APLIKASI PERMOHONAN SURVEI PUSKESMAS

KOMISI AKREDITASI
FASILITAS KESEHATAN TINGKAT PERTAMA

BERKAS PERMOHONAN
SURVEI AKREDITASI PUSKESMAS

UPTD PUSKESMAS BEA MESE

DINAS KESEHATAN KABUPATEN MANGGARAI,
NUSA TENGGARA TIMUR

Tanggal 22 s/d 26 Juli 2019

1
2
 I. PENGANTAR

Puskesmas Bea mese adalah Unit Pelaksana Dinas Kesehatan Kabupaten Manggarai yang
bertanggungjawab terhadap pembangunan kesehatan di wilayah kerja Kecamatan cibal, yang
berfungsi sebagai pusat penggerak pembangunan berwawasan kesehatan, pusat
pemberdayaan keluarga dan masyarakat serta pusat pelayanan kesehatan strata pertama.
Puskesmas Beamese tertantang untuk berkarya dalam wilayah kerja yang luas (mencakup 7
Desa), dengan jumlah penduduk 10742 jiwa dan 3031 KK serta memiliki 2 pustu,5
poskesdes,dan 1 polindes.
Untuk memenuhi fungsinya, maka puskesmas mempunyai kegiatan/upaya kesehatan
wajib yang terdiri dari Upaya Kesehatan Promosi, Upaya Kesehatan Lingkungan serta Upaya
Perbaikan Gizi Masyarakat, Upaya Pencegahan dan pemberantasan Penyakit Menular serta
Upaya Pengobatan Dasar. selain itu, Puskesmas Bea mese juga mempunyai kegiatan/upaya
kesehatan pengembangan yang meliputi Upaya Kesehatan Sekolah, Upaya Kesehatan
Masyarakat, Upaya Kesehatan Usia lanjut dan upaya Kesehatan Remaja serta sarana penunjang
laboratorium.

Dalam usaha mewujudkan derajat kesehatan masyarakat, maka pembangunan kesehatan

terutama didesa perlu lebih diperhatikan dan ditingkatkan.hal ini didukung dengan adanya
pelayanan-pelayanan di tingkat desa yaitu dengan melakukan kegiatan Puskesmas keliling serta
penyebaran tenaga di tingkat desa.

II. DATA PUSKESMAS

Nama Puskesmas
Digunakan di sertifikat.
Maksimum 60 huruf. UPTD PUSKESMAS BEA MESE

Alamat lengkap Desa Bea mese,kec.cibal,Kab.Manggarai.Prov.NTT

No telepon 081353755818
Langsung
No faksimil -
E-mail pkmbeamese@yahoo.com
Alamat web -
Jumlah TT (untuk
Puskesmas rawat -
inap)
Dinas Kesehatan Dinas Kesehatan Kabupaten Manggarai
Kabupaten/Kota
Jalan Ahmad Yani no 11, Ruteng, Kab. Manggarai, NTT
Alamat
No telpon 0385 21120
Langsung
No faksimil
E-mail yankesruteng@gmail.com
Alamat web

3
 III. PEMANGKU JABATAN

Tuliskan lengkap Nama dengan gelar; Alamat rumah, Nomor Telepon, Faksimil, Handphone, E-mail.
Nomer danTanggal Surat Keputusan/ Tanggal mulai menjabat.

Edarsian Jaya Sau, SKM.

Kepala Puskesmas Alamat : Pagal,kec.cibal,kab.manggarai
No Hp : 081353755818
Melkior Akong, AMD.KL
Sekretaris/tata usaha Alamat : Pagal,kec.cibal, Kab. Manggarai
No Hp : 085253182447

Penanggung jawab Upaya Kesehatan Masyarakat

Lusia Gratiana Nesi, AMD.KEB.
esensial dan keperawatan kesehatan masyarakat Alamat : Beamese,kec.cibal,Kab. Manggarai
No Hp : 081237530382

Penanggung jawab Upaya Kesehatan masyarakat

drg. I Wayan Sukerta
pengembangan Alamat : Pagal,kec. Cibal, Kab. Manggarai
No. Hp: 082144629070

Penanggung jawab Upaya Kesehatan Perseorangan,

dr. Nurmala Sari Sagala
kefarmasian, dan laboratorium Alamat : Bea mese,Kec.cibal, Kab. Manggarai
No Hp :085271308064

