APLIKASI PERMOHONAN SURVEI PUSKESMAS

KOMISI AKREDITASI
FASILITAS KESEHATAN TINGKAT PERTAMA

BERKAS PERMOHONAN SURVEI

AKREDITASI PUSKESMAS

UPTD PUSKESMAS TELAGASARI

KABUPATEN KARAWANG
TAHUN 2018

Page | 1
 I. PENGANTAR
Menjelaskan secara narasi tentang:
1. Profil puskesmas
(Terlampir di File terpisah)
2. Susunan organisasi (mengacu kepada Permenkes RI No 75 tahun 2014
tentang Pusat Kesehatan Masyarakat)

3. Upaya kesehatan : essensial dan pengembangan

a. Pelayanan Kesehatan UKM essensial dan keperawatan kesehatan
masyarakat, terdiri dari upaya:
1) Pelayanan Promosi Kesehatan termasuk UKS
2) Pelayanan Kesehatan lingkungan
3) Pelayanan KIA – KB yang bersiffat UKM
4) Pelayanan Gizi yang bersifat UKM
5) Pelayanan Pencegahan dan Pengendalian Penyakit ( P2M )
6) Pelayanan keperawatan kesehatan masyarakat ( Perkesmas )

b. Pelayanan Kesehatan UKM Pengembangan, terdiri dari upaya :

1) Pelayanan Kesehatan Jiwa
2) Pelayanan Kesehatan Gigi Masyarakat
3) Pelayanan Kesehatan Tradisional
4) Pelayanan Kesehatan Olahraga ( Kesorga )
5) Pelayanan Kesehatan Indera
6) Pelayanan Kesehatan Lansia
7) Pelayanan Kesehatan Kerja dan pelayanan kesehatan lainnya

Page | 2
 c. Pelayanan Kesehatan UKP, Kefarmasian , dan Laboratorium, terdiri dari
kegiatan :
1) Pelayanan Pemeriksaan Umum
2) Pelayanan Kesehatan Gigi dan mulut
3) Pelayanan KIA- KB yang bersifat UKP
4) Pelayanan Gawat Darurat
5) Pelayanan Gizi yang bersifat UKP
6) Pelayanan Persalinan
7) Pelayanan Kefarmasian
8) Pelayanan Laboraturium
d. Pelayanan Kesehatan jaringan pelayanan Puskesmas dan jejaring
fasilitas pelayana kesehatan,membawahi :
1) Puskesmas Keliling
2) Puskesmas Pembantu
3) Bidan Desa
4. Gerakan inovatif :
➢ SUSI (Suami Siaga)
5. Visi, Misi, Strategi, Tata Nilai Puskesmas
a. Visi :
“ TERWUJUDNYA KEMANDIRIAN MASYARAKAT KECAMATAN
TELAGASARI UNTUK HIDUP SEHAT, DILANDASI IMAN DAN TAQWA
2021”
b. Misi :
Dalam mewujudkan Visi tersebut diatas UPTD Puskesmas PONED
Telagasari mempunyai misi yaitu :
1) Meningkatkan perilaku hidup bersih dan sehat (PHBS) diwilayah
kerja Puskesmas.
2) Meningkatkan kwalitas Pelayanan di Puskesmas
3) Meningkatkan professionalisme petugas Puskesmas
4) Meningkatkan disiplin kerja karyawan
5) Meningkatkan hubungan lintas program dan lintas sektoral

c. Strategi :
1) Peningkatan upaya pelayanan kesehatan yang dilaksanakan oleh
seluruh jajaran UPTD Puskesmas PONED Telagasari baik
pelayanan dalam gedung maupun luar gedung.
2) Pengembangan dan pendayagunaan SDM kesehatan yang merata
dan bermutu
3) Peningkatan Sarana dan Prasarana Kesehatan di UPTD
Puskesmas PONED Telagasari
4) Meningkatkan manajemen kesehatan yang akuntabel, transparan,
efektif dan efisien.
5) Pemantapan kerjasama lintas sektor dengan semua pihak terkait

