Panduan Wawancara Akreditasi

BAB.I.
Penyelenggaraan Pelayanan Puskesmas (PPP)

Puskesmas :
Kab./Kota :
Tanggal :
Surveior
:
Kriteria.1.1.1. Elemen Penilaian SKOR FAKTA DAN ANALISIS ✔ REGULASI DOKUMEN BUKTI OBSERVASI WAWANCARA
EP 1. 1. Ditetapkan jenis-jenis SK Ka Puskesmas Hasil analisis Kepala
pelayanan yang disediakan ttg jenis pelayanan kebutuhan masyarakat Puskesmas: dasar
berdasarkan prioritas yang disediakan. sebagai dasar menetapkan
RUK yang disusun penetapan jenis-jenis jenis-jenis
terdapat analisis pelayanan, bukti pelayanan yang
kebutuhan pertemuan oleh tim disediakan oleh
masyarakat perencanaan untuk puskesmas
sebagai dasar membahas analisis
penetapan jenis- kebutuhan masyarakat
jenis pelayanan yang digunakan untuk
dasar menetapkan
prioritas dan
menyusun rencana
(RUK/Renstra)
0
EP 2 2. Tersedia informasi tentang Brosur, flyer, dsb poster, web,
jenis pelayanan dan jadwal (sesuai dengan media papan
pelayanan. informasi yang pengumuman,
ditetapkan oleh MMC, dsb
puskesmas)
0
EP 3 3. Ada upaya untuk menjalin SK, Panduan, SOP Bukti-bukti Kepala
komunikasi dengan komunikasi pelaksanaan Puskesmas,
masyarakat. dengan komunikasi timbal penanggung
masyarakat balik dengan jawab dan
masyarakat koordinator
UKM, pelaksana,
bagaimana
proses menjalin
komunikasi
0 timbal balik
EP 4 4. Ada Informasi tentang Hasil-hasil identifikasi dengan
kebutuhan dan harapan kebutuhan dan masyarakat
masyarakat yang harapan masyarakaat
dikumpulkan melalui survei yang dikumpulkan
atau kegiatan lainnya. melalui kegiatan
survei dan/atau
kegiatan lain
0
EP 5 5. Ada perencanaan Rencana Lima Hasil analisis
Puskesmas yang disusun Tahunan, RUK kebutuhan
berdasarkan analisis dan RPK masyarakat. Bukti
kebutuhan masyarakat lokmin penyusunan
dengan melibatkan RUK dan RPK dengan
kehadiran lintas
masyarakat dan sektor terkait program dan lintas
yang bersifat komprehensif, sektor
meliputi promotif, preventif, 0
kuratif, dan rehabilitatif.
Ep 6 6. Pimpinan Puskesmas, Notulen rapat Cocokan Bagaimana
Penanggung jawab, dan penyusunan program kepala
Pelaksana Kegiatan perencanaan dengan visi, puskesmas dan
menyelaraskan antara Puskesmas terdapat misi, tupoksi penanggung
kebutuhan dan harapan agenda paparan ka puskesmas, dan jawab program
puskesmas ttg visi, hasil analisis menyelaraskan
masyarakat dengan visi, misi, misi, fungsi dan kebutuhan rencana yang
fungsi dan tugas pokok tupoksi puskesmas, masyarakat disusun dengan
Puskesmas dan paparan hasil visi misi tupoksi
analisis kebutuhan puskesmas dan
masyarakat sebagai hasil analisis
dasar dalam kebutuhan
penyusunan RUK dan masyarakat
RPK
0
Jumlah 0
Kriteria 1.1.2. SKOR

EP 1. 1. Pengguna pelayanan Bukti-bukti adanya
diikutsertakan secara aktif umpan balik
untuk memberikan umpan masyarakat (survey,
balik tentang mutu, kinerja pertemuan, kotak
pelayanan dan kepuasan saran, keluhan, dsb)
0
EP 2 terhadap pelayanan
2. Ada proses identifikasi SK, Panduan, SOP Hasil identifikasi dan Bagaimana
Puskesmas
terhadap tanggapan komunikasi analisis umpan balik proses
masyarakat tentang mutu dengan masyarakat mengidentifikasi
pelayanan masyarakat untuk tanggapan
mendapat umpan masyarakat thd
balik dari mutu/kinerja
masyarakat (lihat puskesmas
pada 1.1.1)
0
EP 3 3. Ada upaya menanggapi Upaya apa yang
harapan masyarakat terhadap dilakukan untuk
mutu pelayanan dalam rangka menanggapi
Dokumen bukti tanggapan
memberikan kepuasan bagi respons terhadap
pengguna pelayanan. masyarakat thd
umpan balik mutu/kinerja
masyarakat, dan puskesmas
pemanfaatan umpan
balik pelanggan untuk
0 perencanaan
Jumlah 0

EP 1 1. Peluang pengembangan
dalam penyelenggaraan upaya
Puskesmas dan pelayanan Bukti pelaksanaan
diidentifikasi dan ditanggapi pertemuan pada
tingkat puskesmas
untuk perbaikan maupun unit
pelayanan/UKM
membahas
permasalahan dan
proses tindak lanjut
(sesuai siklus PDCA)
Hasil identifikasi
peluang perbaikan dan
tindak lanjutnya
0
EP 2 2. Didorong adanya inovasi Notulen rapat pada Bagaimana
dalam pengembangan waktu kepala kepala
pelayanan, dan diupayakan puskesmas/penanggun puskesmas
pemenuhan kebutuhan g jawab UKM/UKP mendorong staf
sumber daya memberi untuk berperan
pengarahan/dorongan dalam melakukan
kepada anak buah inovasi/upaya
perbaikan dan
pemenuhan
dukungan
sumber daya
0
EP 3 3. Mekanisme kerja dan Hasil-hasil perbaikan
teknologi diterapkan dalam inovatif (proses
pelayanan untuk memperbaiki PDCA) dapat berupa
mutu pelayanan dalam rangka perubahan mekanisme
memberikan kepuasan kepada kerja dan/atau
penggunaan tehnologi
pengguna pelayanan. untuk perbaikan
mutu/kinerja
pelayanan
0
Jumlah 0

EP 1 1. Ada Rencana Usulan Rencana lima
Kegiatan (RUK) disusun tahunan (kalau
berdasarkan Rencana Lima BLUD: rencana
Tahunan Puskesmas, melalui strategi
analisis kebutuhan bisnis) RUK
Puskesmas (kalau
masyarakat. BLUD: Rencana
0 Bisnis Anggaran)
EP 2 2. Ada Rencana Pelaksanaan RPK Puskesmas Cocokan
Kegiatan (RPK) Puskesmas lengkap dengan dengan alokasi
sesuai dengan anggaran yang rencana anggaran anggaran dari
ditetapkan oleh Dinas Dinas
Kesehatan Kabupaten/Kota
untuk tahun berjalan.
0
EP 3 3. Penyusunan RUK dan Bukti pertemuan
RPK dilakukan secara lintas lokmin perencanaan
program dan lintas sektoral. yang melibatkan lintas
program dan lintas
sektor
0
EP 4 4. RUK dan RPK merupakan Cocokan
rencana terintegrasi dari apakah RUK
berbagai Upaya Puskesmas. dan RPK berisi
program
kegiatan baik
UKM maupun
UKP
0
EP 5 5. Ada kesesuaian antara Renstra/rencana Cocokan
Rencana Pelaksanaan lima tahunan, kesesuaian
Kegiatan (RPK) dengan RUK, RPK Renstra/rencan
Rencana Usulan kegiatan a lima tahunan,
(RUK) dan Rencana Lima RUK,dan
RPK,
Tahunan Puskesmas.
0
Jumlah 0

EP 1 1. Ada mekanisme SK, Panduan, SOP Bukti-bukti
monitoring yang dilakukan monitoring kinerja pelaksanaan
oleh Pimpinan Puskesmas monitoring kinerja
dan Penanggung jawab sesuai dengan
Upaya Puskesmas untuk panduan dan SOP
yang disusun:
menjamin bahwa pelaksana misalnya rapat,
melaksanakan kegiatan sesuai lokmin bulanan,
dengan perencanaan supervisi, audit
operasional. internal, dsb
0
EP 2 2. Ada indikator yang Bukti pelaksanaan
digunakan untuk monitoring monitoring
dan menilai proses menggunakan
SK Kepala indikator yang
pelaksanaan dan pencapaian Puskesmas tentang ditetapkan
hasil pelayanan. penetapan
indikator prioritas
untuk monitoring
dan menilai
0 kinerja
EP 3 3. Ada mekanisme untuk SK Kepala bukti pelaksanaan bagaimana
melaksanakan monitoring Puskesmas tentang monitoring dan tindak mekanisme
penyelenggaraan pelayanan penetapan lanjutnya baik oleh montioring
dan tindaklanjutnya baik oleh indikator kepala puskesmas kinerja dilakukan
Pimpinan Puskesmas maupun (prioritas) untuk maupun para di puskesmas
monitoring dan penanggung jawab, untuk monitoring
Penanggung jawab Upaya menilai kinerja. dengan menggunakan penyelenggaraan
Puskesmas. Catatan: indikator yang pelayanan baik
monitoring ditetapkan UKM maupun
minimal dilakukan UKP
dengan indikator
prioritas dalam
PMK 44/2016
tentang
Manajemen
Puskesmas yaitu:
indikator utama
dan indikator
untuk program
prioritas),
demikian juga
perhatikan PMK
43/2016 tentang
SPM dan PMK
39/2016 tentang
PIS-PK)
0
EP 4 Kebijakan untuk Bukti perubahan
4. Ada mekanisme untuk melakukan revisi rencana operasional
melakukan revisi terhadap rencana (jika diperlukan)
perencanaan operasional jika operasional, dalam rapat lokakarya
diperlukan berdasarkan hasil misalnya melalui mini
monitoring pencapaian lokakarya mini
kegiatan dan bila ada
perubahan kebijakan
pemerintah.
0
Jumlah 0
Kriteria 1.2.1 SKOR
EP 1 1. Ditetapkan jenis-jenis
pelayanan sesuai dengan
Peraturan Perundangan dan
Pedoman dari Kementerian
SK Kepala
Kesehatan untuk memenuhi Puskesmas ttg
kebutuhan dan harapan jenis pelayanan
masyarakat yang disediakan
0 oleh Puskesmas
EP 2 2. Pengguna pelayanan Bukti-bukti adanya Wawancara pada
mengetahui jenis-jenis pemberitahuan/sosialis pasien/sasaran
pelayanan yang disediakan asi kepada tentang jenis-
oleh Puskesmas dan masyarakat/pelanggan jenis pelayanan
memanfaatkan jenis-jenis yang ada di
puskesmas
pelayanan yang disediakan
tersebut.
0
Jumlah 0

EP 1 1. Masyarakat dan pihak Rekam bukti wawancara
terkait baik lintas program pemberian informasi dengan staf
maupun lintas sektoral lintas program dan puskesmas dan
mendapat informasi yang lintas sektor tentang lintas sektor
memadai tentang tujuan, tujuan, sasaran, tugas untuk
pokok, fungsi, dan mengetahui
sasaran, tugas pokok, fungsi kegiatan puskesmas pemahaman
dan kegiatan Puskesmas mereka ttg
tujuan, sasaran,
tupoksi dan
0
kegiatan
puskesmas
EP 2 2. Ada penyampaian Hasil evaluasi dan Penilaian wawancara pada
informasi dan sosialisasi yang tindak lanjut terhadap surveior pasien/sasaran
jelas dan tepat berkaitan penyampaian terhadap program tentang
dengan program kesehatan informasi kepada informasi yang kejelasan dan
dan pelayanan yang masyarakat, sasaran disampaikan ketepatan
program, lintas apakah mudah informasi yang
disediakan oleh Puskesmas program, lintas sector dipahami diberikan oleh
kepada masyarakat dan pihak puskesmas sesuai
terkait. dengan
kebutuhan
pasien/sasaran
program
0
Jumlah 0
1.2.3. SKOR
EP 1 1. Puskesmas mudah Hasil evaluasi tentang penilaian wawancara
dijangkau oleh pengguna akses terhadap petugas surveior thd dengan pasien
pelayanan yang melayani kemudahan apakah
program, dan akses akses: akses puskesmas
terhadap Puskesmas masuk mudah dijangkau
puskesmas,
kejelasan tanda
penunjuk arah
0
EP 2 2. Proses penyelenggaraan pengamatan wawancara pada
pelayanan memberi proses pasien/sasaran
kemudahan bagi pelanggan pelayanan pada program apakah
untuk memperoleh pelayanan pasien prosedur
pelayanan mudah
dan tidak berbelit
0
EP 3 3. Tersedia pelayanan sesuai Bukti evaluasi
jadwal yang ditentukan. ketepatan pelayanan
terhadap jadual dan
tindak lanjutnya
0
EP 4 4. Teknologi dan mekanisme Bukti tindak lanjut
kerja dalam penyelenggaraan dalam bentuk
pelayanan memudahkan perbaikan mekanisme
akses terhadap masyarakat. kerja atau penggunaan
0 tehnologi
Ep 5 5. Ada strategi komunikasi Kebijakan,
untuk memfasilitasi panduan, SOP
kemudahan akses masyarakat komunikasi Bukti pelaksanaan
terhadap pelayanan. dengan komunikasi dengan
masyarakat (lihat masyarakat untuk
1.1.1 EP 3) memfasilitasi
0 kemudahan akses
Ep 6 6. Tersedia akses komunikasi
dengan pengelola dan
pelaksana untuk membantu
Bukti adanya media
pengguna pelayanan dalam komunikasi yang
memperoleh pelayanan sesuai disediakan dan rekam
kebutuhan spesifik pengguna bukti adanya
pelayanan. komunikasi
masyarakat/pengguna
pelayanan dengan
pengelola dan/atau
0 pelaksana
Jumlah 0

EP 1 1. Ada kejelasan jadwal
pelaksanaan kegiatan
Jadwal pelaksanaan
Puskesmas. 0 kegiatan Puskesmas
EP 2 2. Jadwal pelaksanaan Bukti upaya bagaimana
kegiatan disepakati bersama. menyepakati jadual proses
baik dalam pertemuan menyepakati
maupun pemberiahuan jadual pelayanan
misalnya lewat telpon baik UKM
atau surat menyurat. maupun UKP
0
EP 3 3. Pelaksanaan kegiatan Mengambil
sesuai dengan jadwal dan sampel jadual
rencana yang disusun pelaksanaan
program UKM
dan bukti
pelaksanaannya
Hasil evaluasi
terhadap pelaksanaan
kegiatan apakah sesuai
0 dengan jadwal
Jumlah 0

EP 1 1. Ada koordinasi dan SK, panduan , dan Bukti pelaksanaan Wawancara
integrasi dalam SOP koordinasi koordinasi melalui kepada kepala
penyelenggaraan pelayanan minilokakarya lintas puskesmas/penan
dan Upaya Puskesmas dengan sector dan lintas ggung
pihak terkait, sehingga terjadi program, dan jawab/koordinato
mekanisme lain sesuai r, dan wawancara
efisiensi dan menjamin dengan SOP yang ada lintas sektor, dan
keberlangsungan pelayanan. pelaksana:
bagaimana
koordinasi/komu
nikasi dilakukan
di puskesmas
untuk
kelangsungan
program kegiatan
EP 2 2. Mekanisme kerja, prosedur Pedoman/panduan Bukti
dan pelaksanaan kegiatan tata naskah pendokumentasian
didokumentasikan. prosedur dan
pencatatan kegiatan
EP 3 3. Dilakukan kajian terhadap Bukti pelaksanaan
masalah-masalah spesifik kajian masalah dan
yang ada dalam proses tindak lanjutnya (bukti
penyelenggaraan pelayanan pelaksanaan upaya
dan Upaya Puskesmas, untuk perbaikan yang
berkesinambungan
kemudian dilakukan koreksi dengan siklus PDCA)
dan pencegahan agar tidak
terulang kembali
EP 4 4. Dilakukan kajian terhadap Hasil kajian dan
masalah-masalah yang tindak lanjut thd
potensial terjadi dalam proses masalah-masalah yang
penyelenggaraan pelayanan potensial terjadi dalam
dan dilakukan upaya penyelenggaran
pelayanan (bukti
pencegahan. pembahasan masalah
potensial, dan bukti
proses penyusunan
register risiko)
EP 5 5. Penyelenggara pelayanan Bukti pelaksanaan
secara konsisten kegiatan monitoring
mengupayakan agar pelaksanaan kegiatan
pelaksanaan kegiatan dan pelayanan
dilakukan dengan tertib dan Puskesmas, serta
tindak lanjutnya. (lihat
akurat agar memenuhi 1.1.5 EP 1)
harapan dan kebutuhan
pelanggan.
EP 6 6. Informasi yang akurat dan Bukti pemberian
konsisten diberikan kepada informasi kepada
pengguna pelayanan dan masyarakat kegiatan
pihak terkait. program dan
pelayanan Puskesmas.
Hasil evaluasi
pemberian informasi
apakah sesuai
kebutuhan dan
konsisten. (lihat 1.2.2
EP 2)
EP 7 7. Dilakukan perbaikan Bukti-bukti perbaikan
proses alur kerja untuk alur kerja dalam
meningkatkan efesiensi agar pelaksanaan program
dapat memenuhi kebutuhan dan pelayanan
dan harapan pengguna Puskesmas (melalui
proses PDCA)
pelayanan
EP 8 8. Ada kemudahan bagi Bukti pelaksanaan bagaimana
pelaksana pelayanan untuk konsultasi pelaksana proses
memperoleh bantuan dengan penanggung komunikasi dan
konsultatif jika membutuhkan jawab konsultasi staf
dengan atasan
EP 9 9. Ada mekanisme yang SK, panduan , dan Bukti pelaksanaan
mendukung koordinasi dalam SOP koordinasi koordinasi
pelaksanaan kegiatan (lihat EP 1)
pelayanan
EP 10 10. Ada kejelasan prosedur, Kebijakan tentang lakukan
kejelasan tertib administrasi, kewajiban observasi
dan dukungan tehnologi menjalankan tertib selama
sehingga pelaksanaan administrasi dalam kegiatan survei
pelayanan minimal dari penyelenggaraan bagaimana
pelayanan dan pelaksanaan
kesalahan, tidak terjadi administrasi prosedur, dan
penyimpangan maupun manajemen,keters ketertiban
keterlambatan. ediaan, SOP dilakukan, dan
tentang bila ada
penyelenggaraan dukungan
program, SOP tehnologi yang
tentang digunakan oleh
penyelenggaraan puskesmas
pelayanan, SOP dalam
tentang tertib pelayanan
administrasi
(misalnya tertib
administrasi surat
menyurat, tertib
adminstrasi
keuangan, tertib
adminstrasi
kepegawaian,
tertib administrasi
logistic)
EP 11 11. Pelaksana kegiatan cocokan hasil Dukungan kepala
mendapat dukungan dari wawancara dengan puskesmas dan
pimpinan Puskesmas bukti-bukti yang ada para penanggung
dalam pelaksanaan jawab terhadap
pelaksana dalam
bekerja dan
meningkatan
kinerja
Jumlah 0

EP 1 1. Ada mekanisme yang jelas SK, panduan. SOP bukti adanya umpan
untuk menerima keluhan dan komunikasi balik masyarakat yang
umpan balik dari pengguna dengan disampaikan
pelayanan, maupun pihak masyarakat (lihat
terkait tentang pelayanan dan 1.1.1 EP 3 dan
1.1.2)
penyelenggaraan Upaya
Puskesmas.
EP 2 2. Keluhan dan umpan balik
direspons, diidentifikasi, Hasil analisis dan
rencana tindak lanjut
dianalisa, dan ditindaklanjuti
keluhan dan umpan
balik (lihat 1.1.2)
EP 3 3. Ada tindak lanjut sebagai
tanggapan terhadap keluhan Bukti tindak lanjut
terhadap keluhan dan
dan umpan balik. umpan balik (lihat
1.1.2)
EP 4 4. Ada evaluasi terhadap
tindak lanjut keluhan/umpan Bukti evaluasi thd
tindak lanjut
balik.
keluhan/umpan balik
(lihat 1.1.2)
Jumlah 0

EP 1 1. Ada mekanisme untuk SK, Panduan, SOP Bukti pelaksanaan
melakukan penilaian kinerja penilaian kinerja penilaian kinerja Bukti
yang dilakukan oleh pelaksanaan perbaikan
Pimpinan Puskesmas dan berdasarkan evaluasi
Pelanggung jawab Upaya kinerja
Puskesmas dan kegiatan
pelayanan puskesmas
EP 2 2. Penilaian kinerja Bukti tindak lanjut
difokuskan untuk penilaian dalam
meningkatkan kinerja bentuk perbaikan
pelaksanaan Upaya kinerja
pelayanan Puskesmas
EP 3 3. Ada indikator yang jelas SK tentang
untuk melakukan penilaian indikator-indikator
kinerja yang digunakan
untuk penilaian
kinerja Bukti pengumpulan
data indicator kinerja
EP 4 4. Pimpinan Puskesmas Rencana lima surveior
menetapkan tahapan cakupan tahunan, RUK, mengambil
Upaya Puskesmas untuk dan RPK dengan sampel
mencapai indikator dalam pentahapan kegiatan yang
mengukur kinerja Puskesmas pencapaian ada dalam
indicator kinerja perencanaan
sesuai dengan target yang yang jelas dicocokan
ditetapkan oleh Dinas dengan target-
Kesehatan Kabupaten/Kota target SPM dari
Dinas
Kesehatan
EP 5 5. Monitoring dan Penilaian
Kinerja dilakukan secara
periodik untuk mengetahui
kemajuan dan hasil
pelaksanaan penyelenggaraan
Upaya Puskesmas dan
Bukti pelaksanaan
kegiatan pelayanan
monitoring dan
Puskesmas penilaian kinerja, hasil
dan tindak lanjutnya
Jumlah 0

EP 1 1. Hasil penilaian kinerja Hasil penilaian kinerja
Puskesmas dianalisis dan dan bukti distribusi
diumpan balikkan pada pihak hasil penilaian kinerja
terkait pada pihak-pihak
terkait, misalnya
distribusi notulen
rapat lokakarya mini,
distribusi hasil
Penilain Kinerja
Puskesmas (PKP),
distribusi hasil RTM,
distribusi hasil audit
internal, dsb
EP 2 2. Hasil analisis data kinerja
dibandingkan dengan acuan
standar atau jika
dimungkinkan dilakukan juga Hasil pembandingkan
kajibanding data kinerja terhadap
(benchmarking)dengan standar dan
Puskesmas lain kajibanding dengan
Puskesmas lain, serta
tindak lanjutnya
EP 3 3. Hasil penilaian kinerja
digunakan untuk
memperbaiki kinerja Bukti tindak lanjut
pelaksanaan kegiatan penilaian kinerja
Puskesmas dalam bentuk upaya
perbaikian kinerja
EP 4 4. Hasil penilaian kinerja pemanfaatan data
digunakan untuk perencanaan penilaian kinerja
periode berikutnya Surveior untuk
melakukan perencanaan
pengecekan
apakah RUK
memuat data
dan analisis
penilaian
kinerja, sebagai
dasar
penyusunan
rencana
EP 5 5. Hasil penilaian kinerja dan
tindak lanjutnya dilaporkan Laporan penilaian
kepada Dinas Kesehatan kinerja dan tindak
Kabupaten/Kota lanjut kepada Dinas
Kesehatan
Kabupaten/Kota
Jumlah 0
Total Skor 0
Total EP 590
CAPAIAN 0
SIMULASI REKOMENDASI
BAB.II. Kepemimpinan dan Manajemen Puskesmas.(KMP).
Puskesmas :
Kabuaten/Kota :
Tanggal :
Surveior :
KRITERIA FAKTA DAN

2.1.1. Elemen Penilaian SKOR ANALISIS ✔ REGULASI DOKUMEN BUKTI OBSERVASI WAWANCARA
EP 1 1. Dilakukan analisis terhadap Bukti analisis
pendirian Puskesmas yang kebutuhan pendirian
mempertimbangkan tata ruang Puskesmas
daerah dan rasio jumlah
penduduk dan ketersediaan
pelayanan kesehatan

EP 2 2. Pendirian Puskesmas Bukti pertimbangan
mempertimbangkan tata ruang tata ruang daerah
daerah dalam pendirian
puskesmas

EP 3 3. Pendirian Puskesmas
mempertimbangkan rasio
jumlah penduduk dan Bukti pertimbangan
ketersediaan pelayanan rasio jumlah penduduk
kesehatan dan ketersediaan
pelayanan
EP 4 4. Puskesmas memiliki Bukti izin
perizinan yang berlaku operasional
puskesmas (SK
Kepala Daerah
atau SK Kepala
Dinas Kesehatan
Kabupaten/Kota)

Jumlah 0
KRITERIA
2.1.2. SKOR
EP 1 1. Puskesmas diselenggarakan pengamatan
di atas bangunan yang surveior terhadap
permanen. bangunan
puskesmas

EP 2 2. Puskesmas tidak bergabung
dengan tempat tinggal atau unit
kerja yang lain. Pengamatan
surveior thd
Bangunan fisik
puskesmas
apakah tidak
bergabung
dengan tempat
tinggal atau unit
kerja yang lain
EP 3 3. Bangunan Puskesmas Hasil evaluasi thd Pengamatan
memenuhi persyaratan bangunan fisik surveior terhadap
lingkungan yang sehat. puskesmas dan tindak pemenuhan
lanjutnya (jika ada) bangunan
puskesmas thd
persyaratan
lingkungan sehat
Jumlah 0
KRITERIA
2.1.3. SKOR
EP 1 1. Ketersediaan memenuhi Hasil evaluasi Pengamatan
persyaratan minimal dan pemenuhan surveior thd
kebutuhan pelayanan persyaratan minimal ketersediaan
ketersediaan ruangan ruangan
(jika ada)

EP 2 2. Tata ruang memperhatikan Pengamatan
akses, keamanan, dan surveior thd
kenyamanan. kemudahan
akses, keamanan,
dan kenyamanan
ruangan

EP 3 3. Pengaturan ruang Hasil identifikasi Pengamatan
mengakomodasi kepentingan orang dengan surveior thd
orang dengan disabilitas, anak- kebutuhan khusus dan pengaturan ruang
anak, dan orang usia lanjut tindak lanjut dalam apakah
pengaturan ruang mengakomodasi
orang dengan
kebutuhan
khusus

Jumlah 0
KRITERIA
2.1.4. SKOR
EP 1 1. Tersedia prasarana Bukti evaluasi dan Observasi
Puskesmas sesuai kebutuhan tindaklanjut terhadap surveior thd
kondisi prasaran ketersediaan
puskesmas apakah prasarana
sesuai dengan
kebutuhan pelayanan

EP 2 2. Dilakukan pemeliharaan Rencana dan Bukti pelaksanaan pemeriksaan
yang terjadwal terhadap Jadwal pemeliharaan prasarana
prasarana Puskesmas pemeliharaan puskesmas
(sistem utilitas):
listrik, air, gas
medis, dsb

EP 3 3. Dilakukan monitoring
Bukti pelaksanaan
terhadap pemeliharaan
monitoring, hasil
prasarana Puskesmas
monitoring
Bukti
terhadap fungsi prasarana
monitoring fungsi
Puskesmas yang ada
prasarana
EP 5 5. Dilakukan tindak lanjut
terhadap hasil monitoring Bukti tindak lanjut
monitoring
Jumlah 0
KRITERIA
2.1.5. SKOR
EP 1 1. Tersedia peralatan medis dan Daftar inventaris Ketersediaan
non medis sesuai jenis peralatan medis dan peralatan medis
pelayanan yang disediakan non medis Bukti dan non medis
evaluasi dan tindak
lanjut

EP 2 2. Dilakukan pemeliharaan Jadwal dan Bukti pelaksanaan
yang terjadwal terhadap Pelaksanaan pemeliharaan peralatan
peralatan medis dan non medis pemeliharaan medis dan non medis

EP 3 3. Dilakukan monitoring Bukti pelaksanaan cek kondisi
terhadap pemeliharaan monitoring, hasil peralatan medis
peralatan medis dan non medis monitoring, dan tindak puskesmas,
lanjut sebagai bukti
bahwa
pemeliharaan
dilakukan
dengan baik

Bukti pelaksanaan
terhadap fungsi peralatan medis
monitoring fungsi,
dan non medis
hasil monitoring
EP 5 5. Dilakukan tindak lanjut Bukti tindak lanjut thd
terhadap hasil monitoring hasil monitoring
EP 6 6. Dilakukan kalibrasi untuk Daftar peralatan yang
peralatan medis dan non medis perlu dikalibrasi
yang perlu dikalibrasi jadwal, dan bukti
pelaksanaan kalibrasi

EP 7 7. Peralatan medis dan non
medis yang memerlukan izin
Bukti izin peralatan
memiliki izin yang berlaku
yang memerlukan izin
Jumlah 0
KRITERIA
2.2.1. SKOR
EP 1 1. Kepala Puskesmas adalah Profil kepegawaian
tenaga kesehatan Kepala Puskesmas
yang menunjukkan
bahwa kepala
puskesmas adalah
tenaga kesehatan

EP 2 2. Ada kejelasan persyaratan Kebijakan tentang
Kepala Puskesmas Persyaratan
kompetensi Kepala
Puskesmas, yang
dapat dituangkan
dalam bentuk SK
atau pada pola
ketenagaan

EP 3 3. Ada kejelasan uraian tugas Uraian tugas
Kepala Puskesmas Kepala Puskesmas

EP 4 4. Terdapat bukti pemenuhan Dokumen profil
persyaratan penanggung jawab kepegawaian dan
sesuai dengan yang ditetapkan. persyaratan Kepala
Puskesmas Kesesuaian
profil kepegawaian
Kepala Puskesmas
dengan persyaratan

Jumlah 0
KRITERIA
2.2.2. SKOR
EP 1 1. Dilakukan analisis Bukti analisis
kebutuhan tenaga sesuai kebutuhan tenaga
dengan kebutuhan dan
pelayanan yang disediakan

EP 2 2. Ditetapkan persyaratan
kompetensi untuk tiap-tiap
jenis tenaga yang dibutuhkan
Regulasi tentang
Persyaratan
kompetensi untuk
tiap jenis tenaga
yang ada: bisa
dituangkan dalam
bentuk SK, dalam
uraian jabatan,
atau dalam pola
ketenagaan
EP 3 3. Dilakukan upaya untuk bagaimana
pemenuhan kebutuhan tenaga rencana
sesuai dengan yang pemenuhan
dipersyaratkan kebutuhan tenaga
Hasil evaluasi
pemenuhan kebutuhan
tenaga terhadap
persyaratan, rencana
pemenuhan kebutuhan,
dan tindak lanjut
EP 4 4. Ada kejelasan uraian tugas Uraian tugas untuk
untuk setiap tenaga yang tiap tenaga yang
bekerja di Puskesmas ada (uraian tugas
untuk tiap
karyawan by
name), lihat 5.3.1.
EP 3

