT FUNGSIONAL

NO NAMA DIKLAT NAMA CALON PESERTA NIP GOL/RUANG JABATAN PUSKESMAS
1 Manajemen Puskesmas Hj. Sofiyah, SST.,M.H. 19640213 198312 2 001 Pembina / IV a Kapus Mayung
2 PPGDON & BTCLS dr. Rytma Rianthy Dokter Mayung
3 PPGDON Hj. Evi Esaevi, S.Tr.Keb. 19760427 200112 2 004 Penata Muta Tk.I / III b Bidan PONED Mayung
4 PPGDON Vivi Asmanti, A.Md.Keb. Bidan PONED Mayung
5 PPGDON Fitri Dwiyanti, A.Md.Keb. Bidan PONED Mayung
6 PPGDON Patmaningsih, A.Md.Keb. Bidan PONED Mayung
7 PPGDON Fromestika Dewi, A.Md.Keb. Bidan PONED Mayung
8 PPGDON Rosse Sandra Dewi, A.Md.Keb. Bidan PONED Mayung
9 PPGDON Tina Triswati, A.Md.Keb. Bidan PONED Mayung
10 PPGDON Shofah, A.Md.Keb. Bidan PONED Mayung
11 PPGDON Ririn Pratiwi, A.Md.Keb. Bidan PONED Mayung
12 Fungsional Bidan Ahli Evi Yuliasih, S.Tr.Keb. 19790712 200312 2 006 Penata /III c Bidan Mayung
13 Fungsional Bidan Ahli Duryanu, S.tr.Keb. 19751011 200211 2 001 Penata Muda/III a Bidan Mayung
14 Fungsional Bidan Ahli Umul Aiman, S.Tr.Keb. 19750903 200701 2 006 Pengatur / II c Bidan Mayung
15 BTCLS Usmin, S.Kep., Ners. 19660615 198803 1 010 Pembina / IV a Perawat Mayung
16 BTCLS Atin Supriatin, S.Kep. 19780418 200112 2 004 Penata / III c Perawat Mayung
17 Tata Usaha dan Medikal Rekort Lina Mariance Pelaksana Mayung
18
19

Mengetahui
Kepala UPT Puskesmas Mayung

Hj. Sofiyah, SST., M.H.

NIP: 19640213 198412 2 001
 UPT PUSKESMAS MAYUNG
Jl. Ki Gede Mayung No. 36 Tlp. (0231) 8228618 Cirebon 45151