Page | 3
 d. Tata Nilai
Tata Nilai UPTD Puskesmas Telagasari Adalah “ RAPIH “

Ramah : Mengandung pengertian petugas kesehatan selalu

memperhatikan kebersihan keindahan kerapihan
penampilan dalam bertugas, serta keindahan dan
kebersihan lingkungan pekerjaan.
Adil : Mengandung pengertian petugas kesehatan
bersikap adil dalam memberikan pelayanan tanpa
memandang status pasien, namun
mempertimbangkan keselamatan pasien.
Professional : Mengandung pengertian petugas kesehatan yang
memiliki tenaga yang memiliki kompetensi
dibidangnya, sehingga dapat memberikan pelayanan
yang terbaik dan bermutu.
Inovatif : Mengandung pengertian petugas kesehatan selalu
menciptakan inovasi dalam mengatasi segala
permasalahan baik dalaam pelayanan dan masalah
kesehatan lainnya yang muncul di masyarakat
Harmonis : Mengandung pengertian petugas kesehatan menjaga
kekompakan, menciptakan suasana kerja
kekeluargaan dan selalu membina hubungan lintas
program dan lintas sektor yang harmonis.

II. HASIL SELF ASSESMENT

Hasil Self Assesment akreditasi UPTD Puskesmas Telagasari dilakukan pada
tanggal 07 Mei 2015 Hasil Self Assesment terlampir.
BAB I : 79,66 %
BAB II : 79,34 %
BAB III : 85,94 %
BAB IV : 77,36 %
BAB V : 78,71 %
BAB VI : 86,21 %
BAB VII : 85,76%
BAB VIII : 77,62 %
BAB IX : 87,93 %

III. DATA PUSKESMAS

Nama Puskesmas UPTD PUSKESMAS TELAGASARI
Alamat Lengkap
Jl. Raya Telagasari-Kosambi Desa Telagasari
Kecamatan Telagasari
No Handphone (0267) 863 3811

Page | 4
 E-mail pkmtelagasari@gmail.com
Alamat Web
Dinas Kesehatan
Kabupaten
Alamat Jl.PARAHYANGAN N0 39.KEL.ADIARSA BARAT
KARAWANG BARAT
No Telepon (0267) 402267
No Faximile
E-mail
Alamat Web

IV. PEMANGKU JABATAN

Susunan organisasi (mengacu kepada Permenkes RI No 75 tahun 2014 tentang
Pusat Kesehatan Masyarakat)
ASEP SAEPUL BAHRI,SKM
Kepala Puskesmas Alamat Kampungbaru Rt.001 Rw.004 Desa
Tanjungbaru Kecamatan Cikarang Timur –
Kabupaten Bekasi
Handphone 085 210 819 969
E-mail asep.cb68@gmail.com
No SK 821.24/Kep.2605/BKD/2015
YAYA MULYANA
Pelaksana Alamat Dsn Krajan II RT/RW 09/02 Desa Panyingkiran
Administrasi Kec Rawamerta Kab Karawang
Handphone 085781571533
E-mail yamultea@gmail.com
No SK
YAYA MULYANA
Pelaksana TIM Alamat Dsn Krajan II RT/RW 09/02 Desa Panyingkiran
Admin Kec Rawamerta Kab Karawang
Handphone 085781571533
E-mail yamultea@gmail.com
No SK SK/136/Kapus-TS/II/2017
H.UJANG MUMUH.SKM
Pelaksana Tim
UKM Alamat Kp.Salageudang Rt.03 Rw.04 Desa Cengkong
Kec.Purwasari Kab.Karawang
Handphone +6281284547378
E-mail Kanguje72@gmail.com
No SK SK/138/Kapus-TS/II/2017
dr. Ema Mayasari
Pelaksana Tim
UKP Alamat Perumahan Grand Taruma Blok F.30/N.3
Desa Sukamakmur Kec.Telukjambe Timur
Kab.Karawang

