LOGO

Dokumentasi Keperawatan
pada Populasi Khusus

Oleh :
Agnes Dewi Astuti
 Tujuan
Mengetahui dan memahami :
Dokumentasi psikiatri
Dokumentasi perawatan di rumah
Dokumentasi perawatan jangka panjang

Materi Kuliah Prose dan Dokep

 Dokumentasi Psikiatri
Pasien dengan gangguan kesehatan jiwa
meliputi :
Depresi, letargi, tidak mampu fokus atau
konsentrasi, apatis.
Perilaku aneh atau perubahan alam
perasaan.
Perilaku atau bicara tidak sesuai dan aneh.

Materi Kuliah Prose dan Dokep

 Pendokumentasian :
Masukkan pernyataan singkat tentang tema
utama percakapan.
Catat petunjuk nonverbal dan perilaku pasien
yang menonjol seperti meremas-remas tangan,
sering menarik nafas dalam, bolak balik dan
gelisah.
Gunakan pernyataan objektif untuk
menggambarkan perilaku pasien. Hindari
menarik kesimpulan atau memberi label
terhadap perilaku pasien berdasarkan perasaan
pribadi.
 Lanjutan
Nyatakan dengan singkat metode
intervensi dengan menggunakan kata-kata
deskriptif seperti : mendengarkan dengan
penuh perhatian.
Dokumentasikan respon pasien yang
sifatnya segera terhadap intervensi.
 Dokumentasi Perawatan
di Rumah
Perawatan di rumah mencakup layanan
dan penyediaan produk untuk klien di
rumahagar dapat mempertahankan,
memulihkan atau meningkatkan
kesehatan fisik, psikologis dan sosial
mereka.
Fokus : individu dan keluarga mereka.

Materi Kuliah Prose dan Dokep

 Dokumentasi Perawatan
di Rumah
Memiliki sertifikasi kesehatan di rumah
dan formulir rencana terapi.
Memiliki formulir medis dan informasi
tentang klien.

Formulir ditandatangani oleh

perawat dan dokter
yang menangani klien.

Materi Kuliah Prose dan Dokep

Sistem dokumentasi perawatan
kesehatan di rumah
Lengkapi pengkajian keperawatan yang
komprehensif dengan menggunakan
formulir yang resmi.
Tulis catatan perkembangan pada setiap
kunjungan klien dengan mencatat setiap
perubahan kondisi klien, intervensi
keperawatan yang dilakukan, respon klien
terhadap askep, TTV sesuai indikasi.

Materi Kuliah Prose dan Dokep

 Lanjutan
Berikan ringkasan perkembangan
keperawatan setiap bulan kepada dokter
yang menangani dan kepada penanggung
penggantian pembayaran seperti BPJS
untuk keberlanjutan pelayanan.
Simpan salinan rencana asuhan di rumah
klien dan perbaharui ketika kondisi klien
berubah.
Dorong klien atau pemberi asuhan di
rumah untuk mencatat data dengan tepat.
Materi Kuliah Prose dan Dokep
 Lanjutan
Laporkan jika ada perubahan rencana
asuhan kepada dokter dan
dokumentasikan bahwa hal tersebut
dilaporkan.
Tulis ringkasan pemulangan untuk dokter
agar ia dapat menyetujui pemulangan
dengan mencantumkan semua layanan
yang diberikan, status kesehatan klien
saat pulang, hasil yang dicapai dan
rekomendasi untuk perawatan lebih lanjut.
Materi Kuliah Prose dan Dokep
 Dokumentasi Perawatan
Jangka Panjang
Tipe Perawatan Jangka Panjang :

Perawatan terampil

Perawatan intermediet

Materi Kuliah Prose dan Dokep

 Perawatan Terampil

Klien yang membutuhkan

asuhan keperawatan yang
lebih ekstensif

Perawatan dengan
keterampilan
khusus

Materi Kuliah Prose dan Dokep

 Perawatan Intermediet

Klien yang mengalami

penyakit kronik

Klien yang
memerlukan bantuan
dengan aktivitas
kehidupan sehari-hari
Materi Kuliah Prose dan Dokep
Dasar Pendokumentasian
Perawatan Jangka Panjang

Standar profesional

Peraturan pemerintah

Kebijakan institusi
layanan kesehatan

Materi Kuliah Prose dan Dokep

 Sistem Dokumentasi
Perawatan Jangka Panjang
Pengkajian komprehensif dilakukan 4 hari
klien masuk ke perawatan jangka panjang

Rencana perawatan harus dilengkapi dalam

7 hari dari saat masuk

Pengkajian skrining perawatan harus ditinjau

kembali setiap 3 bulan.

Materi Kuliah Prose dan Dokep

 Lanjutan
Perawat melengkapi ringkasan asuhan
keperawatan minimal satu kali seminggu
untuk klien yang memerlukan perawatan
yang terampil.
Perawat melengkapi ringkasan asuhan
keperawatan minimal setiap dua minggu
untuk klien yang memerlukan perawatan
intermediet.

Materi Kuliah Prose dan Dokep

 Ringkasan Dokumentasi
Masalah spesifik yang dicatat
dalam rencana asuhan

Status mental

Aktivitas sehari-hari

Status hidrasi dan nutrisi

Materi Kuliah Prose dan Dokep

 Ringkasan Dokumentasi
Medikasi

Terapi

Tindakan pencegahan

Pengkajian modifikasi perilaku.

Materi Kuliah Prose dan Dokep

Sistem dokumentasi perawatan
jangka panjang
Lengkapi formulir pengkajian dan skrining
serta rencana asuhan dalam periode
waktu yang telah ditetapkan.
Simpan catatan setiap kunjungan dan
catatan panggilan telepon dari keluarga
atau orang yang terkait dengan klien.
Tulis ringkasan keperawatan dan catatan
perkembangan sesuai frekuensi dan
standar yang ditetapkan.
Materi Kuliah Prose dan Dokep
 Lanjutan
Tinjau dan revisi rencana asuhan setiap 3
bulan atau kapanpun status kesehatan
klien berubah.
Dokumentasi dan laporkan setiap
perubahan kondisi klien kepada dokter
dan keluarga klien dalam 24 jam.
Dokumentasi implementasi sebagai
respon terhadap perubahan kondisi klien.
Pastikan catatan perkembangan
membahas kemajuan klien.
Materi Kuliah Prose dan Dokep
 LOGO

Add your company slogan