STANDAR KOMPETENSI
STANDAR KOMPETENSI
NO JABATAN PENDIDIKAN STR FUNGSIONAL TEKNIS KET
1 Hj. Sofiyah, SST,M.H. S2 Kapus
2 Usmin, S.Kep., Ners. S1 130171112-0560247 Perawat
3 Enah Maenah Susilawati,S.ST. D4 130252115-10722427 Bidan
4 H. Sarmawi SPK Perawat
5 drg. Devi Sintiasakti S1 Dokter Gigi
6 Atin Supriatin, S.Kep. D3 Perawat
7 Eti Sumiati, SKM S1 Kesling
8 Evi Yuliasih, S.Tr.Keb. D3 .130252115,1072448 Bidan
9 dr. Ferolina Pardede S1 Dokter Umum
10 Anur Qoyimah, S.Kep. Ners S1 130172112-0560263 Perawat
11 Ida Laela, S.Kep., Ns. S1 130172115-0963943 Perawat
12 Idah Nur Isah, A.Md.Kep. D3 Perawat
13 Darni D1 Bidan
14 Hj. Evi Esaevi, S.Tr.Keb. D4 130252115-1072423 Bidan
15 Wisana, S.Kep.Ners S1 130171115-0963958 Perawat
16 Ade Diana Perawati, S.Kep. S1 Perawat
17 Duryani, S.Tr.Keb. D3 130252115-1072449 Bidan
18 Tati, S.Kep. D3 Perawat
19 Suhaeti, A.Md.Kep. D3 Perawat
20 Ana Sofiana, A.Md.Kep. D3 130252115-1072446 Bidan
21 Sutari, S.Kep. D3 Perawat
22 Teguh Andri Nugraha, A.Md.g D3 Perawat Gigi
23 Ulfah, S.Kep. SPK Perawat
24 Umul Aiman, S.Tr.Keb. D3 130252115-1072447 Bidan
25 Ariefin Priyono, A.Md.F D3 Parmasi
26 Iin Nurhaesih, A.Md.Kep. D3 Perawat
27 Dian Oktivianti, A.Md.Keb. D3 130252115-0880078 Bidan
28 Emih, S.Tr.Keb. D3 130252115-0880036 Bidan
29 Lina Mariance SMA Pelaksana
30 Juriyah, A.Md.Kep. D3 Perawat
31 Vivi Asmanti, A.Md.Keb. D3 130252115-0880038 Bidan
32 Wiwin Widyaningsih,A.Md.Kep D3 Perawat
33 Eliya Wati, A.Md.Kep. D3 Perawat
34 Fitri Dwiyanti, A.Md.Keb. D3 130252115-1072430 Bidan
35 Patmaningsih, A.Md.Keb. D3 1320525115-0880079 Bidan
36 Dedi Supriadi, A.Md.Kep. D3 Perawat
37 Fromestika Dewi, A.Md.Keb. D3 132025115-1072425 Bidan
38 Titi Susyanti, S.Kep. D3 Perawat
39 Sulistiowati, A.Md.Kep. D3 130152112-0504338 Perawat
40 Rosse Sandra Dewi,A.Md.Keb D3 130252116-11242011 Bidan
41 Rupiha Mellyana, A.Md.Kep. D3 Perawat
42 Tina Triswati, A.Md.Keb. D3 1320252115-1072429 Bidan
43 Eka Endah Lestari,A.Md.Keb. D3 130252115-1043183 Bidan
44 Eva Paramita, A.Md.Keb. D3 130252115-1059332 Bidan
45 Shofah, A.Md.Keb. D3 130252112-0590354 Bidan
46 Tira Kastira, A.Md.Keb. D3 132025112-0510097 Bidan
47 Ririn Pratiwi, A.Md.Keb. D3 130252116-1191730 Bidan
48 dr. Rytma Rianthy D3 Dokter Umum
49 Shanti Iswahyudi, A.Md.Kg. D3 Perawat Gigi
50 Pipit Novitasari, A.Md.Gz. D3 130952116-1198099 Gizi
51 Dian Yuniasih D3 Analis
52 Enato SMP Pelaksana/Penjaga
53 Tinggal SR Pelaksana/Penjaga

Mengetahui
Kepala UPT Puskesmas Mayung
 Hj. Sofiyah, SST., M.H.
NIP: 19640213 198412 2 001
 UPT PUSKESMAS MAYUNG
Jl. Ki Gede Mayung No. 36 Tlp. (0231) 8228618 Cirebon 45151

