BAB I

PENDAHULUAN

I. LATAR BELAKANG
Proses keperawatan merupakan suatu metode bagi perawat untuk
memberikan asuhan keperawatan kepada klien. Beberapa pengertian proses
keperawatan adalah sebagai berikut. Kemudian dapat dirumuskan diagnosa
keparawatannya, dan cara pemecahan masalah. Adapun karakteristik dari
proses keperawatan antara lain:
· Merupakan kerangka berpikir dalam memberikan asuhan keperawatan
kepada klien, keluarga, dan komunitas.
· Bersifat teratur dan sistematis.
· Bersifat saling bergantung satu dengan yang lain.
· Memberikan asuhan keperawatan secara individual.
· Klien menjadi pusat dan menghargai kekuatan klien.
· Dapat digunakan dalam keadaan apapun.

II. RUMUSAN MASALAH

1. Apa yang dimaksud dengan Data Dasar dan Data Fokus ?
2. Bagaimana cara Pengumpulan Data ?
3. Darimana sajakah Sumber Data ?
4. Bagaimana Metode Pengumpulan Data ?
5. Bagainana Petunjuk Teknis Pengisian ?

III. TUJUAN PENULISAN

1. Mahasiswa memahami apa yang dimaksud dengan Data Dasar dan Data
Fokus.
2. Mahasiswa memahami cara Pengumpulan Data.
3. Mahasiswa memahami darimana sajakah Sumber Data.
4. Mahasiswa memahami Metode Pengumpulan Data.
5. Mahasiswa memahami Petunjuk Teknis Pengisian.
 BAB II
PEMBAHASAN

Konsep Proses Keperawatan : Pengkajian

A. Data Dasar dan Data Fokus

 Pengkajian data dasar pada proses keperawatan merupakan kegiatan yang

komprehensif dan menghasilkan kumpulan data mengenai status
kesehatan klien. Kemampuan klien untuk mengelola kesehatan dan
perawatan terhadap dirinya sendiri, serta hasil konsultasi medis (terapis)
atau profesi kesehatan lainnya (Taylor, Lillis, dan LeMone, 1996).
 Data fokus keperawatan merupakan data tentang perubahan atau respons
klien terhadap kesehatan dan masalah kesehatannya serta mencakup data-
data yang berhubungan dengan asuhan keperawatan yang akan dilakukan
pada klien.

Fokus Pengkajian Keperawatan

Pengkajian fokus merupakan pemilihan data spesifik yang ditentukan oleh
perawat, klien, dan keluarga berdasarkan keadaan klien. Pengkajian fokus
dapat dilakukan selama tahap wawancara jika ada data yang perlu
divalidasi.
Penyusunan pengkajian keperawatan tidak sama dengan pengkajian
medis, meskipun kadang- kadang hasil ajian keperawatan dapat mendukung
identifikasi diagnosis medis Pengkajian medis difokuskan pada keadaan
patologi sedangkan pengkajian keperawatan ditujukan pada respons klien
terhadap masalah-masalah kesehatan yang berhubungan dengan pemenuhan
keburuhan dasar manusia.
Sebagai contoh, kemampuan klien untuk melakukan aktivitas sehari-
hari sehingga fokus pengkajiannya adalah pada respons klien yang saat ini
terjadi maupun yang berisiko akan terjadi terhadap masalah-masalah
aktivitas hariannya.

2
 Contoh yang lain, kerika perawat sedang melakukan pemeriksaan
fisik dan mendapatkan data patologs pada klien vaittu erdengarnya suara
jantung (SI dan S2) sebagai indikator masalah Perawatan sementara,
Perawat dapat menambahkan data-data yang relevan dengan penglainaa
fokus untuk memastikan adanva masalah keperawatan. Proses tersebut dapat
digambarkan sebagai berikut :

Pada pengkajian fokus, perawat perlu menanbahkan pertanyaan atau

pemeriksaan fisik lebih lanjut untuk memastikan data-data penunjang
terhadap diagnosis keperawatan yang akan muncul.
Penyusunan data sebagai indikator dari data penunjang diagnosis
keperawatan merupakan suatu kegiatan kognitif yang kompleks dan cukup
sulit.
Misalnya rambut klien tidak tersisir rapi, kuku kotor, baju yang kumal
dan berbau harus ditunjang dengan data-data yang lain agar dapat
merumuskan diagnosis keperawatan "kurangnya perawatan diri". Tetapi
perawat dapat pula menyimpulkan data tersebut sebagai "cara berdandan
atau berpakaian yang tidak rapi". Hal ini dapat terjadi karena perawat
kurang memahami perbedaan antara pakaian yang tidak rapi,
ketidakmampuan klien untuk berpakaian atau berdandan, kurangnya minat
untuk berpakaian rapi, atau sudah merupakan kebiasaan klien untuk
berpakaian tidak rapi Untuk beberapa kasus, munculnya data-data yang
signifikan tidak mempunyai korelasi dengan diagnosis keperawatan

3
 misalnya klien mengatakan, "Saya minta maaf karena penampilan saya.
Tadi sepulang dari kerja saya langsung buru-buru ke sini dengan naik bus
kota."

B. Pengumpulan Data

1. Tipe Data
Tipe data pada pengkajian keperawatan dapat dibedakan menjadi dua, yaitu
data subjektif dan data objektif. Penjelasan mengenai kedua tipe tersebut
adalah sebagai berikut.
 Data Subjektif
Data subjektif adalah data yang didapatkan dari klien sebagai suatu
pendapat terhadap suatu situasi dan kejadian. Data tersebut tidak dapat
ditentukan oleh perawat secara independen tetapi melalui suatu
interaksi atau komunikasi. Data subjektif diperoleh dari riwayat
keperawatan termasuk persepsi klien, perasaan, dan ide tentang status
kesehatannya. Misalnya, penjelasan klien tentang nyeri, lemah frustrasi,
mual, atau malu. Data yang diperoleh dari sumber lainnya, seperti dari
keluarga, konsultan, dan profesi kesehatan lainnya juga dapat
dikategorikan sebagai data subjektif jika didasarkan pada pendapat
klien (lyer et al, 1996, hlm. 23)
 Data Objektif
Data objektif adalah data yang dapat diobservasi dan diukur oleh
perawat (lyer et al., 1996). Data ini diperoleh melalui kepekaan perawat
(senses) selama melakukan pemeriksaan fisik melalui 2s smel) dan HT
(hearing, touch/taste). Yang termasuk data objektif adalah frekuensi
pernapasan, tekanan darah, adanya edema, dan berat badan.
Fokus pengumpulan data meliputi :
1. Riwayat status kesehatan sebelumnya dan saat ini.
2. Pola koping yang pernah digunakan dan yang saat ini digunakan.
3. Fungsi status sebelumnya dan saat ini.
4. Respons terhadap terapi medis dan intervensi keperawatan.
5. Risiko untuk masalah potensial.

