BUKU PEDOMAN PRAKTEK MAHASISWA

KEPERAWATAN GAWAT
DARURAT DAN KRITIS

TAHAP PROFESI

TEAM KGD

PROGRAM PENDIDIKAN PROFESI NERS

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN INDONESIA MAJU
(STIKIM)
 SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN INDONESIA MAJU (STIKIM)
Alamat: Gedung HZ, Jl. Harapan No. 50 Lenteng Agung, Jakarta Selatan 12610
Telp.: (021) 78894043 – 46 Fax.: (021) 78894045
Website: www.stikim.ac.id - E-mail: stikim@stikim.ac.id

BUKU PEDOMAN PRAKTEK MAHASISWA

KEPERAWATAN ANAK
No. Dokumen No. Revisi Hal Tanggal Terbit
STD 5.1.2 00 dari Februari 2021

Item Nama Jabatan Tanda Tangan

Koordinator
Disusun Oleh Ns. Wesli Daeli, S.Kep., MKM
Mata Kuliah

Kutua
Ns. Bambang Suryadi, S.Kep.,
Diperiksa Oleh Departemen
M.Kes
Keperawatan

Mengetahui Oleh Catur Septiawan G, SKM., MKM Ketua SPMI

Ketua
Disetujui Oleh Dr. Astrid Novita, SKM, MKM
STIKIM
 KATA PENGANTAR

Alhamdulillah, Buku Pedoman Praktek KGD Profesi Ners Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan
Indonesia Maju dapat tersusun untuk pedoman pembelajaran klinik Mahasiswa Ners. Buku ini disusun
sebagai pengembangan dan pembaharuan dari pedoman-pedoman sebelumnya. Beberapa kebijakan
penting menyertai buku pedoman ini diantaranya adalah : Pertama, Kompetensi Dasar Perawat
menjadi capaian pembelajaran klinik (learning outcome) mahasiswa dalam mengikuti program profesi
Ners. Capaian pembelajaran ini harus termonitor dalam pelaksanaan pembelajaran sehingga
perkembangan kompetensi mahasiswa dapat terpantau dan terjamin. Kedua, Metode Pembelajaran
dan Metode Evaluasi dipilih dan dilaksanakan secara terintegrasi dengan model yang standar,
transparan dan akuntabel terhadap mahasiswa Ners. Metode-metode tersebut disusun dengan
menempatkan mahasiswa sebagai pembelajar dan Pendidik Klinik sebagai perseptorship yang
memfasilitasi, memotivasi dan mendampingi sekaligus sebagai role model atau pemberi contoh kepada
mahasiswa sehingga dapat mengembangkan diri sebagai Ners yang kompetens.
Kami mengucapkan terima kasih kepada Team Pengembang Kurikulum, Program Profesi Ners
dan Program Studi S1 Keperawatan yang telah berkontribusi dalam penyusunan Buku Pedoman
praktek KGD dengan dilengkapi Buku Monitoring Capaian Pembelajaran. Mudah-mudah amal baik
mereka mendapat balasan dari Allah SWT. Amin.

Penyusun
 DAFTAR ISI

Judul 1
Kata Pengantar 2
Daftar Isi 3
I. BAB I PENDAHULUAN
A. Deskripsi Mata Kuliah 4
B. Standar Kompetensi 5
C. Kompetensi Dasar 5
D. Learning Outcome 5
II. BAB II POKOK BAHASAN
A. Pokok Bahasan 9
B. Sub Pokok Bahasan 9
III. BAB III PROSES PEMBELAJARAN
A. Metode Pembelajaran Klinik 10
B. Tempat Target 10
C. Target Mahasiswa 10
IV. BAB IV EVALUASI PEMBELAJARAN
A. Evaluasi Praktek 16
B. Kriteria Penilaian 16
V. BAB V LAIN-LAIN
A. Nama Pembimbing 17
B. Tata Tertib 17

LAMPIRAN-LAMPIRAN
DAFTAR PUSTAKA
 BAB I
PENDAHULUAN

A. Deskripsi Mata Kuliah

Praktek profesi keperawatan gawat darurat merupakan progam yang menghantarkan mahasiswa
dalam adaptasi profesi untuk menerima pendelegasian kewenangan secara bertahap dalam
melakukan asuhan keperawatan, memberikan pendidikan kesehatan, menjalankan fungsi advokasi
pada pasien, membuat keputusan legal dan etik serta menggunakan salah satu refrensi dari hasil
penelitian yang berkaitan dengan keperawatan gawat darurat.
Praktik profesi keperawatan gawat darurat mencakup asuhan keperawatan dalam kontek keluarga
pada klien dengan berbagai tingkat usia yang mengalami masalah pemenuhan kebutuhan
dasarnya akibat gangguan salah satu sistim ( organ ) ataupun beberapa sistim (organ) tubuhnya
dalam keadaan gawat darurat.