ANALISIS STANDAR KOMPETENSI

STANDAR KOMPETENSI
NO NAMA 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
1 Hj. Sofiyah, SST,M.H. Menejemen PKM
2 Usmin, S.Kep., Ners. BTCLS
3 Enah Maenah Susilawati,S.ST.
4 H. Sarmawi
5 drg. Devi Sintiasakti
6 Atin Supriatin, S.Kep. BTCLS
7 Eti Sumiati, SKM
8 Evi Yuliasih, S.Tr.Keb. Jafung Bidan Ahli
9 dr. Ferolina Pardede
10 Anur Qoyimah, S.Kep. Ners
11 Ida Laela, S.Kep., Ns.
12 Idah Nur Isah, A.Md.Kep.
13 Darni
14 Hj. Evi Esaevi, S.Tr.Keb. PPGDON
15 Wisana, S.Kep.Ners
16 Ade Diana Perawati, S.Kep.
17 Duryani, S.Tr.Keb. Jafung Bidan Ahli
18 Tati, S.Kep.
19 Suhaeti, A.Md.Kep.
20 Ana Sofiana, A.Md.Kep.
21 Sutari, S.Kep.
22 Teguh Andri Nugraha, A.Md.g
23 Ulfah, S.Kep.
24 Umul Aiman, S.Tr.Keb. Jafung Bidan Ahli
25 Ariefin Priyono, A.Md.F
26 Iin Nurhaesih, A.Md.Kep.
27 Dian Oktivianti, A.Md.Keb.
28 Emih, S.Tr.Keb.
29 Lina Mariance TU/RM
30 Juriyah, A.Md.Kep.
31 Vivi Asmanti, A.Md.Keb. PPGDON
32 Wiwin Widyaningsih,A.Md.Kep
33 Eliya Wati, A.Md.Kep.
34 Fitri Dwiyanti, A.Md.Keb. PPGDON
35 Patmaningsih, A.Md.Keb. PPGDON
36 Dedi Supriadi, A.Md.Kep.
37 Fromestika Dewi, A.Md.Keb. PPGDON
38 Titi Susyanti, S.Kep.
39 Sulistiowati, A.Md.Kep.
40 Rosse Sandra Dewi,A.Md.Keb PPGDON
41 Rupiha Mellyana, A.Md.Kep.
42 Tina Triswati, A.Md.Keb. PPGDON
43 Eka Endah Lestari,A.Md.Keb.
44 Eva Paramita, A.Md.Keb.
45 Shofah, A.Md.Keb. PPGDON
46 Tira Kastira, A.Md.Keb.
47 Ririn Pratiwi, A.Md.Keb. BTCLS PPGDON
48 dr. Rytma Rianthy
49 Shanti Iswahyudi, A.Md.Kg.
50 Pipit Novitasari, A.Md.Gz.
51 Robiah, A.Md.Rm.
52 Dian Yuniasih
53 Enato
54 Tinggal

Mengetahui
Kepala UPT Puskesmas Mayung
 Hj. Sofiyah, SST., M.H.
NIP: 19640213 198412 2 001
 UPT PUSKESMAS MAYUNG
Jl. Ki Gede Mayung No. 36 Tlp. (0231) 8228618 Cirebon 45151

