Lampiran 13

FORMAT EVALUASI KINERJA PRAKTIK DAN ETIKA

PRODI KEPERAWATAN POLTEKKES KEMENKES SEMARANG

Nama Mahasiswa :
NIM :
Ruangan :

NO ASPEK YANG BO Ruangan..................................................... Rata

DINILAI BOT rata

Mgg Mgg Mgg Mgg Mgg Mgg Mgg Mgg

1 2 3 4 5 6 7 8
1 Kedisiplinan 10

2 Kemampuan 15
kelola kasus
3 Ketrampilan 15

4 10
Kemampuan
kerjasama tim

5 Etika dan sikap 15

6 Tanggung awab 10

7 Kepemimpinan 10

8 Kreatifitas, 15
inisiatif,
inovatif
Total 100

Lampiran : 14
 PENILAIAN LAPORAN CASE STUDY

Nama mahasiswa :
NIM :
Judul Kasus :
Tanggal :

No Komponen Yang Dinilai Bobot Nilai

A. ASPEK PENGKAJIAN
1. Tehnik pengkajian dilakukan dengan benar 7
2. Kelengkapan Data Dasar 7
B. ASPEK DIAGNOSA
3. Kesuaian data focus dengan masalah keperawatan 7
4. Rumusan diagnose keperawatan benar sesuai SDKI 9
5. Prioritas diagnose keperawatan tepat 5
C. ASPEK RENCANA KEPERAWATAN
6. Ketepatan penyusunan tujuan 7
7. Ketepatan perumusan outcome dan penggunaan SLKI 7
8. Ketepatan penggunaan SIKI dan rencana keperawatan 11
9. Ketepatan evidence base nursing 7
D. ASPEK IMPLEMENTASI
10. Tindakan keperawatan sesuai dengan rencana 9
11. Ketepatan tindakan keperawatan (pemecahan masalah) 7
12. Pencatatan tindakan baik dan benar 7
E. ASPEK EVALUASI
13. Melakukan evaluasi formatif dan dicatat dengan benar 5
14. Melakukan evaluasi sumatif (progress note) dan dicatat 5
dengan benar
Jumlah Nilai 100
 PENILAIAN LAPORAN PHENOMENA STUDY

Nama mahasiswa :
NIM :
Judul Kasus :
Tanggal :

No Komponen Yang Dinilai Bobot Nilai

A. LATAR BELAKANG / PENDAHULUAN
1. Rumusan latar belakang masalah 5
2. Rumusan Tujuan 5
B. ASPEK ASUHAN KEPERAWATAN
3. Tehnik pengkajian dan kelengkapan data sesuai dengan 5
masalah keperawatan
4. Rumusan diagnose keperawatan benar sesuai SDKI 7
5. Prioritas diagnose keperawatan tepat 5
C. ASPEK RENCANA KEPERAWATAN
6. Ketepatan penyusunan tujuan 5
7. Ketepatan perumusan outcome dan penggunaan SLKI 5
8. Ketepatan penggunaan SIKI dan rencana keperawatan 9
9. Ketepatan evidence base nursing 5
D. ASPEK IMPLEMENTASI
10. Tindakan keperawatan sesuai dengan rencana 7
11. Ketepatan tindakan keperawatan (pemecahan masalah) 5
12. Pencatatan tindakan baik dan benar 5
E. ASPEK EVALUASI
13. Melakukan evaluasi formatif dan dicatat dengan benar 5
14. Melakukan evaluasi sumatif (progress note) dan dicatat 5
dengan benar
F. PEMBAHASAN
15. Aplikasi teori keperawatan 5
16. Pembahasan perbedaan asuhan keperawatan / 5
phenomena study
17. Aplikasi evidence base nursing 7
18. Identifikasi reflective practice dan inovasi keperawatan 5
Jumlah Nilai 100
 FORMAT PENILAIAN TARGET KOMPETENSI PRODI KEPERAWATAN PROGRAM
MAGISTER TERAPAN PROGRAM PASCASARJANA POLTEKKES KEMENKES
SEMARANG

Nama Mahasiswa :
NIM :
Ruangan :

ASPEK YANG DINILAI YA TIDAK KOMENTAR

NO

A. KOMUNIKASI

1. Pra Interaksi

a. Mengucapkan salam.

b. Mengulang kontrak.

c. Menjelaskan tujuan dilakukan

tindakan.

d. Menjelaskan prosedur.
2. Interaksi /Fase Kerja.

e. Melaksanakan komunikasi terapeutik

selama kontak dengan pasien.

f. Bersikap tenang.

g. Jelas dan mudah dipahami.

