KONSEP PROSES KEPERAWATAN DIAGNOSIS

BAB I
PENDAHULUAN

A. Latar Belakang
Dokumentasi merupakan catatan otentik dalam penerapan manajemen asuhan
keperawatan profesional. Perawat profesional diharapkan dapat menghadapi tuntutan
tanggung jawab dan tanggung gugat terhadap segala tindakan yang dilaksanakan.
Kesadaran masyarakat terhadap hukum semakin meningkat sehingga dokumentasi
yang lengkap dan jelas sangat dibutuhkan
Komponen penting dalam pendokumentasian adalah komunikasi, proses
keperawatan dan standar asuhan keperawatan. Efektifitas dan efisiensi sangat
bermanfaat dalam mengumpulkan informasi yang relevan serta akan meningkatkan
kualitas dokumentasi keperawatan
Salah satu bentuk kegiatan keperawatan adalah dokumentasi keperawatan
profesional yang akan tercapai dengan baik apabila sistem pendokumentasian dapat
dilakukan dengan benar. Kegiatan pendokumentasia meliputi ketrampilan
berkomunikasi, ketrampilan mendokumenasikan proses keperawatan sesuai dengan
standar asuhan keperawatan
Konsep solusi terhadap masalah diatas perlu disusun standar dokumentasi
keperawatan agar dapat digunakan sebagai pedoman bagi perawat dengan harapan
asuhan keperawatan yang dihasilkan mempunyai efektifitas dan efisiensi.

B. Rumusan Masalah
1. Apa itu Konsep Proses Keperawatan dan Diagnosa Keperawatan
2. Apa itu Pendokumentasian Diagnosis Keperawatan

C. Tujuan Penulisan
1. Untuk mengetahuai Konsep Proses Keperawatan dan Diagnosa Keperawatan
2. Untuk mengetahuai Pendokumentasian Diagnosis Keperawatan

1
 BAB II

A. Konsep Proses Keperawatan Dan Diagnosa Keperawatan

1. Proses Diagnosis Keperawatan
Perencaan meliputi pengembangan strategi design untuk mencegah,
mengurangi atau mengoreksi masalah-masalah yang diidentifikasi pada diagnose
keperawatan. Tahap ini dimulai setelah menentukan diagnose keperawatan dan
menyimpulkan rencana dokumentasi (Iyer, Taptich & Bernocchi-Losery, 1996).
Secara tradisional, rencana keperawatan diartikan sebagai suatu dokumentasi
tulis tangan dalam menyelesaikan masalah, tujuan dan intervensi. Sebagaimana
disebutkan sebelumnya, rencana keperawatan merupakan metode komunikasi tentang
asuhan keperawatan kepada klien. Setiap klien yang memerlukan asuhan keperawatan
perlu suatu perencanaan yang baik. Misalnya, semua klien pasca operasi memerlukan
suatu pengamatan tentang pengelolaan cairan dan nyeri. Sehingga semua tindakan
keperawatan harus distandarisasi. Standar tindakan tersebut dapat dibaca di SAK
(Standar Asuhan Keperawatan) atau SOP (Standar Operasional) dari Depkes RI
(1995).

2. Peta Konsep Diagnosis Keperawatan

Saat merawat klien individu atau kelompok, anda harus berpikir secara kritis
tentang kebutuhan klien dan bagaimana mencegah masalah berkembang. Tinjauan
secara menyeluruh pada klien meningkatkan tantangan berpikir tentang semua
kebutuhan dan masalah klien. Sebagain kecil klien memiliki masalah tunggal. Anda
akan sering merawat klien dengan diagnosis keperawatan multipel. Oleh karena itu,
gambaran dari gambaran dari setiap klien biasanya terdiri dari beberapa hubungan
antara sekumpulan data yang semuanya dihubungkan dengan masalah yang
ditemukan (Mueller, Johnston, dan Bligh, 2002). Peta konsep merupakan salah satu
cara untuk menggambarkan hubungan antara konsep dan ide yang terkait dengan
subjek sentral (misalnya: masalah kesehatan klien).