Penanggung jawab jaringan pelayanan Puskesmas

Dr. Maria K.S.E.Dangur
dan jejaring fasilitas pelayanan kesehatan Alamat : Beamese,Kec.cibal, Kab. Manggarai
No Hp : 082147760095
Dr. Maria K.S.E.Dangur
Penanggung jawab Mutu Alamat : , Beamese, Kec.cibal,Kab. Manggarai
No Hp : 082147760095

Kontak Person Kepala Puskesmas : 081353755818

IV. PERIZINAN YANG DIMILIKI

Sebutkan izin terpenting, lembaga penerbit izin,

No surat izin Tanggal
Masa berlaku untuk penyelenggaraan usaha
Izin penyelenggaraan Pelayanan Kesehatan kepada
HK/274/2017 22 Maret 2017 puskesmas sekabupaten manggarai
Penerbit : Bupati Manggarai

4
 V. KEGIATAN PUSKESMAS

A. KEGIATAN UPAYA KESEHATAN PERSEORANGAN

Pelayanan Jumlah/thn Jenis tenaga yang ada Jumlah

1. Rawat Jalan 10514 1. Dokter umum 2
2. IGD 66 2. Dokter gigi 2
3. Poli Gigi 3536 3. Apoteker 1
4. Rawat Inap 4. Asisten Apoteker/Farmasi 1
5. BOR 5. Bidan D-3 21
6. LOIS 6. Bidan D-4 1
7. TOI 7. Perawat SPK 0
8. 8. Perawat D-3 11
9. 9. Perawat (Ners) 9
10. 10. Perawat ( S1 ) 3
11. 11. Analis Laboratorium D4 0
12. 12. Analis Laboratorium D3 2
13. 13. Sanitarian 3
14. 14. Tenaga gizi 5
15. 15. Kesehatan Masyarakat 1
16. 16. Perawat gigi 2
17. 17. Tenaga Administrasi 1
18. 18. Pekarya 0
19. 19. Driver 2
20. 20. Driver Laut 0
Jumlah pegawai tetap 67

B. PENCAPAIAN PROGRAM KESEHATAN PUSKESMAS BEA MESE

SASAR PENCAP CAKUPAN KINERJA KESENJA

NO JENIS KEGIATAN TARGET
AN AIAN (4/3 *100) ( 5/6*100) NGAN

1 2 3 4 5 6 7 8
UPAYA KESEHATAN ESENSIAL

I PROMOSI KESEHATAN

A Penyuluhan Prilaku Hidup Bersih Dan Sehat Pada :

1. Institusi Pendidikan 13 13 100 75 133

2. Institusi sarana Kesehatan 7 7 100 75 133

3. Institusi Rumah Tangga 3031 2868 94,6 75 128

4. Institusi TTU 14 14 100 75 133

PHBS Puskesmas dan
5 4 4 100 75 133
Rumah Staf Puskesmas

5
 Bayi Mendapat Asi Eksklusif
B

2045 1800 88 80 110

C Tingkat Kemandirian Posyandu

Posyandu Pratama
1. (Beberapa posyandu baru yg
di bentuk)

2. Posyandu Madya (Data 22 22 100 75 133

Pratama)

3. Posyandu Purnama (Data

dasar Madya)

4. Posyandu Mandiri (Data

Purnama)
II KESEHATAN LINGKUNGAN

A Pelayanan Klinik Sanitasi (konseling berbasis lingkungan)

B. PENYEHATAN AIR

1. Pembinaan Pokmair

2. Pengambilan Sampel Air 15 15 100 100 100 0

3. Inpeksi sarana air bersih 222 110 49,5 75 66 9

4. Kaporisasi 0 0 0 0 0 0
Perbaikan Kualitas SAB dan
5. -
Lingkungannya
C. HYGIENE DAN SANITASI MAKANAN DAN MINUMAN

Pemeriksaan Sanitasi Tempat

1.
Pengolahan Makanan
Tidak ada Tempat Pengolahan Makanan
Pembinaan Tempat
2.
Pengolahan Makanan

D. PENYEHATAN TEMPAT PEMBUANGAN SAMPAH

1. Pemeriksaan Sanitasi Tempat 2868 2868 100 75 133

Pembuangan Akhir/TSK
Kepemilikan tempat sampah
2. pengelolaan dan 2868 1500 52 75 69 6
pemanfaatan sesuai standar
E. PENYEHATAN LINGKUNGAN PEMUKIMAN DAN JAMBAN KELUARGA