4
 6. Hal-hal yang dapat menjadi dorongan atau kekuatan bagi klien.
2. Karakteristik Data
Data yang dikumpulkan untuk menunjang diagnosis keperawatan
harus mempunyai karakteristik yang lengkap, akurat dan nyata, serta
relevan. Penjelasan mengenai karakteristik-karakteristik tersebut
adalah sebagai berikut.
 Lengkap
Seluruh data sangat diperlukan untuk mengidentifikasi masalah
keperawatan klien. Oleh karena itu data yang terkumpul harus lengkap
agar dapat membantu perawat untuk mengatasi masalah klien.
Misalnya klien menolak untuk makan dan hal ini sudah terjadi
selama dua hari. Perawat harus mengkaji lebih dalam mengenai
masalah klien tersebut dengan menanyakan apakah klien memang
sengaja tidak makan atau apakah klien sedang tidak mempunyai nafsu
makan. Selain itu, perhatikan dan kaji lebih dalam apakah klien
mengalami perubahan pola makan atau apakah klien mengalami hal-
hal yang patologis. Setelah itu, amati respons klien tersebut.
 Akurat dan Nyata
Pada proses pengumpulan data perawat mungkin saja melakukan
kesalahan dalam menafsirkan data. Untuk mencegah hal itu terjadi,
perawat harus berpikir secara akurat (tepat) dan menampilan data data
yang nyata untuk membuktikan kebenaran data dari apa yang telah
didengar, dilihat, diamati, dan diukur serta memvalidasi semua data
yang meragukan. Jika perawat merasa kurang jelas atau kurang
mengerti terhadap data yang telah dikumpulkan, maka perawat harus
berkonsultasi dengan perawat yang lebih mengerti.
Pada proses pendokumentasian keperawatan, perawat harus
menguraikan perilaku klien dan bukan memperkirakan atau
menginterpretasikan perilaku klien Taylor et al., 1988). Misalnya pada
saat observasi terlihat bahwa klien selalu diam dan sering menutup
mukanya dengan bantal Perawat berusaha untuk mengajak klien
berkomunikasi, tetapi klien selalu diam dan tidak menjawab
pertanyaan perawat. Selama sehari klien tidak mau makan makanan

5
 yang diberikan Jika pada saat pendokumentasian perawat menuliskan
bahwa klien depresi berat, maka perawat telah melakukan perkiraan
dari perilaku klien dan bukan menuliskan data yang aktual. Catatan
perilaku klien yang akurat dan nyata akan memudahkan tim pelayanan
kesehatan untuk mencari penyebab perilaku klien tersebut.
 Relevan
Pendokumentasian data yang komprehensif harus mengumpulkan
banyak data sehingga akan mengambil waktu yang diperlukan perawat
untuk mengidentifikasi data-data tersebut. Kondisi ini dapat
diantisipasi dengan melakukan pendokumentasian data fokus yang
relevan dan sesuai dengan masalah klien pada situasi khusus sehingga
akan didapatkan data yang komprehensif namun cukup singkat dan
jelas.

C. Sumber Data

Data-data yang dikumpulkan dapat diperoleh tidak hanya dari klien tetapi
dari orang terdekat (keluarga) klien, catatan klien, riwayat penyakit
terdahulu, konsultasi dengan terapis, pemeriksaan diagnostik, catatan medis,
dan sumber ke Penjelasan mengenai sumber sumber data tersebut adalah
sebagai berikut.

1. Klien
Klien adalah sumber data yang utama (primer) dan perawat dapat
menggali informasi yang sebenarnya mengenai masalah kesehatan
klien. Jika klien mengetahui bahwa informasi yang disampaikannya
akan membantu memecahkan masalahnya sendiri maka klien akan
dengan mudah memberikan informasi kepada perawat. Perawat harus
mampu mengidentifikasi masalah ataupun kesulitan-kesulitan klien
agar dapat memperoleh data yang benar dengan lancar.
Misalnya, didapatkan klien dengan kesadaran menurun, mengeluh
nyeri, dan ketakutan selain itu diperoleh data bahwa klien mengalami
gangguan dalam berkomunikasi. Jika perawat mendapatkan data yang

6
 berbeda dari keadaan fisik atau perilaku klien, maka perawat harus
mengonfirmasikan data tersebut kepada sumber yang lain. Hal ini
dapat terjadi terutama pada klien dengan gangguan mental
2. Orang Terdekat
Pada klien yang mengalami gangguan dalam berkomunikasi ataupun
kesadaran yang menurun data dapat diperoleh dari orang tua,
suami/istri, anak, atau teman klien. Pada klien yang masih anak-anak,
data dapat diperoleh dari ibu atau orang yang menjaga anak selama di
rumah sakit.
3. Catatan Klien
Catatan klien ditulis oleh anggota tim kesehatan dan dapat
dipergunakan sebagai sumber data dalam riwayat keperawatan. Untuk
menghindari pengulangan yang tidak perlu maka sebelum
mengadakan interaksi kepada klien, perawat hendaknya membaca
catatan klien terlebih dahulu. Hal ini membantu perawat untuk fokus
dalam mengkaji data dan memperluas data yang akan diperoleh dari
klien.
4. Riwayat Penyakit
Pemeriksaan fisik (physical examination) dan catatan perkembangan
merupakan riwayat penyakit yang diperoleh dari terapis. Data yang
diperoleh merupakan data fokus pada identifikasi patologis yang
bertujuan untuk menentukan rencana intervensi medis.
5. Konsultasi
Kadang-kadang terapis memerlukan konsultasi dengan tim kesehatan
spesialis, khususnya dalam menentukan diagnosis medis atau dalam
merencanakan dan melakukan tindakan medis. Informasi tersebut
dapat diambil guna membantu menegakkan diagnosis medis.
6. Hasil Pemeriksaan Diagnostik
Hasil pemeriksaan laboratorium dan tes diagnostik dapat digunakan
perawat sebagai data objektif yang disesuaikan dengan masalah
kesehatan klien. Hasil pemeriksaan diagnostik dapat membantu terapis
untuk menetapkan diagnosis medis dan membantu perawat untuk
mengevaluasi keberhasilan asuhan keperawatan.