2
 3
Hsu dan Hsieh (2005) menggambarkan peta konsep sebagai pola yang
menampilkan pengetahuan visual dalam pembentukan jaringan grafik hierarki.
Dengan menggunakan peta konsep dari data pemeriksaan yang anda kumpulkan, anda
memiliki tampilan visual dari masalah klien anda yang menunjukkan hubungannya
dengan pihak lain (Schuster, 2003). Setelah anda melakukan setiap langkah proses
keperawatan, peta konsep anda mengembangkan tindakan yang telah direncanakan
dengan lebih terperinci. Peta konsep dapat meningkatkan pemikiran kritis karena
membuat anda mampu mengidentifikasi, menampilkan melalui grafik, dan
menghubungkan konsep penting dengan mengorganisasikan dan menganalisis
informasi (Hsu dan Hsieh, 2005).
Gambar 17-5 menunjukkan langkah selanjutnya dalam pengembangan peta
konsep Lisa atau Nn. Devine. Lisa mulai dengan langkah pengkajian proses
keperawatan untuk mengumpulkan data dasar Nn. Devine. Pengkajiannya meliputi
pandangan Nn. Devine terhadap masalah kesehatannya, data objektif dan subjektif
yang Lisa kumpulkan melalui observasi dan pemeriksaan. Lisa memvalidasi
temuannya dan menambahkannya pada data dasar sebagai informasi baru. Sumber
data meliputi lingkup fisik, psikologis, dan sosiokultural.
Lisa menerapkan pertimbangan klinis dan intuisi yang mencerminkan
pengetahuan keperawatan dasar yang dimilikiinya, pengalaman terdahulunya dengan
klien, pada pandangan dalam situasi yang sama, dan referensi dari standar dan
prosedur institusional (misalnya: kebijakan manajemen rasa nyeri atau protokol
pengajaran pascaoperasi) (Ferrario, 2004). Saat lisa mulai melihat pada karakteristik
defenisi, dia menempatkan label untuk menentukan empat diagnosis keperawatan
yang sesuai untuk Nn. Devine. Dia juga dapat melihat hubungan antara diagnosis dan
menghubungkannya dengan grafik peta perawatan.
Dari pengalamannya merawat klien dengan rasa nyeri. Lisa tahu jika Nn.
Devine terus merasa khawatir maka nyeri yang dirasakan akan semakin meningkat. Di
samping itu, peningkatan rasa nyeri akan meningkatkan ansietas. Ansietas juga
mempengaruhi bagaimana Nn. Devine akan melaksanakan semua instruksi, tetapi
setelah dia memahami apa yang diharapkannya tingkat ansietas tidak berkurang. Peta
konsep mengatur dan menghubungkan informasi agar anda dapat melihat semua yang
baru dan menghargai kerumitan dari pelayanan klien (Ferrario, 2004). Langkah
selanjutnya yang dilakukan Lisa dalam peta pelayanan adalah menentukan tindakan
keperawatan yang sesuai untuk pelayanan Nn. Devine.
 4
Manfaat dari peta konsep adalah fokus sentralnya ada pada klien, dan bukan
pada penyakit atau perubahan kesehatan klien. Ini mendorong siswa keperawatan
untuk konsentrasi pada masalah kesehatan spesifik klien dan diagnosis keperawatan
(Mueller et al., 2002). Fokus tersebut meningkatkan partisipasi klien dalam seluruh
rencana pelayanan.

3. Sumber Kesalahan Diagnosis

Kesalahan dalam proses diagnosis keperawatan terjadi pada saat pengumpulan
data, pengelompokkan, interpretasi, dan pernyataan diagnosis. Sebagai perawat, anda
perlu menerapkan metode berpikir kritis pada proses diagnosis keperawatan yang
akurat.

1) Kesalahan dalam Pengumpulan Data

Untuk menghindari kesalahan dalam pengumpulan data, perlu dimiliki
pengetahuan dan keterampilan mengenai semua teknik pemeriksaan (kotak 17-4).
 5
Hindari data yang salah dan tidak akurat, serta kumpulkan data dengan cara yang
teratur. Petunjuk praktik berikut ini merupakan cara untuk menghindari kesalahan
pengumpulan data.

a. Tinjau ulang tingkat kenyamanan dan kompetensi anda dalam melakukan

wawancara dan pemeriksaan fisik sebelum anda mulai mengumpulkan data.
b. Lakukan pemeriksaan dalam beberapa langkah. Selesaikan wawancara
sebelum memulai pemeriksaan fisik. Usahakan hanya berfokus pada sistem
tubuh untuk mempelajari bagaimana mendapatkan pemeriksaan yang lengkap.
Kemudian berpindah kepada pemeriksaan yang lebih kompleks dari kepala
sampai kaki.
c. Tinjau ulang pengkajian klinis anda di ruang kelas atau klinik. Mereka akan
memberikan anda kesempatan belajar yang berguna untuk menentukan
bagaimana memperbaiki pengkajian atau mengumpulkan informasi tambahan.
d. Tentukan keakuratan data anda. Ketika anda mendapatkan suara paru yang
abnormal saat melakukan auskultasi pertama kali, yakinkan apa yang anda
dengar melalui stetoskop. Data pemeriksaan yang tidak akurat berarti bahwa
anda akan salah menginterpretasikan data dari klien, memilih tindakan yang
tidak sesuai, dan mengancam kualitas pelayanan (Lunney 1998). Untuk
meminimalkan resiko ketidakakuratan, minta bantuan teman kerja yang lebih
berpengalaman dalam memvalidasi temuan atau menjelaskan penyebab
kesalahan.
e. Teratur dalam pemeriksaan. Memiliki formulir dan peralatan pemeriksaan
yang sesuai dan siap digunakan. Yakinkan bahwa lingkungan tersebut tenang,
nyaman, dan bersifat pribadi bagi klien.

2) Kesalahan dalam Interpretasi Data dan Analisis Data

Setelah pengumpulan data, tinjau ulang data dasar anda untuk memutuskan
apakah data tersebut akurat dan lengkap. Meninjau ulang data bermanfaat untuk
meyakinkan bahwa temuan fisik objektif yang diukur mendukun(Lunney, 1998).
Mulailah menginterpretasikan dengan menentukan dan mengatur pola
pemeriksaan yang relevan untuk mengetahui adanya masalah pada klien.
Pertimbangkan dengan teliti petunjuk konflik, atau putuskan jika ada petunjuk
yang tidak cukup untuk membuat diagnosis. Selain itu, juga sangat penting untuk
 6
mempertimbangkan latar belakang budaya atau tahap perkembangan ketika anda
menginterpretasikan arti tanda. Sebagai contoh, klien yang berasal dari Timur
Tengah mengungkapkan rasa nyeri sangat berbeda dibandingkan dengan klien
yang berasal dari Asia. Salah interpretasi bagaimana klien mengungkapkan rasa
nyeri akan menyebabkan diagnosis yang tidak akurat.