3. Terminasi.

h. Menanyakan respon pasien.

i. Mereview ulang hasil-hasil kegiatan

j. Mengakhiri kontrak.
B. MANAJEMEN ASUHAN KEPERAWATAN

1. Pengkajian

a. Menggunakan teknik-teknik
pengkajian yang sesuai.

b. Kelengkapan data dasar.

c. Kelengkapan data fokus.

d. Akurasi data.

2. Diagnosa Keperawatan
e. Perumusan diagnosa keperawatan
sesuai data /masalah pasien.

f. Penulisan diagnosa keperawatan

benar
g. Memberi arah intervensi
keperawatan.

3. Perencanaan

h. Prioritas diagnosa keperawatan

tepat.
i. Perencanaan tujuan sesuai kaidah
SMART.
j. Penulisan intervensi sesuai dengan
prioritas indakan

k. Rencana intervensi dpt mengatasi

masalah pasien.

4. Pelaksanaan.

l. Sesuai kebutuhan/kondisi pasien.

m. Sesuai rencana tindakan.

n. Pelaksanaan prosedur sistematis.

 o. Pelaksanaan tindakan efisien.

p. Alat dan bahan yang digunakan

sesuai kebutuhan.

5. Evaluasi.

q. Mencatat respon tindakan dengan

benar.
r. Membuat catatan perkembangan
dengan benar.

C. MELAKSANAKAN TINDAKAN DENGAN AMAN DAN

NYAMAN
1. Melaksanakan tindakan keperawatan
yang menjamin keselamatan,
keamanan, dan integritas pasien.

2. Melaksanakan tindakan keperawatan

yang menjamin keselamatan, dan
keamanan perawat.
3. Melaksanakan tindakan keperawatan
yang menjamin keselamatan, dan
keamanan lingkungan.

D. ETIS DAN PROFESIONAL

1. Tindakan keperawatan sesuai dengan

wewenang perawat
(Mandiri dan atau kolaborasi).

2. Menjaga privasi pasien.

3. Meminta persetujuan klien dan atau

keluarga.
4. Attitude dalam melakukan
tindakan sesuai budaya pasien
5. Menuliskan waktu, nama dan tanda
tangan.

E. KEMAMPUAN BERPIKIR
 1. Mengambil keputusan dengan tepat.
2. Kreatif dan mampu memodifikasi
pelaksanaan tindakan.

3. Menganalisis hasil-hasil pengelolaan

sesuai kerangka waktu.

4. Merumuskan rencana tindak lanjut

pada masalah yang belum teratasi.

Nilai Akhir =
JUMLAH “YA” X 100
=................................... 40
 Form Penilaian Konsultasi dan Diskusi Multidisiplin

Nama mahasiswa :
NIM :
Judul Kasus :
Tanggal :

No Komponen Yang Dinilai Bobot Nilai

Terjalin komunikasi, konsultasi, dan diskusi dengan 60%
perawat spesialis / kekhususan

B. Terjalin komunikasi, konsultasi, dan diskusi dengan tim 40%

kesehatan lain (dokter, ahli gizi, fisioterapis, dll)
 Form Penilaian Inovasi Keperawatan

Nama mahasiswa :
NIM :
Judul Kasus :
Tanggal :

No Komponen Yang Dinilai Bobot Nilai

A. Pemilihan Tingkat Clinical Signifikan Evidence Base 20 %
Practice
B. Penyajian Rencana Inovasi (persiapan media penyajian) 25 %
C. Pelaksanaan / Uji Coba Inovasi Keperawatan 30 %
(Penerapan Inovasi Keperawatan Pada Min 2 Pasien)
D. Evaluasi Hasil Penerapan Inovasi Keperawatan 25 %
 FORM PENILAIAN REFLECTIVE PRACTICE