EP 5 5. Persyaratan perizinan untuk
tenaga medis, keperawatan, dan Kelengkapan surat izin
tenaga kesehatan yang lain sesuai yang
dipenuhi dipersyaratkan dan
dimasukkan dalam file
kepegawaian
Jumlah 0
KRITERIA
2.3.1. SKOR
EP 1 1. Ada struktur organisasi
Puskesmas yang ditetapkan
oleh Dinas Kesehatan Stuktur organisasi
Kabupaten/Kota Puskesmas yang
ditetapkan oleh
Kepala Dinas
Kesehatan
Kabupaten/Kota
EP 2 2. Pimpinan Puskesmas
menetapkan Penanggung jawab
Program/Upaya Puskesmas SK Kepala
Puskesmas tentang
penetapan
Penanggung jawab
UKM dan UKP
Puskesmas
EP 3 3. Ditetapkan alur komunikasi Sebagai lampiran amati proses bagaimana proses
dan koordinasi pada posisi- SK Kepala koordinasi antar koordinasi dan
posisi yang ada pada struktur Puskesmas tentang unit kerja selama komunikasi
penetapan pelaksanaan dilaksanakan di
penanggung jawab, survei puskesmas
diatur alur
pertanggung
jawaban dan
pelaporan, dan
mekanisme
pengarahan,
komunikasi dan
koordinasi antar
posisi dalam
struktur dan antara
penanggung jawab
dengan pelaksana,
lengkapi dengan
SOP

Jumlah 0
KRITERIA
2.3.2. SKOR
EP 1 1. Ada uraian tugas, tanggung Uraian jabatan
jawab dan kewenangan yang mulai dari Kepala
berkait dengan struktur Puskesmas,
organisasi Puskesmas Penanggung jawab
program dan
pelaksana kegiatan
sampai pada
jabatan fungsional
yang ada. Uraian
jabatan tsb berisi:
tugas, wewenang,
dan tanggung
jawab (lihat 5.3.1.
EP 1 dan EP 2)

EP 2 2. Pimpinan Puskesmas, wawancara pada
Penanggung jawab Upaya beberapa petugas
Puskesmas, dan karyawan Bukti pelaksanaan ttg pemahaman
memahami tugas, tanggung sosialisasi uraian thd uraian tugas
jawab dan peran dalam tugas, bukti
penyelenggaraan pelaksanaan penjelasan
Program/Upaya Puskesmas. uraian tugas kepada
karyawan baru
EP 3 3. Dilakukan evaluasi terhadap
pelaksanaan uraian tugas
Bukti evaluasi
uraian tugas
Jumlah 0
KRITERIA
2.3.3. SKOR
EP 1 1. Dilakukan kajian terhadap Bukti pertemuan dan apakah pernah
struktur organisasi Puskesmas hasil kajian terhadap dilakukan
secara periodik struktur organisasi pertemuan kajian
Puskesmas thd struktur
organisasi, kapan
dilakukan, dan
bagaimana
proses/mekanisme
nya

EP 2 2. Hasil kajian ditindaklanjuti
dengan perubahan/
penyempurnaan struktur Bukti tindak lanjut
kajian struktur
organisasi: usulan ke
Dinas Kesehatan
Kabupaten/Kota dan
perubahan struktur
internal yang dapat
dilakukan oleh
puskesmas
Jumlah 0
KRITERIA
2.3.4. SKOR
EP 1 1. Ada kejelasan Persyaratan
persyaratan/standar kompetensi kompetensi Kepala
sebagai Pimpinan Puskesmas, Puskesmas,
Penanggung jawab Upaya Penanggung jawab
Puskesmas, dan Pelaksana program, dan
Kegiatan. Pelaksana kegiatan
yang merupakan
bagian dari uraian
tugas atau
dituangkan dalam
SK Kepala
Puskesmas atau
pola ketenaggan

EP 2 2. Ada rencana pengembangan
pengelola Puskesmas dan
karyawan sesuai dengan
standar kompetensi. Rencana
pengembangan
kompetensi
EP 3 3. Ada pola ketenagaan Pola ketenagaan,
Puskesmas yang disusun pemetaan
berdasarkan kebutuhan kompetensi

EP 4 4. Ada pemeliharaan catatan/
dokumen sesuai dengan Kelengkapan file
kompetensi, pendidikan, kepegawaian untuk
pelatihan, keterampilan dan semua pegawai di
pengalaman Puskesmas yang
update

EP 5 5. Ada dokumen bukti
kompetensi dan hasil Bukti pelaksanaan
pengembangan pengelola dan rencana
pelaksana pelayanan pengembangan
kompetensi (STTPL,
sertifikat pelatihan,
dsb)
EP 6 6. Ada evaluasi penerapan
hasil pelatihan terhadap Bukti evaluasi dan
pengelola dan pelaksana tindak lanjut terhadap
pelayanan penerapan hasil
pelatihan
Jumlah 0
KRITERIA
2.3.5. SKOR
EP 1 1. Ada ketetapan persyaratan
bagi Pimpinan Puskesmas,
Penanggung jawab Upaya
Puskesmas dan Pelaksana
kegiatan yang baru untuk
mengikuti orientasi dan
pelatihan. SK Kepala
Puskesmas tentang
kewajiban
mengikuti program
orientasi bagi
Kepala Puskesmas,
Penanggung jawab
program dan
pelaksana kegiatan
yang baru.
EP 2 2. Ada kegiatan pelatihan Kerangka acuan bukti pelaksanaan wawancara pada
orientasi bagi karyawan baru program orientasi, program orientasi karyawan baru ttg
baik Pimpinan Puskesmas, pelaksanaan
Penanggung jawab Upaya program orientasi
Puskesmas, maupun Pelaksana
kegiatan dan tersedia
kurikulum pelatihan orientasi.

EP 3 3. Ada kesempatan bagi Bukti sertifikat dukungan kepala
Pimpinan Puskesmas, mengikuti seminar, puskesmas dalam
Penanggung jawab Upaya pendidikan, dan memberikan
Puskesmas, maupun Pelaksana pelatihan kesempatan pada
kegiatan untuk mengikuti karyawan untuk
seminar atau kesempatan untuk peningkatan
meninjau pelaksanaan di kompetensi
tempat lain.

Jumlah 0
KRITERIA
2.3.6. SKOR
EP 1 1. Ada kejelasan visi, misi, wawancara pada
tujuan, dan tata nilai karyawan ttg
Puskesmas yang menjadi SK Kepala proses penyusunan
acuan dalam penyelenggaraan Puskesmas tentang Bukti pelaksanaan visi, misi, tujuan,
pelayanan, Upaya/Kegiatan visi, misi, tujuan lokakarya pembahasan dan tata nilai
Puskesmas dan tata nilai visi, misi, tujuan, dan
Puskesmas tata nilai f
EP 2 2. Ada mekanisme untuk SOP tentang Bukti pelaksanaan pemahaman staf
mengkomunikasikan tata nilai sosialisasi visi, sosialisasi visi, misi, terhadap tata nilai
dan tujuan Puskesmas kepada misi, tujuan dan tujuan, dan tata nilai, dan tujuan
pelaksana pelayanan, dan tata nilai flyer, brosur yang puskesmas
masyarakat Puskesmas berisi visi, misi, tujuan
dan tata nilai

EP 3 3. Ada mekanisme untuk SOP tentang pernahkan
meninjau ulang tata nilai dan peninjauan dilakukan tinjauan
tujuan, serta menjamin bahwa kembali tata nilai Bukti pelaksanaan ulang, kapan, dan
tata nilai dan tujuan relevan dan tujuan peninjauan ulang tata bagaimana
dengan kebutuhan dan harapan Puskesmas nilai dan tujuan mekanismenya
pengguna pelayanan penyelenggaraan
program dan pelayanan

EP 4 4. Ada mekanisme untuk Kebijakan, Bukti pelaksanaan bagaimana
menilai apakah kinerja panduan, dan SOP penilaian kinerja yang melakukan
Puskesmas sejalan dengan visi, tentang penilaian dikaitkan dengan visi, penilaian kinerja
misi, tujuan dan tata nilai kinerja (tahunan) misi, tujuan dan tata apakah sejalan
Puskesmas. yang menjelaskan nilai Catatan:Form dengan visi, misi,
dilakukannya penilaian kinerja dapat tujuan, dan tata
penilaian juga ditambahkan nilai puskesmas
kesesuaian kolom capaian kinerja
pencapaian kinerja dan kesesuaian thd
puskesmas visi, thd misi, thd
terhadap visi, misi, tujuan, dan thd tata
tujuan, tata nilai nilai
Puskesmas

Jumlah 0
KRITERIA
2.3.7. SKOR
EP 1 1. Ada mekanisme yang jelas bukti pelaksanaan bagaimana
bahwa Pimpinan Puskesmas pengarahan oleh pengarahan
mengarahkan dan mendukung kepala puskesmas dan dilakukan oleh
Penanggung jawab Upaya penanggung jawab pimpinan terhadap
Puskesmas dan pelaksana anak buah
dalam menjalankan tugas dan Kebijakan yang
tanggung jawab mereka. mewajibkan
dilaksanakan
pengarahan,
panduan dan SOP
pengarahan oleh
Kepala Puskesmas
maupun oleh
Penanggung jawab
program dalam
EP 2 2. Ada mekanisme penelusuran Kebijakan, bukti pelaksanaan Bagaimaana
kinerja pelayanan untuk panduan, SOP monitoring dan proses monitoring
mencapai tujuan yang monitoring kinerja evaluasi kinerja sesuai kinerja dilakukan
ditetapkan. dan evaluasi dengan SOP yang
kinerja (lihat 1.1.5 disusun
dan 1.3.1)
EP 3 3. Ada struktur organisasi SK ttg Struktur bukti penilaian/kajian
Penanggung jawab Upaya organisasi pada efektivitas struktur
Puskesmas yang efektif. tiap-tiap UKM dan yang ada, dan tindak
unbit-unit lanjutnya (lihat 2.3.3.
pelayanan UKP EP 2)

EP 4 4. Ada mekanisme pencatatan Bukti pencatatan dan
dan pelaporan yang dibakukan. Kebijakan, pelaporan.
panduan, dan SOP
pencatatan dan
pelaporan.
Jumlah 0
KRITERIA
2..3.8 SKOR
EP 1 1. Ada kejelasan tanggung
jawab Pimpinan Puskesmas,
Penanggung jawab Upaya
Puskesmas dan pelaksana Kebijakan yang
kegiatan untuk memfasilitasi menjelaskan
kegiatan pembangunan bahwa pimpinan
berwawasan kesehatan dan puskesmas,
pemberdayaan masyarakat penanggung jawab,
mulai dari perencanaan, dan pelaksana
pelaksanaan, dan evaluasi. wajib
memfasilitasi
kegiatan
pembangunan
berwawasan
kesehatan dan
pemberdayaan
masyarakat
EP 2 2. Ada mekanisme yang jelas Panduan dan SOP Bukti pelaksanaan pemahaman staf
untuk memfasilitasi peran serta fasilitasi peran fasilitasi, misalnya tentang kewajiban
masyarakat dalam serta masyarakat dalam pelaksanaan untuk
pembangunan berwawasan dalam SMD, MMD, dalam memfasilitasi
kesehatan dan Upaya pembangunan pembentukan UKBM, peran serta
Puskesmas. berwawasan bukti pelayanan masyarakat/pemba
kesehatan konsulatasi kesehatan nungan
jika dibutuhkan oleh berwawasan
masyarakat kesehatan

EP 3 3. Ada komunikasi yang efektif bukti pelaksanaan bagaimana
dengan masyarakat dalam komunikasi dengan penyampaian
penyelenggaraan Upaya masyarakat ttg informasi dari
Puskesmas. penyelenggaraan puskesmas kepada
upaya puskesmas (lihat masyarakat, dan
1.1.1 EP 3 dan bukti- sebaliknya
bukti SMD/MMD pd bagaimana
2.3.8. EP 2) puskesmas
memperoleh
umpan balik dari
masyarakat dalam
penyelenggaraan
upaya puskesmas

Jumlah 0
KRITERIA
2.3.9. SKOR
EP 1 1. Dilakukan kajian secara Bukti pelaksanaan bagaimana proses
periodik terhadap akuntabilitas penilaian akuntabilitas penilaian
Penanggungjawab Upaya kinerja para akuntabilitas para
Puskesmas oleh Pimpinan penanggung jawab dan penanggung jawab
Puskesmas untuk mengetahui Kerangka acuan, tindak lanjutnya oleh pimpinan
apakah tujuan pelayanan SOP, instrumen puskesmas
tercapai dan tidak menyimpang tentang penilaian
dari visi, misi, tujuan, kinerja
kebijakan Puskesmas, maupun Penanggung jawab
strategi pelayanan. program dan
Penanggung jawab
pelayanan sebagai
wujud
akuntabilitas (bisa
menggunakan
Sasaran kinerja
Pegawai)
EP 2 2. Ada kriteria yang jelas dalam bagaimana proses
pendelagasian wewenang dari pendelengasian
Pimpinan dan/atau Penanggung wewenang para
jawab Upaya Puskesmas manajerial
kepada Pelaksana Kegiatan dilakukan, dan apa
apabila meninggalkan tugas. kriteria yang
Kebijakan Kepala ditunakan dalam
Puskesmas dan pendelegasian
SOP tentang wewenang
pendelegasian
wewenang, dengan
kriteria yang jelas
EP 3 3. Ada mekanisme untuk Kebijakan, Bukti pelaksanaan
memperoleh umpan balik dari panduan dan SOP pertemuan evaluasi
pelaksana kegiatan kepada tentang kinerja.
Penanggung jawab Upaya penyampaian Laporan/penyampaian
Puskesmas dan Pimpinan umpan balik umpan balik
Puskesmas untuk perbaikan (pelaporan) dari pelaksanaan program
kinerja dan tindak lanjut. pelaksana kepada kepada pimpinan
Penanggung jawab
program dan
pimpinan
Puskesmas untuk
perbaikan kinerja.

Jumlah 0
KRITERIA
2.3.10. SKOR
EP 1 1. Pihak-pihak yang terkait Hasil lokakarya mini peran lintas sektor
dalam penyelenggaraan Upaya lintas program dan (ditanyakan dalam
Puskesmas dan kegiatan lintas sektor tentang wawancara lintas
pelayanan Puskesmas identifikasi pihak- sektor) dan
diidentifikasi. pihak terkait dalam bagaimana peran
penyelenggaran lintas program
program dan kegiatan (ditanyakan dalam
Puskesmas wawancara
pimpinan)

EP 2 2. Peran dari masing-masing SK penetapan Bukti identifikasi
pihak ditetapkan. peran masing- peran masing-masing
masing pihak yang pihak terkait
terkait (catatan SK
peran lintas sektor
dapat diminta
ditetapkan oleh
Camat)

EP 3 3. Dilakukan pembinaan, bagaimana
komunikasi dan koordinasi pelaksanaan
dengan pihak-pihak terkait. pembinaan,
koordinasi dan
komunikasi baik
lintas program
Bukti pelaksanaan maupun lintas
koordinasi, pembinaan sektor dilakukan
dan komunikasi
melalui lokakarya mini
EP 4 4. Dilakukan evaluasi terhadap Apakah peran
peran serta pihak terkait dalam Bukti evaluasi thd lintas sektor dan
penyelenggaraan Upaya peran pihak terkait lintas program
Puskesmas. dalam upaya dievaluasi, kapan
puskesmas (evaluasi dilakukan, dan
misalnya dilakukan bagaimana
melalui forum rapat melakukannya
lokakarya mini)
Jumlah 0
KRITERIA
2.3.11. SKOR
EP 1 1. Ada panduan pedoman
(manual) mutu dan/atau
panduan mutu/kinerja
Puskesmas. Panduan (manual)
mutu Puskesmas
EP 2 2. Ada pedoman atau panduan
kerja penyelenggaraan untuk Pedoman dan
tiap Upaya Puskesmas dan panduan kerja
kegiatan pelayanan Puskesmas. penyelenggaraan
untuk masing-
masing Upaya
Puskesmas
EP 3 3. Ada prosedur pelaksanaan
Upaya Puskesmas dan kegiatan
pelayanan Puskesmas sesuai
kebutuhan. SOP pelaksanaan
kegiatan-kegiatan
Upaya Puskesmas
baik UKM maupun
UKP
EP 4 4. Ada kebijakan, pedoman,
dan prosedur yang jelas untuk
pengendalian dokumen dan
pengendalian rekaman
pelaksanaan kegiatan. Kebijakan,
Pedoman, dan SOP
pengendalian
dokumen dan SOP
pengendalian
rekaman
EP 5 5. Ada mekanisme yang jelas bukti pelaksanaan Bagaimana proses
untuk menyusun pedoman dan penyusunan pedoman penyusunan
prosedur. dan SOP sesuai dengan pedoman/panduan
Panduan prosedur yang disusun dan SOP
penyusunan
pedoman,
panduan, kerangka
acuan, dan SOP
(panduan/pedoman
tata naskah)
Jumlah 0
KRITERIA
2.3.12. SKOR
EP 1 1. Ada ketetapan tentang
pelaksanaan komunikasi
internal di semua tingkat
manajemen.
Kebijakan Kepala
Puskesmas tentang
komunikasi
internal.
(komunikasi
internal bisa
dilakukan melalui
pertemuan/lokakar
ya
mini/pengarahan,
maupun
pemanfaatan
tehnologi
informasi) (lihat
1.2.5. EP 1)
EP 2 2. Ada prosedur komunikasi
SOP komunikasi
internal.
internal (lihat
1.2.5. EP 1)
EP 3 3. Komunikasi internal
dilakukan untuk koordinasi dan
membahas pelaksanaan dan Dokumentasi
permasalahan dalam pelaksanaan
pelaksanaan Upaya/Kegiatan komunikasi internal
Puskesmas. dan bahasan yang
dibahas
EP 4 4. Komunikasi internal
dilaksanakan dan Bukti
didokumentasikan. pendokumentasian
pelaksanaan
komunikasi internal.
EP 5 5. Ada tindak lanjut yang nyata
Bukti tindak lanjut
terhadap rekomendasi hasil
rekomendasi hasil
Jumlah 0
KRITERIA
2.3.13. SKOR
EP 1 1. Ada kajian dampak kegiatan
Puskesmas terhadap Hasil kajian dampak
gangguan/dampak negatif kegiatan puskesmas
terhadap lingkungan. terhadap lingkungan
(lihat ada tidak register
risiko dan bagaimana
isinya)
EP 2 2. Ada ketentuan tertulis
tentang pengelolaan risiko
akibat penyelenggaraan Upaya
pelayanan Puskesmas.
Kebijakan Kepala
Puskesmas tentang
penerapan
pengelolaan risiko
akibat
penyelenggaraan
upaya puskesmas.
Panduan
manajemen risiko.
EP 3 3. Ada evaluasi dan tindak Hasil kajian dan tindak apakah pernah
lanjut terhadap lanjut terhadap terjadi kejadian
gangguan/dampak negatif ganggung/dampak akibat
terhadap lingkungan, untuk negatif thd lingkungan penyelenggaraan
mencegah terjadinya dampak dan pencegahannya, pelayanan yang
tersebut. yang dituangkan dalam berdampak negatif
register risiko. Bukti pada lingkungan
dokumentasi jika atau masyarakat ?
terjadi kejadian yang Bagaimana
berdampak negatif analisis dan tindak
terhadap lingkungan lanjutnya
atau masyarakat
dilakukan analisis dan
tindak lanjut (register
risiko)

Jumlah 0
KRITERIA
2.3.14. SKOR
EP 1 1. Dilakukan identifikasi Daftar jejaring dan
jaringan dan jejaring faslitas jaringan Puskesma
pelayanan kesehatan yang ada
di wilayah kerja Puskesmas

EP 2 2. Disusun program pembinaan Perencanaan
terhadap jaringan dan jejaring Program
fasilitas pelayanan kesehatan pembinaan
dengan jadual dan penanggung jaringan dan
jawab yang jelas jejaring fasilitas
pelayanan
kesehatan, jadual
dan penanggung
jawab tiap
kegiatan
pembinaan
(perencanaan
program
pembinaan bisa
terintegrasi dengan
kegiatan masing-
masing UKM dan
UKP)

EP 3 3. Program pembinaan terhadap Bukti pelaksanaan jika jejaring dan
jaringan dan jejaring fasilitas kegiatan pembinaan jaringan ada yang
pelayan kesehatan dilaksanakan jaringan dan jejaring diundang dalam
sesuai rencana. wawancara lintas
sektor, tanyakan
apakah dilakukan
pembinaan oleh
puskesmas,
pembinaan tentang
apa, dan kapan
dilakukan,
bagaimana
hasilnya, dan apa
tindak lanjutnya

EP 4 4. Dilakukan tindak lanjut
terhadap hasil pembinaan Bukti kegiatan evaluasi
dan bukti tindaklanjut
kegiatan
pembinaan jejaring dan
jaringan
EP 5 5. Dilakukan
pendokumentasian dan
pelaporan terhadap pelaksanaan
kegiatan pembinaan jaringan
dan jejaring fasilitas pelayanan Bukti pelaksanaan
kesehatan pembinaan jaringan
dan jejaring dan
pelaporannya
Jumlah 0
KRITERIA
2.3.15. SKOR
EP 1 1. Pimpinan Puskesmas
mengikutsertakan Penanggung
jawab Upaya Puskesmas dan Bukti pelaksanaan
pelaksana dalam pengelolaan minilokakarya
anggaran Puskesmas mulai dari perencanaan untuk
perencanaan anggaran, penyusunan program
penggunaan anggaran maupun dan anggaran. Bukti
monitoring penggunaan keterlibatan
anggaran. penanggung jawab
UKM dan UKP dalam
monitoring dan
evaluasi capaian
kinerja dan
penggunaan anggaran

EP 2 2. Ada kejelasan tanggung
jawab pengelola keuangan SK dan uraian
Puskesmas. tugas dan
tanggung jawab
pengelola
keuangan
EP 3 3. Ada kejelasan mekanisme
penggunaan anggaran dalam
pelaksanaan Upaya Puskesmas
dan kegiatan pelayanan Panduan
Puskesmas. penggunaan
anggaran.
EP 4 4. Ada kejelasan pembukuan. Bukti pelaksanaan
Panduan
pembukuan
pembukuan
anggaran.
EP 5 5. Ada mekanisme untuk
melakukan audit penilaian SOP audit
kinerja pengelola keuangan penilaian kinerja Bukti pelaksanaan
Puskesmas. pengelola audit penilaian kinerja
keuangan. pengelola keuangan
EP 6 6. Ada hasil audit/penilaian Hasil audit kinerja
kinerja keuangan. keuangan.
Jumlah 0
KRITERIA
2.3.16. SKOR
EP 1 1. Ditetapkan Petugas
Pengelola Keuangan SK penetapan dan
uraian tugas dan
tanggung jawab
pengelola
keuangan.
EP 2 2. Ada uraian tugas dan
tanggung jawab pengelola SK dan uraian
keuangan. tugas dan
tanggung jawab
pengelola
keuangan.
EP 3 3. Pengelolaan keuangan sesuai Panduan
dengan standar, peraturan yang pengelolaan
berlaku dan rencana anggaran keuangan, Bukti pengelolaan
yang disusun sesuai dengan dokumen rencana keuangan. Bukti
rencana operasional. anggaran, pemeriksaan/audit
dokumen proses keuangan yang
pengelolaan dilakukan oleh Kepala
keuangan. Puskesmas (yang juga
menyatakan
kesesuaian/ketidak
sesuaian thd
panduan/standar)

EP 4 4. Laporan dan
Pertanggungjawaban keuangan
dilaksanakan sesuai ketentuan
yang berlaku. Dokumen laporan dan
pertanggungjawaban
keuangan.
EP 5 5. Dilakukan audit terhadap
Bukti pelaksanaan dan
pengelolaan keuangan dan
tindak lanjut audit
hasilnya ditindaklanjuti.
keuangan
Jumlah 0
KRITERIA
2.3.17. SKOR
EP 1 1. Dilakukan identifikasi data Bagaimana proses
dan informasi yang harus pengelolaan data
tersedia di Puskesmas. SK Kepala dan informasi di
Puskesmas tentang puskesmas
jenis data dan
informasi yang
perlu disediakan di
Puskesmas
EP 2 2. Tersedia prosedur Panduan
pengumpulan, penyimpanan, pengelolaan
dan retrieving (pencarian data/informasi,
kembali) data. SOP pengelolaan
data dan informasi:
SOP pengumpulan,
penyimpanan, dan
retrieving
(pencarian
kembali) data.

EP 3 3. Tersedia prosedur analisis
data untuk diproses menjadi
informasi.
SOP analisis data.
EP 4 4. Tersedia prosedur pelaporan
dan distribusi informasi kepada
pihak-pihak yang
membutuhkan dan berhak
memperoleh informasi. SOP pelaporan dan
distribusi
informasi
EP 5 5. Dilakukan evaluasi dan
tindak lanjut terhadap Bukti evaluasi dan
pengelolaan data dan informasi. tindak lanjut (kinerja)
pengelolaann data dan
informasi.
Jumlah 0
KRITERIA
2.4.1. SKOR
EP 1 1. Ada kejelasan hak dan
kewajiban pengguna
Puskesmas.
SK Kepala
Puskesmas tentang
hak dan kewajiban
sasaran program
dan pasien
pengguna
pelayanan
Puskesmas.
EP 2 2. Ada sosialisasi kepada
masyarakat dan pihak-pihak
yang terkait tentang hak dan
kewajiban mereka.
Brosur, leaflet, poster
ttg hak dan kewajiban
sasaran program dan
pasien/pengguna jasa
Puskesmas. Bukti
pelaksanaan sosialisasi
dan pemahaman
karyawan akan hak
dan kewajiban
pengguna
EP 3 3. Ada kebijakan dan prosedur
pemyelenggaraan Puskesmas
mencerminkan pemenuhan
terhadap hak dan kewajiban
pengguna.
Kebijakan yang
menyatakan
kewajiban
karyawan
puskesmas untuk
memberikan
pelayanan dengan
memperhatikan
hak dan kewajiban
masyarakat/pengg
una. Prosedur
pelayanan
mencerminkan
perhatian terhadap
hak dan kewajiban
pengguna,
misalnya hak akan
privasi, hak untuk
dijaga kerahasiaan

Jumlah 0
KRITERIA
2.4.2. SKOR
EP 1 1. Ada peraturan internal yang SK Kepala Bukti pertemuan untuk
disepakati bersama oleh Puskesmas dan menyusun dan
pimpinan Puskesmas, kesepakatan menyepakati peraturan
Penanggung jawab Upaya tentang peraturan internal
Puskesmas dan Pelaksana internal yang berisi
dalam melaksanakan Upaya peraturan bagi
Puskesmas dan kegiatan karyawan dalam
Pelayanan Puskesmas. pelaksanaan Upaya
Puskesmas dan
kegiatan pelayanan
di Puskesmas.

EP 2 2. Peraturan internal tersebut
sesuai dengan visi, misi, tata
nilai, dan tujuan Puskesmas.
Dalam notulen rapat
dapat dibukti bahwa
dalam pembahasan
peraturan internal
karyawan
mempertimbangkan
visi, misi, tata nilai dan
tujuan Puskesmas
Jumlah 0
KRITERIA
2.5.1. SKOR
EP 1 1. Ada penunjukkan secara SK Penetapan
jelas petugas pengelola Pengelola Kontrak
Kontrak / Perjanjian Kerja Kerja
Sama

EP 2 2. Ada dokumen SK, Panduan, SOP
Kontrak/Perjanjian Kerja Sama tentang proses
yang jelas dan sesuai dengan penyelenggaraan Dokumen
peraturan yang berlaku. kontrak/PKS kontrak/perjanjian
kerja sama dengan
pihak ketiga.
EP 3 3. Dalam dokumen Lakukan
Kontrak/Perjanjian Kerja Sama pemeriksaan thd
ada kejelasan, kegiatan yang dokumen
harus dilakukan, peran dan kontrak apakah
tanggung jawab masing-masing memenuhi apa
pihak, personil yang yang diminta
melaksanakan kegiatan, pada EP 3
kualifikasi, indikator dan
standar kinerja, masa
berlakunya Kontrak/Perjanjian
Kerja Sama, proses kalau
terjadi perbedaan pendapat,
termasuk bila terjadi
pemutusan hubungan kerja.
Jumlah 0
KRITERIA
2.5.2. SKOR
EP 1 1. Ada kejelasan indikator dan Dokumen Cek dalam
standar kinerja pada pihak kontrak/PKS dokumen
ketiga dalam melaksanakan kontrak
kegiatan. kejelasan
Kejelasan indikator standar/indikator
dan standar kinerja kinerja pihak
pada dokumen ketiga
kontrak.
EP 2 2. Dilakukan monitoring dan
evaluasi oleh pengelola
pelayanan terhadap pihak Bukti pelaksanaan
ketiga berdasarkan indikator monitoringdan
dan standar kinerja. evaluasi kinerja pihak
ketiga
EP 3 3. Ada tindak lanjut terhadap
hasil monitoring dan evaluasi Bukti tindak lanjut
hasil monitoring dan
evaluasi kinerja pihak
ketiga
Jumlah 0
KRITERIA
2.6.1. SKOR
EP 1 1. Ditetapkan Penanggung
jawab barang inventaris SK dan uraian
Puskesmas. tugas dan
tanggung jawab
pengelola barang.
EP 2 2. Ada daftar inventaris sarana Daftar inventaris
dan peralatan Puskesmas yang sarana dan peralatan
digunakan untuk pelayanan
maupun untuk penyelenggaraan
Upaya Puskesmas.

EP 3 3. Ada program kerja pemeriksaan
pemeliharaan sarana dan fasilitas ke
peralatan Puskesmas. Program seluruh unit
pemeliharaan dan pelayanan di
bukti pelaksanaan puskesmas
program
pemeliharaan
EP 4 4. Pelaksanaan pemeliharaan Bukti pelaksanaan pemeriksaan
sarana dan peralatan sesuai program pemeliharaan fasilitas ke
program kerja. seluruh unit
pelayanan di
puskesmas

EP 5 5. Ada tempat penyimpanan/ Ketersediaan tempat, pemeriksaan
gudang sarana dan peralatan dan pemenuhan fasilitas ke
yang memenuhi persyaratan. persyaratan seluruh unit
penyimpanan pelayanan di
puskesmas

EP 6 6. Ada program kerja Program kerja pemeriksaan
kebersihan lingkungan kebersihan fasilitas ke
Puskesmas. lingkungan seluruh unit
puskesmas pelayanan di
puskesmas

EP 7 7. Pelaksanaan kebersihan Bukti pelaksanaan pemeriksaan proses penanganan
lingkungan Puskesmas sesuai kebersihan lingkungan fasilitas ke tumpahan dan B3
dengan program kerja. puskesmas seluruh unit
pelayanan di
puskesmas

EP 8 8. Ada program kerja Program kerja pemeriksaan proses
perawatan kendaraan, baik pemeliharaan kendaraan, pemeliharaan
roda empat maupun roda dua. kendaraan terutama kendaraan
ambulans dan
puskesling

EP 9 9. Pelaksanaan pemeliharaan Bukti pelaksanaan
kendaraan sesuai program kerja pemeliharaan
kendaraan

EP 10 10. Pencatatan dan pelaporan
Dokumen pencatatan
barang inventaris.
dan pelaporan barang
inventaris.
Jumlah 0
Total Skor 0
Total EP 1210
CAPAIAN 0
Sampling
simulasi
pemeliharaan
peralatan misal
dental unit,
peralatan lab,
dsb
mintalah
beberapa
karyawan
untuk
mensimulasika
n tindakan
mereka ketika
melaksanakan
kegiatan
pelayanan
yang
memperhatika
n hak
pasien/penggu
na
tanyakan pada
pasien/masyar
akat tentang
pemahaman
mereka
ttentang hak
dan kewajiban
mereka
simulasi
pelaksanaan
kebersihan,
terutama pada
penanganan
tumpahan
cairan tubuh
atau B3
simulasi
pemeliharaan
kendaraan
terutama
ambulans dan
puskesling,
cek
kelengkapan
peralatan, cek
fungsi
kendaraan
ambulans yang
siap pakai
BAB.III. Peningkatan Mutu Puskesmas (PMP)
Puskesmas :
Kab/ Kota :
Tanggal :
Surveior :
KRITERIA FAKTA DAN DOKUMEN

3.1.1. Elemen Penilaian SKOR ANALISIS ✔ REGULASI BUKTI OBSERVASI
EP 1 1. Pimpinan Puskesmas menetapkan SK Penanggung
Penanggung jawab manajemen mutu. jawab mutu

EP 2 2. Ada kejelasan tugas, wewenang dan SK Penanggung
tanggung jawab Penanggung jawab jawab mutu,
manajemen mutu. dengan kejelasan
uraian tugas

EP 3 3. Ada Pedoman Peningkatan Mutu dan Pedoman mutu dan bukti pertemuan
Kinerja disusun bersama oleh kinerja penyusunan
Penanggung jawab manajemen mutu pedoman mutu
dengan Kepala Puskesmas dan
Penanggung jawab Upaya Puskesmas.