3) Kesalahan dalam Pengelompokan Data

Kesalahan dalam pengelompoka data terjadi saat data dikelompokkan terlalu
cepat, tidak benar, atau tidak dikelompokkan sama sekali. Penutupan
pengelompokan yang terlalu cepat terjadi saat anda membuat diagnosis
keperawatan sebelum mengelompokkan semua data. Sebagai contoh, anda
mempelajari bahwa klien mengalami inkontinensia urine dan mengeluh tidak
dapat menahan keinginan untuk berkemih (urgency) dan sering berkemih malam
hari (nocturia). Anda mengelompokkan data yang ada dan mempertimbangkan
bahwa gangguan pola defesiensi urine merupakan diagnosis yang sesuai. Namun,
pengelompokan yang salah terjadi ketika anda mencoba untuk membuat diagnosis
keperawatan disesuaikan dengan tanda dan gejala yang ditemui. Pada contoh ini,
pemeriksaan selanjutnya menjukkan klien memiliki distensi kandung kemih.,
urine yang menetes saat berkemih, dan tipe ini inkontinesia adalah inkontinensia
overflow. Akibat dari temuan ini adalah anda dapat membuat diagnosis yang lebih
akurat, yaitu retensi urine. Selalu tentukan diagnosis keperawatan dari data, bukan
sabaliknya. Diagnosis keperawatan yang salah akan memengaruhi kualitas
pelayanan klien.

4) Kesalahan dalam Pernyataan Diagnosis

Pemilihan pernyataan diagnosis yang benar akan menghasilkan pemilihan
intervensi keperawatan dan hasil yang sesuai (Dochterman dan Jones, 2003).
Untuk mengurangi kesalahan, pernyataan diagnosis harus menggunakan bahasa
yang sesuai, ringkas, dan tepat. Gunakan terminologi yang benar dalam
menggambarkan respons klien terhadap penyakit atau kondisi. Menggunakan
bahasa keperawatan standar dari NANDA-I akan membantu menyakinkan
keakuratan pernyataan diagnosis. Pernyataan diagnosis seperti “tidak senang dan
khawatir tentang kesehatan” bukanlah diagnosis yang berdasarkan ilmu
pengetahuan, dan akan menyebabkan kesalahan. Bahasa harus sesuai dan tepat,
 7
seperti adaptasi yang tidak efektif berhubungan dengan ketakutan akan diagnosis
medis. Selain itu, masalah dan etiologi dari pernyataan diagnosis harus berada
dalam lingkup bidang keperawatan untuk diagnosis dan penatalaksanaan. Berikut
ini adalah petunjuk tambahan untuk mengurangi kesalahan dalam pernyataan
diagnosis.

Kotak 17-4 Sumber Kesalahan Diagnosis

Pengumpulan
1. Kurangnya pengetahuan atau keterampilan
2. Data yang tidak akurat
3. Data yang hilang
4. Ketidakteraturan
Interpretasi
1. Interpretasi petunjuk yang tidak akurat
2. Kegagalan dalam mempertimbangkan petunjuk konflik
3. Penggunaan jumlah petunjuk yang tidak cukup
4. Penggunaan petunjuk yang tidak nyata atau invalid
5. Kegagalan dalam mempertimbangkan pengaruh budaya atau tahap
perkembangkan
Pengelompokan
1. Pengelompokan data tidak sesuai
2. Penutupan yang terlalu cepat
3. Pengelompokkan yang salah
Penamaan
1. Pemilihan label diagnosis yang salah
2. Kejadian dimana adanya diagnosis lain lebih disukai
3. Kondisi masalah kolaborasi
4. Kegagalan untuk mevalidasi diagnosis keperawatan dengan klien
5. Kegagalan mencari bantuan