1. Pemeriksaan Penyehatan 2868 2868 100 75 133

Lingkungan pada perumahan
Pendekatan CLTS utk
2. meningkatkan PHBS dlm 4 4 100 100 100
pemakaian jamban keluarga
F PEMERIKSAAN SANITASI DAN TEMPAT-TEMPAT UMUM

Pemeriksaan Sanitasi
1. 14 14 100 75 133
Tempat-Tempat Umum
Perbaikan Kualitas Sanitasi
2.
TTU
G PENGENDALIAN VECTOR

6
 Pengawasan Tempat
1. Potensial perindukan vektor
di pemukiman
Pengawasan Tempat
2. Potensial perindukan vektor
di pemukiman Tidak ada program Pengendalian Vektor
Tempat perindukan
3.
penyakit/abatesasi
Desa/Lokasi potensial yang
4. diinterfensi pemberantasan
vektor penyakit
III KESEHATAN IBU DAN ANAK TERMASUK KELUARGA BERENCANA

A. KESEHATAN IBU
Pelayanan Kesehatan Bagi
1. Bumil sesuai Standar Untuk 233 233 100 95 105
Kunjungan Lengkap ( 10 T )
Pelayanan Kesehatan Bagi
2. 233 209 89 95 93 2
Bumil ( K1 )
Pelayanan Kesehatan Bagi
3. 233 209 89 95 93 2
Bumil ( K4 )
Pelayanan Persalinan Oleh
4. 233 209 89 95 93 2
Tenaga Kesehatan
Pendampingan persalinan
5. oleh tenaga Kesehatan 233 233 100 95 105
sesuai Standar
Pelayanan Nifas Lengkap
6 233 233 100 95 105
Sesuai Satandar (KF)
Pelayanan Neonatus
7 Lengkap Sesuai Standar 150 150 100 95 105
(KNI)
Pelayanan Neonatus
8 Lengkap Sesuai Standar 150 150 100 95 105
(KN3)
Pelayanan dan Atau rujukan
9 ibu Hamil resiko 47 47 100 80 125
tinggi/komplikasi
10 Deteksi Resti Nakes 47 47 100 80 125

11 Deteksi Resti Masyarakat 47 47 100 80 125

B. KESEHATAN BAYI
Penanganan dan atau
1. 11 11 100 80 105
rujukan neonatal resiko tinggi

2. Cakupan Kunjungan Bayi 150 150 100 95 105

3. Cakupan BBLR di tangani 7 7 100 80 105

4. Cakupan IMD 2045 1800 88 80 110

5. Desa UCI 3 3 100 100 100

C. UPAYA KESEHATAN BALITA DAN ANAK PRA SEKOLAH

Pelayanan Deteksi dan

1. Stimulasi dini tumbuh 947 947 100 100 100
kembang Balita

Balita Gizi buruk mendapat

2. 1 1 100 100 100
perawatan

D. UPAYA KESEHATAN ANAK SEKOLAH

7
 Pelayanan Kesehatan Anak
1. 3740 3740 100 100 100
Sekolah Dasar Oleh Nakes

Terlatih/Guru UKS/Dokter
2. 13 13 100 100 100
Kecil

E. PELAYANAN KELUARGA BERENCANA

Akseptor KB aktif di
1. 1042 1008 96 100 96 4
Puskesmas

IV UPAYA PERBAIKAN GIZI MASYARAKAT

Pemberian Kapsul Vitamin A
1. (Dosis 200.000 SI) pada 947 947 100 100 100
balita 2 kali / tahun
Pemberian Tablet Besi (90
2. 233 233 100 100 100
Tablet) pada ibu hamil
Balita Naik Berat Badannya
3. 947 742 78 100 78 22
(N/D)
Balita dibawah Garis Merah
4. 65 65 100 100 100
yang di validasi (Triwulan)

Jumlah Balita Gizi Buruk yang

5. 1 1 100 100 100
dijaring

Jumlah Balita Gizi Buruk yang

6. 1 1 100 100 100
di tangani

Jumlah Balita Gizi Kurang

7. 80 80 100 100 100
yang diberi PMT/MPASI
Jumlah partisipasi
8. masyarakat yang membawah 947 947 100 100 100
anaknya ke Posy (D/S)