B. Capaian Pembelajaran/Standar Kompetensi

Setelah mengikut mata ajar Praktek Keperawatan Gawat Darurat (KGD), mahasiswa profesi ners
mampu memberikan asuhan keperawatan kepada klien dengan kondisi gawat darurat dan kritis
sesuai dengan konsep dan prinsip asuhan keperawatan gawat darurat dan kritis pada masalah
sistim tubuh untuk semua umur. Untuk itu selama mengikuti praktek profesi KGD diharapkan
mahasiswa mampu :
1. Melakukan komunikasi yang efektif dalam pemberian asuhan keperawatan pada klien dengan
berbagai tingkat usia dalam keadaan gawat darurat.
2. Menggunakan keterampilan interpersonal yang efektif dalam kerja tim
3. Menggunakan teknologi dan informasi kesehatan secara efektif dan bertanggung jawab
4. Menggunakan proses keperawatan dalam menyelesaikan masalah klien pada berbagai tingkat
usia dalam keadaan gawat darurat akibat gangguan :
5. Termoregulasi : trauma kapitis
6. Oksigenasi : Infark miocard, gagal napas, trauma thorak
7. Pemenuhan kebutuhan cairan dan elektrolit : DM dengan ketonasidosis, krisis tiroid.
8. Keamanan fisik : keracunan, sengantan binatang berbisa.
9. Menggunakan langkah-langkah pengambilan keputusan etis dan legal etis pada klien dengan
berbagai tingkat usia dalam keadaan gawat darurat.
 10. Mengkolaborasikan berbagai aspek dalam pemenuhan kebutuhan kesehatan klien dengan
berbagai tingkat usia dalam keadaan gawat darurat.
11. Mendemontrasikan keterampilan teknis keperawatan yang sesuai dengan standar yang
berlaku atau secara kreatif dan inovatif agar pelayanan yang diberikan efesien dan efektif pada
klien dengan berbagai tingkat usia dalam keadaan gawat darurat: resusitasi/RJP/BHD
12. Mengembangkan pola pikir kritis logis dan etis dalam mengembangkan asuhan keperawatan
pada klien dengan berbagai tingkat usia dalam keadaan gawat darurat () triase)
13. Menjalankan fungsi advokasi pada klien dengan berbagai tingkat usia dalam keadaan gawat
darurat untuk mempertahankan hak klien agar dapat mengambil keputusan untuk dirinya.
14. Mempertahankan lingkungan yang aman secara konsisten melalui penggunaaan strategi
managemen kualitas dan managemen resiko pada klien dengan berbagai tingkat usia dalam
keadaan gawat darurat.
15. Melaksanakan pelayanan kesehatan sesuai dengan kebiojakan yang berlaku dalam bidang
kesehatan.
16. Memberikan dukungan kepada tim asuhan dengan mempertahankan akontabilitas asuhan
keperawatan yang diberikan.
17. Mewujudkan lingkungan bekerja yang kondusif.
18. Mengembangkan potensi diri untuk meningkatkan kemampuan profesional.
19. Berkontribusi dalam mengembangkan profesi keperawatan.
20. Menggunakan hasil penelitian untuk diterapkan dalam pemberian asuhan keperawatan.

C. Kompetensi Kasus Keperawatan Gawat Darurat (KGD)

1. Kasus Kegawatan Daruratan
a. Asuhan Keperawtan Pasien Syok
b. Asuhan Keperawatan pasien trauma dada
c. Asuhan keperawatan pasien gagal napas
d. Asuhan keperawatan pasien inferk miokard
e. Asuhan keperawatan pasien trauma kepala
f. Asuhan keperawatan trauma abdomen
g. Asuhan keperawatan pasien trauma muskuloskeletal
h. Asuhan keperawatan pasien kegawatan obstetri
i. Asuhan keperawatan pasien OD dan keracunan
j. Asuhan keperawtan pasien DM dengan KAD
 k. Asuhan keperawatan pasien dengan DM dengan Hipoglikemi
l. Asuhan keperawatan pasien krisis tiroid
m. Asuhan keperawatan pasien dengan gigitan binatang berbisa
2. Kompetensi Keterampilan Klinik
a. Memberikan posisi untuk mengatasi sesak
b. Memasang orofaringeal tube/ nasofaringeal tube
c. Membantu pemasangan ETT, tracheostomi
d. Melakukan sucsion melalui ETT, tracheostomi, orofaringeal tube
e. Memberikan posisi untuk mengatasi sesak
f. Membantu pemasangan alat Bantu nafas (ventilasi mekanik)
g. melakukan “chest fisiotherapi”
h. Melakukan perawatan WSD
i. Memberikan terapi inhalasi
j. Membantu melakukan proses weaning ventilasi
k. Membantu melepaskan ventilator mekanik
l. Memberikan terapi oksigen Nasal kanul
m. Memberikan terapi oksigen Simple face mask
n. Memberikan terapi oksigen Rebreathing mask
o. Memberikan terapi oksigen Nonrebreathing mask
p. Melakukan ventilasi dengan ambubag
q. Mengambil darah arteri
r. Memberikan posisi pasien dengan hipotensi
s. Membantu melakukan DC shock
t. Melakukan monitoring EKG
u. Melakukan monitor GD dengan finger stick
v. melakukan pemasangan IV therapy

w. Memberikan transfuse
x. Mengukur central venous pressure
y. Mengukur JVP
z. Mengontrol perdarahan: Digital pressure
aa. Mengontrol perdarahan: Pressure dressing
bb. Memberikan posisi yang tepat pada pasien dengan peningkatan intra kranial
cc. Membatu persiapan lumbal punksi
dd. Menilai GCS
ee. Pemasangan nasogastrik tube / orogastrik tube
ff. Melakukan kumbah lambung untuk perdarahan lambung
gg. Melakukan kumbah lambung untuk mengeluarkan zat toksik
hh. Membantu Triage
ii. Melakukan pembidaian
jj. Membantu menyiapkan peritoneal irigasi
kk. Melakukan immolibisasi spinal/ collar neck
ll. Membantu pemasangan / membuka gips
mm. Membantu persiapan pemasangan traksi
nn. Melakukan Needle decompression
oo. Mengangkat jahitan
pp. Melakukan Perawatan luka bakar
qq. Melakukan Pernafasan buatan / mouth to mask
rr. Melakukan kompresi dada
ss. Melakukan resusitasi jantung paru
 BAB II
PROSES PEMBELAJARAN KLINIK

A. Metode Pembelajaran Klinik

1. Bed Side Teaching (BST)
Metode ini dilaksanakan antara mahasiswa praktikan, pendidik klinik dengan pasien agar
mahasiswa praktikan dapat mencontoh model peran dari perawat pendidik klinik. Metode ini
sebagai inti proses pembelajaran klinik sehingga mahasiswa praktikan dapat dijamin
capaian pembelajaran klinik dari mencontoh, melaksanakan sendiri dengan bantuan sampai
dengan melaksanakan secara mandiri dibawah bimbingan pendidik klinik. Apabila
mahasiswa praktikan telah mampu melaksanakan secara mandiri maka mahasiswa berhak
mendapat penilaian dari pendidik klinik. Sebagai bukti proses pembelajaran ini digunakan
daftar hadir mahasiswa praktikan dan pendidik klinik disertai dengan learning outcome
sebagai capaian pembelajaran klinik yang telah dilaksanakan.
Tahapan Bed Site Teaching :
Pra Secara teknis pelaksanaan BST dilakukan melalui 3 tahap :
a. Pre rounds (tahap sebelum visit atau berinteraksi langsung dengan pasien) : pada tahap
ini pendidik klinik menjelaskan tujuan pembelajaran dengan BST, perencanaan dan
orientasi kasus pada mahasiswa praktikan.
b. Rounds (tahap berinteraksi langsung dengan pasien) : pada tahap ini pendidik klinik
melakukan pengelolaan pasien dari kegiatan anamnesa, pemeriksaan fisik, pemeriksaan
penunjang, analisa data, dan membuat rencana tindakan yang dilakukan kepada pasien.
BST pada minggu awal, mahasiswa praktikan masih mengobservasi PK dalam
mengelola pasien. BST pada minggu selanjutnya, PK dapat meminta mahasiswa
praktikan yang melakukan pengelolaan terhadap pasien dengan supervise PK.
c. Post Rounds (tahap setelah bertinteraksi dengan pasien) : pada tahap ini dilakukan
diskusi tentang kasus, iagnose dan refleksi kasus.