Page | 5
 Handphone +6282210060613
E-mail Emamayasari1@gmail.com
No SK SK/136/Kapus-TS/II/2017
drg. Widi Astuti
Pelaksana Tim
Mutu Alamat Perum Galuh Mas Cluster My.Flower IX B Blok
F No.11 Desa Puserjaya Kec.Telukjambe Timur
Kab.Karawang
Handphone +6281336283350
E-mail Widiastuti.pisanta@gmail.com
No SK SK/137/Kapus-TS/II/2017

V. PENCAPAIAN SERTIFIKAT AKREDITASI TERDAHULU

Tanggal Jenis Survei Akreditasi Lulus Gagal
Belum Pernah

A. PERIZINAN YANG DIMILIKI

No Surat Izin Tanggal Sebutkan izin yang terbit,
lembaga penerbit izin, masa
berlaku
503/PPI/44.PKM/XI/2013 10 – 12 - 2013 PENYELENGGARAAN
PELAYANAN PUSKESMAS,
DINAS KESEHATAN
KABUPATEN KARAWANG

VI. KEGIATAN PUSKESMAS

A. Kegiatan Upaya Kesehatan Perorangan
No. Pelayanan Jumlah/Tahun
1 Kunjungan Rawat jalan 40.963 /2017
2 Kunjungan rawat Jalan gigi 3.119 /2017
3 Pemeriksaan Laboratorium 4.669 /2017
4 Kunjungan Poned 129 /2017

B. Ketenagaan
No. Jenis Tenaga Yang Ada Jumlah
1 Dokter 2
2 Dokter Gigi 1
3 Perawat 8
4 Bidan 18
5 Tenaga Kesehatan Masyarakat 0
6 Tenaga Kesehatan Lingkungan 1
7 Ahli Teknologi Laboratorium Medik 1

Page | 6
 8 Tenaga Gizi 1
9 Tenaga Kefarmasian 2
10 Tenaga Administrasi 2
11 Pekarya 2

Jumlah Pegawai Tetap

C. Kegiatan Upaya Kesehatan Masyarakat

Upaya
Indikator
Kesehatan Kegiatan Pencapaian
Kerja
Masyarakat
Promkes Cakupan Komunikasi
47,68 250
Interpersonal dan konseling
Cakupan Puntyuluhan
Kelompok oleh petugasdidalam 100,00 18
gedung
Cakupan Institusi kesehatan
100,00 4
Ber-PHBS
Cakupan pengkajian dan
Pembinaan PHBS di Tatanan - -
Rumah Tangga
Cakupan Perberdayaan
Masyarakat melalui
74,21 8.201
Penyuluhan kelompok oleh
petugas dimasyarakat
Cakupan pembinaan UKBM
dilihat melalui presentasi (%) 89,69 87
posyandu Purnama &Mandiri
Cakupan Pembinaan
Perberdayaan Masyarakat
dilihat melalui persenatasi (%) 19,84 10
Desa siaga Aktif (untuk
kabupaten) RW siaga Aktip
Cakupan Pemebrdayaan
Individu/Keluarga melalui 57,14 4
kunjungan rumah
Kesling Cakupan Pengawasan Rumah
133,33 1.775
Sehat
Cakupan Pengawasan sarana
125,00 3.435
Air Bersih
Cakupan Pengawasan Jamban 133,33 1.120
Cakupan Pengawasan SPAL 125,00 3.002
Cakupan Pengawasan Tempat-
133,33 31
Tempat Umum (TTU)
Cakupan Pengawasan Temapat
133,33 5
Pengelohan Makanan (TPM)
Cakupan Pengawasan Indusntri - -