IV UPAYA PENCEGAHAN DAN PEMBERANTASAN PENYAKIT MENULAR

A TB – PARU

Pengobatan Penderita TB-

1. 9 9 100 100 100
Paru ( DOTS ) BTA Positif
Pengobatan Penderita TB-
2. Paru ( DOTS ) Negatif 1 1 100 100 100
Rontgen Positif
Penderita BTA Positif yang
3. 10 10 100 100 100
diobati sembuh
Penemuan penderita BTA
4. 10 10 100 100 100
Positif

5. Konversi 1 1 100 100 100

6. Error Rate

B MALARIA
Pemeriksaan sedian Darah (
1. SD ) pada penderita Malaria 0 0 100 100 100
Klinis
Penderita Malaria Klinis Yang
2. 0 0 100 100 100
dobati
Penderita "+" (Positif ) Malaria
3.
Yang diobati
Penderita Yang terdeteksi
4.
Malaria Berat di Puskesmas

8
 yang dirujuk ke RS

C KUSTA
Penemuan Tersangka
1.
Penderita Kusta
Tidak ada Kasus Kusta
2. PengobatanPenderita Kusta

D PELAYANAN IMUNISASI

1. DPT 1 / Hb.1 pada Bayi 155 155 100 100 100

2. DPT 2 / Hb.2 155 155 100 100 100

3. DPT 3 / Hb.3 155 155 100 100 100

4. BCG 155 155 100 100 100

5. Campak 155 155 100 100 100

6. Polio 1 155 155 100 100 100

7. Polio 2 155 155 100 100 100

8. Polio 3 155 155 100 100 100

9. Polio 4 155 155 100 100 100

10
DT SD Kelas 1
.
11 TD SD Kelas 2 dan 3 /TD

12 Campak kelas 1 SD 251 251 100 100 100

13 HB < 7 hari 152 152 100 100 100

E DIARE

Penemuan Kasus Diare di

1. 339 339 100 100 100
Puskesmas Dan Kader
Kasus Diare ditangani oleh
2. Puskesmas dan Kader 339 339 100 100 100
dengan Oral dehidrasi
Kasus Daire ditangani
3. dengan rehidrasi dan 339 339 100 100 100
intravena
Jumlah kasus diare yang
4.
dirujuk

F ISPA
Penemuan Kasus Pnemonia
1. dan pnemonia Berat oleh 0 0 100 100 100
Puskesmas dan Kader
Jumlah Kasus Pnemonia
2. 0 0 100 100 100
Berat ditangani
Jumlah Kasus Pnemonia dan
3. pnemonia berat/dengan tanda 0 0 100 100 100
bahaya ditangani/dirujuk
G Pencegahan dan Penanggulangan Rabies * )
Cuci Luka terhadap kasus
1. 10 10 100 100 100
gigitan HPR

9
 Vaksinasi terhadap kasus
2. 10 10 100 100 100
gigitan HPR yang berindikasi

UPAYA KESEHATAN PENGEMBANGAN

A Pencegahan dan Penanggulangan Penyakit Gigi

Pembinaan Kesehatan Gigi

1.
pada TK
2. Penjaringan Anak SD 251 251 100 100 100

Pembinaan dan Bimbingan

3. 3370 3370 100 100 100
sikat Gigi pada SD
Murid SD yang mendapat
4. 3370 3370 100 100 100
perawatan kesehatan gigi

5. Gigi tetap yang di cabut

6. Gigi tetap yang di tambal 32 32 100 100 100

7. Gigi sulung yang di cabut 200 200 100 100 100

8. Gigi Sulung yang di tambal

Kasus penyakit gigi yang di

9. 5 5 100 100 100
rujuk

UPAYA KESEHATAN PERSEORANGAN TK.1

A PENGOBATAN

Kunjungan Rawat jalan

1. 6903 6093 100 100 100
Umum

2. Kunjungan Rawat jalan Gigi 174 174 100 100 100

B PEMERIKSAAN LABOLATORIUM
Pemerikssaaan Hemoglobin
1. 233 233 100 100 100
Pada Ibu Hamil
Pemeriksaan Darah
2.
Trombosit tersangka DBD
3. Pemeriksaan Darah Malaria
Pemeriksaaan Test
4. 233 233 100 100 100
Kehamilan
5. Pemeriksaaan Sputum TB 10 10 100 100 100