RENCANA PENGEMBANGAN
TAHUN 2017
NO NAMA KOMPETENSI
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
1 Hj. Sofiyah, SST,M.H. Kapus Menejemen PKM
2 Usmin, S.Kep., Ners. Perawat BTCLS
3 Enah Maenah Susilawati,S.ST. Bidan
4 H. Sarmawi Perawat
5 drg. Devi Sintiasakti Dokter Gigi
6 Atin Supriatin, S.Kep. Perawat BTCLS
7 Eti Sumiati, SKM Kesling
8 Evi Yuliasih, S.Tr.Keb. Bidan Jafung Bidan Ahli
9 dr. Ferolina Pardede Dokter Umum
10 Anur Qoyimah, S.Kep. Ners Perawat
11 Ida Laela, S.Kep., Ns. Perawat
12 Idah Nur Isah, A.Md.Kep. Perawat
13 Darni Bidan
14 Hj. Evi Esaevi, S.Tr.Keb. Bidan PPGDON
15 Wisana, S.Kep.Ners Perawat
16 Ade Diana Perawati, S.Kep. Perawat
17 Duryani, S.Tr.Keb. Bidan Jafung Bidan Ahli
18 Tati, S.Kep. Perawat
19 Suhaeti, A.Md.Kep. Perawat
20 Ana Sofiana, A.Md.Kep. Bidan
21 Sutari, S.Kep. Perawat
22 Teguh Andri Nugraha, A.Md.g Perawat Gigi
23 Ulfah, S.Kep. Perawat
24 Umul Aiman, S.Tr.Keb. Bidan Jafung Bidan Ahli
25 Ariefin Priyono, A.Md.F Parmasi
26 Iin Nurhaesih, A.Md.Kep. Perawat
27 Dian Oktivianti, A.Md.Keb. Bidan
28 Emih, S.Tr.Keb. Bidan
29 Lina Mariance Pelaksana TU/RM
30 Juriyah, A.Md.Kep. Perawat
31 Vivi Asmanti, A.Md.Keb. Bidan PPGDON
32 Wiwin Widyaningsih,A.Md.Kep Perawat
33 Eliya Wati, A.Md.Kep. Perawat
34 Fitri Dwiyanti, A.Md.Keb. Bidan PPGDON
35 Patmaningsih, A.Md.Keb. Bidan PPGDON
36 Dedi Supriadi, A.Md.Kep. Perawat
37 Fromestika Dewi, A.Md.Keb. Bidan PPGDON
38 Titi Susyanti, S.Kep. Perawat
39 Sulistiowati, A.Md.Kep. Perawat
40 Rosse Sandra Dewi,A.Md.Keb Bidan PPGDON
41 Rupiha Mellyana, A.Md.Kep. Perawat
42 Tina Triswati, A.Md.Keb. Bidan PPGDON
43 Eka Endah Lestari,A.Md.Keb. Bidan
44 Eva Paramita, A.Md.Keb. Bidan
45 Shofah, A.Md.Keb. Bidan PPGDON
46 Tira Kastira, A.Md.Keb. Bidan
47 Ririn Pratiwi, A.Md.Keb. Bidan BTCLS PPGDON
48 dr. Rytma Rianthy Dokter Umum
49 Shanti Iswahyudi, A.Md.Kg. Perawat Gigi
50 Pipit Novitasari, A.Md.Gz. Gizi
51 Robiah, A.Md.Rm. Rekam Medik
52 Dian Yuniasih Analis
53 Enato Pelaksana/Penjaga
54 Tinggal Pelaksana/Penjaga
55

Mengetahui
Kepala UPT Puskesmas Mayung
 Hj. Sofiyah, SST., M.H.
NIP: 19640213 198412 2 001
 STANDAR KOMPETENSI UPT PUSKESMAS MAYUNG
RENCANA
KOMPETENSI YG SUDAH
NO NAMA JABATAN PROGRAM STANDAR KOMPETENSI KESENJANGAN PENGEMBANGA PELAKSANAAN KETERANGAN
DIMILIKI N
Pelatihan Pelatihan
Menejemen Menejemen
Puskesmas Puskesmas
S1 Kesehatan D4 Kebidanan+S2 Hukum 2017
Pelatihan Menejemen
Hj. Sofiyah, SST,M.H. Puskesmas
Adum
Adum Minimal kerja 2 tahun
Minimal 2 tahun kerja di
Puskesmas
1 Kapus
D3 Keperawatan S1=Profesi Kep PPGD 2017
Usmin, S.Kep., Ners. STR STR
2 Perawat PPGD

D3 Kebidanan D4 Kebidanan
Enah Maenah Susilawati,S.ST. STR STR
SIB SIB
3 Bidan PPGDON
D3 Keperawatan SPK D3 Keperawatan D3 Keperawatan 2017
H. Sarmawi STR STR STR 2017
4 Perawat PPGD PPGD PPGD 2017
S1+Profesi Kedokteran S1+Profesi Kedokteran 2017
STR STR
drg. Devi Sintiasakti
SIP SIP
5 Dokter Gigi PPGD
D3 Keperawatan D3 Keperawatan STR STR 2017
Atin Supriatin, S.Kep. STR PPGD PPGD 2017
6 Perawat PPGD
D3 Kesling S1 Kesling
Eti Sumiati, SKM
7 Kesling STR STR
D3 Kebidanan D4 Kebidanan
Evi Yuliasih, S.Tr.Keb.