EP 4 4. Kebijakan mutu dan tata nilai SK Kebijakan bukti pertemuan
disusun bersama dan dituangkan dalam mutu dan tata nilai penyusunan
pedoman (manual) mutu/Pedoman kebijakan mutu
Peningkatan Mutu dan Kinerja sesuai dan tata nilai
dengan visi, misi dan tujuan
Puskesmas.

EP 5 5. Pimpinan Puskesmas, Penanggung Bukti pertemuan
jawab Upaya Puskesmas, dan penggalangan
Pelaksana Kegiatan Puskesmas komitmen
berkomitmen untuk meningkatkan Pernyataan
mutu dan kinerja secara konsisten dan komitmen
berkesinambungan. bersama.

Jumlah 0
KRITERIA
3.1.2. SKOR
EP 1 1. Ada rencana kegiatan perbaikan rencana program
mutu dan kinerja Puskesmas. perbaikan mutu
dan kinerja
puskesamas

EP 2 2. Kegiatan perbaikan mutu dan kinerja bukti pelaksanaan bukti fisik hasil
Puskesmas dilakukan sesuai dengan program kegiatan upaya
rencana kegiatan yang tersusun dan perbaikan mutu perbaikan yang
dilakukan pertemuan tinjauan dan kinerja, bukti dilakukan
manajemen yang membahas kinerja pelaksanaan
pelayanan dan upaya perbaikan yang pertemuan tinjauan
perlu dilaksanakan. manajemen

EP 3 3. Pertemuan tinjauan manajemen notulen pertemuan
membahas umpan balik pelanggan, tinjauan
keluhan pelanggan, hasil audit internal, manajemen, bukti
hasil penilaian kinerja, perubahan tindak lanjut
proses penyelenggaraan Upaya terhadap
Puskesmas dan kegiatan pelayanan rekomendasi
Puskesmas, maupun perubahan pertemuan tinjauan
kebijakan mutu jika diperlukan, serta manajemen
membahas hasil pertemuan tinjauan
manajemen sebelumnya, dan
rekomendasi untuk perbaikan

EP 4 4. Rekomendasi hasil pertemuan bukti rekomendasi
tinjauan manajemen ditindaklanjuti dan hasil pertemuan
dievaluasi. tinjauan
manajemen, bukti
evaluasi thda
tindak lanjut yang
dilakukan

Jumlah 0

KRITERIA
3.1.3. SKOR
EP 1 1. Pimpinan Puskesmas, Penanggung
jawab Upaya Puskesmas dan Pelaksana
Kegiatan memahami tugas dan
kewajiban mereka untuk meningkatkan
mutu dan kinerja Puskesmas.

EP 2 2. Pihak-pihak terkait terlibat dan bukti keterlibatan
berperan aktif dalam peningkatan mutu intas sektor dan
dan kinerja Puskesmas. lintas program
dalam peningkatan
mutu dan kinerja

EP 3 3. Ide-ide yang disampaikan oleh bukti tindaklanjut
pihak-pihak terkait untuk terhadap ide-ide
meningkatkan mutu dan kinerja dari lintas sektor
Puskesmas ditindaklanjuti. dan lintas program
dalam peningkatan
mutu dan kinerja

Jumlah 0
KRITERIA
3.1.4. SKOR
EP 1 1. Data kinerja dikumpulkan, dianalisis bukti pengumpulan tampilan grafik
dan digunakan untuk meningkatkan data kinerja, bukti data kinerja
kinerja Puskesmas. analisis, dan bukti
tindak lanjut dalam
perbaikan kinerja
(lihat 1.3.1)

EP 2 2. Dilakukan audit internal secara Adanya SK tim bukti pelaksanaan
periodik terhadap upaya perbaikan audit, Audit plan, audit dan tindak
mutu dan kinerja dalam upaya kerangka acuan lanjut audit dalam
mencapai sasaran-sasaran/indikator- kegiatan audit bentuk perbaikan
indikator mutu dan kinerja yang
ditetapkan.

EP 3 3. Ada laporan dan umpan balik hasil laporan audit
audit internal kepada Pimpinan internal kepada
Puskesmas, Penanggung jawab kepala puskesmas,
Manajemen mutu dan Penanggung png jwb mutu
jawab Upaya Puskesmas untuk
mengambil keputusan dalam strategi
perbaikan program dan kegiatan
Puskesmas.

EP 4 4. Tindak lanjut dilakukan terhadap ada bukti tindak
temuan dan rekomendasi dari hasil lanjut audit
audit internal.

EP 5 5. Terlaksananya rujukan untuk bukti dilaksanakan
menyelesaikan masalah dari hasil rujukan untuk
rekomendasi jika tidak dapat masalah yang tidak
diselesaikan sendiri oleh Puskesmas. dapat diselesaikan
sendiri

Jumlah 0
KRITERIA
3.1.5. SKOR
EP 1 1. Ada mekanisme untuk mendapatkan Kebijakan,
asupan dari pengguna tentang kinerja panduan, SOP
Puskesmas. untuk mendapat
umpan balik dari
penggunan (lihat
1.1.1. EP 3 dan
1.1.2. dan 1.2.6)

EP 2 2. Dilakukan survei atau masukan bukti pelaksanaan
melalui forum-forum pemberdayaan survei, bukti
masyarakat untuk mengetahui bahwa adanya umpan
kebutuhan dan harapan pengguna balik dari forum-
terpenuhi. forum
pemberdayaan
masyarakat (lihat
1.1.2 dan 1.2.6)

EP 3 3. Asupan dan hasil survei maupun bukti analisis dan
forum-forum pemberdayaan tindak lanjut
masyarakat dianalisis dan terhadap masukan
ditindaklanjuti. atau umpan balik
dari pengguna

Jumlah 0
KRITERIA
3.1.6. SKOR
EP 1 1. Ditetapkan indikator mutu dan SK penentapan
kinerja yang dikumpulkan secara indikator mutu dan
periodik untuk menilai peningkatan kinerja (lihat 1.3.1)
kinerja pelayanan.

EP 2 2. Peningkatan kinerja pelayanan bukti tindak lanjut
tersebut sebagai akibat adanya upaya hasil pengukuran
perbaikan mutu dan kinerja indikator dan
penyelenggaraan pelayanan hasil-hasil
pelaksanaan tindak
lanjut dalam
bentuk perbaikan
(lihat 1.3.1 dan
1.3.2.)

EP 3 3. Ada prosedur tindakan korektif. SOP tindakan
korektif terhadap
masalah/ketidak
sesuaian

EP 4 4. Ada prosedur tindakan preventif. SOP tindakan
preventif terhadap
masalah yang
berpotensi terjadi

EP 5 5. Hasil pelayanan/program dan bukti tindak lanjut
kegiatan yang tidak sesuai dalam bentuk
ditindaklanjuti dalam bentuk koreksi, koreksi, tindakan
tindakan korektif, dan tindakan korektif, dan
preventif. tindakan preventif

Jumlah 0
KRITERIA
3.1.7. SKOR
EP 1 1. Kepala Puskesmas bersama dengan rencana bukti proses
Penanggung jawab Upaya Puskesmas kajibanding penyusunan
menyusun rencana kaji banding. rencana
kajibanding yang
melibatkan kepala
puskesmas dan
para penanggung
jawab

EP 2 2. Kepala Puskesmas bersama dengan Instrumen ada bukti proses
Penanggung jawab Upaya Puskesmas kajibanding penyusunan
dan pelaksana menyusun instrumen instrumen
kaji banding. kajibanding yang
melibatkan kepala
puskesmas dan
para penanggung
jawab

EP 3 3. Kegiatan kaji banding dilakukan bukti pelaksanaan
sesuai dengan rencana kaji banding. kajibanding

EP 4 4. Hasil kaji banding dianalisis untuk bukti analisis hasil
mengidentifikasi peluang perbaikan. kajibanding

EP 5 5. Disusun rencana tindak lanjut kaji rencana tindak
banding. lanjut kajibanding
EP 6 6. Dilakukan pelaksanaan tindak lanjut bukti pelaksanaan
kaji banding dalam bentuk perbaikan tindak lanjut
baik dalam pelayanan maupun dalam kajibanding
pelaksanaan program dan kegiatan.

EP 7 7. Dilakukan evaluasi terhadap bukti evaluasi
pelaksanaan kaji banding, tindak lanjut pelaksanaan
dan manfaatnya. kajibanding

Jumlah 0
Total Skor 0
Total EP 320
CAPAIAN 0
REKOMENDASI
WAWANCARA SIMULASI
proses penyusunan
pedoman mutu
proses penyusunan
kebijakan mutu dan
tata nilai
bentuk-bentuk
komitmen dan
keterlibatan dalam
upaya perbaikan
mutu dan kinerja
apa saja yang
dibahas dalam
pertemuan tinjauan
manajemen
pemahaman tugas
dan kewajiban
untuk meningkatkan
mutu dan kinerja
peran lintas sektor
dan lintas program
dalam peningkatan
mutu dan kinerja
ide-ide yang pernah
disampaikan dan
tindak lanjutnya
proses tindak lanjut
hasil audit
ada atau tidak
adanya masalah
yang dirujuk ke
Dinas Kesehatan
Kabupaten/kota
bagaimana
mekanisme untuk
mendapat
masukan/umpan
balik dari pengguna
Puskesmas :
Kab./Kota :
Tanggal :
Surveior :
KRITERIA 4.1.1. Elemen Penilaian SKOR

EP 1 1. Dilakukan identifikasi kebutuhan dan harapan
masyarakat, kelompok masyarakat, dan individu
yang merupakan sasaran kegiatan.
EP 2 2. Identifikasi kebutuhan dan harapan
masyarakat, kelompok masyarakat, dan individu
yang merupakan sasaran kegiatan dilengkapi
dengan kerangka acuan, metode dan instrumen,
cara analisis yang disusun oleh Penanggung
jawab UKM Puskesmas.
EP 3 3. Hasil identifikasi dicatat dan dianalisis sebagai
masukan untuk penyusunan kegiatan.
EP 4 4. Kegiatan-kegiatan tersebut ditetapkan oleh
Kepala Puskesmas bersama dengan Penanggung
jawab UKM Puskesmas dengan mengacu pada
pedoman dan hasil analisis kebutuhan dan
harapan masyarakat, kelompok masyarakat, dan
individu sebagai sasaran kegiatan UKM.
EP 5 5. Kegiatan-kegiatan tersebut dikomunikasikan
kepada masyarakat, kelompok masyarakat,
maupun individu yang menjadi sasaran.
EP 6 6. Kegiatan-kegiatan tersebut dikomunikasikan
dan dikoordinasikan kepada lintas program dan
lintas sektor terkait sesuai dengan pedoman
pelaksanaan kegiatan UKM
EP 7 7. Kegiatan-kegiatan tersebut disusun dalam
rencana kegiatan untuk tiap UKM Puskesmas.
Jumlah 0
KRITERIA 4.1.2. SKOR

EP 1 1. Kepala Puskesmas dan Penanggung jawab
UKM Puskesmas menyusun kerangka acuan
untuk memperoleh umpan balik dari masyarakat
dan sasaran program tentang pelaksanaan
kegiatan UKM Puskesmas.
EP 2 2. Hasil identifikasi umpan balik
didokumentasikan dan dianalisis.
EP 3 3. Dilakukan pembahasan terhadap umpan balik
dari masyarakat maupun sasaran oleh Kepala
Puskesmas, Penanggung jawab UKM Puskesmas,
pelaksana, lintas program, dan jika diperlukan
dengan lintas sektor terkait.
EP 4 4. Hasil identifikasi digunakan untuk perbaikan
rencana dan/atau pelaksanaan kegiatan.
EP 5 5. Dilakukan tindak lanjut dan evaluasi terhadap
perbaikan rencana maupun pelaksanaan kegiatan.
Jumlah 0

EP 1 1. Kepala Puskesmas, Penanggung jawab UKM
Puskesmas, dan Pelaksana mengidentifikasi
permasalahan dalam pelaksanaan kegiatan
penyelenggaraan UKM Puskesmas, perubahan
regulasi, pengembangan teknologi, perubahan
pedoman/acuan.
Puskesmas, dan Pelaksana melakukan
identifikasi peluang-peluang inovatif untuk
perbaikan pelaksanaan kegiatan untuk mengatasi
permasalahan tersebut maupun untuk
menyesuaikan dengan perkembangan teknologi,
regulasi, maupun pedoman/acuan.
EP 3 3. Peluang inovatif untuk perbaikan dibahas
melalui forum-forum komunikasi atau pertemuan
pembahasan dengan masyarakat, sasaran
kegiatan, lintas program dan lintas sektor terkait.
EP 4 4. Inovasi dalam pelaksanaan kegiatan UKM
Puskesmas direncanakan, dilaksanakan, dan
dievaluasi.
EP 5 5. Hasil pelaksanaan dan evaluasi terhadap
inovasi kegiatan dikomunikasikan kepada lintas
program, lintas sektor terkait, dan Dinas
Kesehatan Kabupaten/Kota.
Jumlah 0

EP 1 1. Jadwal pelaksanaan kegiatan ditetapkan sesuai
dengan rencana.
EP 2 2. Pelaksanaan kegiatan dilakukan oleh pelaksana
yang kompeten.
EP 3 3. Jadwal dan pelaksanaan kegiatan
diinformasikan kepada sasaran.
EP 4 4. Pelaksanaan kegiatan sesuai dengan jadwal
yang ditetapkan.
EP 5 5. Dilakukan evaluasi, dan tindak lanjut terhadap
pelaksanaan kegiatan.
Jumlah 0

EP 1 1. Informasi tentang kegiatan disampaikan kepada
masyarakat, kelompok masyarakat, individu yang
menjadi sasaran.
EP 2 2. Informasi tentang kegiatan disampaikan
kepada lintas program terkait.
EP 3 3. Informasi tentang kegiatan disampaikan kepada
lintas sektor terkait.
EP 4 4. Dilakukan evaluasi terhadap kejelasan
informasi yang disampaikan kepada sasaran,
lintas program, dan lintas sektor terkait.
EP 5 5. Dilakukan tindak lanjut terhadap evaluasi
penyampaian informasi.
Jumlah 0

EP 1 1. Penanggung jawab dan pelaksana kegiatan
UKM Puskesmas memastikan waktu dan tempat
pelaksanaan kegiatan yang mudah diakses oleh
masyarakat.
EP 2 2. Pelaksanaan kegiatan dilakukan dengan metode
dan teknologi yang dikenal oleh masyarakat atau
sasaran.
EP 3 3. Alur atau tahapan kegiatan dikomunikasi
dengan jelas kepada masyarakat.
EP 4 4. Dilakukan evaluasi terhadap akses masyarakat
dan/atau sasaran terhadap kegiatan dalam
pelaksanaan UKM Puskesmas.
EP 5 5. Dilakukan tindak lanjut terhadap evaluasi akses
masyarakat dan/atau sasaran terhadap kegiatan
dalam pelaksanaan UKM Puskesmas.
EP 6 6. Informasi tentang waktu dan tempat
pelaksanaan kegiatan UKM termasuk jika terjadi
perubahan diberikan dengan jelas dan mudah
diakses oleh masyarakat dan sasaran kegiatan
UKM
Jumlah 0

EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan cara untuk
menyepakati waktu dan tempat pelaksanaan
kegiatan dengan masyarakat dan/atau sasaran.
EP 2 2. Kepala Puskesmas menetapkan cara untuk
menyepakati waktu dan tempat pelaksanaan
kegiatan dengan lintas program dan lintas sektor
terkait.
EP 3 3. Penanggung jawab UKM Puskesmas
memonitor pelaksanaan kegiatan tepat waktu,
tepat sasaran dan sesuai dengan tempat yang
direncanakan.
melakukan evaluasi terhadap ketepatan waktu,
ketepatan sasaran dan tempat pelaksanaan.
EP 5 5. Penanggung jawab UKM Puskesmas dan
Pelaksana menindaklanjuti hasil evaluasi.
Jumlah 0

Puskesmas, dan pelaksana mengidentifikasi
permasalahan dan hambatan dalam pelaksanaan
kegiatan.
Puskesmas, dan Pelaksana melakukan analisis
terhadap permasalahan dan hambatan dalam
pelaksanaan.
Pelaksana merencanakan tindak lanjut untuk
mengatasi masalah dan hambatan dalam
Pelaksana melaksanakan tindak lanjut.
Pelaksana mengevaluasi keberhasilan tindak
lanjut yang dilakukan.
Jumlah 0
KRITERIA 4.2.6 SKOR

EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan media
komunikasi untuk menangkap keluhan
masyarakat/sasaran.
EP 2 2. Kepala Puskesmas menetapkan media
komunikasi untuk memberikan umpan balik
terhadap keluhan yang disampaikan.
Puskesmas dan Pelaksana melakukan analisis
terhadap keluhan.
Puskesmas, dan Pelaksana melakukan tindak
lanjut terhadap keluhan.
Puskesmas, dan pelaksana memberikan informasi
umpan balik kepada masyarakat atau sasaran
tentang tindak lanjut yang telah dilakukan untuk
menanggapi keluhan.
Jumlah 0

EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan indikator dan
target pencapaian berdasarkan pedoman/acuan.
Pelaksana mengumpulkan data berdasarkan
indikator yang ditetapkan.
Puskesmas, dan Pelaksana melakukan analisis
terhadap capaian indikator-indikator yang telah
ditetapkan.
Puskesmas, dan Pelaksana menindaklanjuti hasil
analisis dalam bentuk upaya-upaya perbaikan.
EP 5 5. Hasil analisis dan tindak lanjut
didokumentasikan.
Jumlah 0
Total Skor 0
Total EP 530
CAPAIAN 0
BAB.IV. Program Puskesmas yang Berorientasi Sasaran (P
FAKTA DAN ANALISIS ✔ REGULASI

Panduan/SOP identifikasi
kebutuhan dan harapan
masyarakat/ sasaran terhadap
kegiatan UKM.
Kerangka acuan identifikasi
masyarakat/sasaran kegiatan
UKM
Rencana (Kerangka acuan)
kegiatan program UKM yang
ditetapkan oleh kepala
Puskesmas
Pedoman/SOP koordinasi dan
komunikasi lintas program dan
lintas sektor.
Rencana Kegiatan untuk tiap-
tiap program UKM (perhatikan
dalam usulan perencanaan tiap-
tiap UKM yang menjadi bahan
penyusunan RUK Puskesmas,
apakah kegiatan yang diusulkan
didasarkan pada analisis
kebutuhan masyarakat)
Kerangka acuan untuk
memperoleh umpan balik
(asupan) dari masyarakat
tentang pelaksanaan program
kegiatan UKM.
SOP tentang penyusunan jadual
dan tempat pelaksanaan kegiatan
yang mencerminkan
kesepakatan bersama dengan
sasaran kegiatan UKM dan/atau
masyarakat
SOP tentang penyusunan jadual
dan tempat pelaksanaan kegiatan
yang mencerminkan
kesepakatan bersama dengan
lintas program dan lintas sektor

SK/Ketetapan tentang Media
komunikasi yang digunakan
untuk menangkap keluhan
masyarakat atau sasaran
kegiatan UKM ditetapkan dalam
kebijakan Kepala Puskesmas
(lihat 1.2.6)
SK/Ketetapan tentang Media
komunikasi yang digunakan
untuk umpan balik terhadap
keluhan masyarakat atau sasaran
kegiatan UKM (lihat 1.2.6)
SK Kepala Puskesmas tentang
indikator dan target pencapaian
kinerja UKM.(lihat 1.3.1)
ram Puskesmas yang Berorientasi Sasaran (PPBS)
DOKUMEN BUKTI OBSERVASI WAWANCARA

Bukti dilaksanakannya Bagaimana cara puskesmas
identifikasi kebutuhan dan (penanggung
harapan masyarakat, kelompok jawab/koordinator program)
masyarakat, dan individu yang melakukan identifikasi
merupakan sasaran kegiatan kebutuhan dan harapan
UKM masyarakat/kel
masyarakat/sasaran
Instrumen-instrumen yang
digunakan untuk Analisis
kebutuhan masyarakat (instrumen
pendataan keluarga, instrumen
SMD, instrumen survei, dsb)
Bukti Catatan hasil analisis dan
identifikasi kebutuhan kegiatan
UKM dan rencana kegiatan UKM
Bukti pelaksanaan sosialisasi Check saat wawancara lintas
kegiatan kepada masyarakat, sektor/tokoh masyarakat
kelompok masyarakat, dan
sasaran.
Bukti pelaksanaan komunikasi Check saat observasi Check saat wawancara lintas

dan koordinasi lintas program lapangan sektor
dan lintas sektor
Bukti dilakukannya analisis Bagaimana proses menyusun
kebutuhan masyarakat sebagai usulan rencana kegiatan tiap-
dasar untuk menentukan jenis- tiap UKM, apakah kegiatan
jenis kegiatan yang diusulkan disusun berdasarkan analisis
pada tiap program UKM kebutuhan masyarakat
Dokumen hasil identifikasi
umpan balik, analisis dan tindak
lanjut terhadap hasil identifikasi
umpan balik. Bagaimana proses
identifikasi dan penajasam
umpan balik dari masyarakat
dan sasaran
Bukti pelaksanaan pembahasan,
hasil pembahasan, tindak lanjut
pembahasan.
Bukti perbaikan rencana
pelaksanaan program kegiatan
UKM.
Bukti tindak lanjut dan evaluasi
terhadap perbaikan yang
dilakukan
Hasil identifikasi masalah, Tanyakan bagaimana proses
perubahan regulasi/kebijakan identifikasi masalah dan
pemerintah, perubahan tehnologi, tindak lanjut jika terjadii
perubahan pedoman/acuan yang permasalahan dalam
terkait dengan pelayanan penyelenggaraan UKM,
puskesmas (forum untuk perubahan regulasi,
melakukan identifikasi misalnya pengembangan tehnologi,
dapat dilakukan dalam lokakarya maupun pedoman/acuan
mini perencanaan pada awal
tahun, maupun pertemuan
pembahasan yang lain) Catatan:
kriteria ini perlu dipahami dalam
konteks perencanaan
program/kegiatan UKM: dengan
adanya permasalahan, perubahan
regulasi,tehnologi,
pedoman/acuan, adakah peluang
inovatif/perbaikan yang perlu
dilakukan dalam pelaksanaan
kegiatan UKM
Hasil identifikasi peluang- Tanyakan bagaimana proses
peluang perbaikan inovatif untuk identifikasi peluang
mengatasi masalah atau tidak perbaikan dan inovasi
tercapainya kinerja perbaikan, serta tindak
lanjutnya
Bukti pembahasan melalui
forum-forum
komunikasi/pertemuan dengan
masyarakat, sasaran kegiatan
UKM, lintas program, dan lintas
sektor untuk membahasa inovasi
maupun upaya perbaikan.
Inovasi tidak harus diartikan
sebagai sesuatu yang benar-benar
baru (invention), tetapi upaya
perbaikan berdasar permasalahan
ataupun perubahan yang terjadi
terkait regulasi maupun
pedoman/acuan
Bukti-bukti pelaksanaan program
inovasi, monitoring dan
evaluasinya
Bukti pelaksanaan evaluasi, dan
komunikasi hasil-hasil program
inovasi. Tanyakan pada kepala
puskesmas, penanggung
jawab/koordinator program
UKM, lintas sektor
bagaimana pelaksanaan
komunikasi hasil-hasil
pelaksanaan dan evaluasi
program inovasi
Jadual kegiatan, rencana program
kegiatan.
Jadual pelaksanaan kegiatan
dengan kejelasan petugas yang
bertanggung jawab, check
kompetensi petugas
Bukti pelaksanaan penyampaian
jadual kegiatan
Tanyakan pada kader/tokoh
masyarakat/sasaran
bagaimana jadual dan
kegiatan disampaikan pada
mereka
Bukti evaluasi ketepatan waktu
Puskesmas
Bukti evaluasi dan tindak lanjut
terhadap pelaksanaan kegiatan
tiap-tiap UKM
Bukti penyampaian informasi Check saat wawancara lintas
kepada masyarakat, kelompok sektor
masyarakat dan sasaran kegiatan
UKM
Bukti penyampaian informasi
kepada lintas program terkait
Check pada saat wawancara
pimpinan bagaimana proses
penyampaian informasi
kegiatan dilakukan secara
lintas program
Bukti penyampaian informasi Check saat wawancara lintas
kepada lintas sektor terkait sektor
Bukti evaluasi tentang pemberian
informasi kepada sasaran, lintas
program, dan lintas sektor terkait
Bukti tindak lanjut terhadap
evaluasi penyampaian informasi
Hasil evaluasi dan tindak tanyakan pada para
lanjutnya terhadap pelaksanaan penanggung
kegiatan UKM untuk jawab/koordinator program
memastikan ketepatan waktu dan bagaimana memastikan
pelaksanaan UKM Puskesmas, waktu dan tempat
kemudahan akses terhadap pelaksanaan kegiatan UKM
kegiatan UKM Puskesmas
Hasil evaluasi tentang metode
dan teknologi dalam pelaksanaan
program, dan tindak lanjutnya.
Adanya alur dan tahapan Tanyakan pada sasaran/tokoh
kegiatan, dan bukti masyarakat/kader bagaimana
penyamppaian informasi kepada alur/tahapan kegiatan
lintas sektor terkait. Lihat juga dikomunikasikan kepada
jadwal sosialisasi, daftar hadir, mereka
notulen dalam
mengkomunikasikan alur dan
tahapan program kegiatan UKM
dengan masyarakat.
Hasil evaluasi terhadap akses.
Bukti tindak lanjut thd evaluasi
akses
Dokumen bukti penyampaian Bagaimana penyampaian
informasi tentang waktu dan informasi kepada pihak
tempat pelaksanaan, termasuk terkait tentang waktu dan
jika terjadi perubahan jadwal. tempat pelaksanaan kegiatan,
Bukti evaluasi tentang kejelasan termasuk jika terjadi
dan kemudahan perubahan. Bagaimana
masyarakat/sasaran mengakses Penanggung
informasi dari puskesmas tentang jawab/koordinator program
kegiatan UKM, waktu dan tempat mengetahui bahwa informasi
pelaksanaan kegiatan UKM yang disampaikan jelas dan
mudah diakses oleh
maryarakat/sasaran
Bukti dan hasil pelaksanaan
monitoring ketepatan waktu,
sasaran, dan tempat
Bukti dan hasil pelaksanaan
evaluasi ketepatan waktu,
sasaran, dan tempat pelaksanaan
Bukti tindak lanjut hasil evaluasi.
Hasil identifikasi masalah dan Tanyakan pada Kepala
hambatan pelaksanaan kegiatan Puskesmas, penanggung
UKM. jawab/koordinator program
UKM bagaimana
identifikasi, analisis, dan
tindak lanjut jika terjadi
masalah dan hambatan dalam
Bukti pelaksanaan analisis
masalah dan hambatan, rencana
tindak lanjut. (bukti PDCA)
Rencana tindak lanjut perbaikan
terhadap masalah yang dianalisis
(bukti PDCA)
Bukti pelaksanaan tindak lanjut
perbaikan (bukti PDCA)
Bukti dilaksanaakannya evaluasi
terhadap tindak lanjut perbaikan
(bukti PDCA)
Bukti analisis keluhan. (bukti
PDCA), lihat 4.2.5
Bukti pelaksanaan tindak lanjut
terhadap keluhan. (bukti PDCA),
lihat 4.2.5
Bukti penyampaian informasi
tentang umpan balik dan tindak Tanyakan pada Kepala
lanjut terhadap keluhan. (lihat Puskesmas dan para
1.2.6) penanggung jawab
bagaimana menyampaikan
umpan balik kepada
masyarakat/sasaran ttg
tindak lanjut thd keluhan
Hasil pengumpulan data
berdasarkan indikator yang
ditetapkan untuk tiap UKM (lihat
1.3.1)
Hasil analisis pencapaian
indikator pencapaian untuk
kegiatan tiap UKM.(lihat 1.3.1)
Bukti pelaksanaan tindak lanjut.
(lihat 4.2.5)
Dokumentasi hasil analisis dan
tindak lanjut terhadap capaian
kinerja (lihat 4.2.5)
0.00%
BAB
Puskesmas :
Kab./Kota :
Tanggal :
Surveior :

EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan persyaratan
kompetensi Penanggung jawab UKM
Puskesmas sesuai dengan pedoman
penyelenggaraan UKM Puskesmas.
EP 2 2. Kepala Puskesmas menetapkan Penanggung
jawab UKM Puskesmas sesuai dengan
persyaratan kompetensi.
EP 3 3. Kepala Puskesmas melakukan analisis
kompetensi terhadap Penanggung jawab UKM
Puskesmas.
EP 4 4. Kepala Puskesmas menindaklanjuti hasil
analisis kompetensi tersebut untuk
peningkatan kompetensi Penanggung jawab
UKM Puskesmas.
Jumlah 0

EP 1 1. Kepala Puskesmas mewajibkan
Penanggung jawab UKM Puskesmas maupun
Pelaksana yang baru ditugaskan untuk
mengikuti kegiatan orientasi.
EP 2 2. Kepala Puskesmas menetapkan kerangka
acuan kegiatan orientasi untuk Penanggung
jawab maupun Pelaksana yang baru
ditugaskan.
EP 3 3. Kegiatan orientasi untuk Penanggung jawab
dan Pelaksana yang baru ditugaskan
dilaksanakan sesuai dengan kerangka acuan.
EP 4 4. Kepala Puskesmas melakukan evaluasi
terhadap pelaksanaan kegiatan orientasi
Penanggung jawab UKM Puskesmas dan
Pelaksana yang baru ditugaskan.
Jumlah 0