2. Tutorial Klinik
Tutorial Klinik merupakan kegiatan pembelajaran klinik berupa diskusi kelompok yang
difasilitasi oleh Pendidik Klinik di rumah sakit yang berorientasi pada masalah pasien.
Tutorial ini sama seperti tutorial pada saat pembelajaran blok dikelas perbedaanya adalah
pada saat dikelas menggunakan case fiktif sedangkan ini menggunakan kasus nyata
 diruangan. Tutorial klinik ini bertujuan untuk meningkatkan kemampuan penalaran klinik dan
dapat menghubungkan ilmu yang didapat saat tahap pendidikan sarjana maupun dari
referensi (evidence based nursing practice) dengan kondisi klinis yang ditemui pada pasien.
Tutorial klinik ini diharapkan dapat melatih mahasiswa praktikan untuk melakukan penalaran
klinis dalam memahami perjalanan penyakit pasien, menangani pasien secara
komprehensif berdasarkan bukti ilmiah terkini yang sesuai serta tanggap terhadap berbagai
masalah yang mempengaruhi penanganan pasien.
Tutorial Klinik dilakukan dalam 3 tahap, yaitu :
a. Tahap pertama mahasiswa praktikan melakukan identifikasi kasus dan melakukan
anamnesa, pemeriksaan fisik dan penunjang yang sesuai kasus dengan supervisi PK.
Kegiatan ini dapat merupakan bagian dari kegiatan BST.
b. Tahap kedua adalah pelaksanaan tutorial klinik sebagai pertemuan pertama untuk
membahas kasus yang telah dipilih pada tahap pertama. Pencapaian yang diharapkan
tercapai dalam tahap ini adalah mahasiswa praktikan dapat menentukan iagnose serta
membuat tujuan pembelajaran klinik. Hasil dari tutorial klinik ini akan menjadi dasar
bagi mahasiswa praktikan untuk melakukan follow up serta belajar mandiri. Belajar
mandiri dapat dilakukan dalam bentuk diskusi dengan Pendidik Klinik dari Institusi
Pendidikan, belajar dari referensi-referensi ilmiah atau dari journal/ laporan penelitian.
Dalam kegiatan belajar mandiri ini masing-masing mahasiswa diwajibkan mencari satu
journal yang relevan dengan kasus pasien untuk kemudian menjadi bahan diskusi
pada pertemuan ke-2 (dua).
c. Tahap ketiga adalah pertemuan ke dua dengan kegiatan mendiskusikan hasil dari
follow up pasien dan belajar mandiri. Pencapaian yang diharapkan pada pertemuan
kedua ini adalah mahasiswa praktikan mempunyai kefahaman yang komprehensif
tentang penyakit/ kasus yang dipilih tersebut.

3. Managemen Kasus
Metode pembelajaran ini dalam pelaksanaannya diintegrasikan dengan studi kasus
sehingga mahasiswa praktikan mendapatkan pengalaman pembelajaran klinik secara
komprehensif. Metode ini dilaksanakan agar mahasiswa praktikan mampu
mengkoordinasikan asuhan keperawatan klien dalam kelompok mahasiswa,
mengkolaborasikan kerja tim (team work) dengan tim kesehatan lain, melakukan
komunikasi dalam struktur organisasi dan menginisiasi, memotivasi, memonitor dan
mengatur efisiensi dan efektifitas pemberian asuhan keperawatan dalam kelompok
 mahasiswa. Sebagai bukti proses pembelajaran ini mahasiswa praktik membuat laporan
kasus (Case Report ) secara tertulis sesuai aturan yang ditentukan. Kemudian laporan
kasus tersebut dipresentasikan sesuai dengan aturan yang ditentukan.
Pengelolaan kasus yang baik menggambarkan secara utuh pasien dalam 24 jam dari
pasien datang sampai dengan pulang. Untuk mendapatkan data yang lengkap mahasiswa
tidak hanya menggunakan data yang diperoleh saat mahasiswa dinas/ masuk praktek, akan
tetapi mahasiswa dapat menggunakan data sekunder dari catatan keperawatan yang ada.
Metode managemen kasus ini dapat dilaksanakan dengan cara mahasiswa dibuat
kelompok dalam satu ruang tempat praktek. Kemudian kelompok mahasiswa mendapat
tugas melakukan asuhan kepada pasien yang sama sehingga pengelolaan pasien menjadi
tanggung jawab bersama dan berkesinambungan antara dinas pagi, sore dan malam.
Metode ini juga dapat sekaligus melatih mahasiswa bekerja dalam kelompok (team work)
dan berkomunikasi melalui operan jaga (hand over) antar mahasiswa tersebut.