Pemeriksaan Urine Protein

6. 7 7 100 100 100
pada Ibu Hamil
Pemeriksaan golongan darah
7.
pada semua masyarakat
Pemeriksaan HB pada
8.
masyarakat

A PENYAKIT TIDAK MENULAR

Penyuluhan dan sosialisasi
1 PTM kepada masyarakat dan 7 7 100 100 100
pemangku kepentingan
Pemantauan penerapan
2 kawasan tanpa rokok di 14 14 100 100 100
sekolah
Kunjungan Rumah Penderita
3 0 0 100 100 100
PTM Resti

10
 B POYANDU LANSIA

1 Pelaksanan Posyandu Lansia 7 7 100 100 100

Kunjungan Rumah Lansia

2 20 20 100 100 100
Resti

Indikator Kinerja Puskesmas Bea Mese Tahun 2018

NO Indikator
Capaian
Target 2018
2018

(1) (2) (4) 4

1 Angka Kematian Bayi 4 14,53

2 Angka Kematian Ibu 0 118,25

3 Cakupan kunjungan Ibu Hamil K-4 43,9 66

4 Cakupan kunjungan nifas 100 91,7

5 Cakupan komplikasi kebidanan yang ditangani 14,7 94,8

6 Cakupan neonatus dengan komlikasi yang ditangani 83,3 69,2

Cakupan pertolongan persalinan oleh tenaga kesehatan yang memiliki

7 99,2 96,5
kompetensi kebidanan

8 Cakupan kunjungan bayi 95,5

Cakupan puskesmas yang melakukan P4K (program perencanaan

9 100 86
persalinan dan pencegahan komplikasi

10 Cakupan persalinan di fasilitas kesehatan 98,4 79,94

11 Cakupan kunjungan neonatal pertama (KN1) 97,6 97,9

12 Cakupan puskesmas yang melaksanakan kelas ibu hamil 85,7 70

Cakupan puskesmas yang melaksanakan penjaringan kesehatan

13 40
remaja kelas VII sampai kelas X

14 Cakupan puskesmas yang melaksanakan Kegiatan kesehatan remaja 30

15 Cakupan peserta KB aktif 76,8 67

16 Cakupan pelayanan anak balita 88,5 86,3

17 Cakupan Balita Gizi Buruk yang mendapat Perawatan 1 100

18 Cakupan BBLR (Berat Badan Lahir Rendah) 7,1 2,99

19 Cakupan penjaringan kesehatan siswa SD dan setingkat 89,8 89,69

11
 Cakupan pemberian makanan pendamping ASI pada anak usia 6-24
20 10 67
bulan keluarga miskin

21 Cakupan bayi yang mendapat ASI eklusif 79,3 81,32

22 Cakupan BBL (bayi baru lahir) mendapat IMD (inisiasi Menyusu Dini) 72,2 94,48

23 Cakupan prevalensi kekurangan gizi (Underweight) pada anak balita 2,1 21

24 Cakupan Pelayanan Usia Lanjut 82,26

Cakupan prevalansi Stunting (pendek dan sangat pendek) pada anak

25 6 52.8
Baduta (bawah dua tahun)

26 Cakupan Bumil KEK (Kekurangan Energi Kronis) 12 5,95

27 Cakupan bumil KEK yang mendapat makanan tambahan 12 14.48

28 Cakupan bumil yang mendapat TTD (tablet tambah darah) 50,8 81.3

29 Cakupan Balita Gizi Buruk yang mendapat makanan tambahan 100 100

30 Cakupan remaja putri yang mendapat TTD (tablet tambah darah) 30

31 Angka Usia Harapan Hidup 67,89

32 Rasio Dokter Umum per satuan penduduk (1:2.500) 25 (1org) 13,3 (18 orang)

33 Rasio dokter gigi persatuan penduduk (1:2.500) 25 (1org) 51,3 (19 orang)

174,8
34 Rasio tenaga keperawatan per satuan penduduk (1:851) 57,53 (229 orang)
(21org)

185,9
35 Rasio tenaga kebidanan per satuan penduduk (1:1.000) 54,43 (184 orang)
(19org)

