IK-POLTEKKES-SMG-01010-03-UPM-08

Lampiran 8 : Format Penilaian Penampilan Klinik.

FORMAT PENILAIAN PENAMPILAN KLINIK

PRODI PROFESI BIDAN JURUSAN KEBIDANAN POLITEKNIK KESEHATAN
SEMARANG

NAMA : Tiara Fitri Iftah Jannati

NIM : P1337424820027
TEMPAT PRAKTIK : Puskesmas Cepiring
PEMBIMBING : Euis Ahadiyah, S.Tr.Keb

NO ASPEK PENILAIAN BOBOT NILAI NILAI X

(1-100) BOBOT
1. Nilai Laporan 25 %
a. Ketepatan pengkajian data subyektif
b. Ketapatan pengkajian data obyektif
c. Ketepatan menentukan analisa
d. Ketepatan dalam memberikan
implementasi dan hasilnya
2. Nilai Responsi 25 %
a. Kemampuan penguasaan kasus
b. Kemampuan argumentasi teori
c. Rasionalisasi terhadap tindakan
3. Nilai Sikap 25 %
a. Kedisiplinan dalam praktik
b. Inisiatif dalam praktik
c. Tanggung jawab terhadap tugas
d. Kerjasama
e. Etika dalam praktik
4. Nilai Ketrampilan 25 %
a. Ketrampilan berkomunikasi

b. Pengambilan keputusan klinis

c. Tindakan dan pendidikan kesehatan

d. Penerapan Asuhan Berdasar Evidance
based
NILAI AKHIR

Semarang, ..................................................
Pembimbing

Euis Ahadiyah, S.Tr.Keb

NIP. 107104112006042010
 IK-POLTEKKES-SMG-01010-03-UPM-08

Lampiran 9 : Format Penilaian Pendahuluan

FORMAT PENILAIAN LAPORAN PENDAHULUAN

PRODI PROFESI BIDAN JURUSAN KEBIDANAN POLITEKNIK
KESEHATAN SEMARANG

NAMA : Tiara Fitri Iftah Jannati

NIM : P1337424820027
TEMPAT PRAKTIK : Puskesmas Cepiring
PEMBIMBING : Euis Ahadiyah, S.Tr.Keb

NO ASPEK PENILAIAN BOBOT NILAI NILAI X

(1-100) BOBOT
1. Nilai penulisan Tinjauan Teori 25 %
a. Tinjauan pustaka diperoleh dari
referensi yang terpercaya dan up
to date
b. Tinjauan pustaka evidence based
menggunakan Jurnal Ilmiah minimal
5 dalam
kurun 10 tahun terakhir
2. Nilai Penulisan Tinjauan Teori Askeb 25 %
a. Menguraikan pengkajian data
subyektif secara lengkap
b. Menguraikan pengkajian data
obyektif secara lengkap
c. Menetapkan rencana tindakan dengan
tepat
3. Nilai Sikap 25 %
a. Komunikasi dengan pembimbing
b. Etika dalam proses bimbingan dan
konsultasi
4. Nilai Responsi 25 %
a. Kemampuan penguasaan teori
b. Kemampuan argumentasi teori
c. Rasionalisasi terhadap tindakan

Nilai akhir

Semarang, ..................................................
Pembimbing

Euis Ahadiyah, S.Tr.Keb

NIP. 107104112006042010
 IK-POLTEKKES-SMG-01010-03-UPM-08

Lampiran 10 : Format Penilaian Seminar Kasus

FORMAT PENILAIAN SEMINAR KASUS

PRODI PROFESI BIDANJURUSAN KEBIDANANPOLITEKNIK KESEHATAN
SEMARANG

NAMA : Tiara Fitri Iftah Jannati

NIM : P1337424820027
TEMPAT PRAKTIK : Puskesmas Cepiring
PEMBIMBING : Euis Ahadiyah, S.Tr.Keb

