PEMERINTAH KABUPATEN CIREBON

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS MAYUNG
Jl. Ki Gede Mayung No. 36 Tlp. (0231) 8228618 Cirebon 45151

SURAT KEPTUSAN KEPALA UPT PUSKESMAS MAYUNG

Nomor : 800/ -SK/PKM-MYG/II/2017

TENTANG
PENDELAGASIAN DOKTER KEPADA TENAGA PARAMEDIS

Menimbang :
a. Bahwa Puskesmas adalah unit Pelaksana Teknis Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota, yang
merupakan ujung tombak penyelenggara pelayanan kesehatan dasar bagi masyarakat di
wilayah kerjanya
b. Bahwa demi keberlangsungan pelayanan klinis, dokter perlu mendelegasikan wewenang
apabila meninggalkan tugas tetap melakukan pengawasan
c. Bahwa pemberian obat untuk mengobati seseorang pasien membutuhkan pengetahuan
dan pengalaman yang spesifik
d. Bahwa sehubungan dengan hal sebagaimana dimaksud huruf a dan b, maka ditetapkan
surat keputusan kepala puskesmas tentang pendelegasian wewenang dokter kepada
tenaga paramedis
Mengingat
a. UU RI No 8 tahun 1999 tentang perlindungan konsumen
b. UU RI No 36 tahun 2009 tentang Kesehatan
c. Kepmenkes RI No. 512/MENKES/Per/IV/2007 tentang izin praktik dan pelaksanaan
praktik kedokteran
d. Permenkes RI No. HK.02.02/MENKES/149/I/2010 tentang izin penyelenggaraan dan
praktik bidan
e. Permenkes No 9 tahun 2014 tentang Klinik (pasal 38)
f. Permenkes RI No. 75 tahun 2014 tentang Puskesmas
g. MENPAN RB No. 25 tahun 2014 tentang fungsional perawat
 MEMUTUSKAN
MENETAPKAN : KEPUTUSAN KEPALA UPT PUSKESMAS MAYUNG
TENTANG PENDELAGASIAN WEWENANG DOKTER
KEPADA TENAGA PARAMEDIS
Pertama : dokter mendelegasikan wewenang kepada tenaga paramedis perawat
maupun bidan apabila meninggalkan tugas sebagai terlampir dalam
surat keputusan ini
Kedua : Keputusan ini berlaku sejak ditetapkan dan apabila di kemudian hari
terjadi perubahan dan atau kesalahan dalam keputusan ini akan akan
dilakukan perbaikan sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di : Mayung
Pada Tanggal : 2 Februari 2017
Kepala UPT Puskesmas Mayung

Hj. Sofiyah, S.ST., M.H.

NIP. 19640213 198312 2 001
 LAMPIRAN 1 : SURAT KEPUTUSAN KEPALA
UPT PUSKESMAS MAYUNG
NOMOR : 800/A. .SK. . .01/II/2017
TANGGAL : 2 PEBRUARI 2017

1. Pendelegasian wewenng Dokter kepada tenaga paramedis

No Nama Dokter NIP Pangkat /Gol Jabatan
1 Dr. Feronila Pardede dokter
2 Dr. Rytma Rianthy - - Dokter
Memberikan Wewenang kepada petugas paramedis
No Nama Perawat/Bidan NIP Pangkat / Gol Jabatan
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25

Uraian tugan dan wewenag yang dilimpahkan meliputi :

a. Memeriksa Pasien
b. Menentukan diagnosa
c. Memberikan tindakan sederhana
d. Membuat terapi pengobanatan

2. Pendelegasian wewenang dokter gigi kepada tenaga paramedis perawat gigi

No Nama dokter gigi NIP Pangkat / Gol jabatan

1 Drg. Devi Sintiasakti Penata Tk. I / III Dokter gigi
D
Memberikan tugas dan wewenang kepada petugas paramedis
No Nama perawat gigi NIP Pangkat / Gol Jabatan
1 Teguh Andri N., A.Md.g Penata Muda / III Perawat Gisi
A

Uraian tugas dan wewenng yang dilimpahkan meliputi :

a. Memeriksa pasien gigi
b. Mencabut gigi susu
c. Membersihkan karang gigi
d. Tumpatan sederhana
e. Membuat terafi pengobatan pasien gigi

Ditetapkan di : Mayung
Pada Tanggal : 2 Februari 2017
Kepala UPT Puskesmas Mayung

Hj. Sofiyah, S.ST., M.H.

NIP. 19640213 198312 2 001