1. Kenali respons klien, bukan diagnosis medis (Cerpenito-Moyet, 2005).

Karena diagnosis medis membutuhkan tindakan medis, maka tidak bijaksana
untuk memasukkannya dalam diagnosis keperawatan. Ubah diagnosis nyeri
 8
akut berhubungan dengan infark miokard menjadi nyeri akut berhubungan
dengan aktivitas fisik.
2. Kenali pernyataan diagnosis NANDA-I dibandingkan gejala. Kenali
diagnosis keperawatan dari kelompok karakteristik definisi; satu gejala tidak
cukup untuk identifikasi masalah. Sebagai contoh, sesak napas saja tidak
cukup untuk membangun diagnosis. Namun, pola sesak napas, napas pendek,
nyeri saat inspirasi, dan batuk yang produktif dengan dahak kental akan
membantu Anda membangun diagnosis pola napas tidak efektik berhubungan
dengan peningkatan sekret di jalan napas.Kenali etiologi yang dapat
ditangani dibandingkan tanda klinis atay masalah kronis. Anda dapat
memilih tindakan yang diarahkan menuju koreksi etiologi masalah.
Pemeriksaan diagnostik atau disfungsi kronis bukan merupakan etiologi atau
kondisi yang dapat diatasi dengan tindakan keperawatan. Seorang klien
dengan pneumonia terkadang menunjukkan kegelisahan, hipoksia, kadar gas
darah yang abnormal, dan sesak napas. Gangguan pertukaran gas terkait
perubahan pada gas darah merupakan pernyataan diagnosis salah. Gangguan
pertukaran gas berhubungan dengan perubahan membran kapiler alveolar
merupakan pernyataan yang tepat.
3. Kenali masalah yang disebabkan oleh pengobatan atau pemeriksaan
diagnostik, daripada terapi atau pemeriksaan itu sendiri. Klien mengalami
banyak respons terhadap pemeriksaan diagnostik dan terapi medis. Respons
ini termasuk dalam bidang keperawatan. Klien yang mengalami angina dan
dijadwalkan untuk menjalani kateterisasi jantung dapat memiliki diagnosis
keperawatan berupasa ansietas berhubungan dengan kurangnya pengetahuan
tentang kateterisasi jantung. Contoh diagnosis yang salah adalah ansietas
berhubungan dengan kateterisasi jantung.
4. Kenali respons klien terhadap peralatan dibandingkan peralatan itu sendiri.
Banyak klien yang tidak mengenali teknologi medis. Diagnosa kurang
pengetahuan tentang kebutuhan untuk alat monitor jantung lebih akurat
dibandingkan pernyataan “ansietas berhubungan dengan alat monitor
jantung”.
5. Kenali masalah klien dibandingkan masalah Anda dengan pelayanan
keperawatan. Diagnosa keperawatan selalu berpusat pada klien dan menjadi
dasar untuk pelayanan yang diarahkan oleh tujuan. “Potensial komplikasi
 9
intravena terkait akses vaskular yang buruk” menunjukkan masalah
keperawatan dalam memulai dan memelihara terapi intravena. Diagnosis
risiko infeksi berhubungan dengan adanya jalur invasif berfokus pada
kebutuhan klien.
6. Kenali masalah klien dibandingkan tindakan keperawatan. Anda akan
merencanakan tindakan keperawatan setelah membuat diagnosa. Pernyataan
“tawarkan pispot sesering mungkin karena adanya gangguan pola
pencernaan” berubah menjadi diare berhubungan dengan intoleransi
makanan. Hal ini akan mengoreksi pernyataan sebelumnya dan
memungkinkan implementasi keperawatan yang sesuai.
7. Kenali masalah klien dibandingkan tujuan. Anda selalu menetapkan tujuan
selama tahap perencanaan pada proses keperawatan. Berdasarkan identifikasi
masalah klien yang akurat, tujuan akan menjadi dasar untuk menentukan
apakah penyelesaian masalah telah tercapai. Ubah pernyataan “Klien
membutuhkan diet tinggi protein berhubungan dengan kemungkinan
perubahan nutrisi” menjadi ketidakseimbangan nutrisi: kurang dari
kebutuhan tubuh berhubungan dengan asupan protein yang tidak adekuat.
8. Gunakan pertimbangan profesional dibandingkan dugaan. Buat diagnosis
keperawatan berdasarkan data objektif dan subjektif klien, dan jangan
sertakan kepercayaan dan nilai-nilai pribadi Anda. Ganti pernyataan Anda
dari “risiko gangguan integritas kulit berhubungan dengan kebiasaan higiene
buruk” dengan mengubah diagnosis keperawatan menjadi risiko gangguan
integritas berhubungan dengan pengetahuan tentang perawatan perineum.
9. Hindari pernyataan yang tidak sesuai hukum (Carpenito-Moyet, 2005).
Pernyataan yang bersifat menyalahkan, mengabaikan, atau malpraktik
berpotensi menimbulkan tuntutan hukum. Pernyataan “angina rekuren
berhubungan dengan pengobatan yang tidak adekuat” mengandung arti
bahwa obat-obatan yang diresepkan oleh dokter atau penyelenggaraan
pelayanan kesehatan tidak adekuat. Identifikasi masalah yang benar adalah
nyeri kronis berhubungan dengan penggunaan obat yang salah.
10. Atasan Kenali masalah dan etiologi untuk menghindari pengulangan
pernyataan. Pernyataan seperti ini mengandung arti yang tidak jelas dan tidak
memberikan arahan untuk pelayanan keperawatan. Ubah pernyataan “nyeri
berhubungan dengan perubahan kenyamanan” untuk menentukan masalah
 10
klien dan penyebabnya menjadi pola pernapasan yang tidak efektif
berhubungan dengan nyeri luka operasi.
11. Kenali satu masaah saja pada pernyataan diagnostik. Setiap masalah
memiliki hasil harapan yang berbeda. Kebingungan selama langkah
perencanaan terjadi saat Anda memasukkan banyak masalah dalam satu
diagnosa keperawatan. Pernyataan “nyeri dan ansietas berhubungan dengan
kesulitan ambulasi” diubah menjadi dua diagnosa keperawatan, yaitu
gangguan mobilitas fisik berhubungan dengan nyeri lutut kanan dan ansietas
berhubungan dengan kesulitan ambulasi. Diperbolehkan untuk memasukkan
lebih dari satu etiologi ke dalam satu masalah klien, seperti dukacita
berhubungan dengan diagnosis penyakit terminal dan perubahan dalam peran
keluarga.

DOKUMENTASI
Setelah Anda membuat diagnosis keperawatan klien, memasukkan dalam
rencana keperawatan tertulis. Pada fasilitas klinik, susun daftar diagnosis keperawatan
secara kronologis. Saat memulai rencana keperawatan awal, selalu tuliskan terlebih
dulu diagnosis keperawatan dengan prioritas tertinggi. Selanjutnya tambahkan
diagnosis keperawatan tambahan pada daftar. Tuliskan tanggal pencatatan diagnosis
keperawata. Saat merawat klien, selalu tinjau ulang daftar tersebut dan identifikasi
diagnosis keperawatan dengan prioritas tertinggi tanpa melihat urutan kronologisnya.