B. Tempat Praktek
Pelaksanaan Praktek disesuaikan dengan kondisi pandemic covid 19
No TEMPAT PRAKTEK
1 RSUD Pasar Minggu
2 RSUD Bogor
3 RS PMI Bogor
4 RS UMMI Bogor

C. Target Praktek Mahasiswa

Target sesuai dengan yg ada di RPS.
Adapun tugas yang menjadi target dari mahasiswa pada stase ini adalah sebagai berikut:
1. Di Ruang IGD
a. Resume Keparawatan Tiap SIFF
b. LP Kegawat Daruratan Tiap Minggu
c. Target Keterampilan 75 % dari total keterampilan
d. Mahasiswa melakukan pre post konfrence
e. Mahasiswa dinilai perfoment skill dalam profesionalitas individu

2. Di Ruang ICU
 a. Asuhan Keperawatan dan LP 1 (satu ) Tiap Minggu
b. Resume Keperawatan 2 ( Dua )Tiap Minggu
c. Target Keterampilan 75 % dari total keterampilan
f. Mahasiswa melakukan pre pos konfrence
d. Mahasiswa dinilai perfoment skill dalam profesionalitas individu
Selain tugas diatas mahasiswa mempunyai target lain yaitu ujian stase, ujian kompetensi serta
presentasi kasus yang dilakukan di kampus pada akhir praktek.

BAB III
 MONITORING DAN EVALUASI PRAKTEK

A. Monitoring Praktek
Monitoring praktek sangat diperlukan untuk memonitor kompetensi mahasiswa sesuai target
mahasiswa untuk mencapai kompetensi ketika praktek berjalan, untuk itu kegiatan monitoring
dilakukan ketika mahasiswa melakukan praktek keperawatan profesi tersebut. Untuk
memudahkan memonitor maka di buatlah buku monitoring praktek Keperawatan Dasar Profesi
(KDP). Dimana buku tersebut adalah sebagai catatan dan reeport kegiatan mahasiswa selama
menjalani praktek. Selain buku monitoring mahasiswa juga diwajibkan membuat buku cacatan
harian log book. Kedua buku tersebut diisi ketika mahasiwa melakukan praktek dan divalidasi
oleh pembimbing rumah sakit dan pembimbing akademik.

B. Evaluasi Praktek
Evaluasi Praktek adalah hal yang penting dalam sebuah kegiatan praktek di klinis sehingga
kompetensi mahasiswa dapat terukur sesuai target praktek mahasiswa berdasarkan
kompetensi Keperawatan Gawat Darurat (KGD). Berikut penjelasan dari masisng-masing target
yang harus dievaluasi. Adapun bobot masing-masing target dapat dilihat pada table sebagai
berikut:
No Target Sifat Bukti Penilaian Bobot

1 Asuhan keperawatan Individu Form Penilaian Askep Kelolaan 15

pasien kelolaan dan
Laporan
pendahuluan
2 Laporan Individu Form Penilaian LP 10
Pendahuluan
3 Resume Individu Form Penilaian Resume 10
keperawatan
4 Keterampilan Individu Daftar Keterampilan Klinik 15
Tindakan
keperawatan
5 Performent Skill Individu Form Penilaian 10
Profesionalitas
6 Direct Observasional Individu Form Penilaian DOPS 10
Prosedur Skil
(DOPS)
7 Ujian Stase Individu Form Penilaian Ujian Mini Chex 20
dan DOPS
8 Ujian Kompetensi Individu Kunci Jawaban 10
Keterangan:
1. Laporan LP
Di ruang ICU Laporan pendahuluan harus sesuai dengan kasus kelolaan yang diambil
dibuat diawal minggu, untuk pelaporan diketik dan dikumpulkan dan dilakukan response
oleh Pembimbing Klinik dan Pembimbing Akademik ketika datang ke Rumah Sakit.
Sedangkan di IGD membuat LP tentang Kegawatdaruratan.
2. Laporan Kasus/askep
Di ruang ICU Laporan Kasus/askep kelolaan yang diambil dibuat diawal minggu, dan
dikelola minimal 3 hari dan 3 diagnosa keperawatan, untuk pelaporan ditulis tangan dan
dikumpulkan kemudian dilakukan responsi oleh Pembimbing Klinik dan Pembimbing
Akademik ketika datang ke Rumah Sakit.
3. Resume Keperawatan
Diruang IGD mahasiswa membuat resume setiap siff dengan menggunakan format yang
sudah tersedia pada lampiran. Di ruang ICU resume keperawatan dibuat yang diambil
dibuat diawal minggu, dan dikelola minimal 2 hari dan semua diagnosa keperawatan yang
diambil, untuk pelaporan ditulis tangan dan dikumpulkan kepada Pembimbing Klinik.
4. Target Keterampilan
Dalam target keterampilan mahasiswa wajib mengisi daftar keterampilan dengan member
tanggal melakukan keterampilan dan di paraf oleh CI atau perawat yang pada saat itu
mendampingi. Target keterampilan yang harus di capai mahasiswa adalah sebanyak 75 %
dari jumlah keseluruhan keterampilan. Adapun daftar keterampilan terlampir.
5. Ujian Klinik Stase
Syarat ujian :
1) Kehadiran 100%
2) Telah mengumpulkan laporan mingguan (kasus)
Prosedur Ujian
1) Ujian dilaksanakan pada minggu ketujuh di ruangan terakhir mahasiswa praktik
2) Kasus yang diujikan ditentukan pada hari H pelaksanaan ujian.
3) Penguji sekurang–kurangnya 2 (dua) orang yang terdiri dari pembimbing akademik
dan pembimbing dari tempat praktik ujian dilaksanakan.
4) Mahasiswa yang dinyatakan tidak lulus ujian diberikan kesempatan satu kali untuk
mengulang pada hari berikutnya. Jika dinyatakan tidak lulus pada ujian ulang maka
mahasiswa diwajibkan untuk mengulang kegiatan profesi pada tahap berikutnya.
Mahasiswa yang tidak mengikuti ujian dengan alasan sakit/ijin disertai surat keterangan
 yang dapat dipertanggung jawabkan, diberikan kesempatan untuk mengikuti ujian susulan.
Ujian stase dilakukan di kampus setelah praktek selesai. Penilaian ujian meliputi responsi
askep beserta konsepnya selain itu, ketika pelaksanaan ujian mahasiswa melakukan
minimal 2 tindakan sesuai kebutuhan pasien atau diagnose keperawatan pasien yaitu
tindakan mandiri perawat dan kolaborasi.
Ujian stase akan dilakukan di masing-masing RS tempat praktek, untuk penguji terdiri dari
penguji akademik dan penguji rumah sakit. Untuk batas nilai ujian 70, apabila tidak lulus
ujian mahasiswa akan diberi kesempatan mengulang 1 kali ujian ulang.
6. Performent Skill/ Profesionalitas individu
Metode ini dilakukan untuk menilai penampilan mahasiswa selama mengikuti pembelajaran
klinik. Penilaian dilaksanakan secara berkelanjutan sehingga perkembangan kedisiplinan,
kemampuan komunikasi, dan kerjasama mahasiswa dapat terpantau dan dapat
ditingkatkan dengan lebih baik. Peran pembimbing klinik memberikan feedback menjadi
penting agar mahasiswa mendapat evaluasi untuk meningkatkan penampilan klinik secara
terus menerus.
7. Pre dan Post Konfrence
Pre dan Post Konfrence dilakukan sebelum mengawali siff dan mengakiri siff, setiap
mahasiswa wajib melakukan kegiatan tersebut dan mendapat penilaian dari Pembimbing
Klinik. Dalam proses Pre Dan Post Konfrence mahasiswa wajib membawa LP masing-
masing yang sudah ditentukan.
8. Uji Kompetensi
Ujian Kompetensi dilaksanakan dengan metode ujian tulis yaitu untuk menilai capaian
pembelajaran atau kompetensi setiap mata kuliah/ stase. Metode ini dilaksanakan juga
untuk mempersiapkan mahasiswa mengikuti uji kompetensi secara nasional, sehingga
mahasiswa ners secara terus menerus antar stase dapat mengenal model uji tulis
kompetensi yang akan diselenggarakan oleh MTKI (Majelis Tenaga Kesehatan Indonesia).
Soal uji kompetensi dibuatkan dengan berpedoman pada 12 (dua belas) kompetensi
perawat. Ujian Kompetensi akan dilakukan di kampus sesuai hari yang sudah ditentukan,
untuk pengawas dari Pembimbing Rumah Sakit dan Pembimbing Akademik.

