IK-POLTEKKES-SMG-01010-03-UPM-08

Lampiran 13: Format Penilaian Laporan Pendahuluan

PENILAIAN LAPORAN PENDAHULUAN STAGE PRANIKAH
PRODI PENDIDIKAN PROFESI BIDAN JURUSAN KEBIDANAN
POLITEKNIK KESEHATAN SEMARANG

NAMA : MUTIATIN KHOLISOH

NIM : P1337424821537
TEMPAT PRAKTIK : PUSKESMAS KEDUNGBANTENG
PEMBIMBING : IDAH MULYANINGSIH, Amd.Keb
NILAI NILAI X
NO ASPEK PENILAIAN BOBOT
(1-100) BOBOT
1. Nilai penulisan Tinjauan Teori 25 %
a. Tinjauan pustaka diperoleh dari referensi yang
terpercaya dan up to date
b. Tinjauan pustaka evidence based menggunakan
Jurnal Ilmiah minimal 5 dalam kurun 10 tahun
terakhir
2. Nilai Penulisan Tinjauan Teori Askeb 25 %
a. Menguraikan pengkajian data subyektif secara
lengkap
b. Menguraikan pengkajian data obyektif secara
lengkap
c. Menetapkan rencana tindakan dengan tepat
3. Nilai Sikap 25 %
a. Komunikasi dengan pembimbing
b. Etika dalam proses bimbingan dan konsultasi
4. Nilai Responsi 25 %
a. Kemampuan penguasaan teori
b. Kemampuan argumentasi teori
c. Rasionalisasi terhadap tindakan

Nilai akhir

Semarang, Maret 2022

Pembimbing

IDAH MULYANINGSIH, Amd.Keb

NIP. 197012171991032002
 IK-POLTEKKES-SMG-01010-03-UPM-08

Lampiran 14: Format Penilaian Penampilan Klinik

FORMAT PENILAIAN PENAMPILAN KLINIK STAGE PRANIKAH
PRODI PENDIDIKAN PROFESI BIDAN JURUSAN KEBIDANAN
POLITEKNIK KESEHATAN SEMARANG
NAMA : MUTIATIN KHOLISOH
NIM : P1337424821537
TEMPAT PRAKTIK : PUSKESMAS KEDUNGBANTENG
PEMBIMBING : IDAH MULYANINGSIH, Amd.Keb
NILAI NILAI X
NO ASPEK PENILAIAN BOBOT
(1-100) BOBOT
1. Nilai PROFESIONALISME 25 %
a. Kreatif
Mahasiswa mampu menciptakan ide ide baru dalam
menyelesaikan masalah yg dihadapi dalam pemberian
pelayanan kebidanan
b. Inovatif
Menemukan dan menggunakan cara baru, metode
kerja baru, dalam memberikan pelayanan kebidanan
sesuai dengan SOP dan kewenangan Bidan.
c. Responsif
mampu memberikan respon yang cepat dan tepat
dalam menghadapi masalah yang ditemukan dalam
pemberian pelayanan kebidanan
2. Nilai INTERPERSONAL 25 %
a. Menyelesaikan konflik dan masalah secara konstruktif
b. Saling memahami dan percaya antar Tim
c. Mampu bekerjasama dengan tim
d. Melakukan komunikasi secara akurat dan jelas antar
Tim
3. Nilai Sikap 25 %
a. Kedisiplinan dalam praktik
b. Inisiatif dalam praktik
c. Tanggung jawab terhadap tugas
d. Etika dalam praktik
4. Nilai Ketrampilan 25 %
a. Ketrampilan berkomunikasi dengan pasien
b. Pengambilan keputusan klinis
c. Tindakan dan pendidikan kesehatan
d. Penerapan Asuhan Berdasar
Evidance based