EP 1 1. Ada kejelasan tujuan, sasaran, dan tata nilai
dari tiap-tiap UKM Puskesmas yang
ditetapkan oleh Kepala Puskesmas.
EP 2 2. Tujuan, sasaran, dan tata nilai tersebut
dikomunikasikan kepada pelaksana, sasaran,
lintas program dan lintas sektor terkait.
EP 3 3. Dilakukan evaluasi terhadap penyampaian
informasi yang diberikan kepada sasaran,
pelaksana, lintas program dan lintas sektor
terkait untuk memastikan informasi tersebut
dipahami dengan baik.
Jumlah 0
KRITERIA 5.1.4 SKOR

EP 1 1. Penanggungjawab UKM Puskesmas
melakukan pembinaan kepada pelaksana
dalam melaksanakan kegiatan.
EP 2 2. Pembinaan meliputi penjelasan tentang
tujuan, tahapan pelaksanaan kegiatan, dan
teknis pelaksanaan kegiatan berdasarkan
pedoman yang berlaku.
EP 3 3. Pembinaan dilakukan secara periodik sesuai
dengan jadwal yang disepakati dan pada
waktu-waktu tertentu sesuai kebutuhan.
mengkomunikasikan tujuan, tahapan
pelaksanaan kegiatan, penjadwalan kepada
melakukan koordinasi dalam pelaksanaan
kegiatan kepada lintas program dan lintas
sektor terkait.
EP 6 6. Ada kejelasan peran lintas program dan
lintas sektor terkait yang disepakati bersama
dan sesuai pedoman penyelenggaraan UKM
Puskesmas.
melakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap
pelaksanaan komunikasi dan koordinasi lintas
program dan lintas sektor.
Jumlah 0
KRITERIA 5.1.5 SKOR

melakukan identifikasi kemungkinan
terjadinya risiko terhadap lingkungan dan
masyarakat dalam pelaksanaan kegiatan.
pelaksana melakukan analisis risiko.
pelaksana merencanakan upaya pencegahan
dan minimalisasi risiko.
pelaksana melakukan upaya pencegahan dan
minimalisasi risiko.
melakukan evaluasi terhadap upaya
pencegahan dan minimalisasi risiko.
EP 6 6. Jika terjadi kejadian yang tidak diharapkan
akibat risiko dalam pelaksanaan kegiatan,
dilakukan minimalisasi akibat risiko, dan
kejadian tersebut dilaporkan oleh Kepala
Puskesmas kepada Dinas Kesehatan
Kabupaten/Kota.
Jumlah 0

EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan kebijakan
yang mewajibkan Penanggung jawab dan
Pelaksana UKM Puskesmas untuk
memfasilitasi peran serta masyarakat dan
sasaran dalam survei mawas diri, perencanaan,
pelaksanaan, monitoring dan evaluasi
menyusun rencana, kerangka acuan, dan
prosedur pemberdayaan masyarakat.
EP 3 3. Ada keterlibatan masyarakat dalam survey
mawas diri, perencanaan, pelaksanaan,
monitoring, dan evaluasi pelaksanaan UKM
Puskesmas.
melakukan komunikasi dengan masyarakat
dan sasaran, melalui media komunikasi yang
ditetapkan.
EP 5 5. Adanya kegiatan dalam pelaksanaan UKM
Puskesmas yang bersumber dari swadaya
masyarakat serta kontribusi swasta.
Jumlah 0

EP 1 1. Rencana untuk tahun mendatang
terintegrasi dalam RUK Puskesmas.
EP 2 2. Rencana untuk tahun berjalan terintegrasi
dalam RPK Puskesmas.
EP 3 3. Ada kejelasan sumber pembiayaan baik
pada RUK maupun RPK yang bersumber dari
APBN, APBD, swasta, dan swadaya
masyarakat.
EP 4 4. Kerangka Acuan tiap UKM Puskesmas
disusun oleh Penanggung jawab UKM
Puskesmas.
EP 5 5. Jadwal kegiatan disusun oleh Penanggung
jawab UKM Puskesmas dan Pelaksana.
Jumlah 0

EP 1 1. Kajian kebutuhan masyarakat (community
health analysis) dilakukan.
EP 2 2. Kajian kebutuhan dan harapan sasaran
dilakukan
EP 3 3. Kepala Puskesmas, Penanggung jawab
membahas hasil kajian kebutuhan masyarakat,
dan hasil kajian kebutuhan dan harapan
sasaran dalam penyusunan RUK.
EP 4 4. Kepala Puskesmas, Penanggung jawab
UKM Puskesmas membahas hasil kajian
kebutuhan masyarakat, dan hasil kajian
kebutuhan dan harapan sasaran dalam
penyusunan RPK.
EP 5 5. Jadwal pelaksanaan kegiatan dilaksanakan
dengan memperhatikan usulan masyarakat
atau sasaran.
Jumlah 0

melakukan monitoring pelaksanaan kegiatan.
EP 2 2. Pelaksanaan monitoring dilakukan dengan
prosedur yang jelas.
EP 3 3. Dilakukan pembahasan terhadap hasil
monitoring oleh Kepala Puskesmas,
Pelaksana.
EP 4 4. Dilakukan penyesuaian rencana kegiatan
oleh Kepala Puskesmas, Penanggung jawab
UKM Puskesmas, lintas program dan lintas
sektor terkait berdasarkan hasil monitoring,
dan jika ada perubahan yang perlu dilakukan
untuk menyesuaikan dengan kebutuhan dan
harapan masyarakat atau sasaran.
EP 5 5. Pembahasan untuk perubahan rencana
kegiatan dilakukan berdasarkan prosedur yang
jelas.
EP 6 6. Keseluruhan proses dan hasil monitoring
didokumentasikan.
EP 7 7. Keseluruhan proses dan hasil pembahasan
perubahan rencana kegiatan
didokumentasikan.
Jumlah 0

EP 1 1. Ada uraian tugas Penanggung jawab UKM
Puskesmas yang ditetapkan oleh Kepala
Puskesmas.
EP 2 2. Ada uraian tugas Pelaksana yang ditetapkan
oleh Kepala Puskesmas.
EP 3 3. Uraian tugas berisi tugas, tanggung jawab,
dan kewenangan.
EP 4 4. Uraian tugas meliputi tugas pokok dan
tugas integrasi.
EP 5 5. Uraian tugas disosialisasikan kepada
pengemban tugas
EP 6 6. Dokumen uraian tugas didistribusikan
kepada pengemban tugas.
EP 7 7. Uraian tugas disosialisasikan kepada lintas
program terkait.
Jumlah 0

EP 1 1. Kepala Puskesmas melakukan monitoring
terhadap Penanggung jawab UKM Puskesmas
dalam melaksanakan tugas berdasarkan uraian
tugas.
melakukan monitoring terhadap pelaksana
dalam melaksanakan tugas berdasarkan uraian
tugas.
EP 3 3. Jika terjadi penyimpangan terhadap
pelaksanaan uraian tugas oleh Penanggung
jawab UKM Puskesmas, Kepala Puskesmas
melakukan tindak lanjut terhadap hasil
monitoring.
EP 4 4. Jika terjadi penyimpangan terhadap
pelaksanaan uraian tugas oleh pelaksana,
Penanggung jawab UKM Puskesmas
melakukan tindak lanjut terhadap hasil
monitoring.
Jumlah 0

EP 1 1. Periode untuk melakukan kajian ulang
terhadap uraian tugas ditetapkan oleh Kepala
Puskesmas.
EP 2 2. Dilaksanakan kajian ulang terhadap uraian
sesuai dengan waktu yang ditetapkan oleh
penangung jawab dan pelaksana.
EP 3 3. Jika berdasarkan hasil kajian perlu
dilakukan perubahan terhadap uraian tugas,
maka dilakukan revisi terhadap uraian tugas.
EP 4 4. Perubahan uraian tugas ditetapkan oleh
Kepala Puskesmas berdasarkan usulan dari
Penanggung jawab UKM Puskesmas sesuai
hasil kajian.
Jumlah 0

EP 1 1. Kepala Puskesmas bersama dengan
Penanggung jawab UKM Puskesmas
mengidentifikasi pihak-pihak terkait baik
lintas program maupun lintas sektor untuk
berperan serta aktif dalam pengelolaan dan
bersama dengan lintas program
mengidentifikasi peran masing-masing lintas
program terkait.
bersama dengan lintas sektor mengidentifikasi
peran masing-masing lintas sektor terkait.
EP 4 4. Peran lintas program dan lintas sektor
didokumentasikan dalam kerangka acuan.
EP 5 5. Komunikasi lintas program dan lintas sektor
dilakukan melalui pertemuan lintas program
dan pertemuan lintas sektor.
Jumlah 0

dan prosedur komunikasi dan koordinasi
program.
melakukan komunikasi kepada pelaksana,
lintas program terkait, dan lintas sektor terkait.
pelaksana melakukan koordinasi untuk tiap
kegiatan dalam pelaksanaan UKM Puskesmas
kepada lintas program terkait, lintas sektor
terkait, dan sasaran.
melakukan evaluasi terhadap pelaksanaan
koordinasi dalam pelaksanaan kegiatan.
Jumlah 0

EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan peraturan,
kebijakan, dan prosedur yang menjadi acuan
pengelolaan dan pelaksanaan UKM
Puskesmas.
EP 2 2. Peraturan, kebijakan, prosedur, dan format-
format dokumen yang digunakan
dikendalikan.
EP 3 3. Peraturan perundangan dan pedoman-
pedoman yang menjadi acuan dikendalikan
sebagai dokumen eksternal.
EP 4 4. Catatan atau rekaman yang merupakan hasil
pelaksanaan kegiatan disimpan dan
dikendalikan.
Jumlah 0

monitoring kesesuaian pengelolaan dan
pelaksanaan UKM Puskesmas terhadap
peraturan, pedoman, kerangka acuan, rencana
kegiatan, dan prosedur pelaksanaan kegiatan.
EP 2 2. Kepala Puskesmas menetapkan prosedur
monitoring.
memahami kebijakan dan prosedur
monitoring.
melaksanakan monitoring sesuai dengan
ketentuan yang berlaku.
EP 5 5. Kebijakan dan prosedur monitoring
dievaluasi setiap tahun.
Jumlah 0

evaluasi kinerja tiap UKM Puskesmas.
EP 2 2. Kepala Puskesmas menetapkan prosedur
evaluasi kinerja.
memahami kebijakan dan prosedur evaluasi
kinerja.
melaksanakan evaluasi kinerja secara periodik
sesuai dengan ketentuan yang berlaku.
EP 5 5. Kebijakan dan prosedur evaluasi terhadap
UKM Puskesmas tersebut dievaluasi setiap
tahun.
Jumlah 0

UKM Puskesmas melakukan monitoring
sesuai dengan prosedur yang ditetapkan.
EP 2 2. Hasil monitoring ditindaklanjuti untuk
perbaikan dalam pengelolaan dan pelaksanaan
kegiatan.
EP 3 3. Hasil monitoring dan tindak lanjut
perbaikan didokumentasikan.
Jumlah 0

memberikan arahan kepada pelaksana untuk
melakukan kajian secara periodik terhadap
pencapaian kinerja.
bersama pelaksana melakukan tindak lanjut
terhadap hasil penilaian kinerja.
EP 4 4. Hasil kajian dan tindak lanjut
didokumentasikan dan dilaporkan kepada
Kepala Puskesmas.
EP 5 5. Dilakukan pertemuan untuk membahas
hasil penilaian kinerja bersama dengan Kepala
Puskesmas.
Jumlah 0
UKM Puskesmas melakukan penilaian kinerja
sesuai dengan kebijakan dan prosedur
penilaian kinerja.
EP 2 2. Dilaksanakan pertemuan penilaian kinerja
paling sedikit dua kali setahun.
EP 3 3. Hasil penilaian kinerja ditindaklanjuti,
didokumentasikan, dan dilaporkan.
Jumlah 0

EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan hak dan
kewajiban sasaran sesuai dengan kerangka
acuan.
EP 2 2. Hak dan kewajiban sasaran
dikomunikasikan kepada sasaran, pelaksana,
Jumlah 0

EP 1 1. Kepala Puskesmas menentukan aturan,
tata nilai dan budaya dalam pelaksanaan UKM
Puskesmas yang disepakati bersama dengan
Pelaksana.
Pelaksana memahami aturan tersebut.
Pelaksana melaksanakan aturan tersebut.
melakukan tindak lanjut jika pelaksana
melakukan tindakan yang tidak sesuai dengan
aturan tersebut.
Jumlah 0
Total Skor 0
Total EP 1010
CAPAIAN 0
BAB.V. KEPemimpinan dan Manajemen Program Puskesmas (KMPP).
FAKTA DAN ANALISIS ✔ REGULASI DOKUMEN BUKTI

SK/Kebijakan persyaratan
kompetensi Penanggung
jawab UKM Puskesmas.
Catatan: penetapan ini
dapat juga dilihat pada pola
ketenagaan, atau uraian
jabatan (jika dalam uraian
jabatan juga memuat
persyaratan jabatan)
SK penetapan Penanggung
jawab UKM (lihat 2.3.2)
Hasil analisis kompetensi
para penanggung
jawab/koordinator
program UKM (lihat
2.3.4. EP 1)

Rencana peningkatan
kompetensi (lihat 2.3.4 EP
2)

SK kebijakan Kepala
Puskesmas tentang
kewajiban mengikuti
program orientasi.
Kerangka acuan program
orientasi yang ditetapkan
oleh Kepala Puskesmas.
Kerangka Acuan Kegiatan Bukti pelaksanaan
orientasi penanggung orientasi (laporan
jawab dan pelaksana yang pelaksanaan orientasi).
baru ditugaskan (lihat 2.3.5)
Hasil evaluasi dan tindak
lanjut terhadap
pelaksanaan orientasi.
(lihat 2.3.5)

Ketetapan tentang Tujuan,
sasaran, tata nilai UKM
Puskesmas yang
dituangkan dalam kerangka
acuan program kegiatan
UKM atau dapat juga
ditetapkan dalam SK (lihat
2.3.6 EP 1) Catatan: Tata
nilai tidak harus dibuat
untuk tiap program UKM,
gunakan tata nilai
Puskesmas
Bukti pelaksanaan
komunikasi tujuan,
sasaran dan tata nilai
kepada pelaksana, sasaran,
lintas program, dan lintas
sektor. (lihat 1.2.2 EP 1)
lanjut terhadap sosialisasi
tujuan, sasaran, dan tata
nilai.(lihat 1.2.2 EP 2)
SKOR Maksimal
Bukti pelaksanaan
pembinaan
Bukti pembinaan yang
berisi: penjelasan tentang
tujuan, tahapan
pelaksanaan kegiatan, dan
tehnis pelaksanaan
kegiatan
Bukti pelaksanaan
pembinaan dan jadwal
pelaksanaan pembinaan.
Rencna/tahapan
pelaksanaan, jadwal
kegiatan UKM, dan bukti
sosialisasi.
Bukti pelaksanaan
koordinasi lintas program
dan lintas sektor.
Bukti adanya kesepakatan
peran lintas program dan
lintas sektor yang dibahas
pada lokmin lintas
program dan lokmin lintas
sektor (lihat juga di
2.3.10)
Bukti hasil evaluasi dan
tindak lanjut pelaksanaan
komunikasi dan
koordinasi lintas program
dan lintas sektor.
Hasil identifikasi risiko
terhadap lingkungan dan
masyarakat akibat
UKM, yang dituangkan
dalam register risiko, dan
mengidentifikasi jika
terjadi kejadian tidak
diharapkan. Catatan: yang
dimaksud dengan risiko
adalah risiko yang
mungkin terjadi akibat
dilaksanakannya kegiatan
UKM, maupun risiko yang
diakibatkan oleh ketidak
berhasilan capaian
program/kegiatan UKM
Hasil analisis risiko, yang
dituangkan dalam register
risiko, atau analisis jika
terjadi kejadian tidak
diharapkan
Rencana pencegahan dan
minimalisasi risiko yang
dituangkan dalam register
risiko, atau rencana
pencegahan dan
minimalisasi risiko jika
terjadi kejadian
Rencana upaya
pencegahan risiko dan
minimalisasis risiko
dengan bukti pelaksanaan.
Hasil evaluasi terhadap
upaya pencegahan dan
minimalisasi risiko
Bukti pelaporan dan
tindak lanjut jika terjadi
kejadian tidak diharapkan.
SK Kepala Puskesmas
tentang kewajiban
Penanggung jawab UKM
Puskesmas dan pelaksana
untuk memfasilitasi peran
serta masyarakat.
Rencana, kerangka acuan,
SOP pemberdayaan
masyarakat. (lihat juga
2.3.8)
Dokumentasi pelaksanaan
SMD, dan hasil SMD.
Bukti keterlibatan
masyarakat dalam SMD,
kegiatan perencanaan,
pelaksanaan, monitoring
dan evaluasi pelaksanaan
kegiatan UKM (lihat
bukti-bukti pelaksanaan
SMD, MMD, bukti keikut
sertaanya tokoh
masyarakat/kader dalam
lokmin perencanaan,
dalam monitoring dan
evaluasi kegiatan UKM)
SK Komunikasi dengan Bukti pelaksanaan
masyarakat dan sasaran komunikasi dengan
UKM Puskesmas, dalam masyarakat
SK tersebut memuat media
komunikasi yang
digunakan (lihat 1.1.1 EP
3)
Bukti-bukti adanya
kegiatan UKM Puskesmas
yang bersumber dari
swadaya
masyarakat/swasta.
SKOR Maksimal
RUK Puskesmas dengan
kejelasan kegiatan tiap
UKM.
RPK Puskesmas, dengan
kejelasan kegiatan tiap
UKM.
RUK dan RPK, check
sumber pembiayaan untuk
tiap kegiatan
Kerangka acuan kegiatan
tiap program UKM.
Jadwal kegiatan tiap
program UKM.
Hasil kajian kebutuhan
masyarakat.(lihat 4.1.1
dan 4.1.2)
Hasil kajian kebutuhan
dan harapan sasaran.
Hasil analisis kajian
masayarakat dan sasaran
Bukti lokakarya mini
penyusunan RPK yang
salah satu agendanya
adalah pembahasan hasil
kajian kebutuhan
masyarakat sebagai dasar
penyusunan RPK
Jadwal pelaksanaan
kegiatan apakah sesuai
dengan usulan
masyarakat/sasaran.(lihat
4.2.1)
Bukti pelaksanaan
monitoring kegiatan UKM
Kebijakan, panduan, SOP Bukti pelaksanaan
monitoring (lihat 1.1.5 EP monitoring.
1)
Bukti pembahasan,
rekomendasi hasil
monitoring
Bukti pelaksanaan
lokakarya mini bulanan
dan lintas sektor untuk
melakukan penyesuaian
rencana kegiatan berdasar
hasil monitoring dan jika
ada perubahan yang perlu
dilakukan
Kebijakan, SOP perubahan Bukti perubahan rencana
rencana kegiatan (1.1.5 EP kegiatan
4)
Dokumentasi hasil
monitoring.
Dokumentasi proses dan
hasil pembahasan jika
terjadi perubahan rencana
kegiatan (lihat
dokumentasi lokakarya
mini)
Dokumen uraian jabatan
Penanggung jawab. (lihat
2.3.2)
Dokumen uraian jabatan
pelaksana. (lihat 2.3.2)
Kelengkapan isi uraian
jabatan (lihat 2.3.2)
Kelengkpan isi uraian
tugas tiap karyawan yang
berisi pokok dan tugas
integrasi (lihat 2.3.1)
Bukti pelaksanaan
sosialisasi uraian tugas.
Bukti pendistribusian
uraian tugas.
Bukti pelaksanaan
sosialisasi/penyampaian
informasi tentang uraian
tugas pada lintas program.
Hasil monitoring terhadap
penanggung
jawab/koordinator UKM
dalam pelaksanaan uraian
tugas mereka (lihat 2.3.9.
EP 1)
Hasil monitoring terhadap
para pelaksana dalam
mereka (lihat 2.3.2 EP 3)
Bukti tindak lanjut jika
terjadi penyimpangan
terhadap penanggung
jawab/koordinator
program UKM dalam
pelaksanaan urain tugas
Bukti tindak lanjut jika
terjadi penyimpangan
terhadap para pelaksana
dalam pelaksanaan uraian
tugas
SK Kepala Puskesmas
tentang periode kajian
ulang uraian tugas
Bukti pelaksanaan kajian
ulang thd uraian tugas dan
Hasil tinjauan ulang.
Bukti revisi uraian tugas,
jika diperlukan
Penetapan uraian tugas
yang sudah direvisi
Hasil identifikasi pihak
terkait, baik lintas
program maupun lintas
sektor dan peran masing-
masing. (lihat 2.3.10)
Uraian peran lintas
program untuk tiap
program Puskesmas.(lihat
2.3.10)
Uraian peran lintas sektor
untuk tiap program
Puskesmas. (lihat 2.3.10)
Kerangka acuan program
memuat peran lintas
Bukti pelaksanaan
pertemuan lintas program
dan lintas sektor.
SK dan SOP Kepala
Puskesmas tentang
mekanisme komunikasi
dan koordinasi program.
(lihat 1.2.5, 2.3.1, dan
2.3.10)
Bukti pelaksanaan
komunikasi lintas
Bukti pelaksanaan
koordinasi.
Hasil evaluasi, rencana
tindak lanjut, dan tindak
lanjut terhadap
pelaksanaan koordinasi
lintas program dan lintas
sektor.
SK dan SOP Kepala
Puskesmas tentang
pengelolaan dan
pelaksanaan masing-
masing UKM Puskesmas.
(lihat 2.3.11)
Panduan Pengendalian
dokumen Kebijakan dan
SOP. (lihat 2.3.11)
SOP Pengendalian
dokumen eksternal.(lihat
2.3.11)
Bukti Penyimpanan dan
pengendalian arsip
perencanaan dan
penyelenggaraan UKM
Puskesmas.
SK Kepala Puskesmas
tentang monitoring
pengelolaan dan
pelaksanaan UKM
Puskesmas. (lihat 1.1.5).
Monitoring pada EP ini
arahnya adalah monitoring
kepatuhan terhadap
regulasi baik eksternal
maupun internal
SOP monitoring,
Jadwal monitoring dan
bukti pelaksanaan
monitoring (chek bukti
monitoring untuk tiap
program UKM) dan Hasil
monitoring: kesesuaian
terhadap rencana, jadual,
pedoman/panduan/kerangk
a acuan, SOP.
Bukti pelaksanaan
evaluasi dan hasil evaluasi
terhadap kebijakan dan
prosedur monitoring.
Kebijakan tentang evaluasi
kinerja UKM (lihat 1.3.1)
SOP evaluasi kinerja.
Bukti, hasil evaluasi
kinerja.(lihat 1.3.1),
perhatikan hasil evaluasi
untuk tiap program UKM
kebijakan dan prosedur
evaluasi UKM Puskesmas.
Panduan dan SOP Bukti pelaksanaan
monitoring pelaksanaan monitoring, cocokan
program kegiatan UKM. dengan panduan/SOP
(LIHAT 1.1.5). Catatan: monitoring yang disusun
untuk kriteria 5.6.1 sesuai oleh Puskesmas
dengan yang ada pada
pokok pikiran, monitoring
difokuskan pada
pengelolaan (manajemen)
dari tiap-tiap program
UKM
Hasil dan bukti tindak
lanjut hasil monitoring
pelaksanaan kegiatan tiap
program UKM.
Dokumentasi hasil
monitoring dan tindak
lanjut.
Bukti pelaksanaan
pengarahan kepada
pelaksana. (lihat 2.3.7. EP
1)
Bukti pelaksanaan
monitoring dan evaluasi
kinerja tiap-tiap program
UKM (lihat 1.3.1 dan
1.3.2)
Bukti pelaksanaan tindak
lanjut.
Dokumentasi hasil kajian
dan pelaksanaan tindak
lanjut.
Bukti pelaksanaan
pertemuan penilaian
kinerja.
Bukti hasil penilaian
kinerja: dapat dilihat pada
laporan kinerja, lokmin
evaluasi kinerja semester,
rapat tinjauan manajeman,
lokmin evaluasi tahunan
Bukti pelaksanaan
pertemuan penilaian
kinerja: lokmin penilaian
kinerja semester/rapat
tinjauan
manajemen/lokmin
evaluasi kinerja tahunan
Bukti tindak lanjut hasil
penilaian kinerja dan
pelaporan ke Dinas
Kesehatan
Kabupaten/Kota.
SK hak dan kewajiban
sasaran.
Bukti komunikasi hak dan
kewajiban sasaran.
SK aturan, tata nilai,
budaya dalam pelaksanaan
UKM Puskesmas (tata nilai
yang ditetapkan di
puskesmas dapat digunakan
untuk semua program
UKM) (lihat 2.3.6, dan
2.4.2)
Sosialisasi aturan internal
dan tata nilai
Bukti penilaian perilaku
karyawan dalam
melaksanakan aturan/tata
nilai (kaitkan dengan
evaluasi karyawan thd
uraian tugas pada 5.3.2)
Bukti tindak lanjut thd
penilaian perilaku
karyawan dalam
melaksanakan aturan/tata
nilai
ogram Puskesmas (KMPP).
OBSERVASI WAWANCARA SIMULASI

Tanyakan pada
penanggung jawab atau
pelaksana yang baru
ditempatkan/ditunjuk
(jika ada) bagaimana
kegiatan orientasi yang
dia ikuti
Tanyakan pada kepala
puskesmas bagaimana
pelaksanaan evaluasi
thd kegiatan orientasi
Check saat wawancara
lintas sektor
Lakukan cross check
pada saat wawancara
lintas sektor apakah
informasi yang
disampaikan oleh
puskesmas dapat
dipahami dengan baik
Tanyakan pada
pelaksana bagaimana
pembinaan dilakukan
oleh penanggun jawab
Tanyakan pada
pelaksana pembinaan
meliputi apa saja
Tanyakan kapan waktu
pelaksanaan pembinaan
dilakukan
Lakukan cross chek
pada penangung jawab
program bagaimana
pelaksanaan koordinasi
lintas program.
Tanyakan pada saat
wawancara lintas sektor
koordinasi
Bagaimana proses
identifikasi risiko
dalam pelaksanaan
kegiatan UKM
Bagaimana proses
analisis risiko dalam
UKM
Bagaimana
merencanakan upaya
untuk mencegah dan
meminimalkan risiko
Bagaimana
melaksanakan upaya
untuk mencegah dan
meminimalkan risiko
Bagaimana evaluasi
terhadap upaya
mencegah dan
meminimalkan risiko
Pernahkan terjadi
kejadian yang tidak
diharapkan, bagaimana
upaya yang dilakukan
dan pelaporannya
Tanyakan pada saat
wawancara lintas
sektor/tokoh
masyarakat/kader
bagaimana keterlibatan
masyarakat dalam
kegiatan SMD dan
kegiatan UKM
#DIV/0!
Tanyakan pada saat
wawancara pimpinan
bagaimana melakukan
kajian kebutuhan
masyarakat
Tanyakan pada
penanggung
jawab/koordinator
UKM Bagaimana
proses penyusunan
jadual pelaksanaan
kegiatan UKM,
bagaimana
mangakomodasi usulan
dari masyarakat
Tanyakan pada para
penanggung jawab
bagaiman melakukan
monitoring pelaksanaan
kegiatan UKM
Bagaimana proses jika
perlu dilakukan
perubahan rencana
kegiatan
Check pemahaman
tugas, pada karyawan
yang disampling oleh
surveior
Bagaimana kepala
puskesmas melakukan
montoring terhadap
penanggung
jawab/koordinator
UKM dalam
pelaksanaan uraian
tugas
Bagaimana penanggung
jawab/koordinator
UKM melakukan
monitoring terhadap
pelaksana dalam
pelaksanaan uraian
tugas
apa yang dilakukan jika
terjadi ketidak sesuaian
terhadap uraian tugas
Tanyakan bagaimana
proses kajian ulang
uraian tugas
Tanyakan bagaimana
proses koordinasi dan
komunikasi dilakukan
baik pada penanggung
jawab maupun pada
saat wawancara lintas
sektor
sda
Pemahaman
Penanggung
jawab/koordinator
UKM terhadap
monitoring.
Tanyakan pada para
penanggung jawab
monitoring
Penanggung jawab
UKM memahami
evaluasi kinerja.
Tanyakan pada para
penanggung jawab
evaluasi kinerja
dilakukan
Tanyakan pada kepala
puskesmas,
penanggung
jawab/koordinator
program UKM
bagaimana proses
monitoring pelaksanaan
kegiatan UKM
Tanyakan pada
pelaksana bagaimana
pengarahan oleh
penanggung jawab
dilakukan
Check pemahaman hak
dan kewajiban kepada
sasaran program UKM
Check pemahaman
Penanggung jawab dan
Pelaksana tentang
aturan, tata nilai dan
budaya.
Selama survei lakukan Bagaimana penilaian
juga observasi kinerja tiap-tiap
bagaimana aturan tata karyawan dalam
nilai diterapkan melaksankan
aturan/tata nilai dalam
pelaksanaan tugas
0.00%
REKOMENDASI
Puskesmas :
Kab./Kota :
Tanggal :
Surveior :

EP 1 1. Ada komitmen Kepala Puskesmas, Penanggung
jawab UKM Puskesmas dan Pelaksana untuk
meningkatkan kinerja pengelolaan dan
pelaksanaan kegiatan UKM Puskesmas secara
berkesinambungan.
peningkatan kinerja dalam pengelolaan dan
EP 3 3. Kepala Puskesmas menetapkan tata nilai dalam
pengelolaan dan pelaksanaan kegiatan.
Pelaksana memahami upaya perbaikan kinerja dan
tata nilai yang berlaku dalam pelaksanaan
kegiatan UKM Puskesmas.
EP 5 5. Penanggung jawab UKM Puskesmas menyusun
rencana perbaikan kinerja yang merupakan bagian
terintegrasi dari perencanaan mutu Puskesmas.
memberikan peluang inovasi kepada pelaksana,
lintas program, dan lintas sektor terkait untuk
perbaikan kinerja pengelolaan dan pelaksanaan
UKM Puskesmas.
Jumlah 0

EP 1 1. Penanggung jawab UKM Puskesmas bersama
pelaksana melakukan pertemuan membahas
kinerja dan upaya perbaikan yang perlu dilakukan.
EP 2 2. Penilaian kinerja dilakukan berdasarkan
indikator-indikator kinerja yang ditetapkan untuk
masing-masing UKM Puskesmas mengacu kepada
Standar Pelayanan Minimal Kabupaten/Kota, dan
Kebijakan Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota.
Pelaksana menunjukkan komitmen untuk
meningkatkan kinerja secara berkesinambungan.
dengan Pelaksana menyusun rencana perbaikan
kinerja berdasarkan hasil monitoring dan penilaian
kinerja.
dengan pelaksana melakukan perbaikan kinerja
secara berkesinambungan.
Jumlah 0
EP 1 1. Keterlibatan lintas program dan lintas sektor
terkait dalam pertemuan monitoring dan evaluasi
kinerja.
EP 2 2. Lintas program dan lintas sektor terkait
memberikan saran-saran inovatif untuk perbaikan
kinerja.
berperan aktif dalam penyusunan rencana
perbaikan kinerja.
berperan aktif dalam pelaksanaan perbaikan
kinerja.
Jumlah 0