7
 7. Catatan Medis dan Anggota Tim Kesehatan Lainnya
Anggota tim kesehatan lain juga merupakan personel yang
berhubungan dengan klien. Mereka memberikan intervensi,
mengevaluasi, dan mendokumentasikan hasilnya pada status klien
sesuai dengan spesialisasinya masing-masing. Catatan kesehatan yang
terdahulu dapat dipergunakan sebagai sumber data yang mendukung
rencana asuhan keperawatan.
8. Perawat Lain
Jika klien adalah rujukan dari pelayanan kesehatan lain, maka perawat
harus meminta data-data klien sebelumnya kepada perawat yang dulu
merawatnya. Hal ini dimaksudkan untuk kesinambungan dari asuhan
keperawatan yang telah diberikan.
9. Kepustakaan
Untuk memperoleh data dasar klien yang komprehensif, perawat dapat
membaca literatur yang berhubungan dengan masalah klien. Membaca
literatur sangat membantu perawat dalam memberikan asuhan
keperawatan yang benar dan tepat.

D. Metode Pengumpulan Data

Pengumpulan data pada tahap pengkajian dapat dilakukan dengan

menggunakan tiga metode, yaitu komunikasi, observasi, dan pemeriksaan
fisik. Metode tersebut sangat bermanfaat bagi perawat dalam melakukan
pendekatan kepada klien pada tahap pengumpulan data, perumusan
diagnosis keperawatan, dan perencanaan secara rasional dan sistematik.
Penjelasan mengenai metode-metode tersebut adalah sebagai berikut.

1. Komunikasi
Interaksi perawat dengan klien harus berdasarkan komunikasi.
Komunikasi yang dilakukan perawat dengan kliennya merupakan
komunikasi terapeutik. Komunikasi terapeutik merupakan suatu
teknik yang mengajak klien dan keluarga untuk bertukar pikiran dan
perasaan. Teknik tersebut mencakup keterampilan secara verbal

8
 maupun nonverbal, empati, dan rasa kepedulian yang tinggi. Teknik
verbal meliputi pertanyaan terbuka atau tertutup, menggali jawaban,
dan memvalidasi respons klien. Teknik non verbal meliputi
mendengarkan secara aktif, diam, sentuhan, dan kontak mata.
Mendengarkan secara aktif merupakan suatu hal yang penting dalam
pengumpulan data tetapi juga merupakan sesuatu yang cukup sulit
untuk dipelajari. Unsur-unsur yang penting dalam mendengarkan
secara aktif meliputi:
a. Memerhatikan pesan yang disampaikan dan menghubungkannya
dengan yang sedang dipikirkan.
b. Mengurangi hambatan-hambatan yang terjadi.
c. Mengatur posisi duduk yang sesuai (berhadapan, jarak yang
sesuai, cara duduk, dan lain- lain).
- Menghindarkan terjadinya interupsi.
- Menyimak setiap perkataan klien dengan penuh rasa empati.
- Memberikan kesempatan kepada klien untuk beristirahat.

TABEL 1.1. Hambatan yang Terjadi selama Mendengarkan secara Aktif

Internal
1. Pandangan atau pendapat klien berbeda dengan persepsi klien
2. Cara bicara klien atau penampilan klien berbeda
3. Klien dalam keadaan cemas atau nyeri 4. Klien memberitahukan
sesuatu kepada perawat bahwa dia tidak ingin mendengar sesuatu hal
5. Perawat merasa tidak senang dengan perawat lainnya
6. Perawat berpikir sesuatu hal yang lain 7. Perawat sedang
merencanakan pertanyaan berikutnya
8. Perawat merasa terburu-buru
9. Perawat sangat gelisah atau menggebu-gebu dalam bertanya

Eksternal
1. Suara yang gaduh dari peralatan, pembicaraan, TV, radio, dan lain-lain

9
 2. Kurangnya privasi
3. Ruangan atau tempat yang tidak memadai untuk berbicara
4. Adanya interupsi atau pertanyaan dari perawat lainnya

Wawancara merupakan suatu metode komunikasi yang

direncanakan dan meliputi tanya jawab antara perawat dengan klien
yang berhubungan dengan masalah kesehatan klien. Untuk itu
kemampuan komunikasi sangat dibutuhkan oleh perawat agar dapat
memperoleh data yang diperlukan.
Tujuan wawancara pada pengkajian keperawatan adalah (l)
Mendapatkan informasi yang diperlukan untuk mengidentifikasi dan
merencanakan asuhan keperawatan, (2) Meningkatkan hubungan
perawat-klien dengan adanya komunikasi, (3) Membantu klien untuk
memperoleh informasi akan kesehatannya dan ikut berpartisipasi
dalam identifikasi masalah dan pencapaian tujuan asuhan
keperawatan, dan (4) Membantu perawat untuk menentukan
pengkajian lebih lanjut (Iyer et al., 1996).
Komunikasi dalam keperawatan merupakan suatu proses yang
kompleks dan memerlukan kemampuan (skill berkomunikasi dan
berinteraksi. Hal ini berbeda dengan wawancara yang dilakukan
profesi kesehatan lain, di mana komunikasi keperawatan difokuskan
pada identifikasi respons klien yang dapat diatasi melalui asuhan
keperawatan.
Komunikasi dalam keperawatan digunakan untuk memperoleh
riwayat keperawatan. Riwayat keperawatan merupakan data yang
khusus dan harus didokumentasikan, sehingga rencana asuhan
keperawatan dapat dibuat sesuai dengan kebutuhan klien. Riwayat
keperawatan sebaiknya sudah diperoleh ketika klien baru masuk
rumah sakit karena riwayat tersebut akan memudahkan perawat untuk
mengidentifikasi kemampuan dan kelemahan klien, meminimalkan
risiko terjadinya gangguan fungsi kesehatan, dan mengatasi masalah-
masalah keperawatan yang aktual maupun potensial (Gordon, 1982).
2. Tahapan Komunikasi