NO ASPEK PENILAIAN NILAI NILAI X NILAI

(0-100) BOBOT

I TULISAN 10 %
1. Ketepatan tata tulis termasuk kesalahan cetak
2. Cara penulisan rujukan yang tepat
3. Penggunaan bahasa yang tepat dalam tulisan
4. Pustaka yang digunakan relatif baru dan relevan
II ISI MATERI
1. BAB I : Pendahuluan 10 %
a. Kesesuaian judul dengan kasus
b. Latar belakang sesuai fakta, menarik dan
disertai data-data yang kuat
c. Tujuan dirumuskan secara sistematis
2. BAB II : Tinjauan Teori 15 %
a. Tinjauan pustaka eviadance based menggunakan
Jurnal Ilmiah minimal 5 dalam kurun waktu10
tahun terakhir
b. Tinjauan pustaka menggunakan referensi yang
dalam
kurun waktu 10 tahun terakhir dan bisa dipercaya
c. Tinjauan teori asuhan kebidanan sesuai dengan
kasus
yang diambil
3. BAB III : Tinjauan Kasus dan Pembahasan 25%
a. Data Subjektif benar dan lengkap
b. Data Objektif benar dan lengkap
c. Data Penunjang sesuai kasus
d. Ketepatan dalam menentukan diagnosa
e. Ketepatan dalam menentukan Masalah dan
Kebutuhan
f. Ketepatan dalam menentukan Perencanaan
dan Pelaksanaan Asuhan
g. Melakukan Evaluasi Asuhan dengan tepat
h. Ketajaman Analisa pada Pembahasan
i. Kemampuan membandingkan kajian teori dan
praktik
4. BAB V : Penutup 10%
 IK-POLTEKKES-SMG-01010-03-UPM-08

a. Kesimpulan berorientasi dari tujuan asuhan yang

diberikan
b. Saran sesuai dengan hasil Asuhan
III PENYAJIAN 10%
1. Bahasa baik dan benar
2. Kesesuaian alokasi waktu
3. Kejelasan mengemukakan pendapat
4. Performend dan attitude/penampilan dan sikap
5. Kerjasama dalam kelompok
6. Penggunaan AVA
7. Penyajian variatif
IV RESPONSI 20%
1. Penguasaan teori dan kasus
2. Kemampuan mempertahankan pendapat yang
rasional

NILAI AKHIR

Semarang, ..................................................
Pembimbing

Euis Ahadiyah, S.Tr.Keb

NIP. 107104112006042010
 IK-POLTEKKES-SMG-01010-03-UPM-08

Lampiran 11 : Format Penilaian Ujian Stage

LEMBAR PENILAIAN UJI STAGE

PENCAPAIAN KOMPETENSI ASUHAN PERSALINAN

NAMA : Tiara Fitri Iftah Jannati

NIM : P1337424820027
TEMPAT PRAKTIK : Puskesmas Cepiring
PEMBIMBING : Euis Ahadiyah, S.Tr.Keb