36 Rasio tenaga kesehatan masyarakat per satuan penduduk (1:2.500) 25 (1org) 40,07 (55 orang)

37 Rasio tenaga nutrisionis per satuan penduduk (1:4.545) 133,4 (3org) 50 (37 orang)

38 Rasio tenaga teknik biomedika per satuan penduduk (1:7.124) 0 57,4 (27 orang)

39 Rasio tenaga farmasi per satuan penduduk (1:10.000) 195,7 (2org) 91,1 (31 orang)

40 Rasio tenaga kesehatan lingkungan per satuan penduduk (1:2.500) 73,4 (3org) 34,07 (46 orang)

41 Cakupan prevalansi HIV per 1.000 Penduduk 0,28

42 Cakupan jumlah kecamatan yang mencapai eliminasi malaria 0 1

43 Cakupan prevelensi tekanan darah tinggi 11,7

44 Cakupan prevelensi obesitas pada penduduk usia >18 tahun 15,1

45 Cakupan prevelensi merokok penduduk usia > 18 tahun 27,9

46 Cakupan munisasi dasar lengkap bayi 0-11 bulan 75,1 92,5

12
47 Cakupan mikrofilaria rate 3,9

48 Cakupan penemuan kasus baru kusta tanpa cacat 0 85

49 Cakupan prevelansi TB per 100.000 penduduk 207

50 Cakupan Penemuan dan Penanganan Penderita Penyakit DBD 0

51 Cakupan prevelansi AFP per 100.000 penduduk <15 Tahun 0

52 Cakupan penemuan penderita Diare 52,8

53 Cakupan penemuan penderita Pnemonia balita 15,2 2,3

54 Cakupan Desa/Kelurahan Universal Child Immunization (UCI) 0 91,97

Cakupan desa yang melaksanakan STBM (sanitasi Total Berbasis

55 71,4 32
Masyarakat)

56 Cakupan TTU (Tempat-tempat Umum) 0 51

57 Cakupan Tempat Pengelolah Makanan (TPM) 15 23

58 Cakupan sarana air minum yang dilakukan pengawasan 0 82

59 Rasio Puskesmas, Poliklinik, Pustu persatuan Penduduk 71,5 3,2

60 Cakupan Puskesmas 24

61 Cakupan Puskesmas Pembantu 1 63

62 Cakupan ketersedian obat dan vaksin di puskesmas 2 82

Cakupan jumlah kecamatan yang memiliki minimal 1 Puskesmas yang

63 80 7
tersertifikasi akreditasi

Cakupan ketersediaan alkes dan BMHP sesuai standar dari

64 78
puskesmas

65 Cakupan jumlah puskesmas rawat inap 12

66 Cakupan ketersediaan fasilitas kesehatan disetiap desa 98

67 Cakupan SOP di Puskesmas rawat jalan dan rawat inap 100 30

Jumlah Puskesmas non perawatan dan puskesmas perawatan yang

68 30 22
melaksanakan pelayanan sesuai standar

69 Cakupan ketersediaan ambulance transport di puskesmas rawat inap 12

Cakupan jumlah puskesmas yang melaksankan mekanisme sistem

70 22
rujukan

71 Rasio Posyandu persatuan Balita 1 3,99

72 Cakupan jumlah dokter di puskesmas 4,1 86,56

13
 Cakupan jumlah puskesmas yang memiliki minimal 5 jenis tenaga
73 73
kesehatan

Cakupan jumlah tenaga kesehatan yang ditingkatkan kompotensinya

74 100 90
(D0/D1 ke D3)

Produk peraturan daerah tentang kesehatan sebanyak 2 buah perda

75 1
(SKD dan KTR)

76 Cakupan e-Health 65

77 Cakupan Desa siaga aktif 48,8

78 Cakupan PHBS (Perilaku Hidup bersih dan sehat) di Rumah Tangga 63.39

79 Cakpan pelayanan kesehatan dasar pasien miskin 57,2 65

80 Cakupan pelayanan kesehatan rujukan pasien masyarakat miskin 65 94

81 Cakupan kepersertaan JKN 87,68

82 Cakupan penyerapan dana Kapitasi dan non kapitasi JKN di FKTP 83,6 91

VI. SARANA PUSKESMAS

No Nama Ruangan
1 Ruangan Kepala Puskesmas
2 Ruangan Administrasi
3 Ruangan Rapat
4 Ruangan Pendaftaran dan Rekam Medik
5 Ruangan Tunggu
6 Ruangan Pemeriksaan Umum
7 Ruangan Tindakan
8 Ruangan Kesehatan Ibu dan KB
9 Ruangan Farmasi
10 Ruangan Persalinan
11 Ruangan Rawat pasca persalinan
12 Laboratorium
13 Ruangan Sterilisasi
14 Ruangan Promosi Kesehatan
15 Rumah Dinas Tenaga Kesehatan
16 Gudang Genzet