Page | 7
 Cakupan Kegiatan Klinik
- -
Sanitasi
KIA/KB Cakupan Kunjungan Ibu Hamil
71,14 1.205
K4
Cakupan Pertolongan
Persalinan oleh Tenaga 71,67 1.159
Kesehatan
Cakupan Komplikasi Kebidanan
111,44 419
yang ditangani
Cakupan Pelayanan Nifas 71,12 1.163
Cakupan pelayanan neonatus I
71,45 1.162
(KN I)
Cakupan Kunjungan Neonatus
71,45 1.162
Lengkap ( KN Lengkap )
Cakupan Neonatus dengan
75,88 195
Komplikasi yang ditangani
Cakupan Kunjungan bayi 87,06 1.416
Cakupan Pelayanan Anak Balita 75,79 2.892
Cakupan Peserta KB Aktip 89,16 9.447
Gizi Cakupan keluarga sadar Gizi 80,35 589
Cakupan Balita Ditimbang
119,62 4.533
(D/S)
Cakupan distribusi Kapsul Vit A
120,48 920
Bagi bayi ( 6-11 bln)
Cakupan Distribusi kapsul Vit A
119,84 4.101
Bagi abnak Balita ( 12-59)
Cakupan Distribusi Kapsul
105,31 1.159
Vitamin A Bagi Ibu Nifas
Cakupan Distribusi Tablet Fe
103,34 1.205
90 tablet pada ibu hamil
Cakupan distribusi MP-ASI
- -
baduta gakin
Cakupan balita gizi buruk
100,00 5
mendapat perawatan
Cakupan ASI Eksklusif 96,55 392
P2P Imunisasi Cakupan Penemuan Pasien Tb
83,15 1.395
BTA Positip
Cakupan BCG 86,72 1.455
Cakupan imunisasi DPTHB I 89,69 1.428
Cakupan DPTHB 3 79,70 1.228
Cakupan Polio 4 79,07 1.286
Cakupan campak 101,27 1.115
Cakupan BIAS DT 100,01 1.143
Cakupan BIAS TT - -
Cakupan BIAS Campak - 846
Cakupan Pelayanan Imunisasi
50,43 2
Ibu Hamil TT2+

Page | 8
 Cakupan Desa/ Kelurahan
Universal Child Immunization 14,29 52
(UCI)
Cakupan Sistem Kewaspadaan
111,11 12
Dini
Cakupan Surveilans Terpadu
100,00 -
Penyakit
Cakupan Pengendalian KLB - 11
Cakupan Penderita
4,49 56
Peneumonia Balita
Cakupan Penemuan Pasien
138,27 20
baru TB BTA Positif
Cakupan Kesembuhan Pasien
96,62 5
TB BTA Positif
Cakupan Penderita DBD yang
100,00 719
ditangani
Cakupan Penemuan Penderita
41,13 1.395
Diare
Upaya Cakupan Sekolah (SD/MI/
2.167
Kesehatan sederajat) yang melaksanakan 100,00
Sekolah penjaringan Kesehatan
Upaya Cakupan Pembinaan Kelompok
Kesehatan Olahraga 100,00 1
Olahraga
Upaya Cakupan Keluarga Dibina
9,01 96
Kesehatan (Keluarga Rawan)
Masyarakat Cakupan Keluarga Rawan
9,01 96
Selesai Dibina
Cakupan Keluarga Mandiri III 9,01 96
UPAYA Cakupan Pembinaan Pos UKK - -
KESEHATAN Cakupan Penanganan Penyakit
KERJA Akibat Kerja (PAK) dan
100,00 164
Panyakit Akibat Hubungan
Kerja (AHK)
Cakupan Pembinaan Kesehatan
81,40 21
Gigi di Masyarakat
Cakupan Pembinaan Kesehatan
203,13 13
Gigi di TK
UPAYA KES. Cakupan Pembinaan Kesehatan
196,43 44
GIGI & Gigi dan Mulut di SD/ MI
MULUT Cakupan Pemeriksaan
Kesehatan Gigi dan Mulut 211,23 365
Siswa TK
Cakupan Pemeriksaan
Kesehatan Gigi dan Mulut 130,87 2967
Siswa SD