EP 1 1. Dilakukan survei untuk memperoleh masukan
dari tokoh masyarakat, lembaga swadaya
masyarakat dan/atau sasaran dalam upaya untuk
perbaikan kinerja.
EP 2 2. Dilakukan pertemuan bersama dengan tokoh
masyarakat, lembaga swadaya masyarakat
dan/atau sasaran untuk memberikan masukan
perbaikan kinerja.
EP 3 3. Ada keterlibatan tokoh masyarakat, lembaga
swadaya masyarakat dan/atau sasaran dalam
perencanaan perbaikan kinerja.
EP 4 4. Ada keterlibatan tokoh masyarakat, lembaga
swadaya masyarakat dan/atau sasaran dalam
pelaksanaan kegiatan perbaikan kinerja.
Jumlah 0

EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan kebijakan dan
prosedur pendokumentasian kegiatan perbaikan
kinerja.
EP 2 2. Kegiatan perbaikan kinerja didokumentasikan
sesuai prosedur yang ditetapkan.
EP 3 3. Kegiatan perbaikan kinerja disosialisasikan
kepada pelaksana, lintas program dan lintas sektor
terkait.
Jumlah 0

Penanggung jawab UKM Puskesmas menyusun
rencana kaji banding.
Pelaksana menyusun instrumen kaji banding.
dengan Pelaksana melakukan kegiatan kaji
banding.
dengan Pelaksana mengidentifikasi peluang
perbaikan berdasarkan hasil kaji banding yang
dituangkan dalam rencana perbaikan kinerja.
dengan Pelaksana melakukan perbaikan kinerja.
melakukan evaluasi kegiatan kaji banding.
melakukan evaluasi terhadap perbaikan kinerja
setelah dilakukan kaji banding.
Jumlah 0
Total Skor 0
Total EP 290
CAPAIAN 0
BAB. VI. Sasaran Kinerja dan MDGs. (SKM).
FAKTA DAN ANALISIS ✔ REGULASI DOKUMEN BUKTI OBSERVASI

Bukti pertemuan
penggalangan
komitmen, bukti
pernyataan
komitemen, bukti
keterlibatan dalam
kegiatan peningkatan
mutu dan kinerja
UKM (lihat 3.1.1. EP
5)
SK kebijakan
peningkatan kinerja
UKM (lihat 1.3.1. &
4.3.1)
SK penetapan tata
nilai (lihat 2.3.6, 5.1.3
EP 1)
Rencana program
mutu dan kinerja yang
memuat rencana
program peningkatan
mutu dan kinerja
UKM (lihat 3.1.2. EP
1)
Bukti-bukti
pelaksanaan PDCA
dan hasil-hasil
kegiatan inovatif yang
dilakukan (lihat juga
4.1.3)
Bukti pelaksanaan
pertemuan
pembahasan capaian
kinerja dan tindak
lanjutnya
Kebijakan evaluasi Bukti pelaksanaan
kinerja, Panduan penilaian kinerja
evaluasi kinerja, SOP
evaluasi kinerja, SK
indikator kinerja
UKM (lihat 1.3.1 dan
4.3.1)
Bukti-bukti
keterlibatan dalam
peningkatan kinerja
(PDCA)
Bukti adanya
pertemuan
penyusunan rencana
perbaikan kinerja dan
tindak lanjutnya
berdasar hasil analisis
kinerja
Bukti kegiatan PDCA
yang dilakukan oleh
masing-masing
program UKM
Bukti pelaksanaan
lokmin lintas program
dan lintas sektor (lihat
5.1.4)
Notulen rapat
lokakarya mini,
perhatikan usulan-
usulan yang
disampaikan dalam
rapat lintas sektor
Bukti-bukti
keteribatan lintas
program dan lintas
sektor dalam
lokakarya mini
monitoring dan
penilaian kinerja dan
tindak lanjutnya (lihat
1.1.1 EP 5)
Bukti bukti
keterlibatan lintas
program dan lintas
sektor dalam kegiatan
perbaikan kinerja
UKM
Bukti pelaksanaan
survei, dan bukti
masukan dari LSM
maupun sasaran
program
Bukti pelaksanaan
pertemuan dengan
tokoh masyarakat>
LSM, dan sasaran
untuk memberikan
masukan perbaikan
kinerja UKM
Bukti kehadiran dan
keterlibatan tokoh
masyarakat, LSM,
dan wakil dari sasaran
dalam perencanaan
perbaikan kinerja
UKM
Bukti keterlibatan
tokoh masyarakat,
LSM, dan sasaran
dalam pelaksanaan
perbaikan kinerja
UKM
Kebijakan, dan SOP
dokumentasi kegiatan
perbaikan kinerja
(lihat 2.3.11 dan
5.5.1)
Bukti-bukti
dokumentasi
perbaikan kinerja
(PDCA)
Bukti sosialisasi
perbaikan kinerja
kepada pelaksana,
lintas program, dan
lintas sektor
Rencana kajibanding
(lihat 3.1.7)
Instrumen
kajibanding
Bukti pelaksanaan
kajibanding
Bukti analisis hasil
kajibanding
Tindak lanjut
kajibanding
Bukti pelaksanaan
evaluasi kajibanding
Bukti pelaksanaan
evaluasi terhadap
tindak lanjut pebrikan
kinerja yang
dilakukan
.
WAWANCARA SIMULASI
Peran dalam
peningkatan mutu dan
kinerja UKM
Pemahaman tentang Simulasi penerapan
program perbaikan tata nilai dalam
mutu dan kinerja dan penyelenggaraan
pemahaman terhadap UKM
tata nilai dalam
UKM
Wawancara pada
kepala puskesmas
bagaimana cara
memberikan peluang
inovasi. Wawancara
kepada karyawan dan
lintas sektor tentang
ide-ide perbaikan
yang diusulkan,
tanggapan dan tindak
lanjutnya
Tanyakan acuan yang
digunakan dalam
menyusun indikator
penilaian kinerja
Cross check pada saat
wawancara lintas
sektor maupun
wawancara pimpinan
sda
sda

apakah kegiatan
perbaikan kinerja
disosialisasikan
kepada pelaksana,
lintas program dan
lintas sektor

REKOMENDASI
BAB.VII.
Puskesmas :
Kab./Kota :
Tanggal :
Surveior :

EP 1 1. Tersedia prosedur pendaftaran.
EP 2 2. Tersedia bagan alur pendaftaran.
EP 3 3. Petugas mengetahui dan mengikuti
prosedur tersebut.
EP 4 4. Pelanggan mengetahui dan mengikuti alur
yang ditetapkan.
EP 5 5. Terdapat cara mengetahui bahwa
pelanggan puas terhadap proses pendaftaran.
EP 6 6. Terdapat tindak lanjut jika pelanggan tidak
puas
EP 7 7. Keselamatan pelanggan terjamin di tempat
pendaftaran.
Jumlah 0

EP 1 1. Tersedia media informasi tentang
pendaftaran di tempat pendaftaran
EP 2 2. Semua pihak yang membutuhkan informasi
pendaftaran memperoleh informasi sesuai
dengan yang dibutuhkan
EP 3 3. Pelanggan dapat memperoleh informasi
lain tentang sarana pelayanan, antara lain
tarif, jenis pelayanan, rujukan, ketersediaan
tempat tidur untuk Puskesmas
perawatan/rawat inap dan informasi lain yang
dibutuhkan
EP 4 4. Pelanggan mendapat tanggapan sesuai yang
dibutuhkan ketika meminta informasi kepada
petugas
EP 5 5. Tersedia informasi tentang kerjasama
dengan fasilitas rujukan lain
EP 6 6. Tersedia informasi tentang bentuk
kerjasama dengan fasilitas rujukan lain
Jumlah 0

EP 1 1. Hak dan kewajiban pasien/keluarga
diinformasikan selama proses pendaftaran
dengan cara dan bahasa yang dipahami oleh
pasien dan/keluarga
EP 2 2. Hak dan kewajiban pasien/keluarga
diperhatikan oleh petugas selama proses
pendaftaran
EP 3 3. Terdapat upaya agar pasien/keluarga dan
petugas memahami hak dan kewajiban
masing-masing
EP 4 4. Pendaftaran dilakukan oleh petugas yang
terlatih dengan memperhatikan hak-hak
pasien/ keluarga pasien
EP 5 5. Terdapat kriteria petugas yang bertugas di
ruang pendaftaran
EP 6 6. Petugas tersebut bekerja dengan efisien,
ramah, dan responsif terhadap kebutuhan
pelanggan
EP 7 7. Terdapat mekanisme koordinasi petugas di
ruang pendaftaran dengan unit lain/ unit
terkait agar pasien/ keluarga pasien
memperoleh pelayanan
EP 8 8. Terdapat upaya Puskemas memenuhi hak
dan kewajiban pasien/keluarga, dan petugas
dalam proses pemberian pelayanan di
Puskesmas
Jumlah 0

EP 1 1. Tersedia tahapan dan prosedur pelayanan
klinis yang dipahami oleh petugas
EP 2 2. Sejak awal pasien/keluarga memperoleh
informasi dan paham terhadap tahapan dan
prosedur pelayanan klinis
EP 3 3. Tersedia daftar jenis pelayanan di
Puskesmas berserta jadwal pelayanan
EP 4 4. Terdapat kerjasama dengan sarana
kesehatan lain untuk menjamin kelangsungan
pelayanan klinis (rujukan klinis, rujukan
diagnostik, dan rujuakn konsultatif)
Jumlah 0

EP 1 1. Pimpinan dan staf Puskesmas
mengidentifikasi hambatan bahasa, budaya,
kebiasaan, dan penghalang yang paling sering
terjadi pada masyarakat yang dilayani
EP 2 2. Ada upaya tindak lanjut untuk mengatasi
atau membatasi hambatan pada waktu pasien
membutuhkan pelayanan di Puskesmas.
EP 3 3. Upaya tersebut telah dilaksanakan.
Jumlah 0

EP 1 1. Terdapat prosedur pengkajian awal yang
paripurna (meliputi anamesis/alloanamnesis,
pemeriksan fisik dan pemeriksaan penunjang
serta kajian sosial) untuk mengidentifikasi
berbagai kebutuhan dan harapan pasien dan
keluarga pasien mencakup pelayanan medis,
penunjang medis dan keperawatan
EP 2 2. Proses kajian dilakukan oleh tenaga yang
kompeten untuk melakukan kajian
EP 3 3. Pemeriksaan dan diagnosis mengacu pada
standar profesi dan standar asuhan
EP 4 4. Prosedur pengkajian yang ada menjamin
tidak terjadi pengulangan yang tidak perlu
Jumlah 0

EP 1 1. Dilakukan identifikasi informasi apa saja
yang dibutuhkan dalam pengkajian dan harus
dicatat dalam rekam medis
EP 2 2. Informasi tersebut meliputi informasi yang
dibutuhkan untuk kajian medis, kajian
keperawatan, dan kajian lain yang diperlukan
EP 3 3. Dilakukan koordinasi dengan petugas
kesehatan yang lain untuk menjamin
perolehan dan pemanfaatan informasi tersebut
secara tepat waktu
Jumlah 0

EP 1 1. Petugas Gawat Darurat Puskesmas
melaksanakan proses triase untuk
memprioritaskan pasien dengan kebutuhan
emergensi.
EP 2 2. Petugas tersebut dilatih menggunakan
kriteria ini.
EP 3 3. Pasien diprioritaskan atas dasar urgensi
kebutuhan.
EP 4 4. Pasien emergensi diperiksa dan dibuat
stabil terlebih dahulu sesuai kemampuan
Puskesmas sebelum dirujuk ke pelayanan
yang mempunyai kemampuan lebih tinggi
Jumlah 0

EP 1 1. Kajian dilakukan oleh tenaga kesehatan
yang profesional dan kompeten
EP 2 2. Tersedia tim kesehatan antar profesi yang
profesional untuk melakukan kajian jika
diperlukan penanganan secara tim
EP 3 3. Terdapat kejelasan proses pendelegasian
wewenang secara tertulis (apabila petugas
tidak sesuai kewenangannya)
EP 4 4. Petugas yang diberi kewenangan telah
mengikuti pelatihan yang memadai, apabila
tidak tersedia tenaga kesehatan profesional
yang memenuhi persyaratan
Jumlah 0

EP 1 1. Tersedia peralatan dan tempat pemeriksaan
yang memadai untuk melakukan pengkajian
awal pasien secara paripurna
EP 2 2. Ada jaminan kualitas terhadap peralatan di
tempat pelayanan
EP 3 3. Peralatan dan sarana pelayanan yang
digunakan menjamin keamanan pasien dan
petugas
Jumlah 0

EP 1 1. Terdapat kebijakan dan prosedur yang jelas
untuk menyusun rencana layanan medis dan
rencana layanan terpadu jika diperlukan
penanganan secara tim.
EP 2 2. Setiap petugas yang terkait dalam
pelayanan klinis mengetahui kebijakan dan
prosedur tersebut serta menerapkan dalam
penyusunan rencana terapi dan/atau rencana
layanan terpadu
EP 3 3. Dilakukan evaluasi kesesuaian pelaksanaan
rencana terapi dan/atau rencana asuhan
dengan kebijakan dan prosedur
EP 4 4. Dilakukan tindak lanjut jika terjadi
ketidaksesuaian antara rencana layanan
dengan kebijakan dan prosedur
EP 5 5. Dilakukan evaluasi terhadap pelaksanaan
dan hasil tindak lanjut.
Jumlah 0

EP 1 1. Petugas kesehatan dan/atau tim kesehatan
melibatkan pasien dalam menyusun rencana
layanan
EP 2 2. Rencana layanan disusun untuk setiap
pasien dengan kejelasan tujuan yang ingin
dicapai
EP 3 3. Penyusunan rencana layanan tersebut
mempertimbangkan kebutuhan biologis,
psikologis, sosial, spiritual dan tata nilai
budaya pasien
EP 4 4. Bila memungkinkan dan tersedia,
pasien/keluarga pasien diperbolehkan untuk
memilih tenaga/ profesi kesehatan
Jumlah 0

EP 1 1. Layanan dilakukan secara paripurna untuk
mencapai hasil yang diinginkan oleh tenaga
kesehatan dan pasien/keluarga pasien
EP 2 2. Rencana layanan tersebut disusun dengan
tahapan waktu yang jelas
EP 3 3. Rencana layanan tersebut dilaksanakan
dengan mempertimbangkan efisiensi
pemanfaatan sumber daya manusia
EP 4 4. Risiko yang mungkin terjadi pada pasien
dipertimbangkan sejak awal dalam menyusun
rencana layanan
EP 5 5. Efek samping dan risiko pengobatan
diinformasikan
EP 6 6. Rencana layanan tersebut
didokumentasikan dalam rekam medis
EP 7 7. Rencana layanan yang disusun juga
memuat pendidikan/penyuluhan pasien.
Jumlah 0

EP 1 1. Pasien/keluarga pasien memperoleh
informasi mengenai tindakan
medis/pengobatan tertentu yang berisiko yang
akan dilakukan
EP 2 2. Tersedia formulir persetujuan tindakan
medis/pengobatan tertentu yang berisiko
EP 3 3. Tersedia prosedur untuk memperoleh
persetujuan tersebut
EP 4 4. Pelaksanaan informed consent
didokumentasikan.
EP 5 5. Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut
terhadap pelaksanaan informed consent.
Jumlah 0

EP 1 1. Tersedia prosedur rujukan yang jelas serta
jejaring fasilitas rujukan
EP 2 2. Proses rujukan dilakukan berdasarkan
kebutuhan pasien untuk menjamin
kelangsungan layanan
EP 3 3. Tersedia prosedur mempersiapkan pasien/
keluarga pasien untuk dirujuk
EP 4 4. Dilakukan komunikasi dengan fasilitas
kesehatan yang menjadi tujuan rujukan untuk
memastikan kesiapan fasilitas tersebut untuk
menerima rujukan.
Jumlah 0

EP 1 1. Informasi tentang rujukan disampaikan
dengan cara yang mudah dipahami oleh
pasien/keluarga pasien
EP 2 2. Informasi tersebut mencakup alasan
rujukan, sarana tujuan rujukan, dan kapan
rujukan harus dilakukan
EP 3 3. Dilakukan kerjasama dengan fasilitas
kesehatan lain untuk menjamin kelangsungan
asuhan
Jumlah 0

EP 1 1. Informasi klinis pasien atau resume klinis
pasien dikirim ke fasilitas kesehatan penerima
rujukan bersama pasien.
EP 2 2. Resume klinis memuat kondisi pasien.
EP 3 3. Resume klinis memuat prosedur dan
tindakan-tindakan lain yang telah dilakukan
EP 4 4. Resume klinis memuat kebutuhan pasien
akan pelayanan lebih lanjut
Jumlah 0

EP 1 1. Selama proses rujukan secara langsung
semua pasien selalu dimonitor oleh staf yang
kompeten.
EP 2 2. Kompetensi staf yang melakukan monitor
sesuai dengan kondisi pasien.
Jumlah 0

EP 1 1. Tersedia pedoman dan prosedur pelayanan
klinis
EP 2 2. Penyusunan dan penerapan rencana layanan
mengacu pada pedoman dan prosedur yang
berlaku
EP 3 3. Layanan dilaksanakan sesuai dengan
pedoman dan prosedur yang berlaku
EP 4 4. Layanan diberikan sesuai dengan rencana
layanan
EP 5 5. Layanan yang diberikan kepada pasien
didokumentasikan
EP 6 6. Perubahan rencana layanan dilakukan
berdasarkan perkembangan pasien.
EP 7 7. Perubahan tersebut dicatat dalam rekam
medis
EP 8 8. Jika diperlukan tindakan medis,
pasien/keluarga pasien memperoleh informasi
sebelum memberikan persetujuan mengenai
tindakan yang akan dilakukan yang
dituangkan dalam informed consent.
Jumlah 0

EP 1 1. Kasus-kasus gawat darurat dan/atau
berisiko tinggi yang biasa terjadi
diidentifikasi
EP 2 2. Tersedia kebijakan dan prosedur
penanganan pasien gawat darurat (emergensi)
penanganan pasien berisiko tinggi
EP 4 4. Terdapat kerjasama dengan sarana
kesehatan yang lain, apabila tidak tersedia
pelayanan gawat darurat 24 jam
EP 5 5. Tersedia prosedur pencegahan
(kewaspadaan universal) terhadap terjadinya
infeksi yang mungkin diperoleh akibat
pelayanan yang diberikan baik bagi petugas
maupun pasien dalam penanganan pasien
berisiko tinggi.
Jumlah 0

EP 1 1. Penanganan, penggunaan dan pemberian
obat/cairan intravena diarahkan oleh
kebijakan dan prosedur yang baku
EP 2 2. Obat/cairan intravena diberikan sesuai
Jumlah 0

EP 1 1. Ditetapkan indikator untuk memantau dan
menilai pelaksanaan layanan klinis.
EP 2 2. Pemantauan dan penilaian terhadap layanan
klinis dilakukan secara kuantitatif maupun
kualitatif
EP 3 3. Tersedia data yang dibutuhkan untuk
mengetahui pencapaian tujuan dan hasil
pelaksanaan layanan klinis
EP 4 4. Dilakukan analisis terhadap indikator yang
dikumpulkan
EP 5 5. Dilakukan tindak lanjut terhadap hasil
analisis tersebut untuk perbaikan layanan
klinis
Jumlah 0

EP 1 1. Tersedia kebijakan dan prosedur untuk
mengidentifikasi keluhan pasien/keluarga
pasien sesuai dengan kebutuhan dan hak
pasien selama pelaksanaan asuhan
EP 2 2. Tersedia prosedur untuk menangani dan
menindaklanjuti keluhan tersebut
EP 3 3. Keluhan pasien/keluarga pasien
ditindaklanjuti
EP 4 4. Dilakukan dokumentasi tentang keluhan
dan tindak lanjut keluhan pasien/keluarga
pasien.
Jumlah 0
KRITERIA 7.6.6.
menghindari pengulangan yang tidak perlu
dalam pelaksanaan layanan
menjamin kesinambungan pelayanan
EP 3 3. Layanan klinis dan pelayanan penunjang
yang dibutuhkan dipadukan dengan baik,
sehingga tidak terjadi pengulangan yang tidak
perlu.
Jumlah 0

EP 1 1. Petugas pemberi pelayanan
memberitahukan pasien dan keluarganya
tentang hak mereka untuk menolak atau tidak
melanjutkan pengobatan.
tentang konsekuensi dari keputusan mereka.
tentang tanggung jawab mereka berkaitan
dengan keputusan tersebut.
tentang tersedianya alternatif pelayanan dan
pengobatan.
Jumlah 0

EP 1 1. Tersedia pelayanan anestesi lokal dan
sedasi sesuai kebutuhan di Puskesmas
EP 2 2. Pelayanan anestesi lokal dan sedasi
dilakukan oleh tenaga kesehatan yang
kompeten
EP 3 3. Pelaksanaan anestesi lokal dan sedasi
dipandu dengan kebijakan dan prosedur yang
jelas
EP 4 4. Selama pemberian anestesi lokal dan sedasi
petugas melakukan monitoring status fisiologi
pasien
EP 5 5. Anestesi lokal dan sedasi, teknik anestesi
lokal dan sedasi ditulis dalam rekam medis
pasien
Jumlah 0

EP 1 1. Dokter atau dokter gigi yang akan
melakukan pembedahan minor melakukan
kajian sebelum melaksanakan pembedahan
melakukan pembedahan minor merencanakan
asuhan pembedahan berdasarkan hasil kajian.
melakukan pembedahan minor menjelaskan
risiko, manfaat, komplikasi potensial, dan
alternatif kepada pasien/keluarga pasien
EP 4 4. Sebelum melakukan tindakan harus
mendapatkan persetujuan dari pasien/keluarga
pasien
EP 5 5. Pembedahan dilakukan berdasarkan
prosedur yang ditetapkan
EP 6 6. Laporan/catatan operasi dituliskan dalam
rekam medis
EP 7 7. Status fisiologi pasien dimonitor terus
menerus selama dan segera setelah
pembedahan dan dituliskan dalam rekam
medis
Jumlah 0

EP 1 1. Penyusunan dan pelaksanaan layanan
mencakup aspek penyuluhan kesehatan
EP 2 2. Pedoman/materi penyuluhan kesehatan
mencakup informasi mengenai penyakit,
penggunaan obat, peralatan medik, aspek
etika di Puskesmas dan PHBS.
EP 3 3. Tersedia metode dan media
penyuluhan/pendidikan kesehatan bagi pasien
dan keluarga dengan memperhatikan kondisi
sasaran/penerima informasi (misal bagi yang
tidak bisa membaca
EP 4 4. Dilakukan penilaian terhadap efektivitas
penyampaian informasi kepada
pasien/keluarga pasien agar mereka dapat
berperan aktif dalam proses layanan dan
memahami konsekuensi layanan yang
diberikan
Jumlah 0
EP 1 1. Makanan atau nutrisi yang sesuai untuk
pasien tersedia secara reguler
EP 2 2. Sebelum makanan diberikan pada pasien,
makanan telah dipesan dan dicatat untuk
semua pasien rawat inap.
EP 3 3. Pemesanan makanan didasarkan atas status
gizi dan kebutuhan pasien
EP 4 4. Bila disediakan variasi pilihan makanan,
maka makanan yang diberikan konsisten
dengan kondisi dan kebutuhan pasien
EP 5 5. Diberikan edukasi pada keluarga tentang
pembatasan diit pasien, bila keluarga ikut
menyediakan makanan bagi pasien.
Jumlah 0
KRITERIA 7.9.2 SKOR

EP 1 1. Makanan disiapkan dengan cara yang baku
mengurangi risiko kontaminasi dan
pembusukan
EP 2 2. Makanan disimpan dengan cara yang baku
mengurangi risiko kontaminasi dan
pembusukan
EP 3 3. Distribusi makanan secara tepat waktu, dan
memenuhi permintaan dan/atau kebutuhan
khusus
Jumlah 0

EP 1 1. Pasien yang pada kajian awal berada pada
risiko nutrisi, mendapat terapi gizi.
EP 2 2. Suatu proses kerjasama dipakai untuk
merencanakan, memberikan dan memonitor
pemberian asuhan gizi
EP 3 3. Respons pasien terhadap asuhan gizi
dimonitor
EP 4 4. Respons pasien terhadap asuhan gizi dicatat
dalam rekam medis
Jumlah 0

EP 1 1. Tersedia prosedur pemulangan dan/tindak
lanjut pasien
EP 2 2. Ada penanggung jawab dalam pelaksanaan
proses pemulangan dan/tindak lanjut tersebut
EP 3 3. Tersedia kriteria yang digunakan untuk
menetapkan saat pemulangan dan/tindak
lanjut pasien
EP 4 4. Dilakukan tindak lanjut terhadap umpan
balik pada pasien yang dirujuk kembali sesuai
dengan prosedur yang berlaku, dan
rekomendasi dari sarana kesehatan rujukan
yang merujuk balik.
EP 5 5. Tersedia prosedur dan alternatif
penanganan bagi pasien yang memerlukan
tindak lanjut rujukan akan tetapi tidak
mungkin dilakukan
Jumlah 0
EP 1 1. Informasi yang dibutuhkan mengenai
tindak lanjut layanan diberikan oleh petugas
kepada pasien/keluarga pasien pada saat
pemulangan atau jika dilakukan rujukan ke
sarana kesehatan yang lain
EP 2 2. Petugas mengetahui bahwa informasi yang
disampaikan dipahami oleh pasien/keluarga
pasien
EP 3 3. Dilakukan evaluasi periodik terhadap
prosedur pelaksanaan penyampaian informasi
tersebut
Jumlah 0

EP 1 1. Dilakukan identifikasi kebutuhan dan
pilihan pasien (misalnya kebutuhan
transportasi, petugas kompeten yang
mendampingi, sarana medis dan keluarga
yang menemani) selama proses rujukan.
EP 2 2. Apabila tersedia lebih dari satu sarana yang
dapat menyediakan pelayanan rujukan
tersebut, pasien/keluarga pasien diberi
informasi yang memadai dan diberi
kesempatan untuk memilih sarana pelayanan
yang diinginkan
EP 3 3. Kriteria rujukan dilakukan sesuai dengan
SOP rujukan
EP 4 4. Dilakukan persetujuan rujukan dari
Jumlah 0
Total Skor 0
Total EP 1510
CAPAIAN 0
BAB.VII. Layanan Klinis yang Berorientasi Pasien (LKPP).
FAKTA DAN ANALISIS ✔ REGULASI DOKUMEN BUKTI OBSERVASI
SK Kepala
Puskesmas
tentang Kebijakan
Pelayanan Klinis
(mulai dari
pendaftaran
sampai dengan
pemulangan dan
rujukan), Panduan
pendaftaran, SOP
pendaftaran
Bagan alur Bagan alur
pendaftaran pendaftaran
Bukti pelaksanaan Observasi thd
sosialisasi, bukti proses pendaftaran
pelaksanaan pasien yang
monitoring dilakukan oleh
kepatuhan thd petugas pendaftaran
prosedur
pendaftaran
Papan alur pasien,
brosur, leaflet,
poster, dsb
Panduan/prosedur Hasil-hasil survey
survey pelanggan
Bukti pelaksanaan
pertemuan
pembahasan hasil
survey dan
complain
pelanggan,
rencana tindak
lanjut, dan bukti
pelaksanaan
tindak lanjut
SOP pendaftaran, Pengamatan
SOP identifikasi terhadap proses
pasien pendaftaran, yang
memperhatikan
keselamatan pasien:
terutama pada
proses identifikasi
pasien, dan
keamanan pada
waktu proses
pendaftaran
Ketersediaan media
informasi di tempat
Media informasi pendaftaran.
di tempat
pendaftaran
Hasil evaluasi
terhadap
penyampaian
informasi di
tempat
pendaftaran
SPO penyampaian Brosur, leaflet, Pengamatan
informasi pada poster, terhadap
pasien/masyarakat ketersediaan komunikasi petugas
(lihat 1.1.1) informasi tentang dan pasien pada saat
sarana pelayanan, pendaftaran
antara lain tarif,
jenis pelayanan,
rujukan,
ketersediaan
tempat tidur untuk
Puskesmas
perawatan/rawat
inap dan informasi
lain yang
dibutuhkan
Logbook (catatan) Pengamatan
tanggapan petugas terhadap
ketika diminta komunikasi petugas
informasi oleh dan pasien pada saat
pelanggan. Hasil pendaftaran
evaluasi terhadap
tanggapan petugas
atas permintaan
informasi
Ketersediaan
informasi tentang
fasilitas rujukan,
MOU dengan
tempat rujukan
Ketersediaan
informasi tentang
bentuk kerjasama
dengan fasilitas
rujukan lain
Ketersediaan
media informasi
ttg hak dan
kewajiban pasien
Bukti sosialisasi proses pelayanan
hak dan kewajiban rawat jalan/rawat
pasien/pelanggan inap yang
pada petugas memperhatikan hak
dan kewajiban
pasien
bukti-bukti
pelaksanaan
penyampaian
informasi ttg hak
dan kewajiban
pasien
pemenuhan
persyaratan
kompetensi
petugas
pendaftaran, bukti
pelatihan/sosialisa
si ttg hak dan
kewajiban pasien
Persyaratan
kompetensi
petugas, pola
ketenagaan, dan
kesesuaian
terhadap
persyaratan
kompetensi dan
pola ketenagaan,
pelatihan yang
diikuti
observasi proses
pendaftaran:
keramahan, sikap
tanggap, dan
efisiensi dalam
proses pendaftaran
Kebijakan, bukti pelaksanaan proses pelaksanaan