14
 VII. PERSIAPAN SURVEI

1. Penanggungjawabpermohonan (contact person):

Nama lengkap Edarsian Jaya Sau,SKM

Jabatan Kepala Puskesmas

Alamat Pagal,kec.cibal,kab.Manggarai

No.telepon

No.HP 081353755818

E-mail

2. Keterangan pencapaian ke Puskesmas dari ibu kota kabupaten :

 Jarak ibu kota Kabupaten ke Puskesmas : 32 km, (perjalanan mobil 1 Jam)
 Jarak Puskesmas ke hotel : 32 km, (perjalanan mobil 1Jam)
 Informasikan kota tempat lokasi Puskesmas apakah ada penerbangan (jika
diperlukan transportasi penerbangan) = Tidak Ada, Harus ke Ibukota Kabupaten
(RUTENG)
[ ] ada, [ v] tidak ada
 Diperlukan perjalanan darat 32 km ( 1 jam)

Informasikanjenis hotel yang disediakanuntuksurveior:

Nama HOTEL SINDA / SKY HOTEL

Alamat Jl. Yos Sudarso, Ruteng

No.telepon

No.Fax

E-mail

Wifi / hotspot [ ] ada [ V ] tidak ada

15
LAMPIRAN LEMBAR KERJA TELAAH KUALIFIKASI TENAGA

Kebutuhan
Kesesuaian Kesesuaian
(berdasarkan
No Jenis Tenaga Persyaratan terhadap terhadap
analisis
Kebutuhan Persyaratan
beban kerja)
Kepala Puskesmas 1 1
Kepala Tata Usaha 1 1
Dokter umum 1 2
Dokter gigi 1 2
Apoteker 1 1
Asisten Apoteker 1 1
Bidan D-3 4 21
Bidan D-4 1 1
Perawat SPK 0 0
Perawat D-3 5 11
Perawat Ners 5 9
Analis Laboratorium D4 1 0
Analis Laboratorium D3 1 2
Sanitarian 1 3
Tenaga gizi 1 5
Kesehatan Masyarakat 1 1
Perawat gigi 1 2
Tenaga Administrasi 2 1
Driver 1 2
Driver Pusling Laut 0
Pekarya 1 0

16
LAMPIRAN PEMERIKSAAN FASILITAS

KONDISI
(atap/langit; pintu/pintu emergency; kunci;
No RUANGAN ventilasi; penerangan; lantai; rambu-
rambu/label; jalur evakuasi, tangga; manajemen
peralatan, perkabelan,dll)
Ruang kantor
1. Ruang administrasi kantor Baik
2. Ruangan Kepala Puskesmas baik
3. Ruangan rapat Baik
Ruang Pelayanan
4. Ruang Pendaftaran dan rekam medik Baik
5. Ruangan tunggu Baik
6. Ruangan pemeriksaan umum Baik
7. Ruangan tindakan Baik
8. Ruangan KIA,KB dan imunisasi Baik
9. Ruangan kesehatan gigi dan mulut Baik
10. Ruangan ASI Baik
11. Ruangan promosi kesehatan Baik
12. Ruang farmasi Baik
13. Ruangan persalinan Baik
14. Ruangan rawat pasca persalinan Baik
15. Laboratorium Baik
16. Ruangan sterilisasi Baik
17. Ruangan penyelenggaraan makanan Belum Memadai
18. Kamar mandi/WC pasien Baik
19. KM/WC untuk persalinan Baik
20. KM/WC petugas Baik
21. Gudang umum Baik
Pendukung
22. Rumah dinas tenaga kesehatan Baik
23 Parkir kendaraan roda 2 dan 4 serta Cukup Baik
garasi untuk ambulans dan Puskesmas
keliling

17