Nilai akhir

Semarang, Maret 2022

Pembimbing

IDAH MULYANINGSIH, Amd.Keb

NIP. 197012171991032002
 IK-POLTEKKES-SMG-01010-03-UPM-08

Lampiran 15: Format Penilaian Stage

FORMAT PENILAIAN UJIAN STAGE PRANIKAH
PRODI PENDIDIKAN PROFESI BIDANJURUSAN KEBIDANAN
POLITEKNIK KESEHATAN SEMARANG
NAMA : MUTIATIN KHOLISOH
NIM : P1337424821537
TEMPAT PRAKTIK : PUSKESMAS KEDUNGBANTENG
PEMBIMBING : IDAH MULYANINGSIH, Amd.Keb
NILAI NILAI X
NO ASPEK PENILAIAN BOBOT
(1-100) BOBOT
1. Anamnesa 20 %
a. Kelengkapan Data pengkajian
b. Teknik dalam melakukan pengkajian dilakukan
secara runtut
2. Pemeriksaan Fisik 20 %
a. Melakukan pemeriksaan secara lengkapp
b. Pemeriksaan dilakukan secara urut
c. Ketersediaan alat lengkap
d. Alat yg disediakan dapat berfungsi dengan baik
3. Analisa 20 %
a. Mengidentifikasi analisa pasien dengan tepat
b. Mengidentifikasi masalah pasien dengan tepat
c. Mengidentikasi kebutuhan pasien dengan tepat
d. Analisa yang dibuat sesuai dengan data yang
diperoleh
4. Nilai Implementasi 20 %
a. Melakukan Implementasi sesuai dgn analisa yg
dibuat
b. Implementasi yang dilakukan didasari oleh
evidende based
5 Teknik 20 %
a. Dilakukan secara sistematis
b. Melakukan komunikasi yang efektif
c. Menjaga privacy pasien
Nilai akhir

Semarang, Maret 2022

Pembimbing

IDAH MULYANINGSIH, Amd.Keb

NIP. 197012171991032002
 IK-POLTEKKES-SMG-01010-03-UPM-08

Lampiran 18: Format Penilaian Seminar

FORMAT PENILAIAN SEMINAR KASUS STAGE PRANIKAH
PRODI PROFESI BIDANJURUSAN KEBIDANAN
POLITEKNIK KESEHATAN SEMARANG

NAMA : MUTIATIN KHOLISOH

NIM : P1337424821537
TEMPAT PRAKTIK : PUSKESMAS KEDUNGBANTENG
PEMBIMBING : IDAH MULYANINGSIH, Amd.Keb
NILAI NILAI X
NO ASPEK PENILAIAN NILAI
(0-100) BOBOT
I TULISAN 10 %
1. Ketepatan tata tulis termasuk kesalahan cetak
2. Cara penulisan rujukan yang tepat
3. Penggunaan bahasa yang tepat dalam tulisan
4. Pustaka yang digunakan relatif baru dan relevan
II ISI MATERI
1. BAB I : Pendahuluan 10 %
a. Kesesuaian judul dengan kasus
b. Latar belakang sesuai fakta, menarik dan disertai data-
data yang kuat
c. Tujuan dirumuskan secara sistematis
2. BAB II : Tinjauan Teori 10 %
a. Tinjauan pustaka eviadance based menggunakan
Jurnal Ilmiah minimal 5 dalam kurun waktu10 tahun
terakhir
b. Tinjauan pustaka menggunakan referensi yang dalam
kurun waktu 10 tahun terakhir dan bisa dipercaya
c. Tinjauan teori asuhan kebidanan sesuai dengan kasus
yang diambil
3. BAB III : Tinjauan Kasus dan Pembahasan 30 %
a. Data Subjektif benar dan lengkap
b. Data Objektif benar dan lengkap
c. Data Penunjang sesuai kasus
d. Ketepatan dalam menentukan diagnosa
e. Ketepatan dalam menentukan Masalah dan Kebutuhan
f. Ketepatan dalam menentukan Perencanaan dan
Pelaksanaan Asuhan
g. Melakukan Evaluasi Asuhan dengan tepat
h. Ketajaman Analisa pada Pembahasan
i. Kemampuan membandingkan kajian teori dan praktik
4. BAB IV : Penutup 10 %
a. Kesimpulan berorientasi dari tujuan asuhan yang
diberikan
b. Saran sesuai dengan hasil Asuhan
III PENYAJIAN 10 %
1. Bahasa baik dan benar
2. Kesesuaian alokasi waktu
3. Kejelasan mengemukakan pendapat
 IK-POLTEKKES-SMG-01010-03-UPM-08