Page | 9
 Cakupan Penanganan Siswa TK
yang Membutuhkan Perawatan 100,00 10
Kesehatan Gigi
Cakupan Penanganan Siswa SD
yang Membutuhkan Perawatan 63,00 756
Kesehatan Gigi
Cakupan Deteksi Dini
UPAYA 9,86 138
Gangguan Kesehatan Jiwa
KESEHATAN
Cakupan Penanganan Pasien
JIWA
Terdeteksi Gangguan 13,14 184
Kesehatan Jiwa
UPAYA Cakupan Skrining Kelainan/
KESEHATAN gangguan refraksi pada anak 98,95 1003
INDERA sekolah
Cakupan Penanganan kasus
100,00 61
kelaianan refraksi
Cakupan skrining katarak 100,00 20
Cakupan Penanganan Penyakit
100,00 8
Katarak
Cakupan rujukan gangguan
penglihatan pada kasus 100,00 2
Diabetes Militus ke RS
Cakupan Kegiatan Penjaringan
Penemuan Kasus Gangguan 96,37 101
Pendengaran di SD/MI
Cakupan Kasus Gangguan
Pendengaran di SD/MI yang 100,00 35
ditangani
Cakupan Pelayanan Kesehatan
88,12 256
UPAYA Usia Lanjut
KESEHATAN Cakupan Pembinaan Usia
USIA LANJUT Lanjut pada Kelompok Usia 62,65 260
lanjut
UPAYA Cakupan Pembinaan Upaya
KESEHATAN Kesehatan Tradisional 54,95 1
TRADISIONAL (Kestrad)
Cakupan Pengobat Tradisional
100,00 2
Terdaftar/ berijin
Cakupan Pembinaaan
Kelompok Taman Obat 100,00 1
Keluarga (TOGA)
Sebutkan sesuai kebutuhan

VII. SARANA KESEHATAN

Sarana fasilitas terlampir di profil Puskesmas

Page | 10
 VIII. UPAYA PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN
A. Upaya Peningkatan Mutu Dan Keselamatan Pasien
B. Hasil-Hasil Yang Dicapai

IX. PERSIAPAN SURVEI

1. Penanggung Jawab Permohonan (contac person)
Nama Lengkap H. Asep Saepul Bahri,SKM
Jabatan Kepala UPTD Puskesmas Telagasari
Alamat Kampungbaru Rt.001 Rw.004 Desa
Tanjungbaru Kecamatan Cikarang
Timur – Kabupaten Bekasi
No. Telepon 085 210 819 969
No. HP asep.cb68@gmail.com
E-mail 821.24/Kep.2605/BKD/2015

2. Keterangan Pencapaian Ke Puskesmas Dari Ibu Kota Provinsi

a. Jarak ibukota provinsi ke puskesmas : 120 km (perjalanan mobil 1,5
jam)
b. Jarak puskesmas ke hotel : 15 km (perjalanan mobil 45 menit)
c. Informasi jenis hotel yang disediakan untuk surveyor
Nama Hotel
Alamat
No. Telepon
No. Fax
E-mail
Wifi/hotspot Ada/Tidak

Page | 11
 PEMERIKSAAN FASILITAS
UPTD PUSKESMAS TELAGASARI

No. RUANGAN KONDISI

Ruang Kantor
1 Ruang Administrasi Kantor Atap/Langit : Baik
Pintu/Pintu Emergency : Baik
Kunci : Baik
Ventilasi : Baik
Penerangan : Baik
Lantai : Baik
Rambu-Rambu/Label : Baik
Manajemen Peralatan : Baik
Perkabelan : Baik
2 Ruang Kepala Puskesmas Atap/Langit : Baik
Pintu/Pintu Emergency : Baik
Kunci : Baik
Ventilasi : Baik
Penerangan : Baik
Lantai : Baik
Rambu-Rambu/Label : Baik
Manajemen Peralatan : Baik
Perkabelan : Baik
3 Ruang Rapat Atap/Langit : Baik
Pintu/Pintu Emergency : Baik
Kunci : Baik
Ventilasi : Baik
Penerangan : Baik
Lantai : Baik
Rambu-Rambu/Label : Baik
Manajemen Peralatan : Baik
Perkabelan : Baik
Ruang Pelayanan
4 Ruang Pendaftaran Dan Atap/Langit : Baik
Rekam Medis Pintu/Pintu Emergency : Baik
Kunci : Baik
Ventilasi : Baik
Penerangan : Baik
Lantai : Baik
Rambu-Rambu/Label : Baik
Manajemen Peralatan : Baik
Perkabelan : Rusak
5 Ruang Tunggu Atap/Langit : Baik
Pintu/Pintu Emergency : Baik
Kunci : Baik
Ventilasi : Baik
Penerangan : Baik