8 Bidan
 STR STR
Evi Yuliasih, S.Tr.Keb.
SIB SIB
8 Bidan PPGDON
S1+Profesi Kedokteran S1+Profesi Kedokteran PPGD/BTCLS PPGD/BTCLS 2017
STR STR
dr. Ferolina Pardede
SIP SIP
9 Dokter Umum PPGD/BTCLS
D3 Keperawatan S1+Profesi Kep. PPGD PPGD 2017
Anur Qoyimah, S.Kep. Ners STR
10 Perawat PPGD
D3 Keperawatan S1+Profesi Kep.
Ida Laela, S.Kep., Ns. STR STR
11 Perawat PPGD PPGD
D3 Keperawatan D3 Keperawatan STR STR 2017
Idah Nur Isah, A.Md.Kep. STR PPGD PPGD 2017
12 Perawat PPGD
D3 Kebidanan D1 Kebidanan STR STR 2017
STR SIB SIB 2017
Darni
SIB PPGDON PPGDON 2017
13 Bidan PPGDON
D3 Kebidanan D4 Kebidanan STR STR 2017
STR STR SIB SIB 2017
Hj. Evi Esaevi, S.Tr.Keb.
SIB SIB PPGDON PPGDON 2017
14 Bidan PPGDON
D3 Keperawatan S1+Profesi Kep.
Wisana, S.Kep.Ners STR STR
15 Perawat PPGD PPGD
D3 Keperawatan S1 +Profesi Kep. PPGD 2017
Ade Diana Perawati, S.Kep. STR STR
16 Perawat PPGD
D3 Kebidanan D4 Kebidaanan STR STR 2017
STR STR SIB SIB 2017
Duryani, S.Tr.Keb.
SIB SIB PPGDON PPGDON 2017
17 Bidan
 Duryani, S.Tr.Keb.

17 Bidan PPGDON
D3 Keperawatan D3 Keperawatan STR STR 2017
Tati, S.Kep. STR PPGD PPGD 2017
18 Perawat PPGD
D3 Keperawatan D3 Keperawatan STR STR 2017
Suhaeti, A.Md.Kep. STR PPGD PPGD 2017
19 Perawat PPGD
D3 Kebidanan D4 Kebidanan
STR STR
Ana Sofiana, A.Md.Kep.
SIB SIB
20 Bidan PPGDON
D3 Keperawatan D3 Keperawatan STR STR 2017
Sutari, S.Kep. STR PPGD PPGD 2017
21 Perawat PPGD
D3 Keperawatan Gigi D3 Keperawatan Gigi STR STR 2017
Teguh Andri Nugraha, A.Md.g STR PPGD PPGD 2017
22 Perawat Gigi PPGD
D3 Keperawatan S1+Profesi Kep. STR STR 2017
Ulfah, S.Kep. STR STR PPGD PPGD 2017
23 Perawat PPGD
D3 Kebidanan D4 Kebidanan STR STR 2017
STR STR SIB SIB 2017
Umul Aiman, S.Tr.Keb.
SIB SIB PPGDON PPGDON 2017
24 Bidan PPGDON
D3 Parmasi D3 Parmasi
Ariefin Priyono, A.Md.F
25 Parmasi STR
D3 Keperawatan D3 Keperawat STR STR 2017
Iin Nurhaesih, A.Md.Kep. STR PPGD PPGD 2017
26 Perawat PPGD
D3 Kebidanan D4 Kebidanan STR STR 2017
STR STR SIB SIB 2017
Dian Oktivianti, A.Md.Keb.
SIB SIB PPGDON PPGDON 2017
27 Bidan PPGDON
 D3 Kebidanan D4 Kebidanan SIB SIB 2017
STR STR PPGDON PPGDON 2017
Emih, S.Tr.Keb.
SIB
28 Bidan PPGDON
29 Lina Mariance Pelaksana SMP SMU
D3 Keperawatan D3 Keperawatan STR STR 2017
Juriyah, A.Md.Kep. STR PPGD PPGD 2017
30 Perawat PPGD
D3 Kebidanan D3 Kebidanan SIB SIB 2017
STR STR PPGDON PPGDON 2017
Vivi Asmanti, A.Md.Keb.
SIB
31 Bidan PPGDON