10
Komunikasi dalam keperawatan yang dilakukan dengan wawancara
untuk memperoleh data harus terdiri dari empat tahapan, yaitu
persiapan, perke (pembukaan), kerja (isi), dan terminasi Penjelasan
mengenai empat tahap tersebut adalah sebagai berikut.
a. Persiapan
Sebelum berkomunikasi dengan klien, perawat harus melakukan
persiapan salah satunya dengan membaca status (rekam medis)
klien. Perawat diharapkan tidak mempunyai prasangka buruk
terhadap klien karena akan mengganggu hubungan saling percaya
yang terjalin antara perawat dan klien. Seorang perawat profesional
harus belajar dan peka terhadap kebutuhan klien dan mampu
menciptakan lingkungan yang terapeutik. Jika klien belum bersedia
untuk berkomunikasi, maka perawat tidak boleh memaksa dan harus
menunggu sampai klien siap untuk berkomunikasi. Hal ini penting
dilakukan karena klien mempunyai hak dan wewenang untuk
dirawat atau tidak (Stunton dan Why burn, 1993).
Pengaturan posisi duduk dan teknik yang akan digunakan dalam
wawancara harus disusun dengan baik agar memperlancar proses
komunikasi. Teknik-teknik tersebut akan dijelaskan pada proses
komunikasi berikutnya.
b. Perkenalan (Pembukaan)
Pada tahap ini, mulai terjalin hubungan yang terapcutik antara
perawat dengan klien. Perawat profesional dengan perilaku yang
baik akan membantu terciptanya lingkungan yang nyaman. Halyang
sangat penting dalam proses perkenalan (pembukaan) adalah
pendekatan yang dilakukan oleh perawat, yaitu dengan memberikan
penghargaan yang positif terhadap klien. Langkah pertama pada
tahap perkenalan adalah memperkenalkan diri (nama dan peran),
memberitahu tujuan wawancara dan faktor-faktor yang menjadi
pokok pembicaraan, serta waktu yang akan diperlukan.
Dalam membina hubungan saling percaya dengan klien, perawat
perlu memberikan informasi kepada klien mengenai data yang sudah
terkumpul seperti tempat dan cara menyimpan data-data tersebut

11
 serta siapa saja yang berhak mengetahui dan mempergunakannya.
Data-data yang telah diperoleh tersebut akan sangat membantu
perawat dalam menentukan tahap proses keperawatan selanjutnya.
c. Kerja (Isi)
Pada tahap ini, perawat memfokuskan arah pembicaraan pada
masalah kesehatan yang ingin dikaji Data yang diperoleh didapatkan
dari keluhan-keluhan klien dan sekaligus data mengenai riwayat
penyakit sebelumnya, riwayat keluarga, agama, dan budaya.
Wawancara dapat dilakukan di mana aja seperti di rumah sakit,
klinik, dan/atau rumah klien pada saat melakukan perawatan di
rumah (nursing home). Hal-hal yang perlu diperhatikan dalam
berkomunikasi adalah sebagai berikut.
 Memfokuskan wawancara pada klien. Perawat harus
menunjukkan rasa ingin tahu dan rasa ikut terlibat dengan
memanggil nama klien, melakukan kontak mata, dan menghindari
perdebatan dengan klien.
 Mendengarkan klien dengan penuh perhatian dan menggunakan
teknik komunikasi refleksi dan penjelasan agar klien dapat
mengerti dan memahami apa yang disampaikan oleh perawat.
 Menanyakan masalah yang paling dirasakan klien dengan
menggunakan kata yang mudah dimengerti oleh klien. Jika klien
tidak mampu untuk terus berkomunikasi, perawat dapat
mengakhiri wawancara dan membuat kontrak waktu untuk
pertemuan selanjutnya.
 Menggunakan pertanyaan tertutup (closed-ended questions) untuk
memperoleh data yang spesifik dan menggunakan pertanyaan
terbuka (open-ended questions untuk memperoleh data yang
memerlukan penjelasan atau uraian dari klien. Pertanyaan-
pertanyaan tersebut sangat bermanfaat dalam memvalidasi atau
mengklarifikasi data yang kurang jelas
 Menggunakan teknik komunikasi diam jika diperlukan. Teknik ini
memberikan kesempatan kepada klien untuk mengungkapkan

12
 perasaannya tanpa harus terpotong oleh pertanyaan perawat yang
terus-menerus.
 Menggunakan teknik komunikasi sentuhan. Teknik ini diperlukan
jika situasi dan kondisi memungkinkan serta bertujuan
memberikan dorongan spiritual, merasa diperhatikan, dan
mempunyai teman. Teknik ini dapat dilakukan pada klien dengan
masalah depresi yang ber memerlukan rasa tidak ditinggalkan
Akan tetapi penggunaan teknik tersebut harus hati- hati dan selalu
memerhatikan norma, budaya, dan agama dari klien.

TABEL 1.2. Pedoman Keberhasilan dalam Wawancara dengan Klien

1. Bagaimana Cara Mendapatkan Data yang Baik?

- Jaga privasi. Ciptakan suasana yang tenang dan tersendiri tanpa adanya
gangguan interupsi. tunjukkan sikap yang sopan dan baik.
- Sebutkan nama. Perkenalkan diri Anda dan tunjukan sikap yang sopan
dan baik.
- Jelaskan tujuan wawancara. Jelaskan bahwa tujuan menanyakan
beberapa pertanyaan tentang riwayat klien dan keluarga adalah untuk
memberikan asuhan keperawatan yang lebih baik.
- Jaga kontak mata. Menunjukkan adanya minat dan perhatian
- Usahakan tidak tergesa-gesa. Pembicaraan yang tergesa-gesa dapat
diartikan bahwa perawat tidak berminat mendengarkan apa yang
dikatakan klien.