4. Aplikasi Diagnosis Keperawatan Dalam Rencana Keperawatan

Diagnosis keperawatan merupakan mekanisme untuk mengidentiikasi ruang
lingkup keperawatan. Diagnosis memberikan petunjuk untuk proses perencanaan dan
pemilihan tindakan keperawatan, demi mencapai hasil yang diinginkan untuk klien.
Seperti halnya diagnosis medis membuat dokter menentukan diet rendah karbohidrat
dan obat-obatan untuk mengontrol glukosa darah, diagnosis keperawatan berupa
gangguan integritas kulit mengarahkan perawat untuk memasang alas pendukung
terbaru pada tempat tidur klien dan mulai menjadwalkan perubahan posisi.
Menyamakan bahasa NANDA-I dan Nursing Intervention Classification (NIC) dan
Nursing Outcomes Classification (NOC), serta memfasilitasi proses penyesuaian
diagnosis keperawatan dengan tindakan dan hasil yang akurat dan sesuai (Dochterman
dan Jones, 2003). Rencana keperawatan adalah peta pelayanan keperawatan dan
 11
menunjukkan akuntabilitas Anda terhadap pelayanan klien. Dengan mempelajari
bagaimana membuat diagnosis keperawatan yang akurat, rangkaian rencana
keperawatan Anda akan membantu dalam berkomunikasi dengan profesi lain tentang
masalah pelayanan kesehatan klien, dan menjamin bahwa Anda memilih tindakan
keperawatan yang sesuai dan relevan.
 12
B. Pendokumentasian Diagnosis Keperawatan
1. Pentingnya Pencatatan Diagnosis Keperawatan
Diagnosis Keperawatan adalah salah satu tahap proses keperawatan yaitu
mengidentifikasi masalah kesehatan klien yang dapat diatasi (ditangani, dikurangi
atau diubah) melalui intervensi dan manajemen keperawatan. Diagnosis keperawatan
memakai pengkajian data sampai label pola respons pada masalah kesehatan.
Diagnosis keperawatan itu sendiri merupakan sebuah perntaan singkat dalam
pertimbangan perawat untuk menggambarkan respons klien pada masalah kesehatan
baik aktual maupun resiko.
Kunci Perumusan yang tepat pada diagnosis keperawatan adalah memakai
proses pemecahan masalah yang meliputi tiga kemponen yaitu: Problem, Etiologi,
Sign/Symptom (PES). Komponen ini bermanfaat dalam penyususnan penulisan
diagnosis keperawatan dalam hal:
1. Mengidentifikasi masalah , gangguan kesehatan , atau kebutuhan perawatan.
2. Menyelidiki dan menentukan penyebab masalah;
3. Menentukan tanda dan gejala masalah

P: Problem merupakan pernyataan singkat mengenai masalah kesehatan aktual atau

resiko yang dialami klien yang berhubungan dengan kebutuhan pelayanan
perawatan. Sebuah daftar masalah dimana perawat berwenang untuk memberikan
asuhan keperawatazn dan dicantumkan dalam Taxonomy of Nursing Diagnoses I
dan di terbitkan oleh NANDA. NANDA telah menggolongkan dan merumuskan
standar penulisan diagnosis, definisi karakteristik, dan intervensinya.

E: Etiologi merupakan pernyataan singkat yang menunjukan kemungkinan penyebab

atau faktor resiko pada masalah aktual atau resiko yang dialami klien. Ini
termasuk masalah bio-psiko-sosial-spiritual-kultural atau pengaruh lingkungan
yang menyebabkan munculnya masalah. Analisis pengkajian data untuk setiap
perawat menentukan rumusan faktor penyebab munculnya masalah.

S: Sign dan symptom (tanda dan gejala) merupakan pernyataan khusus tentang
respons klien yang sesuai dengan status kesehatan atau masalah kesehatan yang
dapat diatasi melalui asuhan atau manajemen keperawatan. Sign dan symptom
merupakan data subjektif dan objektif yang dikumpulkan selama proses
pengkajian.
 13
2. Tujuan Pencatatn Diagnosis Kepearawatan
Maksud pendokumentasian diagnosis keperawatan:
1. Menyampaikan masalah klien dalam istilah –istilah yang dapat dimengerti untuk
semua perawat
2. Mengenali masalah-masalah utama klien pada pengkajian data;
3. Mengetahui perkembangan asuhan keperawatan

Kategori Diagnosis Keperawatan :

Pada prinsipnya ada tiga jenis diagnosis keperawatan aktual,resiko, dan
potensial.

Diagnosis keperawatan aktual menunjukan masalah yang sedang terjadi pada saat
perawat melakukan pengkajian data. Setelah itu perawat akan memeriksa data,
menentukan masalah yang ada (melalui definisi karakteristik), dan memantau
perkembangan diagnosis keperawatan kemudian intervensi keperawatan yang dapat
direncanakan dan di ajukan.

Diagnosis Keperawatan risiko/risiko tinggi menunjukan masalah yang pada saat

pengkajian mempuyai resiko untuk menjadi masalah aktual jika tidak diberikan
asuhan keperawatan yang tepat. Diagnosis keperawatan resiko ditunjukan pada
tindakan pencegahan atau mengintensifkan masalah yang beresiko terjadi.

Diagnosis keperawatan potensial menunjukan situasi potensial yang ditekankan

pada pengamatan dan pemantauan. Pada situasi klien seperti ini, perawat harus
mengetahui secara pasti faktor-faktor yang dapat menyebabkan muncul atau tidaknya
masalah. Selain keperluan data belumterkumpul untuk menegakan diagnosis
keperawatan, diagnosis keperawatan potensial tidak memrlukan asuhan keperawatan
tetapi pengumpulan data yang terus menerus.

3. Komponen Diagnosis Keperawatan

Rumus penulisan diagnosis keperawatan yang mencakup problem , etiologi,
sign/symptom ditetapkan sebagai berikut:
Diagnosis Keperawatan :

Masalah (Problem) + Penyebab (etiologi) + Gejala (sign/symptom)

 14
Pada kentaannya ,dalam praktek keperawatan lebih sering menggunakan
masalah dan penyebabnya saja karena tanda dan gejala sudah digambarkan dalam
dokumentasi pengkajian data. Diagnosis Keperawatan menggambarkan respons klien,
contohnya kecamasan , hipertermi, dan gangguan komunikasi. Berikut ini penjelasan
dari contoh-contoh tersebut yang diambil dari NANDA.