C. Standar Kelulusan
No. Nilai Huruf Bobot Keterangan
1. 80 - 100 A 4 Lulus
2. 68 – 79 B 3 Lulus
3. 56 - 67 C 2 Mengulang Ujian Dan Penugasan
4. 45 - 55 D 1 Mengulang Stase
5. 0 - 44 E 0 Mengulang Stase

BAB IV
 LAIN-LAIN

A. Nama Pembimbing
1. Pembimbing Alakademik
a. Ns. Wesly Daeli S.Kep, MKM (Koord. MK)
b. Ns. Bambang Suryadi, SKep., M.Kes
c. Ns. Nur Eni Lestari, S.Kep., M.Kep., Sp. An
d. Ns. Sumedi Wongso, S.Kep., M.Kep
e. Ns. Yeni Koto, SKep., M.Kes
f. Ns. Saiful Gunardi, SKep., M.Kes
g. Ns. Hari Ghanesia,SKep., M.Kes
h. Ns. Agus Purnama, S.Kep., MKM
i. Ns Jumari, S.Kep, M.Kep
j. Ns, Stela, S.Kep, M.Kep
k. Ns. Sumedi Wongso, S.Kep, M.Kep, PhD
l. NS. Ristinawati, S.Kep, M.kes
2. Pembimbing Rumah Sakit
- Ditentukan Rumah Sakit

B. Tata Tertib Pembelajaran Klinik

1. Syarat-syarat mengikuti praktik profesi ners
a. Mahasiswa sudah melakukan registrasi tahap profesi Ners.
b. Mengikuti penjelasan praktek profesi Ners
c. Mengikuti acara penyerahan dan orientasi di tempat praktik.
2. Tata Tertib
a. Selama praktik di lahan klinik memakai pakaian seragam lengkap dengan atribut yang
telah ditentukan oleh institusi pendidikan atau ketentuan institusi tempat praktik.
b. Sepatu hitam dan berkaos kaki putih.
c. Tidak diperbolehkan memakai perhiasan berlebihan kecuali jam tangan.
d. Kuku dipotong pendek.
e. Laki-laki :
1. Rambut harus rapi, tidak menutupi telinga dan panjang tidak melebihi krah baju
2. Emblem dan papan nama dipakai di dada kanan atas.
d. Perempuan
1. Blus model lurus di atas lutut dengan model krah bulat, lengan panjang, memakai
manset dan kancing, memakai dua saku luar di kiri dan kanan.
2. Celana panjang model biasa dengan kancing di bagian bawah.
3. Kerudung warna menyesuaikan
4. Emblem dan papan nama dipakai di kerudung
5. Bagi yang non muslim menggunakan KAP
e. Mahasiswa datang tepat waktunya untuk setiap kegiatan
f. Mahasiswa diwajibkan melakukan prsensi diruangan dengan menggunakan format
presensi yang telah disipkan.
g. Presensi tersebut harus dilengkapi dengan tanda tangan penanggung jawab ruangan
tersebut
h. Mahasiswa yang tidak hadir tepat waktu akan diproses sesuai dengan ketentuan yang
berlaku.
i. Jumlah kehadiran praktik harus 100%, apabila tidak hadir
1. Karena Alasan Selain Sakit
Mahasiswa harus meminta ijin secara tertulis kepada koordinator stase yang
bersangkutan dan menyampaikan surat ijin kepada penanggung jawab ruangan.
Mahasiswa mengganti sesuai dengan jumlah hari yang ditinggalkan,
2. Karena Alasan Sakit
Mahasiswa harus menyampaikan surat ijin tertulis kepada penanggung jawab
ruangan dengan dilampiri surat keterangan sakit dari dokter dan menginformasikan
hal tersebut kapada koordinator stase. Mahasiswa mengganti sesuai dengan
jumlah hari yang ditinggalkan
3. Tanpa Keterangan yang jelas
Tidak ada pemberitahuan kepada koordinator stase ataupun penanggung jawab
ruangan, mahasiswa mengganti 2 kali ketidakhadiran nya dan akan mendapat
surat peringatan dari program studi.Mahasiswa yang ijin Kurang dari 2 minggu
dapat menganti pada periode yang sama dengan ketentuan yang berlaku
j. Mahasiswa lebih dari 2 minggu hanya dapat diganti pada akhir seluruh stase, dan
dianggap cuti
k. Mahasiswa yang mengajukan surat permohonan cuti untuk mahasiswa yang
mempunyai keperluan libur/cuti disesuaikan dengan prosdur dan format yang berlaku
l. Membawa peralatan standar perawat / nursing kit: stetoskop, midline, lampu baterai,
thermometer, gunting, palu reflek, tensimeter.
m. Pada hari libur nasional, kegiatan tahap profesi diliburkan.
n. Hal-hal yang belum diatur, akan diatur kemudian.
 DAFTAR PUSTAKA