2. Bagaimana Cara Mengobservasi

- Pergunakan pancaindra. Apakah Anda melihat, mendengar, atau
mencium bau sesuatu yang tidak normal?
- Tunjukkan penampilan yang baik. Apakah klien berpakaian dan
berdandan dengan baik? Tinjukkan kap yang baik. Apakah klien merasa
nyaman? Takut? Menarik diri? Gelisah Apa yang Anda lihat?
- Jaga pola interaksi yang baik. Perhatikan cara komunikasi yang baik!

13
Perhatikan respons dari klien (misalnya budaya yang berbeda akan
menciptakan hambatan dalam komunikasi)

3. Bagaimana Menanyakan Pertanyaan?

- Tanyakan pertama kali kepada klien mengenai masalah yang paling
dirasakan. Menanyakan sesuatu yang sedang dirasakan akan membuat
klien merasa diperhatikan dan memberikan jawaban dengan semangat.
- Pergunakan istilah yang dimengerti klien. Tanyakan kepada klien
tentang apa yang sudah Anda sampaikan jika Anda berpikir klien belum
memahami (misalnya "Dapatkah Anda jelaskan kepada saya tentang apa
yang sudah kita bicarakan tadi pagi?").
- Pergunakan pertanyaan terbuka. Tanyakan sesuatu yang memerlukan
jawaban yang lebih.
- Pergunakan refleksi. Mengulangi apa yang telah dikatakan klien dalam
suatu pertanyaan untuk memberikan kesempatan kepada klien
mengimbangkan pembicaraannya. Jangan memulai pertanyaan pribadi.
Jaga pertanyaan tersebut sampai dengan Anda mengenal lebih jauh
tentang klien. Tanyakan sesuatu yang penting dan tidak menyinggung
perasaan jika klien merasa tidak nyaman atau tersinggung. Pergunakan
instrumen pengkajian yang teroganisasi secara sistematis. Format tersebut
biasanya disediakan oleh instansi pemberi pelayanan.

4. Bagaimana Cara Mendengar yang baik

- Jadilah pendengar yang aktif. Mengangguk dan menunjukkan berminat
mendengarkan akan mendorong klien untuk melanjutkan pembicaraan.
- Beri kesempatan klien untuk menyelesaikan
pembicaraannya.Bersikaplah tenang dan simpati, dan jangan interupsi.
- Bersabarlah jika klien "blocking".Beri kesempatan klien untuk
mengingat dan mungkin menanyakan sesuatu yang berhubungan dengan
apa yang telah dibicarakan.
- Berikan perhatian yang penuh.Hindarkan interupsi yang tidak perlu.
- Klarifikasi, disimpulkan dan diulang apa yang telah dikatakan.Hal ini

14
 akan mengurangi kesalahpahaman antara klien dan perawat.

Penguasaan teknik komunikasi yang memadai dari perawat akan

sangat membantu dalam proses pengkajian data dan memengaruhi
klien dalam menilai arti wawancara (negatif/positif).

d. Terminasi
Tahap akhir dalam wawancara adalah terminasi (penutupan). Pada
tahap ini perawat memberitahukan klien bahwa wawancara akan
segera berakhir. Oleh karena itu, klien harus diberitahukan sejak
tahap perkenalan tentang tujuan dan waktu yang diperlukan untuk
wawancara sehingga diharapkan pada tahap terminasi ini perawat
dan klien mampu menilai keberhasilan dan dapat mengambil
kesimpulan bersama. Jika diperlukan, perawat perlu membuat
kontrak waktu lagi untuk pertemuan selanjutnya.

3. Observasi (Pengamatan)
Metode pengumpulan dara yang kedua adalah observasi. Observasi
merupakan kegiatan mengamati perilaku dan keadaan klien untuk
memperoleh data tentang masalah kesehatan klien. Observasi
memerlukan keterampilan disiplin dan praktik klinik sebagai bagian dari
tugas perawat. Kegiatan observasi meliputi 2S-HFT (sight, smell
hearing, feeling, taste). Kegiatan tersebut mencakup aspek mental,
sosial, dan spiritual.
Sight = Kelainan fisik, perdarahan, terbakar, menangis, dan seterusnya
smell = Alkohol, darah, feses, obat-obatan, urine, dan seterusnya
Hearing = Tekanan darah, batuk, menangis, ekspresi nyeri, denyut dan
ritme jantung
Feeling = Perasaan yang dirasakan oleh klien.
Taste = Hal yang dirasakan oleh indra pengecapan.

4. Pemeriksaan Fisik

15
Pemeriksaan fisik (physical examination) dalam pengkajian keperawatan
dipergunakan untuk memperoleh data objektif dari klien. Tujuan dari
pemeriksaan fisik ini adalah untuk menentukanstatus kesehatan klien,
mengidentifikasi masalah kesehatan, dan memperoleh data dasar guna
menyusun rencana asuhan keperawatan. Pemeriksaan fisik sebaiknya
dilaksanakan bersamaan dengan wawancara. Fokus pemeriksaan fisik
yang dilakukan perawat adalah pada kemampuan fungsional klien.
Misalnya, pada klien dengan gangguan sistem pernapasan maka perawat
mengkaji apakah gangguan tersebut memengaruhi klien dalam
melaksanakan kegiatan sehari-hari.

DIAGRAM Pemeriksaan fisik dalam pengkajian keperawatan.

Jika pemeriksaan fisik yang dilakukan perawat bertujuan untuk

menegakkan diagnosis medis (dilaporkan kepada dokter), maka
pemeriksaan yang dilakukan hanya difokuskan pada data-data yang
diperlukan.
Yang terpenting di sini adalah menekankan kemampuan
keterampilan perawat untuk melakukan pemeriksaan fisik. Misalnya,
perawat harus mempunyai kemampuan mengidentifikasi tanda
peningkatan tekanan intrakranial dan tidak perlu difokuskan pada

16
pengkajian sistem persarafan Tetapi bukan berarti perawat generalis
umum) tidak perlu mempelajari keterampilan yang tinggi.