Kecemasan (anxiety):
Suatu keadaan dimana individu mengalami perasaan gelisah (cemas) dan
aktivitas pada sistem saraf otonom menunjukan respon yang tidak jelas dan ancaman
yang nonspesifik.

Hipertermi :
Suatu keadaan dimana individu beresiko atau mengalami peningkatan suhu
tubuh mencapai 37,8 derajat Celcius per oral atau 38,8 derajat celcius per rektal
karena adanya faktor eksternal.

Gangguan Komunikasi Verbal:

Suatu keadaan dimana individu beresiko atau mengalami penurunan
kemampuan untuk menerima dan memberi pesan (seperti kesukaran dalam
mengekspresikan pikiran , ide atau keinginan).

Pernyataan Masalah selalu didahului oleh kata yang menguraikan taraf atau tingkat
masalah. Jika tidak kata “resiko atau potensial” yang mendahului pernyataan masalah
, maka pernyataan tersebut menggambarkan masalah yang aktual. Diagnosis
keperawatan aktual dikaitkan dengan maslah-masalah yang memerlukan asuhan
keperawatan untuk memecahkan atau meringankan status kesehatan klien. Diagnosis
keperawatan ini didahului oleh beberapa modifer yang mengikuti, yaitu:

Akut Kurang dari Kekurangan

Perubahan Disfungsi Kecacatan
Kronis Kelebihan Rendah
Kompromi Peningkatan Gangguan
Penurunan Ketidak efektian Lebih dari
 15
Contoh pernyataan diagnosis keperawatan aktual :
1. Gangguan pengelolaan pemeliharaan rumah berhubungan dengan tidak
adektualnya support system.
2. Perubahan pemeliharaan kesehatan berhubungan dengan kekurangan penghasilan.
3. Ketidakefektifan pengaturan suhu/panas berhubungan dengan immaturity.

Diagnosis keperawatan resiko berhubungan dengan masalah dan memerlukan

asuhan keperawatan untuk mencegah terjadinya masalah aktual atau penurunan status
kesehatan klien. Diagnois keperawwatan pontensial berhubungan dengan masalah
yang berhubungan dengan masalah yang memerlukan data tambahan pengawasan dan
pengamatan untuk membuktikan perkembangan masalah. Hubungan penyebab
(etiologi) masalah untuk pernyataan masalah.

Penyebab masalah adalah pernyataan tentang faktor-faktor yang berpengaruh atau

memperbesar masalah. Ini adalah penjelasan “mengapa” atau alasan adanya masalah.
Karenanya asuhan keperawatan langsung terhadap pencegahan terhadap faktor
penyebab gangguan status kesehatan klien. Dalam beberapa hal, penyebab akan
melewati jangkauan asuhan keperawatan (seperti ”resiko infeksi berhubungan dengan
ketidakmampuan klien untuk mencegah proses infeksi”). Perawat lebih memfokuskan
intervensi untuk menghilangkan atau pencegahan masalah dan penyebabnya. Dalam
contoh ini assuhan keperawatan tidak dapat ditangani suatu kompromi sistem umum,
kemudian asuhan keperawatan langsung pada masalah pencegahan infeksi.
Contoh penulisan diagnosis keperawatan dengan masalah dan etiologi:
1) Gangguan komunikasi verbal berhubungan dengan intubasi dan sedasi.
a. Sifat : gangguan
b. Masalah : komunikasi verbal
c. Kata penghubung : berhubungan dengan
d. Faktor penyebab : intubasi dan sedasi

2) Pontensial terjadinya hipertemi berhubungan dengan dehidrasi.

a. Sifat : potensial
b. Masalah : hipertemi
c. Kata penghubung : berhubungan dengan
d. Faktor penyebab : dehidrasi
 16
3) Kecemasan yang mendadak berhubungan dengan ketidak ketahuan klien
mengenai penyebab penyakit.
a. Sifat : mendadak (akut)
b. Masalah : kecemasan
c. Kata penghubung : berhubungan dengan
d. Faktor penyebab : ketidaktahuan

Pada contoh di atas, dua situasi yang sering terjadi adalah pada contoh nomor
1 dan 3. Pada contoh nomor 1 menyebubkan faktor penyebab lebih dari satu. Faktor
penyebab ditulis singkat sehingga cukup mudah dan lengkap untuk diketahui oleh
perawat lain. Contoh nomor 3 diagnosis keperawatan ditulis tanpa penyebab dengan
menyebubtkan ketidaktahuan sebagai penyebabnya. Oleh karena itu perawat akan
terus-menerus melakukan observasi untuk mengidentifikasi penyebab.
Di dalam pendokumentasian diagnosi keperawatan biasanya hanya ditulis
masalah dan penyebabnya. Sitem pendokumentasian membolehkan tanda dan gejala
untuk didokumentasikan pada bagian catatan keperawatan. Perawat harus menunjukan
hubungan antara pengkajian data dengan dignosa keperawatan. Contoh dibawah ini
memperlihatkan tanda dan gejala yang didokumentasikan pada catatan perawat dala
bentuk data subjektif dan objektif. Karena itu analis menunjuk pada diagnosis
keperawatan.

Data S : Klien mengatakan tidak makan dan minum selama 48 jam, mutah
terus- menerus selama 24 jam, melaporkan demam
Data O : Suhu per-oral mencapai 102 F, emesis 2x, kulit kering, membran
mukosa pucat.
Masalah : Akut hipertemi berhubungan dengan emesis dan kurannya inteke oral.