NILAI
NO BUTIR YANG DINILAI
0 1 2
A. SIKAP
1. Kemampuan Komunikasi
2. Percaya Diri
3. Empati terhadap Klien
Total score SIKAP (maksimal 6)
B. CONTENT
KALA I
4. Cuci tangan
5. Pengosongan VU
6. Pemantauan Keadaan Umum Ibu dan TTV (TD, Nadi,
Suhu, Respirasi)
7. Pengkajian Data Subyektif (Keluhan, riwayat penyakit, riwayat
haid, riwayat kehamilan dan persalinan dahulu,
Riwayat KB, Pola sehari-hari)
8. Pengkajian data Obyektif (muka, dada, palpasi, DJJ,
Kontraksi, VT)
9. Pelaksanaan evidence based practise kala I
Total score content KALA I (maksimal 12)
KALA II
10. Mengenali tanda dan gejala kala II
11. Menyiapkan pertolongan persalinan
12. Pakai celemek plastik dan cuci tangan
13. Pakai sarung tangan DTT pada tangan yang akan
digunakan untuk VT
14. Masukkan oksitosin ke dalam tabung suntik
15. Memastikan pembukaan lengkap dan keadaan janin
baik
16. Periksa DJJ dan Kontraksi
17. Menyiapkan Keluarga untuk membantu proses
bimbingan meneran
18. Memberitahu ibu bahwa pembukaan sudah lengkap
19. Memimpin meneran (Anjuran, pengaturan posisi,
memimpin meneran)
20. Persiapan menolong bayi (Handuk, kain 1/3 bagian,
membuka partus set)
21. Memakai sarung tangan DTT pada kedua tangan
22. Pertolongan kelahiran bayi (stenen, periksa
lilitan,putaran paksi,biparietal, sangga susur)
23. Penanganan Bayi baru lahir (penilaian BBL,
mengeringkan bayi)
24. Periksa uterus untuk memastikan tidak ada janin lagi,
 IK-POLTEKKES-SMG-01010-03-UPM-08

memberitahu akan disuntik dan menyuntik oksitosin

25. Pemotongan tali pusat (menjepit, memotong)
26. Melakukan IMD
27. Pelaksanaan evidence based practise kala Il
Total score content KALA II (maksimal 36)
KALA III
28. Mengeluarkan plasenta (Memindahkan klem,
memeriksa pelepasan plasenta, dorso kranial,
menangkap plasenta)
29. Masage uterus
30. Memeriksa kelangkapan plasenta
31. Menilai perdarahan dan laserasi
32. Pelaksanaan evidence based practise kala Ill
Total score content KALA III (maksimal 10)
KALA IV
33. Memastikan kontraksi tetap baik
34. Membiarkan bayi tetap skin to skin kontak minimal 1 jam
35. Melakukan pemeriksaan fisik BBL
36. Pemberian vitamin K dan Hepatitis ( 1 jam stlh vit K)
37. Evaluasi (kontraksi dan perdarahan)
38. Mengajari Keluarga Masage uterus
39. Memeriksa TTV, kontraksi, dan perdarahan (sesuai partograf)
40. Pemantauan tanda bahaya
41. Kebersihan dan kenyamanan
42. Dekontaminasi dan pembuangan sampah
43. Pelaksanaan evidence based practise kala IV
Total score content KALA IV (maksimal 22)
C. TEKNIK
44. Pelaksanaan sistematis
45. Cara berkomunikasi termasuk bahasa yang digunakan
46. Pencegahan infeksi
47. Privasi Klien
48. Dokumentasi
Total score teknik (maksimal 10)
TOTAL NILAI

Total Skor
NILAI = --------------- x 100 = .........
96

Semarang, ..................................................
Penilai

Euis Ahadiyah, S.Tr.Keb

NIP. 107104112006042010

Lampiran12 : Rekapitulasi Penilaian Praktek

FORMAT REKAPITULASI PENILAIAN PRAKTEK
PRODI PROFESI BIDAN JURUSAN KEBIDANAN
POLITEKNIK KESEHATAN SEMARANG
 IK-POLTEKKES-SMG-01010-03-UPM-08

NAMA : Tiara Fitri Iftah Jannati

NIM : P1337424820027
TEMPAT PRAKTIK : Puskesmas Cepiring
PEMBIMBING : Euis Ahadiyah, S.Tr.Keb

NO ITEM YANG DINILAI Prosentase Skore Nilai

1 Nilai Pendahuluan 20%

2 Nilai Penampilan Praktik 20%

3 Nilai Uji Stage 50%

4 Nilai Seminar Kasus 10%

Jumlah Akhir

Semarang, ..................................................
Pembimbing

Euis Ahadiyah, S.Tr.Keb

NIP. 107104112006042010