Page | 12
 Lantai : Baik
Rambu-Rambu/Label : Baik
Manajemen Peralatan : Baik
Perkabelan : Baik
6 Ruang Pemeriksaan Umum Atap/Langit : Baik
Pintu/Pintu Emergency : Baik
Kunci : Baik
Ventilasi : Bak
Penerangan : Baik
Lantai : Baik
Rambu-Rambu/Label : Baik
Manajemen Peralatan : Baik
Perkabelan : Baik
7 Ruang Tindakan Atap/Langit : Baik
Pintu/Pintu Emergency : Baik
Kunci : Baik
Ventilasi : Baik
Penerangan : Baik
Lantai : Baik
Rambu-Rambu/Label : Baik
Manajemen Peralatan : Baik
Perkabelan : Baik
8 Ruang KIA/KB Atap/Langit : Baik
Pintu/Pintu Emergency : Baik
Kunci : Baik
Ventilasi : Baik
Penerangan : Baik
Lantai : Baik
Rambu-Rambu/Label : Baik
Manajemen Peralatan : Baik
Perkabelan : Baik
9 Ruang Kesehatan Gigi dan Atap/Langit : Baik
Mulut Pintu/Pintu Emergency : Baik
Kunci : Baik
Ventilasi : Baik
Penerangan : Baik
Lantai : Baik
Rambu-Rambu/Label : Baik
Manajemen Peralatan : Baik
Perkabelan : Baik
10 Ruang ASI Atap/Langit : Baik
Pintu/Pintu Emergency : Baik
Kunci : Baik
Ventilasi : Baik
Penerangan : Baik
Lantai : Baik
Rambu-Rambu/Label : Baik

Page | 13
 Manajemen Peralatan : Baik
Perkabelan : Baik
11 Ruang Promosi Kesehatan Atap/Langit : Baik
Pintu/Pintu Emergency : Baik
Kunci : Baik
Ventilasi : Baik
Penerangan : Baik
Lantai : Baik
Rambu-Rambu/Label : Baik
Manajemen Peralatan : Baik
Perkabelan : Baik
12 Ruang Farmasi Atap/Langit : Baik
Pintu/Pintu Emergency : Baik
Kunci : Baik
Ventilasi : Baik
Penerangan : Baik
Lantai : Baik
Rambu-Rambu/Label : Baik
Manajemen Peralatan : Baik
Perkabelan : Baik
13 Ruang Persalinan Atap/Langit : Baik
Pintu/Pintu Emergency : Baik
Kunci : Baik
Ventilasi : Baik
Penerangan : Baik
Lantai : Baik
Rambu-Rambu/Label : Baik
Manajemen Peralatan : Baik
Perkabelan : Baik
14 Ruang Rawat Pasca Atap/Langit : Baik
Persalinan Pintu/Pintu Emergency : Baik
Kunci : Baik
Ventilasi : Baik
Penerangan : Baik
Lantai : Baik
Rambu-Rambu/Label : Baik
Manajemen Peralatan : Baik
Perkabelan : Baik
15 Laboratorium Atap/Langit : Baik
Pintu/Pintu Emergency : Baik
Kunci : Baik
Ventilasi : Baik
Penerangan : Baik
Lantai : Baik
Rambu-Rambu/Label : Baik
Manajemen Peralatan : Baik
Perkabelan : Baik