Hanya masalah kesehatan aktual dan risiko yang didokumentasikan pada

catatan keperawatan atau catatan perkembangan karena mengambarkan diagnosis
yang memerlukan asuhan keperawatan spesifik. Masalah pontensial boleh
didokumentasikan pada rencana interfensi jika perawat ingin mendelegasikan pada
staf lain untuk mengobservasikan tanda-tanda dan gejala-gejala tambahan.
 17
4. Kemampuan Dan Pengetahuan Perawat Yang Diperlukan
Keseluruhan proses pengkajian diperlukan sebagai dasar penegakan diagnosis
keperawatan. Selain itu, banya buku0buku pedoman (seperti Gordon 1987, Deonges
dan Moorhous 1988, McFarland dan McLane 1987, Carpenito 1989) yang dapat
digunankan perawat untuk meningkatkan pengetahuannya. Diagnosis keperawatan
menggunakan struktur PES untuk melihat hubungan pertimbangan perawat mengenai
maslah klien dan asuhan keperawatan yang sesuai dengan data yang menunjang.
Perawat membutuhkan pengalaman dalam mengunakan cattan yang luas pada
penegakan diagnosis keperawatan.
Di dalam tambahan untuk mengetahuai istilah, perawat juga membutuhkan
pengetahuan tentang definisi karakterikstik yang mendukung setiap-tiap diagonisnya.
Definisi karakteristik terdiri atas data subjektif dan objektif di kelompokkan bersama
untuk contoh-contoh nyata yang dapat diagnosis dan diobati. Definisi karakteristik
mayor adalah data yang harus selalau ada untuk diagnosis yang digunakan.
Karakteristik minor adalah data yang dapat ada, tetapi tidak selalu ada. Konsep ini
diilustrasikan dalam contoh berikut.

Hipertermi:
a. Kriteria mayaro: suhu oral 37C, suhu rektal 38C
b. Kriteria minor: kulit kemerahan, terasa panasa, napas cepat, kejang, mengigil,
dehidrasi, lemah, lesu, kurang nafsu makana, bingung.
Gangguan komunikasi verbal :
a. Kriteria mayor: tidak teaptnya pembicaraan, ketidak mampuan berbicara, tidak
ada tanggapan ketika berbicara.
b. Kriteria minor: berbicara tidak jeals, tidak dapat berbicara, bingung

Pengetahuan dan kecangkapan menganalisi seseorang perawat harus dapat

mengeidentifikasi efek dari atau interaksi faktor penyeabb dengan status kesehatn
klien. Pengetahuan mengenai bio-psiko-sosial-spiritual yang sangat memengaruhi
status kesehatan klien merupakan hal yang sangat utama harus dikuasai perawat.
Perawat harus dapat mengidentifikasi diagnosis keperawatan dan kumpulan gejala
baik aktual maupun potensial dari suatu penyakit. Diagnosisi keperawatan bukan
diagnosis penyakit dalam rumah sakit. Keadaan abnormal adalah kumpulan dari
gejala-gejala fisik.
 18
Diagnosis keperawatan sejalan dengan diagnosis medis sebab dapat
mengumpulkan gejala dari keadaan penyakit. Contoh perbedaan diagnosis
keperawatan dan diagnosis medis :
a. Diagnosis media : Gagal jantung bawaan
b. Diagnosis Keperawatan :
1. Ketakutan berhubungan dengan ketidakmampuan untuk bernapas
2. Gangguan pertukaran gas berhubungan dengan masalah pernapasan
3. Kelebihan volume cairan berhubungan dengan kelebihan cairan dan
pemasukan sodium.

Tindakan mesid hanya berdasarkan gejala-gejala dari suatu penyakit.

Pengobatana pemenuhan volume cairan pada masalah ini, akan diberikan terapi yang
meningkatan kerja jantung. Intervensi keperawatan yaitu membantu pemasukan
(intake) dan pengeluaran (output) cariran dari pemberian terapi itu, memberikan posisi
yang teapt agar klien dapat bernapas dengan baik, dan mendokumentasikan intervensi
yang telah dilakukan setiap hari. Hal ini merupakan salah satu contoh diagnosis
keperawatan daengan tindakan kolaborasi.

5. Metode Pentatan Diagnosis Keperawatan

Diagnosis keperawatan merupakan gambaran rencana inntervensi untuk
mengidentifikasikan dan memperioritaskan asuhan keperawatan berdasarkan respons,
tanggapan dan pengaruh asuhan keperawatan terhadap klien.
Jika memungkinkan cattan keperawatan dapat juga tertera dalam diagnosis
keperawatan. Jika dalam hal ini pendokumenatsian diagnosis keperawatan
mweupakan daftar masalah kesehatan klien yang menyertakan catatan keperawatan.
Ketika dokumentasi keperawatn akan dimulai dari catatan keperawatan, informasi
tersebut mungkin berubah-ubah dan dapat dikembalikan lagi pada pengkajian data.
Bagian kecil implementasi asuhan keperawatan dapat ,eringkandignosis atau
evalusi respon klien (pandangan efektif dari asuhan keperawatan) jika diagnosis
keperawatan adalah mempersatukan abgian dari seluruh proses keperawatan.
 BAB III
PENUTUP