4. Performend dan attitude/penampilan dan sikap

5. Kerjasama dalam kelompok
6. Penggunaan AVA
7. Penyajian variatif
IV RESPONSI 20 %
1. Penguasaan teori dan kasus
2. Kemampuan mempertahankan pendapat yang rasional

NILAI AKHIR

Semarang, Maret 2022

Pembimbing

IDAH MULYANINGSIH, Amd.Keb

NIP. 197012171991032002
 IK-POLTEKKES-SMG-01010-03-UPM-08

Lampiran 20: Format Nilai Penilaian Portofolio

FORMAT PENILAIAN PORTOFOLIO
PRODI PROFESI BIDAN JURUSAN KEBIDANAN
POLITEKNIK KESEHATAN SEMARANG

NAMA : MUTIATIN KHOLISOH

NIM : P1337424821537
TEMPAT PRAKTIK : PUSKESMAS KEDUNGBANTENG

N NILAI NILAI X
ASPEK PENILAIAN BOBOT
O (1-100) BOBOT
1. Kajian situasi
a. Membuat telaah karakteristik/sifat pelayanan 35%
b. Memuat hasil telaah lingkungan kerja yang
mendukung/tidak mendukung terhadap sifat
pelayanan
c. Memuat hasil telaah kekuatan kerja sebagai
pendukung terlaksanaya pelayanan
d. Memuat hasil telaah kekuatan dan kelemahan
sumber daya
e. Memuat hasil telaah peluang dan tantangan
untuk terwujudnya kelangsungan pelayanan
f. Memuat rumusan masalah/strategi
pengembangan pelayanan/unit kebidanan
g. Memuat hasil identifikasi prioritas
masalah/langkah pengembangan

2. Menyusun rencana strategis dan operasional 25%

unit pelayanan.
a. Memuat rumusan tujuan jangka panjang dan
jangka pendek (achievable).
b. Memuat rumusan langkah-langkah kegiatan
c. Memuat rencana jangka waktu pencapaian
d. Memuat rancangan pengelolaan sumber daya
yang dibutuhkan.
e. Menentukan rencana evaluasi (proses dan
hasil) kegiatan

3. Implementasi rencana operasional 20%

a.Memuat laporan kegiatan yang telah dijalankan
bersama-sama dengan penanggungjawab unit
untuk menyelesaikan masalah yang ada di unit
terkait
b. Memuat rumusan hasil (dampak) implementasi
c.
4. Evaluasi proses dan hasil
a. Memuat hasil telaah pencapaian tujuan sesuai 20%
dengan rencana, evaluasi dan tahapan
evaluasi.
b. Memuat laporan hasil identifikasi kendala-
kendala dalam implementasi kegiatan
 IK-POLTEKKES-SMG-01010-03-UPM-08

operasional.
c. Memuat rumusan upaya tindak lanjut yang
perlu dilakukan.

Nilai akhir

Semarang, Maret 2022

Pembimbing

IDAH MULYANINGSIH, Amd.Keb

NIP. 197012171991032002
 IK-POLTEKKES-SMG-01010-03-UPM-08

Lampiran 21 : Rekapitulasi Nilai

FORMAT REKAPITULASI PENILAIAN PRAKTIK STAGE PRANIKAH
PRODI PENDIDIKAN PROFESI BIDAN JURUSAN KEBIDANAN
POLITEKNIK KESEHATAN SEMARANG
NAMA : MUTIATIN KHOLISOH
NIM : P1337424821537
TEMPAT PRAKTIK : PUSKESMAS KEDUNGBANTENG
PEMBIMBING : IDAH MULYANINGSIH, Amd.Keb
NO ITEM YANG DINILAI Prosentase Skore Rerata Nilai
1 Nilai Pendahuluan 15%
Pembimbing Institusi
2 Nilai Penampilan Klinik 20%
Clinical Instructur
3 Nilai Uji Stage 35%
Pembimbing Institusi
Clinical Instructur
4 Nilai Seminar Kasus 10%
Pembimbing Institusi
Clinical Instructur
5 CBT 20%
Jumlah Akhir

Semarang, Maret 2022

Pembimbing

IDAH MULYANINGSIH, Amd.Keb

NIP. 197012171991032002