Page | 14
 16 Ruang Sterilisasi (bila ada) Atap/Langit :
Pintu/Pintu Emergency :
Kunci :
Ventilasi :
Penerangan :
Lantai :
Rambu-Rambu/Label :
Manajemen Peralatan :
Perkabelan :
17 Ruang Penyelenggaraan Atap/Langit :
Makanan (bila ada) Pintu/Pintu Emergency :
Kunci :
Ventilasi :
Penerangan :
Lantai :
Rambu-Rambu/Label :
Manajemen Peralatan :
Perkabelan :
18 Kamar Mandi/WC Pasien Atap/Langit : Baik
(laki-laki dan perempuan Pintu/Pintu Emergency : Baik
terpisah) Kunci : Baik
Ventilasi : Baik
Penerangan : Baik
Lantai : Baik
Rambu-Rambu/Label : Baik
Manajemen Peralatan : Baik
Perkabelan : Baik
19 Kamar mandi/WC Untuk Atap/Langit : Baik
Persalinan Pintu/Pintu Emergency : Baik
Kunci : Baik
Ventilasi : Baik
Penerangan : Baik
Lantai : Baik
Rambu-Rambu/Label : Baik
Manajemen Peralatan : Baik
Perkabelan : Baik
20 Kamar mandi/WC Untuk Atap/Langit : Baik
Petugas Pintu/Pintu Emergency : Baik
Kunci : Baik
Ventilasi : Baik
Penerangan : Baik
Lantai : Baik
Rambu-Rambu/Label : Baik
Manajemen Peralatan : Baik
Perkabelan : Baik
21 Gudang Umum Atap/Langit : Rusak
Pintu/Pintu Emergency : Rusak

Page | 15
 Kunci : Rusak
Ventilasi : Baik
Penerangan : Rusak
Lantai : Rusak
Rambu-Rambu/Label : Rusak
Manajemen Peralatan : Baik
Perkabelan : Rusak
Pendukung
22 Rumah Dinas Tenaga Atap/Langit :
Kesehatan Pintu/Pintu Emergency :
Kunci :
Ventilasi :
Penerangan :
Lantai :
Rambu-Rambu/Label :
Manajemen Peralatan :
Perkabelan :
23 Parkir Kendaraan roda 2 dan Atap/Langit : Rusak
4 serta garasi untuk ambulan Pintu/Pintu Emergency : Rusak
dan puskesmas keliling Kunci : Rusak
Ventilasi : Rusak
Penerangan : Rusak
Lantai : Rusak
Rambu-Rambu/Label : Rusak
Manajemen Peralatan : Rusak
Perkabelan : Rusak

Page | 16
 SURAT PERNYATAAN
KEPALA UPTD.PUSKESMAS TELAGASARI

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : H.ASEP SAEPUL BAHRI,SKM

Jabatan : Kepala UPTD Puskesmas Telagasari

Alamat : Kampungbaru Rt.001 Rw.004 Desa Tanjungbaru

Kecamatan Cikarang Timur Kabupaten Bekasi

Dengan ini kami menyetujui untuk dilakukan survei akreditasi di UPTD Puskesmas

Telagasari pada tanggal ........................................... sampai dengan ......................................... dan

menyatakan bersedia:

1. Tidak meninggalkan puskesmas selama survei akreditasi berlangsung.

2. Memberikan akses ke rekam medis untuk keperluan survei akreditasi puskesmas.

Demikianlah surat pernyataan ini kami buat untuk keperluan survei akreditasi puskesmas.

Karawang, 18 Mei 2018

Kepala Puskesmas Telagasari

H.Asep Saepul Bahri, SKM

NIP: 19681118 198803 1 001

Page | 17
 ALUR PELAYANAN

Page | 18
 DENAH RUANGAN
GEDUNG UTAMA PUSKESMAS TELAGASARI

DENAH RUANGAN PONED

PUSKESMAS TELAGASARI

Page | 19
 Lampiran 7. Lembar Kerja Telaahan Kualifikasi Tenaga

Lembar Kerja Telaahan Kualifikasi Tenaga

Kebutuhan
Kesesuaian Kesesuaian
(berdasarkan
No. Jenis Tenaga Persyaratan terhadap terhadap
analisis
kebutuhan persyaratan
beban kerja)
1 Dokter atau 1 S1 Kedokteran Sesuai Sesuai
dokter layanan
primer Pelatihan
Manajemen