1. Bresler, Michael Jay, et all. (2000). Manual Kedokteran Darurat. Edisi 6. USA:
Mosby, Inc.
2. Emergency Nurses Association. (2006). Sheehy’s Manual of Emergency Care,
6th edition.
3. Lanros, Nedel, (1997). Emergency Nursing: With Certification Preparation and
Review. 4th Edition. Connecticut: Appleton & Lange
4. Liverpool Hospital Trauma Department, (2002), Hand Book of Trauma Care:
The Liverpool Hospital Trauma Manual. 6th Edition. Sydney: Trauma
Department
5. Liverpool Hospital Selfridge, Thomas Judy (1995). Manual of Emergency
Nursing. USA: WB. Saunders Co.
6. Smeltzer, Bare. (2000), Buku Ajar Keperawatan Medikal Bedah. Edisi 8.
Volume 3. Jakarta: EGC
7. Stone, Kevin. (2007). Current Diagnosis & Treatment: Emergency Medicine.
Sixth Edition. Philadelphia: McGrawHill.
8. The League Of Calfornia Community Foundations. (2001). Disaster
Preparedness: A Guide To Planning For California Community Foundations.
9. Pusbankes 118. 2011. Medikal Emergency. Jogjakarta
 LAMPIRAN

Lampiran 1

Contoh Kasus IGD

Klien Tn Y., 26 Tahun dibawa oleh petugas polisi ke IGD karena mengalami kecelakaan lalu
lintas. Kondisi klien saat ini tidak sadarkan diri. Terdapat jejas dan lebam di wajah. Dari
pemeriksaan fisik, klien di diagnosis (suspect) faktur femur dekstra grade IIIa (terbuka) dan
perdarahan (++) dari area luka.
Dari pemeriksaan fisik didapat : akral teraba dingin, TD = 90/60 mHg, N= 110x/mnt lemah,
dan pada pernafasan terdengar suara ngorok.

Sebutkan data lain yang perlu dikaji :

……………………………………………

Diagnosis keperawatan utama pada pasien diatas:

…………………………………………………………………………………………………
………………

Intervensi
Mandiri :
1.
2.
3.
4.

Kolaborasi :
1.

2.

Setelah dilakukan pengkajian diagnostic secara menyeluruh diketahui klien juga mengalami
fraktur servikal. Peragakan pemasangan collar neck pada alat peraga.

Lampiran 2
ASUHAN KEPERAWATAN GAWAT DARURAT
Nama Pengkaji :……………………………………
Tanggal Dikaji :……………………………………
Nama Pasien : ……………………………………Umur : ……………… Jenis Kelamin : ……………..…
Alamat : …………………………………………………………………………………………………………
Diagnosa Medis :………………………………….
A. Triase
Prioriras triase
o Merah o Kuning o Hijau o Hitam
o Trauma o Non Trauma
o Sendiri o Diantar
B. Pengkajian Primer
1. Airway
…………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………..
2. Breathing
…………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………….
3. Circulation
…………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………..
4. Disability
…………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………..

C. Pengkajian Sekunder
1. Keadaan Umum Pasien
………………………………………………………………………………………………………………………
2. Riwayat Alergi
………………………………………………………………………………………………………………………
3. Riwayat Kesehatan
………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………
4. Pemeriksaan Fisik

5. Pemeriksaan Penunjang
………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………
D. ANALISA DATA

Hari/Tgl/ Jam Data Fokus Etiologi Problem

DIAGNOSA KEPERAWATAN

1.
 Hari/Tgl/Jam DX. KEP TUJUAN DAN KH INTERVENSI PARAF

E. INTERVENSI KEPERAWATAN

F. IMLEMENTASI DAN EVALUASI

 Hari/Tgl/Jam DX. Kep IMPLEMENTASI SOAP Paraf

Pembimbing Institusi Pembimbing Rumah Sakit

(…………………………………………) (…………………………………………)
 ASUHAN KEPERAWATAN KRITIS PADA Ny. ……………….. DENGAN
GANGGUAN SISTEM ……………………. : ……………………… DI UNIT ICU
RS ……………………….

Nama:
NIM

PROGAM PENDIDIKAN PROFESI NERS

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN
INDONESIA MAJU

28
 LEMBAR PENGESAHAN

ASUHAN KEPERAWATAN KRITIS PADA Ny. ……………….. DENGAN

GANGGUAN SISTEM ………………………. : …………………… DI UNIT ICU
RS …………………………

Telah Disyahkan
Pada tanggal:

Mengetahui :

Pembimbing Akademik Pembimbing Klinik

(………………………..) (………………………………)

PROGAM PENDIDIKAN PROFESI NERS

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN
INDONESIA MAJU

29
 LAPORAN PENDAHULUAN

A. Pengertian
B. Anatomi Fisiologi
C. Penyebab
D. Manifestasi klinik
E. Patofisiologi
F. Patway
G. Penatalaksanaan
H. Fokus Pengkajian Keperawatan
I. Diagnose Keperawatan
J. Fokus Intervensi Keperawatan
K. Daftar Pustaka

30
 ASUHAN KEPERAWATAN KRITIS PADA Ny. ……. DENGAN GANGGUAN
SISTEM KARDIOVASKULER : …………………………..
DI UNIT ICU RS ……………………….