Nama mahasiswa :
NIM : Judul Kasus
:
Tanggal :

No Komponen Yang Dinilai Bobot Nilai

A. PENYAJIAN
1. Kesesuaian waktu 2
2. Ketepatan mengemukakan materi 3
3. Kelancaran dan kejelasan saat penyajian 3
4. Menggunakan media yang tepat 2
5. Penampilan 2
B. REFLECTIVE PRACTICE
6. Kelengkapan laporan 5
7. Kemampuan pengeloaan kasus 8
8. Kemampuan keterampilan 7
9. Aplikasi evidence base practice 7
C. STUDI KASUS / FENOMENA
10. Ketepatan identifikasi masalah 8
11. Kelengkapan informasi fenomena 3
12. Ketepatan perencanaan 8
13. Ketepatan pemecahan masalah keperawatan 7
14. Ketepatan evidence base nursing 3
15. Model keperawatan dapat diaplikasikan pada kasus lain 5
16. Keberhasilan pemecahan masalah 7
D. RESPONSI
17. Ketepatan menjawab 8
18. Kemampuan mengemukan pendapat 7
19. Sikap dan penampilan selama menjawab 5
Jumlah Nilai 100
Nilai :
 Lampiran 20
PENILAIAN UJIAN KASUS
Nama mahasiswa :
NIM :
Judul Kasus :
Tanggal :
No Komponen Yang Dinilai Bobot N
A. ASPEK PENGKAJIAN
1. Tehnik pengkajian dilakukan dengan benar 5
2. Kelengkapan data dasar 5
B. ASPEK DIAGNOSA
3. Kesesuaian data focus dengan masalah keperawatan 5

4. Rumusan diagnosa keperawatan benar 10

5. Priorita diagnosa keperawatan tepat 5
C. ASPEK RENCANA KEPERAWATAN
6. Ketepatan penyusunan tujuan berdasarkan penggunaan SLKI 5

7. Ketepatan rumusan rencana keperawatan berdasarkan SIKI 10

8. Ketepatan evidence base nursing 5

D. ASPEK IMPLEMENTASI
9. Tindakan keperawatan sesuai dengan rencana 10
10. Ketepatan tindakan keperawatan (pemecahan masalah) 5

11. Pencatatan tindakan baik dan benar 5

E. ASPEK EVALUASI
12. Melakukan evaluasi formatif dan dicatat dengan benar 5

13. Melakukan evaluasi sumatif (progress note) dan dicatat dengan benar 5

F. RESPONSI
14. Ketepatan menjawab dan mengemukakan pendapat 5
15. Ketepatan menjelaskan pengaplikasian teori keperawatan / model 10
konseptual
16. Sikap dan penampilan selama menjawab 5
Jumlah Nilai 100
 REKAPITULASI NILAI
MKK 09 PRAKTEK KEPERAWATAN LANJUT

No. Komponen Nilai Prosentase Nilai x bobot

1. Logbook praktek klinik 5%

2. Kinerja praktek dan etika oleh 15%
Pembimbing klinik

3. Case Study / Askep 20 %

4. Phenomena study 10%

5. Target ketrampilan 15%

6. Konsultasi dan Diskusi 10%

Multidipline
7. Inovasi Keperawatan 10%

8. Reflective practice 5%

9. Ujian kasus oleh Pembimbing 10%

Klinik dan Akademik
Jumlah 100%
 REKAPITULASI NILAI
MKK 10 PRAKTEK KEPERAWATAN LANJUT

No. Komponen Nilai Prosentase Nilai x bobot

1. Logbook praktek klinik 5%

2. Kinerja praktek dan etika oleh 15%
Pembimbing klinik

3. Case Study / Askep 20 %

4. Phenomena study 10%

5. Target ketrampilan 15%

6. Konsultasi dan Diskusi 10%

Multidipline
7. Inovasi Keperawatan 10%

8. Reflective practice 5%

9. Ujian kasus oleh Pembimbing 10%

Klinik dan Akademik
Jumlah 100%