D3 Keperawatan D3 Keperawatan STR STR 2017

Wiwin Widyaningsih,A.Md.Kep
STR PPGD PPGD 2017
32 Perawat PPGD
D3 Keperawatan D3 Keperawatan STR STR 2017
Eliya Wati, A.Md.Kep. STR PPGD PPGD 2017
33 Perawat PPGD
D3 Kebidanan D3 Kebidanan SIB SIB 2017
STR STR PPGDON PPGDON 2017
Fitri Dwiyanti, A.Md.Keb.
SIB
34 Bidan PPGDON
D3 Kebidanan D3 Kebidanan SIB SIB 2017
STR STR PPGDON PPGDON 2017
Patmaningsih, A.Md.Keb.
SIB
35 Bidan PPGDON
D3 Keperawatan D3 Keperawatan STR STR 2017
Dedi Supriadi, A.Md.Kep. STR PPGD PPGD 2017
36 Perawat PPGD
D3 Kebidanan D3 Kebidanan SIB SIB 2017
STR STR PPGDON PPGDON 2017
Fromestika Dewi, A.Md.Keb.
SIB
37 Bidan PPGDON
 D3 Keperawatan D3 Keperawatan STR STR 2017
Titi Susyanti, S.Kep. STR PPGD PPGD 2017
38 Perawat PPGD
D3 Keperawatan D3 Keperawatan PPGD PPGD 2017
Sulistiowati, A.Md.Kep. STR STR
39 Perawat PPGD

D3 Kebidanan D3 Kebidanan SIB SIB 2017

Rosse Sandra Dewi,A.Md.Keb STR STR PPGDON PPGDON 2017
SIB
40 Bidan PPGDON
D3 Keperawatan D3 Keperawatan STR STR 2017
STR PPGD PPGD 2017
41 Rupiha Mellyana, A.Md.Kep. Perawat PPGD
D3 Kebidanan D3 Kebidanan SIB SIB 2017
STR STR PPGDON PPGDON 2017
SIB
42 Tina Triswati, A.Md.Keb. Bidan PPGDON
D3 Kebidanan D3 Kebidanan SIB SIB 2017
STR STR PPGDON PPGDON 2017
Eka Endah Lestari,A.Md.Keb.
SIB
43 Bidan PPGDON
D3 Kebidanan D3 Kebidanan SIB SIB 2017
STR STR PPGDON PPGDON 2017
Eva Paramita, A.Md.Keb.
SIB
44 Bidan PPGDON
D3 Kebidanan D3 Kebidanan SIB SIB 2017
STR STR PPGDON PPGDON 2017
Shofah, A.Md.Keb.
SIB
45 Bidan PPGDON
D3 Kebidanan D3 Kebidanan SIB SIB 2017
STR STR PPGDON PPGDON 2017
Tira Kastira, A.Md.Keb.
SIB
46 Bidan PPGDON
 D3 Kebidanan D3 Kebidanan SIB SIB 2017
STR STR PPGDON PPGDON 2017
Ririn Pratiwi, A.Md.Keb.
SIB
47 Bidan PPGDON
S1+Profesi Kedokteran S1+Profesi Kedokteran PPGD/BTCLS PPGD/BTCLS 2017
STR STR
dr. Rytma Rianthy
SIP SIP
48 Dokter Umum PPGD/BTCLS
D3 Keperawatan Gigi PPGD/BTCLS STR STR 2017
Shanti Iswahyudi, A.Md.Kg. STR PPGD PPGD 2017
49 Perawat Gigi PPGD
D3 Kesehatan Gizi D3 Keperawatan Gigi
Pipit Novitasari, A.Md.Gz.
50 Gizi STR STR
D3 Rekam Medik D3 Rekam Medik STR STR 2017
Robiah, A.Md.Rm.
51 Rekam Medik STR
D3 Analis D3 Analis 2017 2017
Dian Yuniasih
52 Analis STR
53 Enato Pelaksana/Penjaga SD
54 Tinggal Pelaksana/Penjaga SD