Puskesmas
2 Dokter gigi 1 Tenaga Sesuai Belum
Kesehatan S1 Sesuai
3 Perawat 2 S1 Kedokteran Sesuai Sesuai
4 Bidan 1 S1 Kedokteran Sesuai Sesuai
Gigi
5 Tenaga Kesehatan 6 D3/S1 Sesuai Sesuai
Masyarakat Perawat
6 Tenaga Kesehatan 22 D3 Bidan Sesuai Sesuai
Lingkungan
7 Ahli Tenaga 2 S1 Kes.Mas Belum Sesuai
Laboratorium Sesuai
Medik
8 Tenaga Gizi 0 D3 Kesling Belum Sesuai
Sesuai
9 Tenaga 1 D3 Analis Sesuai Belum
Kefarmasian Sesuai
10 Tenaga 1 D3 Gizi Sesuai Sesuai
Administrasi

Isi Sesuai Kebutuhan Puskesmas

Page | 20
 PEMERINTAH KABUPATEN KARAWANG
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS TELAGASARI
Jl. Raya Telagasari – Kosambi Kec. Telagasari
Email : pkmtelagasari@gmail.com

Kepada
Nomor : ............................
Lampiran : ............................ Yth. Kepala Dinas Kesehatan
Perihal : Permohonan Izin
Operasional Puskesmas Kabupaten Karawang
Di
.............................................

Disampaikan dengan hormat bahwa untuk memenuhi kebutuhan persyaratan

operasional pelayanan kesehatan di Puskesmas Telagasari maka dengan ini kami

mengajukan izin operasional puskesmas.

Demikian, surat ini kami sampaikan atas perhatiannya kam ucapkan terima kasih.

Karawang, 18 Mei 2018

Kepala UPTD Puskesmas Telagasari

H.ASEP SAEPUL BAHRI,SKM

NIP. 19681118 198803 1 001

Page | 21
 PEMERINTAH KABUPATEN KARAWANG
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS TELAGASARI
Jl. Raya Telagasari – Kosambi Kec. Telagasari
Email : pkmtelagasari@gmail.com

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK

Nomor : 445/ / /PKM/2018

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : H.ASEP SAEPUL BAHRI,SKM
NIP : 19681118 198803 1 001
Jabatan : Kepala UPTD Puskesmas Telagasari

Berdasarkan Peraturan Menteri kesehatan Nomor 75 tahun 2014 bahwa puskesmas

sebagai fasilitas kesehatan tingkat pertama wajib terakreditasi, maka setelah dilakukan
pembinaan dan pembimbingan teknis pelaksanaan akreditasi puskesmas oleh Tim Mutu
dan Tim Pendamping Akreditasi Puskesmas dari Dinas Kesehatan Kabupaten Karawang,
dengan ini menyatakan :

1. Bersedia untuk dilakukan penilaian akreditasi puskesmas oleh surveior

2. Mempersiapkan segala sesuatu yang dibutuhkan selama penilaian
3. Mematuhi ketentuan yang berlaku selama proses penilaian

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya dalam keadaan sadar dan tidak
dibawah tekanan.

Karawang, 18 Mei 2018

Kepala UPTD Puskesmas Kota Baru

H.ASEP SAEPUL BAHRI,SKM

Nip. 19681118 198803 1 001

Page | 22
Lampiran 9. Lembar Kerja Peraturan Perundangan dan Dokumen Eksternal

LEMBAR KERJA PERATURAN PERUNDANGAN DAN DOKUMEN EKSTERNAL YANG

BERLAKU

Standar/ Peraturan Pedoman Tersedia Digunakan/ Ket.

Kriteria/ Perundangan Eksternal / Tidak
EP Terkait Tidak Digunakan
Tersedia Sebagai
Acuan
1.1.1.5 Permenkes RI No. Tersedia Digunakan
44 Tahun 2016
tentang Pedoman
Manejemen
Puskesmas
1.2.1.1 Permenkes RI No. Tersedia Digunakan
75 Tahun 2014
tentang Pusat
Kesehatan
Masyarakat
1.3.1.1 Instrumen Tersedia Digunakan
PKP
Disesuaikan dengan kondisi Puskemas

Page | 23
 DOKUMEN TAMPILAN PUSKESMAS TELAGASARI

GEDUNG UTAMA

Page | 24
Page | 25
 TAMPAK SAMPING

Page | 26
 GEDUNG PONED

Page | 27
Page | 28