PROGRAM PROFESI NERS KEPERAWATAN MATERNITAS

DAFTAR PRESENSI PRAKTIK KLINIK

Nama mahasiswa : ………………………….. NIM : …….…………………

JAM PARAF
NO RUANGAN HARI/TANGGAL
DATANG PULANG MAHASISWA KA-RU
 EVALUASI PENAMPILAN KLINIK

Nama mahasiwa :
NIM :
Pembimbing klinik :
Pembimbing akademik :
Tempat praktik :

Evaluasi Pembimbing

□ Memuaskan
□ Cukup
□ Tidak memuaskan
Komentar keseluruhan

…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
Deskripsi Ringkasan Penampilan Klinik

Kemampuan Interpersonal M/C/T

Kemampuan Teknis M/C/T

Pengetahuan M/C/T
Peningkatan Profesional M/C/T
Penilaian Klinik M/C/T
Keamanan Praktik M/C/T

Keterangan :
M : Memuaskan (80-100)
C : Cukup (70 -79)
T : Tidak memuaskan ( < 70)
 FORMAT PENILAIAN ASUHAN KEPERAWATAN

Nama mahasiwa :
NIM :
Tempat praktik :

NO ASPEK YANG DINILAI NILAI KETERANGAN

(10-100)
1 Mengidentifikasi data dasar pasien dengan
lengkap
2 Membuat analisa data dengan tepat
3 Merumuskan diagnosa keperawatan dengan tepat
4 Menetapkan tujuan keperawatan dan kriteria
hasil dengan benar
5 Menyusun rencana intervensi keperawatan
dengan tepat
6 Membuat catatan tindakan keperawatan sesuai
rencana keperawatan
7 Mendokumentasikan asuhan keperawatan
dengan benar, lengkap dan jelas
8 Mengumpulkan laporan sesuai waktu yang
ditetapkan
9 Menunjukkan originalitas laporan
 FORMAT PENILAIAN CASE STUDY

Nama mahasiwa :
NIM :
Tempat praktik :

NO ASPEK YANG DINILAI NILAI KETERANGAN

(10-100)
A Persiapan
Konsultasi dengan pembimbing

B Pelaksanaan
1 Membuat gambaran singkat kasus
2 Membuat hasil pengkajian dengan tepat
3 Merumuskan diagnosa keperawatan dengan tepat
4 Menetapkan tujuan keperawatan dan kriteria
hasil dengan benar
5 Menyusun rencana intervensi keperawatan
dengan tepat
6 Membuat catatan tindakan keperawatan sesuai
rencana keperawatan
7 Mendokumentasikan asuhan keperawatan
dengan benar, lengkap dan jelas
8 Membuat media pendidikan kesehatan yang
sesuai
8 Mengumpulkan laporan sesuai waktu yang
ditetapkan
9 Menunjukkan originalitas laporan
 FORMAT PENILAIAN PENDIDIKAN KESEHATAN

Nama mahasiwa :
1.
2.
3.
4.
5.
6.
Tempat praktik :
Hari, tanggal :

NO ASPEK YANG DINILAI NILAI KETERANGAN

(10-100)
A Persiapan
Konsultasi dengan pembimbing tentang topic
pendidikan kesehatan berdasarkan masalah yang
ditemukan
Membuat satuan acara pembelajaran dengan tepat
Membuat media pembelajaran yang sesuai
Mempersiapkan setting tempat dilakukan pendidikan
kesehatan
Mempersiapkan pasien yang akan diikutsertakan
untuk pendidikan kesehatan

B Pelaksanaan
Mengucapkan salam terapeutik dan memperkenalkan
diri
Menyampaikan kontrak: topic dan tujuan, waktu,
tempat dengan jelas
Melakukan apersepsi tentang topic pendidikan
kesehatan
Menyampaikan materi dengan jelas
Mampu menciptakan lingkungan yang kondusif dan
interaktif
Menggunakan media pendidikan kesehatan yang
sesuai
Menggunakan bahasa yang dapat dipahami oleh
peserta
Menggunakan teknik komunikasi terapeutik dengan
baik
C Evaluasi
Melakukan evaluasi terhadap materi yang
disampaikan
Memberikan tindak lanjut pada peserta
Menyampaikan salam terapeutik
Evaluator:

Komentar:
 PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN
FAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU
KESHATAN
UNIVERSITAS ISLAM NEGERI SYARIF HIDAYATULLAH

FORMAT PENILAIAN UJIAN PRAKTIK KLINIK

KEPERAWATAN MATERNITAS

NAMA MAHASISWA :
NIM :
TANGGAL UJIAN :
PENGUJI : 1. ………………………………..

2. ………………………………..
KOMPONEN Bobot Nilai Keterangan
OBSERVASI KETERAMPILAN
A. Persiapan 3
Cuci tangan
Persiapan alat

B. Komunikasi 5
1. Menyampaikan salam pada pasien dan keluarga
2. Menjelaskan kepada pasien prosedur dan
tujuan pemeriksaan
3. Menanyakan keadaan ibu dan keluhannya
4. Menjaga privasi dan keamanan klien
5. Mengatur posisi klien
6. Bersikap ramah dan luwes

C. Pemeriksaan
1. Pemeriksaan Umum :
- Tanda-tanda vital, berat badan, tinggi badan
2
- Keadaan umum dan kesadaran

2. Pemeriksaan daerah kepala

- Kepala, rambut, muka
- Mata
5
- Hidung
- Mulut dan gigi
- Telinga
 - Leher

3. Pemeriksaan dada
- Jantung
- Paru
5
- Payudara dan putting susu

4. Pemeriksaan abdomen
- Inspeksi abdomen
- Mengukur tinggi fundus uteri
- Kontraksi uterus
- Mengukur diastasis rectus abdominis 7
- Distensi kandung kemih
- After pains
- Observasi luka SC

5. Pemeriksaan vulva & vagina

- Mengatur posisi pasien
- Memeriksa kebersihan
- Memeriksa karakteristik lochea 5
- Memeriksa adanya hemoroid, varises vulva,
lesi, dll

6. Pemeriksaan ekstremitas bawah

- Inspeksi
- Memeriksa adanya edema, varises
5
- Memeriksa tanda Homan’s
- Memeriksa refleks patella

Sub Total
D. Kemampuan melakukan pengkajian
- Klasifikasi data subyektif
5
- Klasifikasi data obyektif
- Klasifikasi data penunjang lainnya
E. Kemampuan analisis data menjadi masalah
5
keperawatan
F. Kemampuan merumuskan diagnosis keperawatan
(memprioritaskan) 5
G. Kemampuan menetapkan tujuan dan kriteria evaluasi 5
H. Kemampuan menetapkan tindakan keperawatan yang
8
sesuai
I. Kemampuan menjelaskan rasional tindakan
8
keperawatan
J. Kemampuan melakukan implementasi perencanaan
10
keperawatan
K. Kemampuan evaluasi termasuk modifikasi tindakan
keperawatan 3
L. Dokumentasi 4
M. Responsi 10

TOTAL NILAI 100

Jakarta, 2020
Penguji Penguji

(………………………….) (……………………………)