panduan, SOP koordinasi koordinasi
koordinasi dalam
pelayanan klinis
Bukti sosialisasi Proses pemberian
hak dan kewajiban pelayanan yang
pasien baik kepada memperhatikan hak
pasien (misal dan kewajiban
brosur, leaflet, pasien
poster) maupun
karyawan (misal
melalui rapat)
SOP alur
pelayanan pasien
Bukti sosialisasi
SOP alur
pelayanan. Hasil
evaluasi
pemahaman
petugas tentang
alur pelayanan
Bukti
penyampaian
informasi ttg
tahapan pelayanan
klinis kepada
pasien
Brosur, papan
pengumuman
tentang jenis dan
jadwal pelayanan
Bukti-bukti
pelaksanaan
rujukan.pelayanan
Perjanjian kerja klinis dengan
sama dengan fasiltas pelayanan
sarana kesehatan kesehatan yang
untuk rujukan bekerjasama
klinis, rujukan
diganostik, dan
rujukan
konsultatif,
Bukti pelaksanaan
pertemuan dan
hasil identifikasi
hambatan bahasa,
budaya, bahasa,
kebiasaan dan
penghalang lain.
Bukti upaya tindak
lanjut untuk
mengatasi jika ada
pasien dengan
hambatan bahasa,
budaya, kebiasaan,
dan penghalang
lain dalam
pelayanan.
Pengamatan proses
pelayanan jika ada
pasien dengan
Bukti adanya kebutuhan khusus
pelaksanaan
tindak lanjut untuk
mengatasi jika ada
pasien dengan
hambatan bahasa,
budaya, kebiasaan,
dan penghalang
lain dalam
pelayanan.
SOP pengkajian
awal klinis
(screening), yang
meliputi kajian
medis, kajian
penunjang medis,
misalnya kajian
gizi, dan kajian
keperawatan
Persyaratan Bukti hasil
kompetensi, pola kesesuaian tenaga
ketenagaan, dan yang ada dengan
kondisi persyaratan
ketenagaan yang kompetensi
memberikan
pelayanan klinis
SOP pelayanan observasi proses
medis, SOP pelayanan klinis,
asuhan telaah rekam medis
keperawatan, dan tertutup maupun
asuhan profesi terbuka
kesehatan yang
lain
Dalam kebijakan telaah rekam medis
pelayanan klinis tertutup maupun
agar tercantum terbuka: dilihat
keharusan praktisi pencatatan yang
klinis untuk tidak tertib thd
melakukan pemeriksaan
pengulangan yang penunjang
tidak perlu baik dtindakan dan
dalam pengobatan yang
pemeriksaan diberikan
penunjang
maupun
pemberian terapi.
SOP pengkajian
mencerminkan
pencegahan
pengulangan yang
tidak perlu
Kebijakan yang Bukti pelaksanaan
menetapkan pertemuan dan
informasi yang kesepakatan isi
harus ada pada rekam medis
rekam medis
SOP kajian awal telaah rekam medis
yang memuat tertutup maupun
informasi apa saja terbuka:Isi rekam
yang harus medis meliputi
diperoleh selama informasi untuk
proses pengkajian kajian medis, kajian
keperawatan, dan
kajian profesi
kesehatan lain
Kebijakan, Koordinasi dan pengamatan proses

panduan, SOP komunikasi dalam koordinasi dalam
koordinasi dan pelayanan tercatat pemberian
komunikasi dalam rekam pelayanan, telaah
tentang informasi medis rekam medis
kajian kepada tertutup dan telaah
petugas/unit rekam medis
terkait terbuka
Pedoman/SOP proses pelaksanaan
Triase triase di ruang
gawat darurat/ruang
pelayanan
Bukti pelaksanaan
pelatihan dan
bukti sertifikat
kompetensi
petugas yang
melayanai di
gawat darurat
proses pelaksanaan
triase
Bukti resume medis
pasien yang dirujuk
yang menunjukkan
SOP rujukan kondisi stabil pada
pasien emergensi saat dirujuk (telaah
(yang memuat rekam medis)
proses stabilisasi,
dan memastikan
kesiapan tempat
rujukan untuk
menerima
rujukan)
bukti kelengkapan proses pelaksanaan
STR, SIP, SIK kajian oleh tenaga
petugas pemberi yang kompeten
asuhan pelayanan
klinis. Bukti
pelaksanaan kajian
dalam rekam
medis dilakukan
oleh tenaga
kesehatan yang
kompeten
Dalam SK Ka Bukti rekam medis
Puskesmas pada kasus yang
tentang kebijakan ditangani antar
SOP penangan profesi
kasus yang
membutuhkan
penanganan
secara tim antar
profesi bila
dibutuhkan
(termasuk
pelaksanaan
perawatan
kesehatan
masyarakat/home
care) pelayanan
klinis
memuat :”jika
diperlukan
pananganan
secara tim wajib
dibentuk tim
kesehatan antar
profesi”
SOP
pendelegasian
wewenang klinis
Persyaratan Bukti mengikuti
pelatihan yang pelatihan:sertifikat
harus diikuti oleh , kerangka acuan
petugas, jika tidak pelatihan
tersedia tenaga
kesehatan
profesional yang
memenuhi syarat
Daftar inventaris
peralatan klinis di
Dokumen
eksternal: Standar
peralatan klinis di
Puskesmas
Puskesmas, Bukti
evaluasi
kelengkapan
peralatan
SOP pemeliharaan Jadual
peralatan, SOP pemeliharaan,
sterilisasi jadual kalibrasi
peralatan yang Bukti pelaksanaan
perlu disterilisasi, pemeliharaan alat
jadwal dan kalibrasi
pemeliharaan alat
SOP pemeliharaan Bukti pelaksanaan
sarana (gedung), pemeliharaan
jadwal sarana, dan
pelaksanaan, SOP peralatan.Bukti
sterilisasi pengecekan
peralatan yang peralatan yang
perlu disterilkan. telah
Kebijakan disterilisasi.ukti
pemeliharaan monitoring
sarana dan penggunaan
peralatan, dan peralatan
kebijakan disposable
menjamin
keamanan
peralatan yang
digunakan
termasuk tidak
boleh
menggunakan
ulang (reuse)
peralatan yang
disposable.
Kebijakan
pelayanan klinis
memuat Kebijaka
n penyusunan
rencana layanan.
SOP penyusunan
rencana layanan
medis. SOP
penyusunan
rencana layanan
terpadu jika
diperlukan
penanganan
secara tim.
Bukti Sosialisasi
tentang kebijakan
pelayanan klinis,
dan prosedur
penyusunan
rencana layanan
medis, dan
layanan terpadu
Kebijakan,
panduan, dan SOP
audit klinis Bukti evaluasi
kesesuaian
layanan klinis
dengan rencana
terapi/rencana
asuhan (bukti
pelaksanaan audit
klinis)
Bukti tindak lanjut
terhadap hasil
evaluasi/audit
klinis
Bukti evaluasi
terhadap
pelaksanaan
tindak lanjut
proses penyusunan
rencana asuhan:
keterlibatan pasien
dalam penyusunan
rencana asuhan
Bukti SOAP pada kelengkapan SOAP
rekam medis pada telaah rekam
medis baik tertutup
maupun terbuka
Dalam kebijakan Bukti kajian
pelayanan klinis kebutuhan
memuat biologis,
bagaimana proses psikologis, social,
penyusunan spiritual, dan tata
rencana layanan nilai dalam rekam
dilakukan dengan medis pasien
mempertimbangk
an kebutuhan
biologis,
psikologis, sosial,
spiritual dan tata
nilai budaya
pasien. Form
kajian kebutuhan
biologis,
psikologis, social,
spiritual, dan tata
nilai dalam rekam
medis pasien
SK Kepala
Puskesmas
tentang hak dan
kewajiban pasien
yang di dalamnya
memuat hak untuk
memilih tenaga
kesehatan jika
dimungkinkan
SOP layanan bukti pelaksanaan
terpadu, jika perlu layanan dengan
pelayanan dengan pendekatan tim
pendekatan tim
bukti SOAP pada
telaah rekam medis
dan kejelasan
tahapan waktu
Dokumentasi pelayanan,
SOAP dari misalnya: kapan
berbagai disiplin tindakan akan
praktisi klinis dilakukan, kapan
yang terkait dalam pasien harus kontrol
rekam medis

Dokumentasi
pelaksanaan
asuhan sesuai
dengan berbagai
disiplin praktisi
klinis yang terkait
dalam rekam
medis
Proses asesmen
Bukti identifikasi risiko pada saat
risiko pada saat kajian awal pasien
kajian pasien
Proses edukasi
pasien ttg efek
samping dan risiko
Bukti catatan pengobatan
risiko pengobatan
dalam rekam
medis. Bukti
edukasi pasien ttg
efek samping dan
risiko pengobatan
Dokumentasi
SOAP pada rekam
medis
Bukti catatan
pendidikan pasien
pada rekam medis
Bukti pelaksanaan Proses pelaksanaan
informed consent informed consent
Daftar tindakan formulir informed
yang memerlukan consent
informed consent,
Kebijakan,
panduan dan SOP
informed consent
Bukti dokumentasi
informed consent
Bukti evaluasi dan
tindak lanjut thd
pelaksanaan
informed consent
(audit thd
pelaksanaan
informed consent)
Kebijakan,
panduan, dan SOP
rujukan (dalam
panduan rujukan
disebutkan kriteria
rujukan)
Bukti rujukan Lakukan observasi
pasien (cocokan proses rujukan, jika
dengan kriteria pada saat survei ada
rujukan pasien yang dirujuk
ke faskes yang lain
SOP periapan
pasien/keluarga
untuk rujukan
Bukti pelaksanaan
komunikasi
dengan faskes
yang menjadi
tujuan rujukan
Lakukan observasi
proses rujukan, jika
pada saat survei ada
pasien yang dirujuk
ke faskes yang lain,
perhatikan cata
penyampaian
kepada
pasien/keluarga
SOP rujukan yang Bukti catatan sda, perhatikan isi

di dalamnya rujukan dalam informasi
memuat informasi rekam medis
apa saja yang apakah meliputi
harus disampaikan yang diminta pada
EP 2
Bukti perjanjian
kerjasama dengan
fasilitas rujukan
Bukti resume
klinis pada pasien
rujukan
sda, periksa isi
resume klinis
apakah memuat
kondisi pasien
sda, periksa isi
resume klinis
apakah memuat
prosedur dan
tindakan yang
telah dilakukan
Perhatikan pada sda, periksa isi
kebijakan/pandua resume klinis
n rujukan apakah apakah memuat
mengatur isi kebutuhan pasien
resume klinis akan pelayanan
lebih lanjut
Perhatikan dalam Bukti dalam
kebijakan/pandua rekam medis
n rujukan apakah kegiatan
ada ketentuan monitoring pasien
untuk melakukan pada rujukan
monitoring langsung
kondisi pasien
pada pasien yang
dirujuk
Perhatikan dalam Bukti bahwa
kebijakan/pandua monitoring
n rujukan apakah dilakukan oleh staf
ada persyaratan yang kompeten
kompetensi untuk
petugas klinis
yang
mendampingi
selama proses
rujukan
Panduan Praktik
Klinis dan SOP-
SOP klinis
Acuan yang
digunakan untuk
menyusun PPK
maupun SOP
klinis
Bukti pelaksanaan
audit/compliance
thd SOP
Bukti kelengkapan Observasi pada saat
SOAP pada rekam pelayanan pasien
medis, cocokan
kesesuaian dengan
kondisi pasien
(pada saat telaah
rekam medis
tertutup/terbuka)
Bukti dokumentasi
SOAP pada rekam
medis
Catatan dalam
rekam medis
tentang
perkembangan
pasien,
perubahanrencana
layanan, dan
pelaksanaan
layanan
Catatan dalam
rekam medis
tentang
perkembangan
pasien,
perubahanrencana
layanan, dan
pelaksanaan
layanan
Bukti pelaksanaan
informed consent
Daftar kasus-kasus
gawat
darurat/berisiko
tinggi yang biasa
ditangani. Bukti
pelaksanaan
pertemuan untuk
mengidentifikasi
kasus-kasus gawat
darurat dan
berisiko tinggi
Kebijakan
pelayanan klinis
memuat kebijakan
tentang
penanganan
pasien gawat
darurat,SOP
penanganan
pasien gawat
darurat
Kebijakan
pelayanan klinis
memuat kebijakan
tentang
penanganan
pasien berisiko
tinggi.SOP
penanganan
pasien berisiko
tinggi
Bukti PKS dengan
sarana kesehatan
lain, jika tidak
tersedia pelayanan
gawat darurat 24
jam
Kebijakan,
panduan, dan SOP
kewaspadaan
universal thd
infeksi dan
penanganan
pasien berisiko
tinggi
Kebijakan,
panduan, dan SOP
pemberian
obat/cairan
intravena
Amati Proses
pemberian
obat/cairan
intravena (jika ada
pasien yang
mendapat terapi
atau cairan
intravena)
SK ttg indikator
untuk monitoring
dan evaluasi
pelayanan klinis
(dapat disatukan
dengan SK
indikator kinerja,
lihat 1.3.1)
Bukti pelaksanaan
monitoring dan
evaluasi terhadap
layanan klinis
dengan
menggunakan
indikator yang
ditetapkan
Bukti data hasil
pengumpulan
indikator
Bukti analisis thd
indikator yang
dikumpulkan
Bukti tindak lanjut
terhadap hasil
analisis hasil
monitoring/evalua
si pelayanan klinis
Kebijakan.
panduan dan SOP
identifikasi
keluhan pasien
dan penanganan
keluhan (lihat
1.2.6. EP 1)
Kebijakan,
panduan, dan SOP
untuk analisis dan
tindak lanjut
terhadap keluhan
(lihat 1.2.6. EP 2)
Bukti tindak
lanjut terhadap
kelihan (lihat
1.2.6. EP 3)
Bukti dikumentasi
dan tindak lanjut
thd keluhan
pelanggan
SK Kepala
Puskesmas
tentang kebijakan
pelayanan
klinis/pedoman
pelayanan kinis
memuat
kewajiban untuk
menghindari
pengulangan yang
tidak perlu, antara
lain dengan cara:
penulisan lengkap
dalam rekam
medis: semua
pemeriksaan
penunjang
diagnostik
tindakan dan
pengobatan yang
diberikan pada
pasien dan
kewajban perawat
dan petugas
kesehatan lain
untuk
mengingatkan
pada dokter jika
terjadi
pengulangan yang
tidak perlu. Dalam
SOP layanan
klinis memuat jika
terjadi
SK Kepala
Puskesmas
tentang pelayanan
klinis, pedoman
pelayanan klinis
juga memuat
kewajiban untuk
menjamin
kesinambungan
dalam
pelayanan.SOP-
SOP layanan
klinis yang berisi
alur pelayanan
klinis,
pemeriksaan
penunjang,
pengobatan/tindak
an dan rujukan
yang menjamin
kesinambungan
layanan
Kelengkapan
pendokumentasian
rekam medis baik
tindakan,
pengobatan
maupun
pemeriksaan
penunjang sebagai
upaya untuk
mencegah
pengulangan yang
tidak perl
Kebijakan,
panduan, SOP
penolakan/tidak
melanjutkan
pengobatan
Form
penyampaian
informasi jika
menolak atau tidak
melanjutkan
pengobatan dan
form penolakan
atau tidak
melanjutkan
pengobatan, dan
bukti form yang
terisi jika ada
pasien yang
menolak atau tidak
melanjutkan
pengobatan
bukti dokumentasi
penyampaian
informasi jika
pasien
menolak/tidak
melanjutkan
pengobatan
sda
sda
Ketersediaan
pelayanan sesuai
dengan kebijakan
bukti pelaksana
adalah petugas
yang kompeten
Kebijakan dan
SOP pemberian
anestesi lokal dan
sedasi di
Puskesmas. SK
tentang jenis-jenis
sedasi yang dapat
dilakukan di
Puskesmas.SK
tentang
persyaratan tenaga
kesehatan yang
mempunyai
kewenangan
melakukan sedasi
bukti pelaksanaan Amati proses
monitoring dalam pemberian anestesi
rekam medis dan monitoring
selama pemberian
anestesi (jika ada
kasus)
bukti pencatatan
dalam rekam
medis memuat
jenis
anestesi/sedasi,
dan tehnis
anestesi/sedasi
yang dilakukan
Catatan pada
rekam medis yang
membuktikan
pelaksanaan kajian
sebelum dilakukan
pembedahan
Catatan pada
rekam medis yang
membuktikan
adanya rencana
asuhan tindakan
bedah
Catatan pada
rekam medis yang
membuktikan
adanya penjelasan
oleh dokter ttg
risiko, manfaat,
komplikasi
postensial, dan
alternatif kepada
pasien/keluarga
bukti informed
consent pada
kasus pembedahan
(lihat pada saat
telaah rekam
medis)
SOP-SOP
tindakan
pembedahan
Bukti catatan
rekam medis berisi
laporan operasi
Bukti catatan
rekam medis berisi
monitoring selama
dan setelah
pembedahan
Kebijakan/pedom Bukti catatan
an pelayanan dalam rekam
klinis memuat medis thd
kewajiban praktisi pelaksanaan
klinis untuk penyuluhan/pendi
melakukan dikan
penyuluhan dan pasien/keluarga
pendidikan
pasien.
Bukti catatan
dalam rekam
medis thd
pelaksanaan
penyuluhan/pendi
dikan
pasien/keluarga
yang berisi
sebagaimana
diminta pada EP 2
cek ketersediaan lakukan observasi
panduan, dan cek pelaksanaan
catatan ttg metoda pendidikan/penyulu
yang digunakan han pada pasien,
dalam perhatikan metoda
memberikan dan media yang
penyuluhan/pendi digunakan
dikan pada pasien
Bukti evaluasi thd
efektivitas
penyampaian
informasi/pendidik
an/penyuluhan
pada pasien (cek
dalam rekam
medis apakah ada
catatan petugas
menanyakan
pemahaman thd
apa yang
disampaikan)
Lihat: Catatan Lakukan observasi
pemberian nutrisi proses penyediaan
pada pasien makanan pada
(dalam rekam pasien rawat inap:
medis atau perhatikan apakah
buku/form catatan disediakan secara
khusus) reguler
SOP penyediaan bukti catatan
makanan pada pemesanan diit
pasien pasien
bukti catatan
asesmen status
gizi pasien pada
rekam medis
(ADIME)
sda: cek apakah
jika disediakan
variasi menu,
disesuaikan
dengan kebutuhan
dan kondisi
pasien/hasil
asesmen status
gizi
Bukti catatan
dalam rekam
medis ttg edukasi
pasien terkait
dengan
pembatasan diit
(pada kasus-kasus
yang memerlukan
pembatasan diit),
jika keluarga
menyediakan
makanan sendiri
SOP penyiapan proses penyiapan
makanan dan makanan apakah
distribusi mengurangi risiko
makanan kontaminasi dan
mencerminkan pembusukan,
upaya mengurangi perhatikan higiene
risiko terhadap dalam penyiapan
kontaminsasi dan makanan
pembusukan
proses penyimpanan
makanan apakah
mengurangi risiko
kontaminasi dan
pembusukan
Jadual
pelaksanaan
distribusi
makanan, catatan
pelaksanaan
kegiatan distribusi
makanan
Bukti Pelaksanaan
asuhan gizi pada
pasien dengan
risiko nutrisi
SOP asuhan gizi Bukti Pelaksanaan
asuhan gizi pada
pasien dengan
risiko nutrisi
Bukti pelaksanaan
monitoring status
gizi pada rekam
medis
Bukti catatan
dalam rekam
medis ttg respons
pasien thd asuhan
gizi yang
diberikan
SOP pemulangan
dan tindak lanjut
Kebijakan
pelayanan klinis
juga memuat
siapa yang
berhak/bertanggun
g jawab untuk
memulangkan
pasien (DPJP)
Kebijakan
pelayanan klinis
yang memuat
kriteria
pemulangan
dan/tindak lanjut
pasien
Bukti pelaksanaan
tindak lanjut
SOP tindak lanjut rujukan balik
terhadap umpan
balik dari sarana
kesehatan rujukan
yang merujuk
balik
SOP alternatif Bukti
penanganan penyampaian
pasien yang informasi tentang
memerlukan (dan penyediaan)
rujukan tetapi alternative
tidak mungkin pelayanan pada
dilakukan pasien yang
semestinya dirujuk
tatapi tidak
mungkin dirujuk
Bukti pemberian
informasi tentang
tindak lanjut
layanan pada saat
pemulangan atau
rujukan
Bukti bahwa
pasien paham
tentang informasi
yang diberikan
(dapat berupa
paraf pada form
informasi yang
disampaikan)
SOP pemulangan Bukti evaluasi thd
pasien/rujukan pelaksanaan
yang didalamnya prosedur
memuat penyampaian
penyampaian informasi tindak
informasi tindak lanjut pada saat
lanjut pada saat pemulangan/rujuk
pemulangan atau an
rujukan
Kebijakan/pandua Bukti dilakukan
n/SOP rujukan identifikasi
memuat kebutuhan/pilihan
kewajiban pasien pada saat
dilaksanakan rujukan
identifikasi
kebutuhah/pilihan
pasien selama
proses rujukan
Catatan dalam
rekam medis yang
menyatakan
informasisebagaim
ana diminta pada
EP 2 sudah
diberikan
Kebijakan/pandua bukti pelaksanaan
n/SOP rujukan rujukan sesuai
yang memuat kriteria rujukan
kriteria rujukan
bukti pelaksanaan
rujukan sesuai
kriteria rujukan
yang
ditandatangani
pasien atau
keluarga
).
WAWANCARA SIMULASI REKOMENDASI
pemahaman petugas
ttg prosedur
pendaftaran
pemahaman pasien
ttg prosedur
pendaftaran
Bagaimana proses simulasi proses
pendaftaran pendaftaran, perhatikan
proses identifikasi
pasien, dan proses
pengambilan rekam
medis agar tidak terjadi
kesalahan identitas
wawancara pada
pasien: apakah pasien
mendapatkan
informasi sesuai yang
mereka butuhkan
wawancara pada
pasien: apakah
mudah mendapat
informasi seperti
yang diminta pada EP
3
Pemahaman petugas simulasi petugas ttg
ttg hak dan pelayanan yang
kewajiban pasien memperhatikan hak dan
kewajiban pasien
pemahaman petugas simulasi petugas
pendaftaran ttg hak pendaftaran dalam
dan kewajiban pasien pelayanan
pemahaman petugas
ttg prosedur
pelayanan klinis
wawanara pasien ttg
pemahaman thd
tahapan/prosedur
pelayanan
wawancara pada
petugas: acuan dalam
memberikan
pelayanan/asuhan
proses koordinasi
antar petugas
pemberi pelayanan
klinis dan dengan
petugas kesahatan
yang lain
pemahaman thd simulasi pelaksanaan
proses triasi triase
pemahaman simulasi pelaksanaan
bagaimana triase
memprioritaskan
pasien berdasar
urgensi
proses rujukan
pasien, bagaimana
proses rujukan jika
pasien dalam kondisi
tidak stabil
wawancara pada
petugas bagaimana
penanganan pasien
yang memerlukan
pendekatan tim,
misalnya kasus tb
baru, kasus DHF, dsb
pemahaman petugas
tentang kbeijakan dan
prosedur penyusunan
rencana asuhan
Wawancara pada
pasien: bagaimana
pasien dilibatkan
dalam asuhan
apakah ada pilihan
bagi pasien untuk
memilih tenaga
kesehatan yang
memberi pelayanan
proses pelayanan
dengan pendekatan
tim

Wawancara pada
pasien/praktisi klinis
ttg pelaksanaan
informed consent
Wawancara pada
praktisi klinis ttg
bagaimana proses
rujukan dilakukan,
kriteria rujukan, dan
bagaimana
memastikan pasien
akan diterima di
tempat rujukan
Mintalah praktisi klinis
untuk mensimulasikan
proses rujukan (berikan
skenario kasus)
sda (perhatikan isi
informasi)
Bagaimana proses
rujukan pada pasien
kritis
Siapa petugas yang
mendampingi,
adakah kriteria
tertentu untuk
petugas yang boleh
mendampingi, dan
apa yang dilakukan
petugas selama
mendampingi
Tanyakan acuan yang
digunakan dalam
proses pelayanan
baik pada dokter,
bidan, perawat, dan
praktisi klinis yang
lain
Tanyakan bagaimana
proses pemberian
obat/cairan intravena
Tanyakan bagaimana
proses monitoring
dan evaluasi layanan
klinis
Tanyakan bagaimana
proses/upaya untuk
mencegah terjadinya
pengulangan yang
tidak perlu
Tanyakan bagaimana
proses/upaya untuk
menjamin
kesinambungan
pelayanan pada
pasien
Tanyakan bagaimana
integrasi pelayanan
klinis dan penunjang
untuk mencegah
terjadinya
pengulangan yang
tidak perlu
Menanyakan Simulasi ttg apa yang
bagaiaman proses dilakukan oleh petugas,
jika pasien jika pasien
menolak/tidak menolak/tidak
melanjutkan melanjutkan
pengobatan pengobatan (berikan
skenario kasus)
tanyakan informasi
apa saja yang
disampaikan petugas
pada pasien/keluarga
jika menlak atau
tidak melanjutkan
pengobatan
sda
sda sda
sda sda
tanyakan bagaimana
pelaksanaan anestesi
dan monitoringnya
Tanyakan pada
dokter bagaimana
proses asesmen,
rencana pembedahan,
tindakan
pembedahan, dan
penyampaian
informasi pada
pasien
Tanyakan bagaimana Mintalah simulasi
melakukan pelaksanaan edukasi
penyuluhan/pendidik pasien (surveior dapat
an pada pasien jika memberikan skenario
pasien mempunyai kasus)
keterbatasan/kendala
(bahasa,
pendengaran,
penglihatan, dsb)
Lakukan wawancara
pada pasien/keluarga
dan petugas gizi:
apakah dan
bagaimana edukasi
tentang diit diberikan
pada pasien/keluarga,
jika pasien/keluarga
membawa makanan
sendiri
Tanyakan pada
pasien dan petugas
gizi, jika ada
permintaan khusus
atau pasien dengan
kebtuhan khusus
tanyakan pada
petugas apakah
tersedia peluang
untuk memilih sarana
rujukan dan
bagaimana informasi
ttg pilihan tsb
disampaikan
Puskesmas :
Kab./Kota :
Tanggal :
Surveior :

EP 1 1. Ditetapkan jenis-jenis pemeriksaan
laboratorium yang dapat dilakukan di
Puskesmas
EP 2 2. Tersedia jenis dan jumlah petugas
kesehatan yang kompeten sesuai kebutuhan
dan jam buka pelayanan
EP 3 3. Pemeriksaan laboratorium dilakukan oleh
analis/petugas yang terlatih dan
berpengalaman
EP 4 4. Interpretasi hasil pemeriksaan
laboratorium dilakukan oleh petugas yang
terlatih dan berpengalaman
Jumlah 0

permintaan pemeriksaan, penerimaan
spesimen, pengambilan dan penyimpan
spesimen
EP 2 2. Tersedia prosedur pemeriksaan
laboratorium
EP 3 3. Dilakukan pemantauan secara berkala
terhadap pelaksanaan prosedur tersebut
EP 4 4. Dilakukan evaluasi terhadap ketepatan
waktu penyerahan hasil pemeriksaan
laboratorium
pemeriksaan di luar jam kerja (pada
Puskesmas rawat inap atau pada Puskesmas
yang menyediakan pelayanan di luar jam
kerja)
EP 6 6. Ada kebijakan dan prosedur untuk
pemeriksaan yang berisiko tinggi (misalnya
spesimen sputum, darah dan lainnya)
EP 7 7. Tersedia prosedur kesehatan dan
keselamatan kerja, dan alat pelindung diri
bagi petugas laboratorium
EP 8 8. Dilakukan pemantauan terhadap
penggunaan alat pelindung diri dan
pelaksanaan prosedur kesehatan dan
keselamatan kerja
EP 9 9. Tersedia prosedur pengelolaan bahan
berbahaya dan beracun, dan limbah medis
hasil pemeriksaan laboratorium
EP 10 10. Tersedia prosedur pengelolaan reagen di
laboratorium
EP 11 11. Dilakukan pemantauan dan tindak lanjut
terhadap pengelolaan limbah medis apakah
sesuai dengan prosedur
Jumlah 0

EP 1 1. Pimpinan Puskesmas menetapkan waktu
yang diharapkan untuk laporan hasil
pemeriksaan.
EP 2 2. Ketepatan waktu melaporkan hasil
pemeriksaan yang urgen/gawat darurat
diukur.
EP 3 3. Hasil laboratorium dilaporkan dalam
kerangka waktu guna memenuhi kebutuhan
pasien
Jumlah 0

EP 1 1. Metode kolaboratif digunakan untuk
mengembangkan prosedur untuk pelaporan
hasil yang kritis dan pemeriksaan diagnostik
EP 2 2. Prosedur tersebut menetapkan nilai
ambang kritis untuk setiap tes
EP 3 3. Prosedur tersebut menetapkan oleh siapa
dan kepada siapa hasil yang kritis dari
pemeriksaan diagnostik harus dilaporkan
EP 4 4. Prosedur tersebut menetapkan apa yang
dicatat di dalam rekam medis pasien
EP 5 5. Proses dimonitor untuk memenuhi
ketentuan dan dimodifikasi berdasarkan hasil
monitoring
Jumlah 0

EP 1 1. Ditetapkan reagensia esensial dan bahan
lain yang harus tersedia
EP 2 2. Reagensia esensial dan bahan lain tersedia,
dan ada proses untuk menyatakan jika reagen
tidak tersedia
EP 3 3. Semua reagensia disimpan dan didistribusi
sesuai pedoman dari produsen atau instruksi
penyimpanan dan distribusi yang ada pada
kemasan
EP 4 4. Tersedia pedoman tertulis yang
dilaksanakan untuk mengevaluasi semua
reagensia agar memberikan hasil yang akurat
dan presisi
EP 5 5. Semua reagensia dan larutan diberi label
secara lengkap dan akurat
Jumlah 0

EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan
nilai/rentang nilai rujukan untuk setiap
pemeriksaan yang dilaksanakan
EP 2 2. Rentang nilai rujukan ini harus disertakan
dalam catatan klinis pada waktu hasil
pemeriksaan dilaporkan
EP 3 3. Pemeriksaan yang dilakukan oleh
laboratorium luar harus mencantumkan
rentang nilai
EP 4 4. Rentang nilai dievaluasi dan direvisi
berkala seperlunya
Jumlah 0

pengendalian mutu pelayanan laboratorium
EP 2 2. Dilakukan kalibrasi atau validasi
instrumen/alat ukur tepat waktu dan oleh
pihak yang kompeten sesuai prosedur
EP 3 3. Terdapat bukti dokumentasi dilakukannya
kalibrasi atau validasi, dan masih berlaku
EP 4 4. Apabila ditemukan penyimpangan
dilakukan tindakan perbaikan
EP 5 5. Dilakukan pemantapan mutu eksternal
terhadap pelayanan laboratorium oleh pihak
yang kompeten
EP 6 6. Terdapat mekanisme rujukan spesimen dan
pasien bila pemeriksaan laboratorium tidak
dilakukan di Puskesmas, dan Puskesmas
memastikan bahwa pelayanan tersebut
diberikan sesuai dengan kebutuhan pasien
EP 7 7. Terdapat bukti dokumentasi dilakukannya
pemantapan mutu internal dan eksternal
Jumlah 0

EP 1 1. Terdapat program keselamatan/keamanan
laboratorium yang mengatur risiko
keselamatan yang potensial di laboratorium
dan di area lain yang mendapat pelayanan
laboratorium.
EP 2 2. Program ini adalah bagian dari program
keselamatan di Puskesmas
EP 3 3. Petugas laboratorium melaporkan kegiatan
pelaksanaan program keselamatan kepada
pengelola program keselamatan di
Puskesmas sekurang-kurangnya setahun
sekali dan bila terjadi insiden keselamatan
EP 4 4. Terdapat kebijakan dan prosedur tertulis
tentang penanganan dan pembuangan bahan
berbahaya
EP 5 5. Dilakukan identifikasi, analisis dan tindak
lanjut risiko keselamatan di laboratorium
EP 6 6. Staf laboratorium diberikan orientasi untuk
prosedur dan praktik keselamatan/keamanan
kerja
EP 7 7. Staf laboratorium mendapat
pelatihan/pendidikan untuk prosedur baru
dan penggunaan bahan berbahaya yang baru,
maupun peralatan yang baru.
Jumlah 0