A. Kesimpulan
Pemetaan konsep memberikan gambaran visual diagnosis keperawatan klien dan
hubungannya dengan pihak lain. Kesalahan diagnosis keperawatan disebabkan oleh
kesalahan dalam pengumpulan data, interpretasi dan analisis data, pengelompokkan data, atau
dalam pernyataan diagnosis. Diagnosis keperawatan meningkatkan komunikasi antara
perawat dan prosfesi kesehatan lain.
Sebagai bukti ukuran pendokumentasian keperawatan, pernyaan diagnosis
keperawatan yang mengidentifikasi masalah dan penyebab(aktual dan potensial) serta tanda
dan gejala sebagai indikasi diperlukan untuk memberikan asuhan keperawatan , sebagai
contoh:
1. Proses dan pendokumentasian diagnosis keperawatan dalam rencana asuhan
keperawatan dan catatan perkembanagan.
2. Pemakaian dari format PE untuk tiap masalah potensial
3. Pengkajian dan (data mayor) untuk tiap diagnosis harus didokumentasikan selain itu
data minor dapat digunakan juga sebagai data tambahan yang melengkapi.
4. Dokumentasi pengkajian yang diikuti dengan penegakan diagnosis keperawatan yang
tepat.
5. Ulangi data salah satu informasi pengkajian perawatan, sebagai perawat profesional
dari kerja sama dengan staf pembuat diagnosis.

B. Saran
Seluruh perawat agar meningkatkan pemahamannya terhadap berbagai cara
pendokumentasian implementasi keperawatan sehingga dapat dikembangkan dalam tatanan
layanan keperawatan. Diharapkan agar perawat bisa menindak lanjuti pendokumentasian
tersebut melalui kegiatan asuhan keperawatan sebagai dasar untuk pengembangan
kedisiplinan di Lingkungan Rumah Sakit dalam ruang lingkup keperawatan

19
 20
DAFTAR PUSTAKA

Nursalam. 2009. Proses Dan Dokumentasi Keperawtan Konsep Dan Praktik. Jakarta:
Salemba Medika

Perry Potter. 2009. Fundamentalas Of Nursing (Fundamental Keperawatan). Jakarta: Salemba

Medika
 21
PERTANYAN DAN KUNCI JAWABAN

A. PERTANYAAN

1. Diagnosis Keperawatan adalah:

a. Diagnosis dan penatalaksanaan respons manusia terhadap kesehatan dan penyakit.
b. Kemajuan perkembangan, pemeriksaan, dan perbaikan bahasa keperawatan yang
biasa digunakan.
c. Penilaian klinis tentang respons individu, keluarga, atau komunitas terhadap
masalah kesehatan aktual dan potensial atau proses kehidupan.
d. Identifikasi kondisi penyakit berdasarkan evaluasi tertentu dati tanda fisik, gejala,
riwayat medis klien, dan hasil pemeriksaan diagnostik.

2. Lisa meninjau ulang data yang dia punya tentang gejala nyeri Nn. Devine. Dia
membandingkan karakteristik defenisi berupa nyeri akut dengan nyeri kronis. Pada
akhirnya dia memilih nyeri akut sebagai diagnosis yang benar. Ini merupakan contoh
Lisa menghindari kesalahan dalam:
a. Pengumpulan data
b. Pengelompokan data
c. Interpretasi data
d. Membuat pernyataan diagnosis

3. Salah satu tujuan penggunaan standar formal pernyataan diagnosis keperawatan

adalah untuk:
a. Evaluasi pelayanan keperawatan
b. Mengumpulkan informasi data klien
c. Membantu perawat berfokus pada peran perawat dalam pelayanan klien
d. Memfasilitasi pemahaman tentang masalah klien antar-penyelenggara pelayanan
kesahatan

4. Diagnosis keperawatan potensial peningkatan komunikasi merupakan contoh dari:

a. Diagnosis keperawatan risiko
b. Diagnosis keperawatan aktual
c. Diagnosis keperawatan potensial
 22
d. Diagnosis keperawatan sejahtera

5. “ketidaksenangan dan kekhawatiran tentang kesehatan” bukanlah diagnosis

keperawatan berdasarkan ilmu pengetahuan, dan hal ini dapat menimbulkan kesalahan
pada:
a. Pengumpulan data
b. Pengelompokan data
c. Diagnosis medis
d. Pernyataan diagnosis

6. Suatu proses dengan mengidentifikasi masalah kesehatan klien yang dapat diatasi
(ditangani, dikurangi atau diubah) melalui intervensi dan manajemen keperawatan
disebut ..
a. Pengkajian Keperawatan
b. Diagnosis Keperawatan
c. Perencanaan Keperawatan
d. Implementasi Keperawatan
e. Evaluasi Keperawatan

7. Urutan tiga kunci Perumusan yang tepat pada diagnosis keperawatan adalah memakai
proses pemecahan masalah yang meliputi kemponen-komponen yaitu...
a. Problem, Etiologi, Sign
b. Sign , Etiologi, Problem
c. Etiologi, problem , sign
d. Problem , Sign, Etiologi
e. Sign, problem, etiologi

8. Pernyataan singkat yang menunjukan kemungkinan penyebab atau faktor resiko pada
masalah aktual atau resiko yang dialami klien adalah...
a. Problem
b. Etiologi
c. Sign
d. Symptom
e. Semua salah
 23
9. Diagnosis Keperawatanyang mempuyai resiko untuk menjadi masalah aktual jika
tidak diberikan asuhan keperawatan yang tepat yaitu ...
a. Diagnosis keperawatan aktual
b. Diagnosis Keperawatan risiko/risiko tinggi
c. Diagnosis keperawatan potensial
d. Diagnosis keperawatan Sign dan symptom
e. Semua benar

10. Pernyataan tentang faktor-faktor yang berpengaruh atau memperbesar masalah,

disebut...
a. Pernyataan masalah
b. Penyebab masalah
c. Diagnosis keperawatan aktual
d. Diagnosis keperawatan pontensial
e. Diagnosis keperawatan resiko/resiko tinggi
 24
B. KUNCI JAWABAN
1. C
2. D
3. D
4. D
5. D
6. B
7. A
8. B
9. B
10. B