Kepala UPT Puskesmas Mayung

Hj. Sofiyah, SST.,M.H.

NIP: 19640213 198312 2 001
g
 DATA TENAGA KESEHATAN YANG PENDIDIKAN DIBAWAH D III UPT PUSKESMAS MAYUNG KECAMATAN GUNUNG JATI KABUPATEN CIREBON
TAHUN 2017
NAMA/TEMPAT TANGGAL JENIS KELOMPOK PENDIDIKAN TAHUN
NO NIP/KARPEG GOL TK. PENDIDIKAN MASA KERJA
LAHIR KELAMIN UNIT ORGANISASAI JABATAN AKHIR LULUS
H. Sarmawi 19711109 199503 1 004
1 III d L PKM. Mayung Perawat SPK SPK 1995 13
Cirebon, 09-11-1971 G. 243515
Darni 19690613 198803 2 001
2 III B P PKM. Mayung Bidan SPK/DI Kebidanan DI Kebidanan 1987 27
Cirebon, 13-06-1969 E.

Cirebon, 01 Juli 2017

Kepala UPT Puskesmas Mayung

Hj. Sofiyah, SST., M.H.

NIP: 19640213 198312 2 001
 EVALUASI PELAKSANAAN URAIAN TUGAS
Petugas yang dinilai :
Petugas yang melaksanakan Evaluasi :

Dilaksanakan Sebagian besar Sebagian Kecil Tidak Dapat

No Rincian Uraian Tigas Alasan/Keterangan
sepenuhnya dilaksanakan Dilaksanakan dilaksanakan

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
 IDENTIFIKASI JEJARING DAN JARINGAN UPT PUSKESMAS MAYUNG TAHUN 2017
NO NAMA ALAMAT PEMILIK JENIS PELAYANAN JAM PELAYANAN JAM PELAYANAN
1 BPM- Umul Aiman, S.tr.Keb. Sirnabaya Umul Aiman, S.Tr.Keb. Bidan 24 Jam
2 BPM - Emih, S.Tr.Keb. Sambeng Emih, S.Tr.Keb. Bidan 24 Jam
3 BPM - Evi Yuliasih, S.Tr.Keb. Mayung Evi Yuliasih, S.Tr.Keb. Bidan 24 Jam
4 BPM - Duryani, A.Md.Keb. Babadan Duryani, S.Tr.Keb. Bidan 24 Jam
5 BPM - Hj. Evi Esaevi, S.Tr.Keb. Buyut 1 Hj. Evi Esaevi, S.Tr.Keb. Bidan 24 Jam
6 BPM - Dian Oktovianti, S.Tr.Keb. Buyut 2 Dian Oktovianti, S.Tr.Keb. Bidan 24 Jam
7 BPM - Surtinah, SST Sirnabaya Surtinah, SST Bidan 24 Jam
8
9

Kepala UPT Puskesmas Mayung

Hj. Sofiyah, SST.,M.H.

NIP: 19640213 198312 2 001
 ANALISA JARINGAN UPT PUSKESMAS MAYUNG
NO JENIS JARINGAN JUMLAH
1 Posyandu 24
2 Poskesdes 5
3 Posbindu 5
4

Mengetahui
Kepala UPT Puskesmas Mayung

Hj. Sofiyah, SST., M.H.

NIP: 19640213 198412 2 001