EP 1 1. Terdapat metode yang digunakan untuk
menilai dan mengendalikan penyediaan dan
penggunaan obat
EP 2 2. Terdapat kejelasan prosedur penyediaan
dan penggunaan obat
EP 3 3. Ada kejelasan siapa yang bertanggung
jawab
EP 4 4. Ada kebijakan dan prosedur yang
menjamin ketersediaan obat-obat yang
seharusnya ada
EP 5 5. Tersedia pelayanan obat-obatan selama
tujuh hari dalam seminggu dan 24 jam pada
Puskesmas yang memberikan pelayanan
gawat darurat
EP 6 6. Tersedia daftar formularium obat
Puskesmas
ketersediaan obat dibandingkan dengan
formularium
kesesuaian peresepan dengan formularium.
Jumlah 0

EP 1 1. Terdapat ketentuan petugas yang berhak
memberikan resep
EP 2 2. Terdapat ketentuan petugas yang
menyediakan obat dengan persyaratan yang
jelas
EP 3 3. Apabila persyaratan petugas yang diberi
kewenangan dalam penyediaan obat tidak
dapat dipenuhi, petugas tersebut mendapat
pelatihan khusus
EP 4 4. Tersedia kebijakan dan proses peresepan,
pemesanan, dan pengelolaan obat
EP 5 5. Terdapat prosedur untuk menjaga tidak
terjadinya pemberian obat yang kedaluwarsa
kepada pasien
EP 6 6. Dilakukan pengawasan terhadap
penggunaan dan pengelolaan obat oleh Dinas
Kesehatan Kabupaten/Kota secara teratur
EP 7 7. Terdapat ketentuan siapa yang berhak
menuliskan resep untuk obat-obat tertentu
(misal psikotropika dan narkotika)
EP 8 8. Ada kebijakan dan prosedur penggunaan
obat-obatan pasien rawat inap, yang dibawa
sendiri oleh pasien/ keluarga pasien
EP 9 9. Penggunaan obat-obatan
psikotropika/narkotika dan obat-obatan lain
yang berbahaya diawasi dan dikendalikan
secara ketat
Jumlah 0

EP 1 1. Terdapat persyaratan penyimpanan obat
EP 2 2. Penyimpanan dilakukan sesuai dengan
persyaratan
EP 3 3. Pemberian obat kepada pasien disertai
dengan label obat yang jelas (mencakup
nama, dosis, cara pemakaian obat dan
frekuensi penggunaannya)
EP 4 4. Pemberian obat disertai dengan informasi
penggunaan obat yang memadai dengan
bahasa yang dapat dimengerti oleh
EP 5 5. Petugas memberikan penjelasan tentang
kemungkinan terjadi efek samping obat atau
efek yang tidak diharapkan
EP 6 6. Petugas menjelaskan petunjuk tentang
penyimpanan obat di rumah
penanganan obat yang kedaluwarsa/rusak
EP 8 8. Obat kedaluwarsa/rusak dikelola sesuai
kebijakan dan prosedur.
Jumlah 0

EP 1 1. Tersedia prosedur pelaporan efek samping
obat
EP 2 2. Efek samping obat didokumentasikan
dalam rekam medis
mencatat, memantau, dan melaporkan bila
terjadi efek samping penggunaan obat dan
KTD, termasuk kesalahan pemberian obat
EP 4 4. Kejadian efek samping obat dan KTD
ditindaklanjuti dan didokumentasikan
Jumlah 0

EP 1 1. Terdapat prosedur untuk mengidentifikasi
dan melaporkan kesalahan pemberian obat
dan KNC
EP 2 2. Kesalahan pemberian obat dan KNC
dilaporkan tepat waktu menggunakan
prosedur baku
EP 3 3. Ditetapkan petugas kesehatan yang
bertanggung jawab mengambil tindakan
untuk pelaporan diidentifikasi
EP 4 4. Informasi pelaporan kesalahan pemberian
obat dan KNC digunakan untuk memperbaiki
proses pengelolaan dan pelayanan obat.
Jumlah 0

EP 1 1. Obat emergensi tersedia pada unit-unit
dimana akan diperlukan atau dapat terakses
segera untuk memenuhi kebutuhan yang
bersifat emergensi
EP 2 2. Ada kebijakan yang menetapkan
bagaimana obat emergensi disimpan, dijaga
dan dilindungi dari kehilangan atau pencurian
EP 3 3. Obat emergensi dimonitor dan diganti
secara tepat waktu sesuai kebijakan
Puskesmas setelah digunakan atau bila
kedaluwarsa atau rusak
Jumlah 0

EP 1 1. Pelayanan radiodiagnostik memenuhi
standar nasional, undang-undang dan
peraturan yang berlaku.
EP 2 2. Pelayanan radiodiagnostik dilakukan
secara adekuat, teratur, dan nyaman untuk
memenuhi kebutuhan pasien.
Jumlah 0

EP 1 1. Terdapat program keamanan radiasi yang
mengatur risiko keamanan dan antisipasi
bahaya yang bisa terjadi di dalam atau di luar
unit kerja
EP 2 2. Program keamanan merupakan bagian dari
program keselamatan di Puskesmas, dan
wajib dilaporkan sekurang-kurangnya sekali
setahun atau bila ada kejadian
EP 3 3. Kebijakan dan prosedur tertulis yang
mengatur dan memenuhi standar terkait,
undang-undang dan peraturan yang berlaku.
EP 4 4. Kebijakan dan prosedur tertulis yang
mengatur penanganan dan pembuangan
bahan infeksius dan berbahaya.
EP 5 5. Risiko keamanan radiasi yang
diidentifikasi diimbangi dengan prosedur
atau peralatan khusus untuk mengurangi
risiko (seperti apron timah, badge radiasi dan
yang sejenis)
radiodiagnostik diberi orientasi tentang
prosedur dan praktik keselamatan
radiodiagnostik mendapat pendidikan untuk
prosedur baru dan bahan berbahaya
Jumlah 0

EP 1 1. Ditetapkan petugas yang melakukan
pemeriksaan diagnostik
EP 2 2. Tersedia petugas yang kompeten dan
pengalaman yang memadai melaksanakan
pemeriksaan radiodiagnostik
EP 3 3. Petugas yang kompeten dan pengalaman
yang memadai menginterpretasi hasil
pemeriksaan.
EP 4 4. Petugas yang kompeten yang memadai,
memverifikasi dan membuat laporan hasil
pemeriksaan
EP 5 5. Tersedia staf dalam jumlah yang adekuat
untuk memenuhi kebutuhan pasien
Jumlah 0

EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan tentang
harapan waktu pelaporan hasil pemeriksaan.
EP 2 2. Ketepatan waktu pelaporan hasil
pemeriksaan diukur, dimonitor, dan ditindak
lanjuti
EP 3 3. Hasil pemeriksaan radiologi dilaporkan
dalam kerangka waktu untuk memenuhi
kebutuhan pasien
Jumlah 0

EP 1 1. Ada program pemeliharaan peralatan
radiologi dan dilaksanakan
EP 2 2. Program termasuk inventarisasi peralatan
EP 3 3. Program termasuk inspeksi dan testing
peralatan
EP 4 4. Program termasuk kalibrasi dan perawatan
peralatan
EP 5 5. Program termasuk monitoring dan tindak
lanjut
EP 6 6. Ada dokumentasi yang adekuat untuk
semua testing, perawatan dan kalibrasi
peralatan
Jumlah 0

EP 1 1. X-ray film, reagensia dan semua
perbekalan penting ditetapkan
EP 2 2. X-ray film, reagensia dan perbekalan
penting lain tersedia
EP 3 3. Semua perbekalan di simpan dan
didistribusi sesuai dengan pedoman
EP 4 4. Semua perbekalan dievaluasi secara
periodik untuk akurasi dan hasilnya.
EP 5 5. Semua perbekalan diberi label secara
lengkap dan akurat
Jumlah 0

EP 1 1. Pelayanan radiologi dibawah pimpinan
seseorang yang kompeten
EP 2 2. Pelayanan radiologi dilaksanakan oleh
petugas yang kompeten.
EP 3 3. Penanggung jawab pelayanan radiologi
mengembangkan, melaksanakan,
mempertahankan kebijakan dan prosedur,
ditetapkan dan dilaksanakan.
melakukan pengawasan administrasi
mempertahankan program kontrol mutu
EP 6 6. Penanggung jawab pelayanan memantau
dan me-review pelayanan radiologi yang
disediakan
Jumlah 0

EP 1 1. Ada program kontrol mutu untuk
pelayanan radiodiagnostik, dan dilaksanakan.
EP 2 2. Program kontrol mutu termasuk validasi
metode tes.
EP 3 3. Program kontrol mutu termasuk
pengawasan harian hasil pemeriksaan.
EP 4 4. Program kontrol mutu termasuk perbaikan
cepat bila ditemukan kekurangan.
EP 5 5. Program kontrol mutu termasuk
pendokumentasian hasil dan langkah-langkah
perbaikan.
Jumlah 0
EP 1 1. Terdapat standarisasi kode klasifikasi
diagnosis dan terminologi lain yang konsisten
dan sistematis
EP 2 2. Terdapat standarisasi kode klasifikasi
diagnosis dan terminologi yang disusun oleh
Puskesmas (minimal 10 besar penyakit)
EP 3 3. Dilakukan pembakuan singkatan-singkatan
yang digunakan dalam pelayanan sesuai
dengan standar nasional atau lokal
Jumlah 0

EP 1 1. Ditetapkan kebijakan dan prosedur akses
petugas terhadap informasi medis
EP 2 2. Akses petugas terhadap informasi yang
dibutuhkan dilaksanakan sesuai dengan tugas
dan tanggung jawab
EP 3 3. Akses petugas terhadap informasi
dilaksanakan sesuai dengan kebijakan dan
prosedur
EP 4 4. Hak untuk mengakses informasi tersebut
mempertimbangkan tingkat kerahasiaan dan
keamanan informasi
Jumlah 0

EP 1 1. Puskesmas mempunyai rekam medis bagi
setiap pasien dengan metoda identifikasi
yang baku
EP 2 2. Sistem pengkodean, penyimpanan, dan
dokumentasi memudahkan petugas untuk
menemukan rekam pasien tepat waktu
maupun untuk mencatat pelayanan yang
diberikan kepada pasien
EP 3 3. Ada kebijakan dan prosedur penyimpanan
berkas rekam medis dengan kejelasan masa
retensi sesuai peraturan perundangan yang
berlaku.
Jumlah 0

EP 1 1. Isi rekam medis mencakup diagnosis,
pengobatan, hasil pengobatan, dan
kontinuitas asuhan yang diberikan
EP 2 2. Dilakukan penilaian dan tindak lanjut
kelengkapan dan ketepatan isi rekam medis
EP 3 3. Tersedia prosedur menjaga kerahasiaan
rekam medis
Jumlah 0

EP 1 1. Kondisi fisik lingkungan Puskesmas
dipantau secara rutin.
EP 2 2. Instalasi listrik, kualitas air, ventilasi, gas
dan sistem lain yang digunakan dipantau
secara periodik oleh petugas yang diberi
tanggung jawab
EP 3 3. Tersedia sarana untuk menangani masalah
listrik/api apabila terjadi kebakaran
EP 4 4. Tersedia kebijakan dan prosedur inspeksi,
pemantauan, pemeliharaan dan perbaikan
EP 5 5. Inspeksi, pemantauan, pemeliharaan, dan
perbaikan alat dilakukan sesuai dengan
prosedur dan jadwal yang ditetapkan
EP 6 6. Dilakukan dokumentasi pelaksanaan, hasil
dan tindak lanjut inspeksi, pemantauan,
pemeliharaan dan perbaikan yang telah
dilakukan.
Jumlah 0

EP 1 1. Ditetapkan kebijakan dan prosedur
inventarisasi, pengelolaan, penyimpanan dan
penggunaan bahan berbahaya
pengendalian dan pembuangan limbah
berbahaya
EP 3 3. Dilakukan pemantauan, evaluasi dan
tindak lanjut terhadap pelaksanaan kebijakan
dan prosedur penanganan bahan berbahaya
EP 4 4. Dilakukan pemantauan, evaluasi dan
tindak lanjut terhadap pelaksanaan kebijakan
dan prosedur penanganan limbah berbahaya
Jumlah 0

EP 1 1. Ada rencana program untuk menjamin
lingkungan fisik yang aman
EP 2 2. Ditetapkan petugas yang bertanggung
jawab dalam perencanaan dan pelaksanaan
program untuk menjamin lingkungan fisik
yang aman
EP 3 3. Program tersebut mencakup perencanaan,
pelaksanaan, pendidikan dan pelatihan
petugas, pemantauan, dan evaluasi
EP 4 4. Dilakukan monitoring, evaluasi dan tindak
lanjut terhadap pelaksanaan program
tersebut.
Jumlah 0

EP 1 1. Ditetapkan kebijakan dan prosedur untuk
memisahkan alat yang bersih dan alat yang
kotor, alat yang memerlukan sterilisasi, alat
yang membutuhkan perawatan lebih lanjut
(tidak siap pakai), serta alat-alat yang
membutuhkan persyaratan khusus untuk
peletakannya
EP 2 2. Tersedia prosedur sterilisasi alat-alat yang
perlu disterilkan
EP 3 3. Dilakukan pemantauan terhadap
pelaksanaan prosedur secara berkala
EP 4 4. Apabila memperoleh bantuan peralatan,
persyaratan-persyaratan fisik, tehnis, maupun
petugas yang berkaitan dengan
operasionalisasi alat tersebut dapat dipenuhi
Jumlah 0

EP 1 1. Dilakukan inventarisasi peralatan yang
ada di Puskesmas
EP 2 2. Ditetapkan Penanggung jawab pengelola
alat ukur dan dilakukan kalibrasi atau yang
sejenis secara teratur, dan ada buktinya
EP 3 3. Ada sistem untuk kontrol peralatan,
testing, dan perawatan secara rutin
EP 4 4. Hasil pemantauan tersebut
didokumentasikan
penggantian dan perbaikan alat yang rusak
agar tidak mengganggu pelayanan
Jumlah 0

EP 1 1. Ada penghitungan kebutuhan tenaga klinis
di Puskesmas dengan persyaratan kompetensi
dan kualifikasi.
EP 2 2. Ada cara menilai kualifikasi tenaga
untuk memberikan pelayanan yang sesuai
dengan kewenangan
EP 3 3. Dilakukan proses kredensial yang
mencakup sertifikasi dan lisensi
EP 4 4. Ada upaya untuk meningkatkan
kompetensi tenaga klinis agar sesuai
persyaratan dan kualifikasi
Jumlah 0

EP 1 1. Dilakukan evaluasi kinerja tenaga
kesehatan yang memberikan pelayanan klinis
secara berkala
EP 2 2. Dilakukan analisis dan tindak lanjut
terhadap hasil evaluasi
EP 3 3. Tenaga kesehatan yang memberikan
pelayanan klinis berperan aktif dalam
meningkatkan mutu pelayanan klinis
Jumlah 0

EP 1 1. Tersedia informasi mengenai peluang
pendidikan dan pelatihan bagi tenaga
kesehatan yang memberikan pelayanan klinis
EP 2 2. Ada dukungan dari manajemen Puskesmas
bagi tenaga kesehatan untuk memanfaatkan
peluang tersebut
EP 3 3. Jika ada tenaga kesehatan yang mengikuti
pendidikan atau pelatihan, dilakukan evaluasi
penerapan hasil pelatihan di tempat kerja.
EP 4 4. Dilakukan pendokumentasian pelaksanaan
kegiatan pendidikan dan pelatihan yang
dilakukan oleh tenaga kesehatan.
Jumlah 0

EP 1 1. Setiap tenaga kesehatan yang memberikan
pelayanan klinis mempunyai uraian tugas
dan wewenang yang didokumentasikan
dengan jelas
EP 2 2. Jika tidak tersedia tenaga kesehatan yang
memenuhi persyaratan untuk menjalankan
kewenangan dalam pelayanan klinis,
ditetapkan petugas kesehatan dengan
persyaratan tertentu untuk diberi kewenangan
khusus
EP 3 3. Apabila tenaga kesehatan tersebut diberi
kewenangan khusus, dilakukan penilaian
terhadap pengetahuan dan keterampilan yang
terkait dengan kewenangan khusus yang
diberikan
terhadap pelaksanaan uraian tugas dan
wewenang bagi setiap tenaga kesehatan
Jumlah 0
Total Skor 0
Total EP 1720
CAPAIAN 0
BAB.VIII. Manajemen Penunjang Layanan Klinis (MPLK).
FAKTA DAN ANALISIS ✔ REGULASI DOKUMEN BUKTI

SK tentang jenis-jenis
pemeriksaan
laboratorium yang
tersedia, SOP
pemeriksaan
laboratorium, brosur
pelayanan laboratorium
Pola ketenagaan,
persyaratan kompetensi,
ketentuan jam buka
pelayanan: perhatikan
apakah jenis dan jumlah
tenaga sesuai dengan
yang ada pada pola
ketenagaan
Pemenuhan persyaratan
kompetensi (cek profil
kepegawaian petugas
laboratorium apakah
Persyaratan kompetensi memenuhi persyaratan
analis/petugas kompetensi yang
laboratorium ditetapkan)
Kebijakan/panduan
pelayanan laboratorium
dan SOP permintaan
pemeriksaan,
penerimaan spesimen,
pengambilan dan
penyimpanan specimen
SOP pemeriksaan
laboratorium
Bukti monitoring
kepatuhan terhadap
prosedur pelayanan lab,
Bukti Hasil evaluasi dan
tindak lanjut hasil
evaluasi
Kebijakan pelayanan
lab (didalamnya
termasuk kebijakan
pelayanan di luar jam
kerja) dan SOP
pelayanan di luar jam
kerja
Kebijakan pelayanan
lab (didalamnya
termasuk kebijakan
pemeriksaan lab yang
berisiko tinggi) SOP
pemeriksaan
laboratorium yang
berisiko tinggi
Kebijakan pelayanan
lab (didalamnya
termasuk kebijakan
keselamatan kerja, dan
kewajiban penggunaan
APD) SOP kesehatan
dan keselamatan kerja
bagi petugas
Bukti monitoring
penggunaan APD dan
tindak lanjutnya
SOP pengelolaan bahan
berbahaya dan beracun,
SOP pengelolaan
limbah hasil
pemeriksaan
laboratorium
SOP pengelolaan
reagen
SOP pengelolaan Bukti monitoring dan
limbah tindak lanjut thd
pengelolaan limbah
Kebijakan pelayanan
lab memuat waktu
penyampaian laporan
hasil pemeriksaan
laboratorium dan
pemeriksaan lab cito
Bukti Hasil pemantauan
pelaporan hasil
pemeriksaan lab yang
urgen/gawat darurat
Bukti Hasil pemantauan
pelaporan hasil
pemeriksaan
laboratorium
Bukti pertemuan
kolaboratif untuk
menentukan kriteria
hasil lab yang krities,
SOP pelaporan hasil dan menyusun prosedur
pemeriksaan pelaporan hasil lab kritis
laboratorium yang
kritis,
panduan/SOP pelaporan
hasil pemeriksaan
laboratorium yang
kritis memuat nilai
ambang kritis untuk
tiap tes
Panduan/SOP
pelaporan hasil
pemeriksaan
laboratorium yang
kritis, memuat siapa
dan kepada siapa hasil
kritis dilaporkan
Panduan/SOP
pelaporan hasil lab
kritis menyebutkan
bagaimana pencatatan
hasil lab kritis tersebut
pada rekam medis
Bukti monitoring
pemeriksaan hasil lab
kritis, tindak lanjut
monitoring, rapat-rapat
mengenai monitoring
pelaksanaan pelayanan
laboratorium
Kebijakan pelayana lab
memuat juga kebijakan
tentang jenis reagensia
esensial dan bahan lain
yang harus tersedia
Kebijakan pelayanan
lab memuat juga
tentang menyatakan
kapan reagensia tidak
tersedia (batas buffer
stock untuk melakukan
order)
SOP penyimpanan dan
distribusi reagensia
Panduan tertulis untuk
evaluasi reagensi,
bukti evaluasi dan tindak
lanjut thd pengelolaan
reagen
Kelengkapan Pelabelan
reagensia sesuai
prosedur
Kebijakan tentang
rentang nilai yang
menjadi rujukan hasil
pemeriksaan
laboratorium
bukti form laporan hasil
pemeriksaan lab
mencantumkan rentang
nilai
Laporan hasil
Mewajibkan lab yang pemeriksaan
bekerja sama untuk laboratorium luar
mencantumkan rentang
nilai (lihat pada
dokumen PKS)
Bukti pelaksanaan dan
Hasil evaluasi rentang
nilai dan tindak lanjut
Kebijakan/panduan
pelayanan lab memuat
ketentuan tentang
pengendalian mutu
laboratorium. SOP
pengendalian mutu
laboratorium (prosedur
PMI, prosedur PME,
dan Prosedur PDCA)
Bukti pelaksanaan
kalibarasi dan catatan
validasi instrumen
Bukti-bukti
catatan/dokumentasi
pelaksanaan kalibrasi
atau validasi
Bukti pelaksanaan
perbaikan
Bukti pelaksanaan PME
SOP rujukan Bukti pelaksanaan
laboratorium rujukan lab
bukti pelaksanaan PMI
dan PME
Bukti pelaksanaan
program
Kerangka
acuan/rencana program
keselamatan/keamanan
laboratorium,
Program mutu
puskesmas dan
Keselamatan Pasien di
Puskesmas didalamnya
memuat program
laboratorium
SOP pelaporan program bukti pelaporan
keselamatan dan SOP pelaksanaan program
pelaporan insiden keselamatan pelayanan
keselamatan pasien di lab
laboratorium,.
Kebijakan pelayanan
lab didalamnya memuat
kebijakan penanganan
dan pembuangan bahan
berbahaya. SOP tentang
penanganan dan
pembuangan bahan
berbahaya
Bukti pelaksanaan
manajemen risiko di
laboratorium (bukti
pelaksanaan FMEA dan
adanya risk register
pelayanan lab)
Bukti pelaksanaan
orientasi untuk prosedur
dan praktik
kerja
Bukti pelaksanaan
pendidikan dan pelatihan
bagi petugas lab jika ada
prosedur baru atau
penggunaan bahan
berbahaya atau peralatan
yang baru
Kebijakan/Panduan
pelayanan farmasi,
yang didalamnya
memuat metoda untuk
menilai, mengendalikan
penyediaan dan
penggunaan obat.SOP
penilaian dan
pengendalian
penyediaan dan
penggunaan obat
SOP penyediaan dan
penggunaan obat
SK Penanggung jawab
pelayanan obat
Kebijakan Pelayanan
farmasi yang
didalamnya memuat
kebijakan untuk
menjamin ketersediaan
obat. SOP tentang
penyediaan obat yang
menjamin ketersediaan
obat (contoh: dalam
SOP menyebutkan bila
stok minimal mencapai
batas ambang, maka
pengadaan harus
dilakukan, jika sampai
obat tidak ada dalam
stok, apa yang harus
dilakukan)
Kebijakan pelayanan
farmasi yang di
dalamnya memuat jam
buka pelayanan
farmasi. Untuk
puskesmas dengan
pelayanan gawat
darurat buka pelayanan
obat 24 jam
Tersedia formularium obat
lanjut ketersediaan obat
terhadap formularium
Bukti Hasil evaluasi dan
tindak lanjut kesesuain
peresepan thd
formularium
Kebijakan pelayanan
farmasi yang
didalamnya memuat
ketentuan tentang siapa
saja petugas yang
berhak memberi resep
Kebijakan pelayanan
farmasi yang
didalamnya memuat
tentang petugas yang
berhak menyediakan
obat
Kebijakan pelayanan
faramasi yang
didalamnya memuat
ketentuan tentang
petugas yang diberi
kewenangan dalam
penyediaan obat jika
petugas yang
memenuhi persyaratan
tidak ada, dan
kewajiban untuk
mengikuti pelatihan
khusus
Kebijakan pelayanan
farmasi memuat
ketentuan tentang
peresepan, pemesanan,
dan pengelolaan obat.
SOP peresepan,
pemesanan, dan
pengelolaan obat
Kebijakan pelayanan
farmasi yang
didalamnya memuat
tentang larangan
memberikan obat
kadaluwarsa, dan upaya
untuk meminalkan
adanya obat
kadaluwarsa dengan
system FIFO dan
FEFO.SOP penyiapan
obat/pemberian obat
pada pasien,memuat:
dilakukan pengecekan
apakah obat yang
diberikan kadaluwarsa
atau tidak untuk
menjaga tidak
terjadinya pemberian
obat kedaluwarsa,
Bukti pelaksanaan
pengawasan dan tindak
lanjut puskesmas thd
hasil pengawasan
Kebijakan pelayanan
faramasi yang
didalamnya memuat
ketentuan yang berhak
meresepkan obat-obat
psikotropika dan
narkotika. SOP
peresepan psikotropika
dan narkotika
Kebijakan pelayanan
farmasi yang
didalamnya memuat
ketentuan tentang
rekonsiliasi obat.SOP
penggunaan obat yang
dibawa sendiri oleh
pasien/keluarga
bukti pelaporan
SOP pengawasan dan penggunaan obat
pengendalian psiktropika dan
penggunaan narkotika
psikotropika dan
narkotika
Kebijakan pelayanan
farmasi yang
didalamnya memuat
tenteng persyaratan
penyimpanan obat. SOP
penyimpanan obat
cek bukti pelabelan obat
yang memuat
sebagaimana diminat
pada EP 3
Kebijakan, panduan,
SOP penanganan obat
kadaluwarsa/rusak
bukti penanganan obat
kadaluwaras/rusak
SOP pelaporan efek
samping obat
Bukti catatan efek
samping obat dalam
rekam medis
Kebijakan pelayanan
farmasi yang
didalamnya memuat
ketentuan tentang
pencatatan,
pemantauan, pelaporan
efek samping obat, dan
KTD. SOP pencatatan,
pemantauan, pelaporan
efek samping obat,
KTD,
Bukti tindak lanjut
terhdap kejadian efek
samping obat dan KTD
SOP identifikasi dan
pelaporan kesalahan
pemberian obat dan
KNC
Laporan kesalahan
pemberian obat dan
KNC
SK Penanggung jawab
tindak lanjut terhadap
pelaporan insiden
kesalahan pemberian
obat (lihat juga pada
Bab 9 ttg pelaporan
insiden keselamatan
pasien)
Laporan dan bukti
perbaikan jika terjadi
kesalahan pemberian
obat dan KNC
Kebijakan pelayanan
farmasi didalamnya
memuat ketentuan
tentang penyediaan dan
penyimpanan,
monitoring dan
penggantian obat
emergensi. SOP
penyediaan,
penyimpanan,
monitoring, dan
penggantian obat-obat
emergensi di unit kerja.
Daftar obat emergensi
di unit pelayanan
bukti pelaksanaan
monitoring dan
penggantian obat
emergensi
Kelengkapan berkas
perijinan yang diminta
oleh peraturan
perundangan. Dokumen
eksternal:Peraturan
perundangan tentang
pelayanan
radiodiagnostik
Bukti evaluasi thd
Kebijakan pelayanan pelayanan
radiodiagnostik (yang radiodiagnostik,
didalamnya memuat termasuk di dalamnya:
juga tentang jenis-jenis monitoring compliance
pelayanan yang rate prosedur pelayanan
disediakan). SOP radiodiagnostik
pelayanan
radiodiagnostik
Bukti pelaksanaan
Kerangka program pengamanan
acuan/panduan program radiasi
dan SOP pengamanan
radiasi
Cek apakah program
keamanan dan
keselamatan pelayanan
radiodiagnotik masuk
dalam program mutu
puskesmas dan
keselamatan pasien
Kebijakan pelayanan
radiodiagnostik dan
SOP pelayanan
radiodiagnostik yang
sesuai dengan peraturan
perundangan yang
berlaku
SK dan SOP penangan
dan pembuangan bahan
infeksius dan berbahaya
Bukti pelaksanaan
SOP manajemen risiko FMEA dan penyusunan
pelayanan register risiko pelayanan
radiodiagnostik, SOP radiodiagnostik
penggunaan peralatan
khusus untuk
mengurangi risiko
radiasi
bukti pelaksanaan
Kerangka acuan program orientasi
program orientasi
pelayanan
radiodiagnostik
bukti pelaksanaan
pendidikan/pelatihan
jika ada prosedur baru
atau bahan berbahaya
baru yang digunakan
SK penanggung jawab
dan petugas
pemeriksaan
radiodiagnostik
Bukti pelaksanaan
pemeriksaan oleh tenaga
yang kompeten (cek file
kepegawaian, cocokan
dengan pola
ketenagaan/persyaratan
petugas)
Bukti interpertasi oleh
petugas yang kompeten
Bukti verifikasi dan
laporan oleh petugas
yang kompeten
Bukti pemenuhan
kebutuhan staf (cek
dengan pola ketenagaan)
SK tentang ketetapan
kerangka waktu
pelaporan hasil
pemeriksaan
hasil monitoring, dan
tindak lanjut monitoring
thd ketepatan waktu
pelaporan hasil
sda: lihat hasil
monitoring apakah
memenuhi kerangka
waktu yang ditetapkan
bukti pelaksanaan
Rencana program
pemeliharan peralatan
radiologi
Cek isi program apakah cek bukti pelaksanaan
termasuk inventarisasi inventarisasi: daftar
inventarisasi
cek isi program apakah bukti inspeksi dan testing
termasuk inspeksi dan
testing peralatan
cek isi program apakah bukti kalibrasi dan
termasuk kalibrasi dan perawatan
perawatan peralatan
Cek isi program apakah bukti monitoring dan
termasuk monitoring tindak lanjut thd
dan tindak lanjut program pemeliharaan
dokumentasi
pelaksanaan testing,
perawatan, dan kalibrasi
SK tentang film,
reagensia, dan
perbekalan yang harus
disediakan
ketersediaan X-ray film,
reagensia dan perbekalan
yang lain
Bukti monitoring
penyimpanan dan
distribusi sesuai dengan
SOP
hasil
monitoring.evaluasi, dan
tindak lanjut
Pemberian label pada
semua perbekalan
Kebijakan pelayanan
radiodiagnostik
didalamnya memuat
persyaratan
penanggung jawab
pelayanan
radiodiagnostik tentang
persyaratan. SK
penetapan penanggung
jawab pelayanan
radiodiagnostik
bukti profil kepegawaian
petugas radiodiagnostik
sesuai persyaratan
kompetensi
Kebijakan pelayanan Bukti pelaksanaan
radiodiagnostik. monitoring pelayanan
Pedoman pelayanan radiodiagnostik, hasil
radiodiagnostik. SOP- monitoring dan tindak
SOP pelayanan lanjut
radiodiagnostik yang
disediakan
Bukti pelaksanaan
monitoring ketertiban
adminstrasi
radiodiagnostik
Bukti pelaksanaan
program pengendalian
Rencana program mutu, pelaporan, tindak
pengendalian mutu lanjut
pelayanan
radiodiagnostik (yang
terintegrasi dengan
rencana program mutu
puskesmas dan
keselamatan pasien)
Hasil pemantauan dan
review pelayanan
radiologi, tindak lanjut
hasil pemantauan dan
review
Bukti pelaksanaan
program control mutu
Rencana program
pengendalian mutu
radiodiagnostik
Cek apakah dalam Bukti pelaksanaan
rencana program program control mutu
pengendalian mutu
termasuk validasi
metoda tes
pengendalian mutu
termasuk pengawasan
harian hasil
pemeriksaan
pengendalian mutu
termasuk perbaikan
cepat bila ditemukan
kekurangan
termasuk
pendokumentasian hasil
dan langkah-langkah
perbaikan
Cek dalam rekam medis
(pada waktu telaah
rekam medis, bagaimana
SK tentang standarisasi penggunaan kode
kode klasifikasi klasifikasi diagnosis dan
diagnosis dan terminologi yang
terminologi yang digunakan
digunakan
SK tentang standarisasi
kode klasifikasi
diagnosis dan
terminologi yang
digunakan
Keputusan tentang
pembakuan singkatan
Kebijakan pengelolaan
rekam medis yang
didalamnya berisi
tentang ketentuan akses
terhadap rekam medis,
Pedoman pengelolaan
rekam mdis, dan SOP
tentang akses terhadap
rekam medis
Ketetapan tentang
pemberian hak akses
kepada praktisi
kesehatan yang boleh
mengakses
Cek apakah dalam
kebijakan atau
pedoman pengelolaan
rekam medis bahwa ada
ketentuan bahwa hak
akses
mempertimbangkan
kerahasiaan dan
keamanan
rekam medis yang
didalamnya berisi
ketentuan tentang
keharus tiap pasien
mempunyai satu rekam
medis dan metode
identifikasi pasien
(minimal dua cara
identifikasi yang
relative tidak berubah)
Cek apakah dalam
rekam medis
didalamnya memuat
tentang sistem
pengkodean,
penyimpanan,
dokumentasi rekam
medis
Cek apakah dalam
rekam medis
didalamnya berisi
tentang ketentuan
penyimpanan rekam
medis, dan SOP
penyimpanan rekam
medis
Cek pada telaah rekam
Cek apakah dalam medis, kelengkapan
Kebijakan pengelolaan diagnosis, pengobatan,
rekam medis hasil pengobatan, dan
didalamnya memuat kontinuitas asuhan
tentang ketentuan (SOAP)
tentang isi rekam
medis
bukti pelaksanaan
penilaian kelengkapan
dan ketepatan isi rekam
medis, hasil dan tindak
lanjut penilaian
SOP untuk menjaga
kerahasiaan rekam
medis
Program/jadual Bukti pelaksanaan
pemantauan fisik pemantauan lingkungan
lingkungan puskesmas. fisik puskesmas
SOP pemantauan fisik
lingkungan puskesmas
Program/jadual Bukti pelaksanaan
pemantauan sistem pemantauan sistem
utilitas/prasarana. SOP utilitas/prasarana
pemantauan
Program pelatihan
penanggulangan
kebakaran. SOP
penanggulangan
kebakaran
SK dan SOP
pemantauan,
pemeliharaan,
perbaikan sarana dan
peralatan
Program/jadual
pemeliharaan alat Pelaksanaan inspeksi,
pemantauan,
pemeliharaan, dan
perbaikan alat sesuai
prosedur
Dokumen pelaksanaan
pemantauan
pemeliharaan dan
perbaikan
SK, Panduan
pengelolaan bahan
berbahaya dan SOP
inventarisasi,
pengelolaan,
penyimpanan dan
penggunaan bahan
berbahaya
SK, Panduan, dan SOP
pengendalian dan
pembuangan limbah
berbahaya
Bukti pelaksanaan
penanganan bahan
berbahaya.Bukti
pemantauan terhadap
pelaksanaan penanganan
bahan berbahaya
Bukti pelaksanaan
penanganan limbah
berbahaya. Bukti
pemantauan, evaluasi
dan tindak lanjut
penanganan limbah
berbahaya
Rencana program
keamanan lingkungan
fisik Puskesmas
SK penanggung jawab
pengelolaan keamanan
lingkungan fisik
Puskesmas
Cek apakah Rencana
program keamanan
lingkungan fisik
Puskesmas memuat:
perencanaan,
pelaksanaan,
pendidikan dan
pelatihan petugas,
pemantauan, dan
evaluasi
Bukti pelaksanaan
program.Bukti
monitoring, evaluasi dan
tindak lanjut
alat yang habis
digunakan, yang
didalamnya berisi
ketentuan tentang
pemilahan alat yang
bersih dan kotor,
sterilisasi alat,
peralatan yang
membutuhkan
penanganan khusus,
dan penempatan
alat.SOP memisahkan
alat yang bersih dan
alat yang kotor, SOP
sterilisasi, SOP
penanganan alat yang
membutuhkan
perawatan khusus. SOP
penyimpanan alat. SOP
penyimpanan alat yang
membutuhkan
persyaratan khusus
Kebijakan, panduan,
dan SOP sterilisasi
bukti pelaksanaan
pemantauan, hasil
pemantauan, tindak
lanjut pemantauan
SOP tentang Jika puskesmas
penanganan bantuan memperoleh bantuan
peralatan alat, cek dokumentasi
apakah persyaratan-
perayaratan yang
diminta pada EP 4
dipenuhi baik
persyaratan fisik, tehnis,
maupun
kompetensi/pelatihan
untuk petugasnya
Daftar inventaris
peralatan klinis di
Puskesmas
SK penanggung jawab
pengelolaan peralatan
dan kalibrasi
Rencana/Jadual
pengendalian alat,
testing, dan perawatan
secara rutin. SOP
kontrol peralatan,
testing, dan perawatan
secara rutin untuk
peralatan klinis yang
digunakan
Bukti pelaksanaan
perawatan dan uji fungsi.
Bukti monitoring
Kebijakan
pemeliharaan alat yang
didalamnya berisi
ketentuan sesuai
dengan yang ada pada
pokok pikiran antara
lain termasuk ketentuan
penggantian dan
perbaikan alat yang
rusak.SOP penggantian
alat yang rusak dan
SOP perbaikan alat
yang rusak
Pola ketenagaan dan Bukti
persyaratan kompetensi penghitungan/analisis
tenaga yang memberi kebutuhan tenaga
pelayanan klinis
Kebijakan, panduan,
dan SOP penilaian
kualifikasi tenaga dan
penetapan kewenangan
(Kebijakan, panduan,
dan SOP proses
kredensial)
Bukti pelaksanaan
kredensial, bukti bukti
sertifikasi dan lisensi
tenaga klinis
Rencana bukti pelaksanaan diklat
pengembangan/peningk untuk meningkatkan
atan kompetensi staf kompetensi klinis
klinis
SOP penilaian kinerja Bukti pelaksanaan
tenaga klinis. Instrumen evaluasi kinerja tenaga
penilaian kinerja tenaga klinis
klinis
Bukti analisis, bukti
hasil evaluasi kinerja
tenaga klinis
Bukti-bukti keterlibatan
tenaga klinis dalam
kegiatan mutu
puskesmas dan
keselamatan pasien.
Bukti-bukti pelaksanaan
perbaikan mutu
berkesinambungan di
unit masing-masing
(PDCA)
Bukti penyediaan
informasi tentang
peluang pendidikan dan
pelatihan
Bukti-bukti dukungan
manajemen untuk
pendidikan dan
pelatihan: memberi
kesempatan untuk
mengikuti
diklat/seminar/workshop
bukti pelaksanaan
evaluasi dan tindak
lanjut
Bukti-bukti dokumen
pelaksanaan pendidikan
dan pelatihan. Cek file
kepegawaian ttg
kelengkapan sertifikat
pelatihan,
seminar/workshop
Uraian tugas petugas
pemberi pelayanan
klinis dan kewenangan
klinis
SK tentang pemberian
kewenangan khusus
jika tidak tersedia
tenaga kesehatan yang
memenuhai
persyaratan.
Cek dalam Bukti pelaksanaan
kebijakan/panduan penilaian (kredensial)
kredensial apakah juga pengetahuan dan
mengatur pemberian keterampilan bagi
kewenangan khusus petugas yang diberi
untuk tenaga kesehatan kewenangan khusus
yang diberi
kewenangan khusus
karena tidak tersedia
tenaga kesehatan yang
memenuhi persyaratan,
dan bagaimana proses
penilaian thd
pengetahuan dan
keterampilan yang
bersangkutan
Bukti evaluasi dan
dan wewenagn setiap
tenaga kesehatan (yang
terlibat dalam pelayanan
klinis)
Layanan Klinis (MPLK).
OBSERVASI WAWANCARA SIMULASI
Tanyakan siapa
petugas yang
melakukan interpertasi
hasil, apakah sesuai
dengan persyaratan
kompetensi: sudah
dilatih/berpengalaman
bukti ketersediaan
APD di laboratorium
lakukan observasi tanyakan pada petugas
pembuangan limbah bagaimana proses
lab pengelolaan limbah lab
Bukti peletakan reagen
sesuai dengan
prosedur
tanyakan bagaimana
proses rujukan lab ke
luar
ularium obat
lakukan observasi
penyimpanan
psikotropika dan
narkotika
lakukan observasi
penyimpanan obat:
penyimpanan di
tempat pelayanan,
gudang obat
lakukan observasi
pada saat pemberian
obat pada pasien
apakah disertai
penjelasan
menggunakan bahasa
yang dapat dimengerti
oleh pasien
lakukan observasi
pada saat pemberian
obat pada pasien
apakah disertai
penjelasan sesuai
dengan EP 5
lakukan observasi
pada saat pemberian
obat pada pasien
apakah disertai
penjelasan ttg
penyimpanan obat di
rumah
bukti ketersediaan
obat emergensi pada
unti pelayanan
Bukti pelaksanaan
program
i dan testing
Ketersediaan film,
reagensia, dan
perbekalan
cek penyimpanan dan
distribusi perbekalan
Lakukan wawancara:
bagaimana kontrol
mutu dilakukan dalam
pelayanan
radiodiganostik
Amati siapa saja yang Tanyakan pada petugas
dapat mengakses rekam medis tentang
rekam medis siapa saja yang berhak
mengakses rekam
medis, dan bagaimana
melakukan proteksi thd
kerahasiaan isi rekam
medis
sda sda
lakukan observasi Tanyakan pada petugas
bagaimana cara rekam medis
identifikasi rekam bagaimana
medis. Lakukan cara/metoda
observasi apakah identifikasi rekam
setiap pasien medis
mempunyai rekam
medis
Adanya pelatihan Mintalah simulasi
penanggulangan penggunaan APAR
kebakaran.
Ketersediaan APAR
Lakukan observasi: Mintalah simulasi
peletakan/penyimpana bagaimana penanganan
n bahan berbahaya jika terjadi tumpahan,
ada jika terjadi paparan
thd bahan berbahaya
Cek pelaksanaan
pembuangan limbah
berbahaya
Amati proses Tanyakan proses
pelaksanaan sterilisasi sterilisasi alat
alat dilakukan
Lakukan wawancara,
bagaimana peran
petugas dalam
peningkatan mutu
layanan klinis
REKOMENDASI
Puskesmas :
Kab./Kota :
Tanggal :
Surveior :