a. Teknik Pemeriksaan
Fisik Pemeriksaan fisik dapat dilakukan melalui empat teknik, yaitu
inspeksi, palpasi, perkusi, dan auskultasi (PPA). Penjelasan
mengenai teknik-teknik pemeriksaan fisik tersebut adalah sebagai
berikut.
 Inspeksi. Inspeksi merupakan proses observasi yang
dilaksanakan secara sistematik. Inspeksi dilakukan dengan
menggunakan indra penglihatan, pendengaran, dan penciuman
sebagai alat untuk mengumpulkan data. Inspeksi dimulai pada
awal berinteraksi dengan klien dan diteruskan pada pemeriksaan
selanjutnya. Penerangan yang cukup sangat diperlukan agar
perawat dapat membedakan warna, bentuk dan kebersihan
tubuh.
Fokus inspeksi pada setiap bagian tubuh meliputi ukuran
tubuh, warna kulit, bentuk tubuh, serta posisi dan kesimetrisan
tubuh. Pada proses inspeksi perawat harus membandingkan
bagian tubuh yang normal dengan bagian tubuh yang abnormal.
 Palpasi. Palpasi merupakan teknik pemeriksaan yang
menggunakan indra peraba. Tangan dan jari- jari adalah
instrumen yang sensitif dan dapat digunakan untuk
mengumpulkan data tentang suhu, turgor, bentuk, kelembapan,
vibrasi, dan ukuran.
Langkah-langkah yang perlu diperhatikan selama melakukan
palpasi:
- Ciptakan lingkungan yang kondusif, nyaman, dan santai.
- Tangan perawat harus dalam keadaan yang kering dan
hangat serta kuku jari-jari harus dipotong rapi dan pendek
- Bagian yang nyeri dipalpasi paling terakhir.
 Perkusi. Perkusi merupakan teknik pemeriksaan dengan
mengetuk-ngetukkan jari perawat (sebagai alat untuk

17
menghasilkan suara) ke bagian tubuh klien yang akan dikaji
untuk membandingkan bagian yang kiri dengan yang kanan.
Perkusi bertujuan untuk mengidentifikasi lokasi, ukuran, bentuk,
dan konsistensi jaringan.
Suara-suara yang akan ditemui perkusi:
- Sonor: Suara perkusi jaringan normal
- Pekak: Suara perkusi jaringan padat yang terdapat jika ada
cairan di rongga pleura, perkusi daerah jantung, dan perkusi
daerah hepar.
- Redup: Suara perkusi jaringan yang lebih padat atau
konsolidasi paru-paru, seperti pneumonia.
- Hipersonor atau timpani: suara perkusi pada daerah yang
mempunyai rongga-rongga kosong seperti pada daerah
caverna-caverna paru dan klien dengan asma kronik. Pada
klien yang mempunyai bentuk dada Barrel-chest akan
terdengar seperti ketukan pada benda-benda kosong dan
bergema.
Auskultasi merupakan teknik pemeriksaan dengan
menggunakan stetoskop untuk mendengarkan bunyi yang
dihasilkan oleh tubuh.
Ada empat ciri-ciri bunyi yang perlu dikaji dengan
auskultasi, yaitu :
(1) Pitch (bunyi yang tinggi ke rendah)
(2) Keras (bunyi yang halus ke keras)
(3) Kualitas (menguat sampai melemah) (4) Lama (pendek,
menengah, panjang).
Bunyi tambahan atau bunyi tidak normal yang dapat
ditemukan pada saat auskultasi jantung dan napas meliputi:
 Rales: Bunyi ini dihasilkan oleh eksudat yang lengket saat
saluran-saluran halus pernapasan mengembang pada
inspirasi (rales halus, sedang, dan kasar). Sering terjadi pada
peradangan jaringan paru (pneumonia dan TB paru)

18
  Ronchi: Nada rendah dan sangat kasar yang terdengar pada
saat inspirasi maupun ekspirasi Ronchi akan hilang bila
klien batuk. Sering dijumpai pada klien dengan edema paru.
 Wheezing: Bunyi musikal yang terdengar "ngiiiii ik" atau
pendek "ngik". apat dijumpai pada fase inspirasi dan
ekspirasi. Sering terdapat pada klien dengan bronchitis akut.
 Pleural Friction Rub: Bunyi yang terdengar "kering"
persis seperti suara gosokan amplas pada kayu. Sering
terjadi pada klien dengan peradangan pleura.

TABEL 1.3. Pedoman Pelaksanaan Pemeriksaan Fisik

1. Selalu melakukan komunikasi antara perawat dengan klien.

Perkenalkan diri Anda, privasi klien, susun suatu laporan. dan
pergunakan teknik wawancara yang baik
2. Jangan bergantung pada ingatan. Laksanakan pemeriksaan dengan
baik dan akurat
3. Pilih metode pengorganisasian pengumpulan data dan selalu
konsiten mempergunakannya. Pergunakan catatan di bawah ini.
1) Jika terdapat masalah yang aktual, kaji masalah tersebut
pertama kali (misalnya kli menyatakan, "Saya tidak bisa
bernapas" maka kajilah sistem pernapasan dahulu)
2) Kemudian lanjutkan pemeriksaan fisik secara berurutan,
seperti di bawah ini
 Status pernapasan: suara napas, frekuensi, kedalaman,
dan adanya batuk.
 Status jantung: detak di apeks, ritme, dan suara jantung.
 Status sirkulasi: frekuensi, ritme, dan kualitas nadi
(radialis, brakialis, karotid femoral, dan dorsalis pedis).
 Status kulit: anal, suhu, turgor, edema, lecet, dan
rambut.
 Status persarafan: status mental, orientasi (orang,

19
 tempat, waktu). reaksi pupil penglihatan, kemampuan
mendengar, merasakan, dan membau
 Status muskuloskeletal: kemampuan otot, stabilitas,
kemampuan pergerakan (ROM), dan refleks gag.
 Status pencernaan: kondisi bibir lidah, gusi, gigi,
refleks gag, adanya suara peristaltik usus, kembung,
hemoroid, dan lainnya.
 Status seksual dan perkemihan: adanya pembesaran
kandung kemih, pendarahan pada vagina, inkontinensia
urine, frekuensi-warna-konsistensi urine, dan lainnya.
(Alfaro, 1998)