Nama Pengkaji :
Nim :
Ruangan :

A. PENGKAJIAN
Tanggal :
Hari :
Jam :

I. Identitas pasien
Nama :
Usia :
Jenis Kelamin :
Pendidikan :
Suku Bangsa :
Agama :
Alamat :
Diagnose Medis :

II. Pengkajian Riwayat Kesehatan

1. Keluhan Utama
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
2. Riwayat Penyakit Sekarang
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
3. Riwayat Penyakit Dahulu
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………

31
 4. Riwayat Penyakit Keluarga
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
III. Pengkajian Kritis 6 B

1. Breath (Pernapasan)
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
2. Blood (Sirkulasi)
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………

3. Brain (Persyarafan)
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………

4. Bladder (Perkemihan)
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………

5. Bowel (Pencernaan)
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………

32
 …………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………

6. Bone (Muskuloskeletal)
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………

IV. Pengkajian Pola Fungsional

1. Oksigenasi
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………

2. Cairan dan Elektrolit

…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………

3. Nutrisi
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………

4. Aman dan Nyaman

…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………

33
 …………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………

5. Eliminasi
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………

6. Aktivitas dan Istirahat

…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………

7. Psikososial
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………

8. Komunikasi
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………

9. Seksual
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………

34
 …………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
10. Nilai dan Keyakinan
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………

11. Belajar
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………

V. Pemeriksaan Penunjang
1. Laboratorium
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………

2. Rongent
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………

3. CT Scan
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………

35
 ……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
4. EKG
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
VI. Terapi
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………..

36
B. ANALISA DATA

Hari/Tgl/
Data Fokus Etiologi Problem
Jam

DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. …………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………
2. …………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………
3. …………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………

37
C. INTERVENSI KEPERAWATAN

Hr/tgl/Jam Dx. Tujuan NIC Intervensi

Kep Dan Kriteria Hasil
NOC TT
D

D. IMPLEMENRASI KEPERAWATAN

Dx. Hari /Tgl Jam Implementasi Respon

Kep TTD

E. EVALUASI

Dx. Hari/Tanggal Jam EVALUASI (SOAP) TTD

Kep

38
 Lampiran 4

RESUME KEPERAWATAN KRITIS PADA Tn. ….

DENGAN GANGGUAN SISTIM ………………………:………………………………………………….
DI RUANG………………………………… RS……………………………

Nama : No. Dokumen RM :

Alamat :
Umur : Tgl Lahir : Kelamin : Status : Agama :
Pekerjaan :

L P K TK Jd/Dd
Pasien tiba di IRN Penanggung jawab Penderita :
Jam - Tgl

Keadaan saat dikaji : Tenang Gelisah Kesakitan Sesak Nafas

Anemis Lemah
Keluhan Utama :
……………………………………………………………………………………………………

Riwayat Kesehatan Sekarang :

..........................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................
..
Riwayat Kesehatan Dahulu :
..........................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................
Riwayat Kesehatan Keluarga :
..........................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................
Diagnosa Medis :
..........................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................
...........................
Hasil Pengkajian :
..........................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................

39
..........................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................
Terapi Yang Diberikan :
..........................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................

Diagnosa Keparawatan :
..........................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................
................................................................
Tindakan Keperawatan Yang Dilakukan :
..........................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................
Evaluasi Keperawatan
..........................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................
40
..........................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................

Nama dan Paraf Mahasiswa :

Lampiran 5
DAFTAR KETRAMPILAN KLINIK

No Tindakan Pencapaian
1 Memberikan posisi untuk mengatasi sesak

2 Memasang orofaringeal tube/ nasofaringeal tube

3 Membantu pemasangan ETT, tracheostomi

4 Melakukan sucsion melalui ETT, tracheostomi,

orofaringeal tube
5 Memberikan posisi untuk mengatasi sesak

6 Membantu pemasangan alat Bantu nafas (ventilasi

mekanik)
7 melakukan “chest fisiotherapi”

8 Melakukan perawatan WSD

9 Memberikan terapi inhalasi

10 Membantu melakukan proses weaning ventilasi

11 Membantu melepaskan ventilator mekanik

12 Memberikan terapi oksigen Nasal kanul

13 Memberikan terapi oksigen Simple face mask

14 Memberikan terapi oksigen Rebreathing mask

15 Memberikan terapi oksigen Nonrebreathing mask

16 Melakukan ventilasi dengan ambubag

17 Mengambil darah arteri

18 Memberikan posisi pasien dengan hipotensi

19 Membantu melakukan DC shock

41
20 Melakukan monitoring EKG

21 Melakukan monitor GD dengan finger stick

22 melakukan pemasangan IV therapy

23 Memberikan transfuse

24 Mengukur central venous pressure

25 Mengukur JVP

26 Mengontrol perdarahan: Digital pressure

27 Mengontrol perdarahan: Pressure dressing

28 Memberikan posisi yang tepat pada pasien dengan

peningkatan intra kranial
29 Membatu persiapan lumbal punksi

30 Menilai GCS

31 Pemasangan nasogastrik tube / orogastrik tube

32 Melakukan kumbah lambung untuk perdarahan lambung

33 Melakukan kumbah lambung untuk mengeluarkan zat

toksik
34 Membantu Triage

35 Melakukan pembidaian

36 Membantu menyiapkan peritoneal irigasi

37 Melakukan immolibisasi spinal/ collar neck

38 Membantu pemasangan / membuka gips

39 Membantu persiapan pemasangan traksi

40 Melakukan Needle decompression

41 Mengangkat jahitan

42 Melakukan Perawatan luka bakar

43 Melakukan Pernafasan buatan / mouth to mask

42
44 Melakukan kompresi dada

45 Melakukan resusitasi jantung paru

Lampiran 6

DARTAR HADIR
PRAKTEK PROFESI

Nama : Stase:
Nim :
Ruang :

Hadir Pulang
No Hari/Tanggal Ket TT
JAM TT JAM TT CI/Karu

Catatan: Jakarta, 2018

43
 Ka. Ruang/ CI

(………………………………………)