EP 1 1. Adanya peran aktif tenaga klinis dalam
merencanakan dan mengevaluasi mutu
layanan klinis dan upaya peningkatan
keselamatan pasien.
EP 2 2. Ditetapkan indikator dan standar mutu
klinis untuk monitoring dan penilaian mutu
klinis.
EP 3 3. Dilakukan pengumpulan data, analisis, dan
pelaporan mutu klinis dilakukan secara
berkala.
EP 4 4. Pimpinan Puskesmas bersama tenaga klinis
melakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap
hasil monitoring dan penilaian mutu klinis.
EP 5 5. Dilakukan identifikasi dan dokumentasi
terhadap Kejadian Tidak Diharapkan (KTD),
Kejadian Tidak Cedera (KTC), Kondisi
Potensial Cedera (KPC), maupun Kejadian
Nyaris Cedera (KNC).
penanganan KTD, KTC, KPC, KNC, dan
risiko dalam pelayanan klinis.
EP 7 7. Jika terjadi KTD, KTC, dan KNC
dilakukan analisis dan tindak lanjut.
EP 8 8. Risiko-risiko yang mungkin terjadi dalam
pelayanan klinis diidentifikasi, dianalisis dan
ditindaklanjuti.
EP 9 9. Dilakukan analisis risiko dan upaya-upaya
untuk meminimalkan risiko pelayanan klinis
EP 10 10. Berdasarkan hasil analisis risiko, adanya
kejadian KTD, KTC, KPC, dan KNC, upaya
peningkatan keselamatan pasien
direncanakan, dilaksanakan, dievaluasi, dan
ditindaklanjuti
Jumlah 0

EP 1 1. Dilakukan evaluasi dan perbaikan perilaku
dalam pelayanan klinis oleh tenaga klinis
dalam pelayanan klinis yang mencerminkan
budaya keselamatan dan budaya perbaikan
yang berkelanjutan.
EP 2 2. Budaya mutu dan keselamatan pasien
diterapkan dalam pelayanan klinis
EP 3 3. Ada keterlibatan tenaga klinis dalam
kegiatan peningkatan mutu yang ditunjukkan
dalam penyusunan indikator untuk menilai
perilaku dalam pemberian pelayanan klinis
dan ide-ide perbaikan
Jumlah 0

EP 1 1. Dialokasikan sumber daya yang cukup
untuk kegiatan perbaikan mutu layanan klinis
dan upaya keselamatan pasien.
EP 2 2. Ada program/kegiatan peningkatan mutu
layanan klinis dan keselamatan pasien yang
disusun dan direncanakan oleh tenaga klinis.
EP 3 3. Program/kegiatan tersebut dilaksanakan
sesuai rencana, dievaluasi, dan ditindak lanjuti
Jumlah 0

EP 1 1. Dilakukan identifikasi fungsi dan proses
pelayanan yang prioritas untuk diperbaiki
dengan kriteria yang ditetapkan
EP 2 2. Terdapat dokumentasi tentang komitmen
dan pemahaman terhadap peningkatan mutu
dan keselamatan secara berkesinambungan
ditingkatkan dalam organisasi
EP 3 3. Setiap tenaga klinis dan manajemen
memahami pentingnya peningkatan mutu dan
keselamatan dalam layanan klinis
EP 4 4. Kepala Puskesmas bersama dengan tenaga
klinis menetapkan pelayanan prioritas yang
akan diperbaiki
klinis menyusun rencana perbaikan pelayanan
prioritas yang ditetapkan dengan sasaran yang
jelas
klinis melaksanakan kegiatan perbaikan
pelayanan klinis sesuai dengan rencana
kegiatan perbaikan pelayanan klinis
Jumlah 0

EP 1 1. Standar/prosedur layanan klinis disusun
dan dibakukan didasarkan atas prioritas fungsi
dan proses pelayanan
EP 2 2. Standar tersebut disusun berdasarkan acuan
yang jelas
EP 3 3. Tersedia dokumen yang menjadi acuan
dalam penyusunan standar
EP 4 4. Ditetapkan prosedur penyusunan
standar/prosedur layanan klinis
EP 5 5. Penyusunan standar/prosedur layanan klinis
sesuai dengan prosedur
Jumlah 0

EP 1 1. Disusun dan ditetapkan indikator mutu
layanan klinis yang telah disepakati bersama
EP 2 2. Ditetapkan sasaran-sasaran keselamatan
pasien sebagaimana tertulis dalam Pokok
Pikiran.
EP 3 3. Dilakukan pengukuran mutu layanan klinis
mencakup aspek penilaian pasien, pelayanan
penunjang diagnosis, penggunaan obat
antibiotika, dan pengendalian infeksi
nosokomial
EP 4 4. Dilakukan pengukuran terhadap indikator-
indikator keselamatan pasien sebagaimana
tertulis dalam Pokok Pikiran
Jumlah 0

EP 1 1. Ada penetapan target mutu layanan klinis
dan keselamatan pasien yang akan dicapai
EP 2 2. Target tersebut ditetapkan dengan
mempertimbangkan pencapaian mutu klinis
sebelumnya, pencapaian optimal pada sarana
kesehatan yang serupa, dan sumber daya yang
dimiliki
EP 3 3. Proses penetapan target tersebut melibatkan
tenaga profesi kesehatan yang terkait
Jumlah 0

EP 1 1. Data mutu layanan klinis dan keselamatan
pasien dikumpulkan secara periodik
pasien didokumentasikan
pasien dianalisis untuk menentukan rencana
dan langkah-langkah perbaikan mutu layanan
klinis dan keselamatan pasien
Jumlah 0

EP 1 1. Ada kejelasan siapa yang bertanggung
jawab untuk peningkatan mutu layanan klinis
dan keselamatan pasien
EP 2 2. Terdapat tim peningkatan mutu layanan
klinis dan keselamatan pasien yang berfungsi
dengan baik
EP 3 3. Ada kejelasan uraian tugas dan tanggung
jawab tim
EP 4 4. Ada rencana dan program peningkatan
mutu layanan klinis dan keselamatan pasien
yang dilaksanakan sesuai dengan rencana
yang disusun
Jumlah 0

EP 1 1. Data monitoring mutu layanan klinis dan
keselamatan dikumpulkan secara teratur
EP 2 2. Dilakukan analisis dan diambil kesimpulan
untuk menetapkan masalah mutu layanan
klinis dan masalah keselamatan pasien
EP 3 3. Dilakukan analisis penyebab masalah
EP 4 4. Ditetapkan program-program perbaikan
mutu yang dituangkan dalam rencana
perbaikan mutu
EP 5 5. Rencana perbaikan mutu layanan klinis dan
keselamatan pasien disusun dengan
mempertimbangkan peluang keberhasilan, dan
ketersediaan sumber daya
EP 6 6. Ada kejelasan Penanggung jawab untuk
melaksanakan kegiatan perbaikan yang
direncanakan
EP 7 7. Ada kejelasan Penanggung jawab untuk
memantau pelaksanaan kegiatan perbaikan
EP 8 8. Ada tindak lanjut terhadap hasil
pemantauan upaya peningkatan mutu layanan
Jumlah 0

EP 1 1. Petugas mencatat peningkatan setelah
pelaksanaan kegiatan peningkatan mutu
layanan klinis dan keselamatan pasien
EP 2 2. Dilakukan evaluasi terhadap hasil penilaian
dengan menggunakan indikator-indikator
untuk menilai adanya perbaikan
EP 3 3. Hasil perbaikan ditindak lanjuti untuk
perubahan standar/prosedur pelayanan.
EP 4 4. Dilakukan pendokumentasian terhadap
keseluruhan upaya peningkatan mutu layanan
Jumlah 0

distribusi informasi dan komunikasi hasil-
hasil peningkatan mutu layanan klinis dan
keselamatan pasien
EP 2 2. Proses dan hasil kegiatan peningkatan mutu
layanan klinis dan keselamatan pasien
disosialisasikan dan dikomunikasikan kepada
semua petugas kesehatan yang memberikan
pelayanan klinis
sosialisasi dan komunikasi tersebut
EP 4 4. Dilakukan pelaporan hasil peningkatan
ke Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota
Jumlah 0
Total Skor 0
Total EP 580
CAPAIAN 0
BAB.IX.Peningkatan Mutu Klinis dan Keselamantan Pasien (PMPK)
FAKTA DAN ANALISIS ✔ Regulasi Dokumen Bukt

Kebijakan kepala Bukti pertemuan
puskesmas yang dengan agendanya.
mewajibkan semua Bukti kegiatan
praktisi klinis perbaikan mutu di
berperan aktif dalam tiap-tiap unit
upaya peningkatan pelayanan klinis
mutu mulai dari
perencanaan
pelaksanaan,
monitorin dan
evaluasi. (lihat pada
pokok pikiran)
SK penetapan
indicator-indikator
mutu/kinerja klinis
Hasil pengumpulan
data, bukti analisis,
dan pelaporan
berkala indikator
mutu klinis
Bukti kegiatan
analisis dan tindak
lanjut thd hasil
monitoring dan
penilaian
mutu/kinerja klinis
Bukti identifikasi,
dokumentasi dan
pelaporan kasus
KTD, KTC, KPC,
KNC, analisis dan
tindak lanjutnya
SK dan SOP
penanganan KTD,
KTC, KPC, KNC.
Bukti analisis, dan
tindak lanjut KTD,
KTC, KPC, KNC
Bukti identifikasi
risiko, analisis, dan
tindak lanjut risiko
pelayanan klinis
(minimal dilakukan
FMEA untuk satu
kasus), disusun
register risiko
pelayanan klinis
Bukti analisis dan
upaya
meminimalkan
risiko, disusun
register risiko
pelayanan klinis
Bukti analisis dan
Tindak lanjut
terhadap insiden
keselamatan pasien,
dan monitoring serta
evaluasi terhadap
tindak lanjut yang
dilakukan
Pedoman Pelaksanaan evaluasi
pelaksanaan evaluasi perilaku petugas
mandiri dan rekan dalam pelayanan
(self evaluation, peer klinis, bukti
review) terhadap pelaksanaan
perilaku petugas evaluasi, dan tindak
klinis lanjut
Kebijakan yang
menetapkan tata nilai
budaya mutu dan
keselamatan pasien
Bukti keterlibatan
praktisi klinis dalam
menyusun indicator
perilaku petugas
klinis
Rencana program
peningkatan mutu
dan keselamatan
pasien dengan
kejelasan alokasi dan
kepastian
ketersediaan sumber
daya
Program peningkatan Bukti pertemuan
mutu klinis dan penyusunan program
keselamatan pasien, peningkatan mutu
klinis yang
melibatkan praktisi
klinis
Bukti Pelaksanaan,
evaluasi, tindak
lanjut program
peningkatan mutu
klinis dan
keselamatan pasien
Kebijakan penetapan Bukti penghitungan
area prirotias dengan dengan kriteria 3 H +
mempertimbangkan 1 P untuk
3 H + 1 P menentukan area
prirotias Hasil
identifikasi
pemilihan area
prioritas
Dokumentasi
penggalangan
komitmen,
Dokumentasi
pelaksanaan
sosialisasi tentang
mutu klinis dan
keselamatan pasien
yang dilaksanakan
secara periodik
Bukti Sosialisasi dan
pelatihan
peningkatan mutu
klinis dan
keselamatan pasien
Keputusan Kepala Bukti keterlibatan
Puskesmas tentang praktisi klinis dalam
area prirotias proses penetapan
area prioritas
pelayanan klinis
Rencana program Bukti keterlibatan
peningkatan mutu praktisi klinis dalam
klinis pada area proses penyusunan
prioritas program peningkatan
mutu pada area
priroitas, termasuk di
dalamnya bukti
implementasi FMEA
pada area prioritas
Bukti pelaksanaan
kegiatan perbaikan
mutu klinis dan
keselamatan pasien
sesuai dengan
program yang
disusun, dan
pelaksanaan PDCA
di tiap-tiap unit
Bukti evaluasi
program mutu klinis
dan keselamatan
pasien, dan evaluasi
PDCA di tiap unit
pelayanan
Pertemuan-
SOP klinis (medis, pertemuan
keperawatan, penyusunan sop
kebidanan, farmasi, klinis
gizi, dsb)
Referensi yang
digunakan untuk
menyusun
sop.Dokumen SOP
mencantumkan
referensi yang
menjadi acuan
Referensi yang
digunakan untuk
menyusun sop
SOP tentang
prosedur penyusunan
layanan klinis
Bukti proses
penyusunan
standar/prosedur
layanan klinis
SK tentang indikator Bukti pertemuan
mutu layanan klinis penyusunan
indiaktor
SK tentang sasaran-
sasaran keselamatan
pasien
Bukti pengukuran
mutu layanan klinis
yang mencakup
aspek penilaian
pasien, pelayanan
penunjang diagnosis,
penggunaan obat
antibiotika, dan
pengendalian infeksi
nosokomial, bukti
monitoring dan
tindak lanjut
pengukuran mutu
layanan klinis
Bukti pengukuran
sasaran keselamatan
pasien, bukti
monitoring dan
tindak lanjut
pengukuran mutu
layanan klinis
SK Penetapan target
yang akan dicapai
dari tiap indikator
mutu klinis dan
keselamatan pasien
Bukti pertemuan
penyusunan
indikator dan dasar
penetapan target
pada pertemuan
tersebut
Bukti pertemuan
penyusunan
indikator melibatkan
praktisi klinis
Bukti pengumpulan
data mutu layanan
klinis dan
keselamatan pasien
secara periodik
Bukti dokumentasi
pengumpulan data
layanan klinis
Bukti analisis,
penyusunan strategi
dan rencana
peningkatan mutu
layanan klinis dan
keselamatan pasien
Penetapan
penanggung jawab
mutu klinis dan
keselamatan pasien
dengan kejelasan
uraian tugas
Bukti-bukti
SK pembentukan tim pelaksanaan kegiatan
peningkatan mutu tim mutu
layanan klinis dan
keselamatan pasien.
Uraian tugas,
program kerja tim.
Uraian tugas dan
tanggung jawab
masing-masing
anggota tim
Rencana dan
program tim Bukti-bukti
peningkatan mutu pelaksanaan program
layanan klinis dan peningkatan mutu
keselamatan pasien, klinis dan
bukti pelaksanaan keselamatan pasien
program kerja,
monitoring, dan
evaluasi
Bukti pengumpulan
data monitoring
mutu/kinerja
pelayanan klinis dan
keselamatan pasien
Bukti analisis
terhadap masalah
mutu klinis dan
keselamatan pasien
Bukti analisis
penyebab masalah
Rencana program
perbaikan mutu
klinis dan
keselamatan pasien
Kejelasan
penanggung jawab
untuk tiap kegiatan
program peningkatan
mutu klinis dan
keselamatan pasien
SK penanggung
jawab untuk
memantau
perbaikan (auditor
internal)
Tindak lanjut hasil
audit internal
terhadap pelayanan
klinis
Bukti dokumentasi
peningkatan mutu
klinis dan
keselamatan pasien
bukti pelaksanaan
evaluasi penilaian
kinerja pelayanan
klinis dan
keselamatan pasien
bukti tindak lanjut
terhadap hasil
penilaian kinerja
pelayanan klinis dan
keselamatan pasien
dalam bentuk
perubahan/perbaikan
SOP
bukti dokumentasi
peningkatan mutu
klinis dan
keselamatan pasien
SK, panduan, SOP
pendisribusian
informasi hasil-hasil
peningkatan mutu
klinis dan
keselamatan pasien
Bukti pelaksanaan
sosialiasiasi
Bukti pelaksanaan
evaluasi terhadap
kegiatan sosialisasi
Bukti pelaporan hasil
peningkatan mutu ke
Dinas Kesehatan
Kabupaten/Kota
eselamantan Pasien (PMPK).
Observasi Wawancara Simulasi

Bagaimana peran
saudara sebagai
tenaga klinis dalam
peningkatan mutu
Penerapan tata nilai Tata nilai dalam Penerapan tata nilai
dalam proses pelayanan klinis, dan dalam pelayanan
pelayanan klinis bagaimana klinis
penerapannya
Bagaimana proses
penetapan area
prioritas
Pemahaman
pentingnya
peningkatan mutu
dan keselamatan
pasien dalam
pelayanan klinis
Proses penyusunan
SOP klinis
Pertimbangan dalam
menetapkan target
untuk tiap indikator
simulasi identfikasi
pasien, simulasi cuci
tangan, simulasi
asesmen jatuh,
simulasi
pemasangan gelang,
dsb
simulasi identfikasi
pasien, simulasi cuci
tangan, simulasi
asesmen jatuh,
simulasi
pemasangan gelang,
dsb
Pertimbangan-
perteimbangan
dalam menyusun
program mutu klinis
dan keselamatan
pasien
REKOMENDASI
REKAPITULASI CAPAIAN SELURUH BAB
NB : Halaman ini tidak perlu diisi / diketik. Skor dan Nilai akan muncul otomatis.
SKOR
NO BAB TOTAL SKOR MAKSIMUM
E.P
1 0 590
2 0 1210
3 0 320
4 0 530
5 0 1010
6 0 290
7 0 1510
8 0 1720
9 0 580
SKOR TOTAL & SKOR MAKSIMUM E.P 0 7760
CAPAIAN Puskesmas
Puskesmas .
Kab./ Kota :
Tangga:
Surveio :
1
2
3
4
5
6
7
BAB
muncul otomatis.
CAPAIAN
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%

Panduan Wawancara Akreditasi

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Panduan Wawancara Akreditasi

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

BAB.I.

Penyelenggaraan Pelayanan Puskesmas (PPP)

Kriteria 1.1.2. SKOR

Kriteria 1.1.3. SKOR

Kriteria 1.1.4. SKOR

Kriteria 1.1.5. SKOR

Kriteria 1.2.2. SKOR

Kriteria 1.2.4. SKOR

Kriteria 1.2.5. SKOR

Kriteria 1.2.6. SKOR

Kriteria 1.3.1. SKOR

Kriteria 1.3.2. SKOR

KRITERIA FAKTA DAN

KRITERIA FAKTA DAN DOKUMEN

KRITERIA 4.1.1. Elemen Penilaian SKOR

KRITERIA 4.1.2. SKOR

KRITERIA 4.1.3. SKOR

KRITERIA 4.2.1. SKOR

KRITERIA 4.2.2. SKOR

KRITERIA 4.2.3. SKOR

KRITERIA 4.2.4. SKOR

KRITERIA 4.2.5. SKOR

KRITERIA 4.2.6 SKOR

KRITERIA 4.3.1. SKOR

FAKTA DAN ANALISIS ✔ REGULASI

DOKUMEN BUKTI OBSERVASI WAWANCARA

Bukti pelaksanaan komunikasi Check saat observasi Check saat wawancara lintas

KRITERIA 5.1.1. SKOR

KRITERIA 5.1.2. SKOR

KRITERIA 5.1.3. SKOR

KRITERIA 5.1.4 SKOR

KRITERIA 5.1.5 SKOR

KRITERIA 5.1.6. SKOR

KRITERIA 5.2.1. SKOR

KRITERIA 5.2.2. SKOR

KRITERIA 5.2.3. SKOR

KRITERIA 5.3.1. SKOR

KRITERIA 5.3.2. SKOR

KRITERIA 5.3.3. SKOR

KRITERIA 5.4.1. SKOR

KRITERIA 5.4.2. SKOR

KRITERIA 5.5.1. SKOR

KRITERIA 5.5.2. SKOR

KRITERIA 5.5.3. SKOR

KRITERIA 5.6.1. SKOR

KRITERIA 5.6.2. SKOR

KRITERIA 5.7.1. SKOR

KRITERIA 5.7.2. SKOR

FAKTA DAN ANALISIS ✔ REGULASI DOKUMEN BUKTI

OBSERVASI WAWANCARA SIMULASI

KRITERIA 6.1.1. SKOR

KRITERIA 6.1.2. SKOR

KRITERIA 6.1.4. SKOR

KRITERIA 6.1.5. SKOR

KRITERIA 6.1.6. SKOR

FAKTA DAN ANALISIS ✔ REGULASI DOKUMEN BUKTI OBSERVASI

KRITERIA 7.1.1. Elemen Penilaian SKOR

KRITERIA 7.1.2. SKOR

KRITERIA 7.1.3. SKOR

KRITERIA 7.1.4. SKOR

KRITERIA 7.1.5. SKOR

KRITERIA 7.2.1. SKOR

KRITERIA 7.2.2. SKOR