b. Pendekatan Pemeriksaan Fisik

Pendekatan yang dilakukan pada saat melakukan pemeriksaan fisik
dapat menggunakan pendekatan dari kepala sampai ke kaki (head-
to-toe), pendekatan melalui fungsi sistem tubuh (review of system)
dan pendekatan dengan menggunakan pola fungsi kesehatan
Gordon (1982). Penjelasan mengenai pendekatan-pendekatan
tersebut adalah sebagai berikut.
(1) Pendekatan dari kepala sampai ke kaki (head-to-toe)
Pendekatan ini dilakukan secara berurutan mulai dari kepala
sampai kaki Keadaan umum, tanda-tanda vital, kepala, wajah,
mata, telinga, hidung, mulut dan tenggorokan leher, dada, paru,
jantung, abdomen, ginjal, genitalia, rektum, ekstremitas, dan
punggung (lyer et al., 1986, hlm. 49)
(2) Pendekatan melalui fungsi sistem tubuh (review of system)
Pada pendekatan ini perawat melakukan pemeriksaan sistem
tubuh secara keseluruhan. Data yang didapat dari wawancara
dan observasi membantu perawat untuk menentukan sistem
tubuh mana yang perlu dilakukan pengkajian lebih lanjut.
Lingkup pemeriksaan fungsi sistem tubuh meliputi keadaan

20
 umum, tanda-tanda vital, sistem pernapasan, sistem
kardiovaskular, sistem persarafan, sistem perkemihan, sistem
pencernaan, sistem muskuloskeletal dan integumen, dan sistem
reproduksi.
(3) Pendekatan dengan menggunakan pola fungsi kesehatan
Gordon (1982)
Pendekatan ini memungkinkan perawat untuk mengumpulkan
data secara sistematis dengan cara mengevaluasi pola fungsi
kesehatan dan memfokuskan pemeriksaan fisik pada masalah
yang khusus. Pola fungsi kesehatan meliputi persepsi
kesehatan-penatalaksanaan kesehatan, nutrisi-pola
metabolisme, pola eliminasi, pola tidur-istirahat, kognitif pola
perseptual, peran pola hubungan, aktivitas-pola latihan,
seksualitas-pola reproduktif, koping-pola toleransi stres, dan
nilai-pola keyakinan.

5. Masalah-masalah dalam Pengumpulan

Data Masalah-masalah yang mungkin terjadi selama proses

pengumpulan data adalah ketidakmampuan perawat dalam
mengorganisasi data dasar, kehilangan data yang telah diperoleh, data
yang diperoleh tidak relevan, adanya duplikasi data, salah
memersepsikan data, data yang tidak lengkap, adanya interpretasi data
dalam mengobservasi perilaku, dan kegagalan dalam mengambil data
dasar terbaru.

21
E. Petunjuk Teknis Pengisian

Lembar Registrasi (DMK 1)

1.Nama : diisi nama klien lengkap dan jelas
2.No RM: diisi nomor rekam medis klien
Petunjuk Teknis Pengisian
Lembar Masuk dan Keluar Rumah Sakit (DMK2 )

1. Pengisian nomor register, nomor RM, nama klien, jensi kelamin, umur,
alamat, status perkawinan, suku/bangsa, pendidikan, pekerjaan, nama
orang tua/suami/istri diisi sesuai pada waktu pengkajian
2. Pengisian alama yang dapat dihubungi, nama, alamat/telepon, hubungan
diisi sesuai pada waktu pengkajian
3. Pengisian tanggal, jam MRS dan KRS, diagnosis medis, dokter yang
merawata, dan kelengkapan dokumen diisi sesuai pada waktu pengkajian

Petunjuk Teknis Pengisian Format Pengkajian (DMK 3)

1. Pengisi tanggal pengkajian dan MRS, jam masuk runagan, nomor

register, diagnosis medis, serta ruang kelas.
2. Identitas diisi sesuai identitas klien, informasi identitas klien, atau
keterangan lainnya berdasarkan keterangan dari klien/keluarga/catatan
lain.
3. Riwayat penyakit saat ini:
Keluhan utama: keluhaan saat pertama kali mengkaji (data baru).
Klien MRS, tanyakan keluhan/hal yang menjadi sebab utama klien atau
alasan klien datang ke rumah sakit.
4. Riwayat penyakit yang oernah diderita:
Ditanyakan tentang riwayat oenyakit yang pernah dialami, seperti
penyakit kronis, menular, riwayat alergi.
5. Riwayat penyakit keluarga:
Dikaji tentang riwayat penyakit yang pernah dialami oleh keluarga
6. Pengkajian fisik, pendekatan Review of System (ROS):
a) Keadaan umum dan tanda vital
Observasi tanda vital meliputi: suhu, nadi pernafasan, tekanan darah.

22
b) Sistem pernafasan (B1-BREATH)
Dikaji tentang keluhan sesak, batuk, nyeri, keteraturan irama napas, jenis
pernafasan, penggunaat alat bantu pernafsan (oksigen). Jika ada keluhan,
data penunjang ditulis dalam kolom lain-lain. Kolom masalah diisi
dengan masalah yang ditemukan.
c) Sistem kardivaskular (B2-BLOOD)
Dikaji adanya keluhan nyeri dada, suara jantung (S1/s2, irama, bunyi
jantung bawaan), pengukuran capillary refill time (CRT: normal < 3
detik, tidak normal > 3 detik). Kolom masalah diisi dengan masalah yang
ditemukan.
d) Sistem persarafan (B3-BRAIN)
Dikaji jumlah GCS, refleks fisiologi dan patologis, istirahat/tidur, jika
ada keluhan, data penunjang ditulis dalam kolom lain-lain. Kolom
masalah diisi dengan masalah yang ditemukan.
Sistem pengindraan:
Mata: dikaji pupil isokor/anisokor, skelera ikterus/tidak, jonjungtiva
anemis/tidak, jika ada keluhan, data penunjang ditulis dalam kolom lain-
lain.
Pendengaran/telinga: dikaji apakah ada gangguan pendengaran/tidak, jika
ada keluhan, data penunjang ditulis dalam kolom lain-lain.
Penciuman/hidung: dikaji bentuk, apa ada gangguan penciuman/tidak,
jika ada keluhan, data penunjang ditulis dalam kolom lain-lain. Kolom
masalah diisi dengan masalah yang ditemukan.
e) Sistem perkemihan
Dikaji kebersihan, jumlah, warga, bau, penggunaan kateter, kandung
kemih membesar/tidak, nyeri tekan/tidak, adakah gangguan dalam
berkemih, jika ada keluhan, data penunjang ditulis dalam kolom lain-lain.
Kolom masalah diisi dengan masalah yang ditemukan.
f) Sistem pencernaan (B5-BOWEL)
Dikaji tentang nafsu makan, frekuensi, porsi, jumah, jenis, dikaji juga
mulut dan tenggorokan. Pada abdomen dikaji ketegangan, nyeri tekan,
lokasi, kembung, asites, peristaltic usus, pembesaran hepar, lien,
konsistensi BAB, frekuensi, baud an warna, jika ada keluhan, data

23
 penunjang ditulis dalam kolom lain-lain. Kolom masalah diisi dengan
masaah yang ditemukan.
g) Sistem musculoskeletal dan intergumen (B6-BONE)
Dikaji tentang kemampuan pergerakan sendi, kekuatana otot, warna kulit,
turgor, edema, jika ada keluhan, data penunjang ditulis dalam kolom lain-
lain. Kolom masalah diisi dengan masalah yang ditemukan.
h) Sistem endokrin
Dikaji kelenjar tiroid membersar/tidak, hiperglikemi, hipogikemi, luka
gangrene, ada pus/tidak, jika ada keluhan, data penunjang ditulis dalam
kolom lain-lain. Kolom masaah diisi dengan masalah yang ditemukan.
i) Personal hygiene
Ditanyakan frekuensi mandi, keramas, ganti pakaian, sikat gigi, dan
memotong kuku, jika ada keluhan, data penunjang ditulis dalam kolom
lain-lain. Kolom masalah diisi dengan masalah yang ditemukan.
7. Pengkajian psiko-sosio-spiritual
Dikaji orangyang paling dekat, hubungan dengan teman dan lingkungan
sekitar, dan kegiatan ibadah, jika ada keluhan, data penunjang ditulis
dalam kolom ;ain-lain. Kolom masalah diisi dengan masalah yang
ditemukan.
8. Data penunjang
Didokumentasi tentang hasil dari pemeriksaan penunjang (laboratorium,
hasil foto: USG, dan lainnya).
9. Terapi
Diisi nama obat yang didapat, dosis, dan cara pemberian.
10. Daftar diagnosis keperawatan
Diisi masalah keperawatan yang ditemukan.

Petunjuk Teknis Pengisian

Format Catatan Keperawatan-Model PIE (DMK 6)

1. Pengisian nama, umur, nomor registrasi, hari/tanggal diisi sesuai pada

waktu pengkajian.
2. Problem: diisi diagnosis keperawatan, tujuan, dan kriteria hasil.

24
3. Intervensi: diisi rencana tindakan keperawatan
4. Evaluasi meliputi:
a) Jam: diisi pada saat melakukan tindakan keperawatan
b) Dinas pagi, sore dan malam: diisi SOAPI.
c) Paraf: diisi oleh perawat yang dinas pada saat itu.

Petunjuk Teknis Pengisian

Format Grafik Tanda-tanda vita (DMK 7)

1. Pengisian tanggal, nadi, suhu: diisi berbentuk grafik dengan nadi

berwarna merah dan suhu berwarna biru.
2. BAB: diisi frekuensi, konsistensi, dan jumah
3. Jumlah urine: diisi dalam militer (ml).
4. Keseimbangan cairan (balance): diisi jumlah masukan cairan dalam
militer (ml).
5. Drain: diisi jumlah cairan (darah, pus) yang keluar.
6. Berat banada: jelas.
7. Tekanan darah hasil: diisitekanan darah pada saat pagi hari jam 0500
wib.
8. Tekanan sore: diisi tekanan tekanan darah pada saat sore hari jam 18.00
wib.

Petunjuk Teknis Pengisian

Format Tindakan Keperawatan (DMK 8)
Penulisan tindakan keperawatan ditulis secara singkat (tanpa menmbah
jenis tindakan, misalkan mengajarkan, melakukan, dan lainnya).

1. Pengisian nama, nomor RM, ruangan kamar, dan tanggal: jelas.

2. Pengisian jam, nadi, suhu, aksila/rectal, tekanan darah, dan status
pernafasan: jelas.
3. CVP: diisi hasil dari tekanan vena sentral
4. GCS: diisi tingkat kuantitas kesadaran
5. Pupil/RC: diisi refleks pupil tehdapat cahaya.
6. Ured: diisi hasil dari urine reduksi.
7. Infus:diisi jenis infuse yang dipakai.

25
8. Cairan masuk meliputi:
a) Parenteral:
1) Infus:diisi jumlah cairan yang masuk
2) Injeksi: diisi jumlah cairan yang masuk
b) Oral: diisi jumah minuman yang masuk.
9. Cairan keluar meliputi:
a) Muntah: diisi jumlah yang dimuntahkan.
b) NGT: diisi jumlah cairan lambung yang keluar.
c) BAK dan BAB: jelas.
d) WSD/Drain: diisi jumlah cairan thorak yang keluar.
10. Jam: jelas
11. Keistimewaa/tindakan: diisi tindakan khusus mendiri perawat dan
kolaborasi.
12. Nama: diisi nama perawat yang melakukan tindakan.

26
 BAB III
PENUTUP

Kesimpulan
Pengkajian adalah tahap awal dari proses keperawatan dan
merupakan suatu proses pengumpulan data vang sistematis dari berbagai
simiber untuk mengevaluasi dan mengidentifikasi status kesehatan klien.
Tahap pengkajian merupakan dasar utama dalam memberikan asuhan
keperawatan sesuai dengan kebutuhan individu (klien). Oleh kurena itu
pengkajian yang benar, akurat. lengkap, dan sesuai dengan kenyataan sangat
penting dalam merumuskan suatu diagnosis keperawatan dan dalam
memberikan asuhan keperawatan sesuai dengan respons individu.

27
 DAFTAR PUSTAKA

Nursalam. 2011. Proses dan Dokumentasi Keperawatan Konsep dan

Praktik. Jakarta: Salemba Medika.
------------. 2001. Proses dan Dokumentasi Keperawatan Konsep dan
Praktik. Jakarta: Salemba Medika.
Ali, Zaidin. 2009. Dasar-dasar Dokumentasi Keperawatan. Jakarta: EGC.

28
FOTO KEGIATAN PENGERJAAN TUGAS

29