Lampiran 7
FORM PENILAIAN PERFORMANCE SKILL
PROFESIONALITAS INDIVIDU

Nama mahasiswa : ……………… Periode Penilaian : ……..s.d …..…

Tempat pelaksanaan :……………………….. Tahap ke :1/2/3/4/5/6/7/8

SKORE
NO ASPEK YANG DINILAI BOBOT TOTAL
4 3 2 1
1. Komunikasi 20
a. Menunjukkan : salam, sapa, senyum dan sopan
setiap berinteraksi.
b. Mampu berkomunikasi dengan perawat dan tenaga
kesehatan lain dengan baik.
c. Mampu menyampaikan pendapat dengan baik.
d. Mampu bertanya dengan baik.
2. Kedisiplinan 20
a. Berpakaian selalu sesuai dengan aturan, bersih dan
rapi dan Islami (baju, tanda pengenal dan sepatu).
b. Datang dan pulang selalu sesuai dengan waktu dinas.
c. Praktek selalu sesuai dengan jadwal dinas.
d. Menggunakan waktu praktek dengan baik.
3. Kerjasama 20
a. Mampu memahami tugas-tugas yang menjadi
tanggungjawabnya.
b. Menyelesaikan tugas-tugas tepat waktu.
c. Mampu menyelesaikan masalah dengan cepat dan
konstruktif.
d. Menunjukkan semangat (pengerahan kemampuan)
secara maksimal.
e. Mampu berkolaborasi dengan tim kesehatan lain
f. Melakukan operan dengan petugas kesehatan (data,
hasil tindakan, evaluasi dan tindak lanjut)
4. Integritas Diri 20
a. Menunjukkan kepercayaan diri (tidak minder/ malu).
b. Menunjukkan kejujuran dalam bertindak.
c. Menunjukkan sikap memberi/ mambantu.
d. Menunjukkan kepedulian terhadap lingkungan.
5 Knowledge (30%)
a. Pengetahuan dalam mengkaji 20
b. Kemampuan dalam analisa masalah
c. Kemampuan mengkaitkan rencana intervensi
dengan masalah
d. Kemampuan analisa terhadap tindakan
e. Menggunakan konsep dan teori

Jumlah Skor
NILAI= Jumlah Skor/4

0 = tidak dilakukan 1 = melakukan 25% 2 = melakukan 50% 3 = melakukan 75% 4 = melakukan 100%
diantara sub diantara sub diantara sub diantara sub komponen.

44
 komponen. komponen komponen
……………., ………………………..
Mahasiswa, Penilai,

(……………………………….) (……………………………….)
Lampiran 8
FORMAT PENILAIAN
LAPORAN PENDAHULUAN

Nama mahasiswa : Hari/ tanggal :

Tempat pelaksanaan : Kasus :

SKOR
No ITEM PENILAIAN BOBOT NILAI
1 2 3 4 5

1 Sistematika Penyusunan LP 20

2 Partisipasi selama mengikuti diskusi 20

Tingkat persiapan
3 20
pengetahuan/knowledge selama diskusi
Kemampuan mendiskusikan prinsip-
4 prinsip dasar terhadap konsep kasus 20
yang didiskusikan
Performance mahasiswa : critical
thingking, attitude, dan logical thingking
5 20
dalam penyampaian
pendapat/pertanyaan
Jumlah 100

0 = tidak 1 = memenuhi 2 = memenuhi 3 = memenuhi 4 = memenuhi

dilakukan 25% diantara sub 50% diantara sub 75% diantara sub 100% diantara sub
komponen. komponen komponen komponen.
……………., ………………………..

Mahasiswa, Penilai,

(……………………………….) (……………………………….)

45
 Lampiran 9

PENILAIAN UJIAN PRAKTEK KLINIK

FORM PENILAIAN MINI-CEX
(Mini Clinical Evaluation Exercise)

Nama mahasiswa : Hari/ tanggal :

Tempat pelaksanaan : Kasus :
NILAI
NO KOMPONEN PENILAIAN
(0-4)
1 Pengetahuan
1. Mampu menjelasakan kasus secara teori
2. Mampu menjelaskan patway gejala yang muncul pada pasien
3. Mampu menjelaskan pengangkatan diagnose keperawatan pada pasien
4. Mampu menjelaskan rasionalisasi tindakan
2 Kemampuan komunikasi terapeutik
a. Memfasilitasi klien menceritakan riwayat kesehatanya
b. Kemampuan menyampaikan pertanyaan yang efektif dan tepat untuk mendapatkan informasi yang akurat dan adekuat
c. Kemampuan untuk memberi respon yang sesuai terhadap reaksi verbal/ non verbal
3 Ketrampilan pemeriksaan fisik
a. Efektif
b. Efisien
c. Kesesuaian pemeriksaan dengan masalah kesehatan yang ada
d. Kemampuan memberikan penjelasan kepada klien
4 Profesionalisme klinis
a. Menunjukan sikap menghormati
b. Peduli terhadap kenyamanan dan keamanan pasien
c. Empati
d. Membangun sikap percaya
e. Percaya diri
f. Menunjukan perilaku etik
5 Kemampuan membuat intervensi keperawatan
a. Kemampuan membuat diagnose yang tepat
b. Membuat prioritas yang sesuai dengan klien
c. Kemampuan membuat kriteria hasil
d. Membuat perencanaan yang sesuai
e. Kemampuan menjelaskan rasionalisasi tindakan
6 Kemampuan memberikan pendidikan kesehatan/konsultasi
a. Kemampuan membuat Satuan Acara Pembelajaran (SAP) sesuai kebutuhan
b. Kemampuan memberikan penkes sesuai kebutuhan klien
c. Kemampuan mengevaluasi pemahaman klien
d. Kemampuan mengunakan media yang sesuai
7 Organisasi
a. Keruntutan tindakan c. Keefektifan Alat
b. Keefektifan melakukan tindakan d. Kreatifitas
8 Kompetensi Klinis Keperawatan Secara Umum
a. Kemampuan melakukan tindakan sesuai standar prosedur operasional.
b. Kemampuan melakukan tindakan dengan aman (keselamatan pasien).
c. Kemampuan mengelola tindakan sesuai dengan rencana atau urutan tindakan.
d. Efektifitas (keberhasilan melakukan tindakan)
e. Efisiensi (penggunaan alat yang sesuai)
f. Keseimbangan antara manfaat dan risiko
g. Kesadaran akan keterbatasan diri
Jumlah Skor
Nilai = Jumlah Skor X 100 .
Skor Maksimal Komponen Yang Dinilai

0 = tidak dilakukan 1 = melakukan kurang 2 = melakukan 26-50 % 3 = melakukan 51-75% 4 = melakukan lebih
dari 25% dari sub dari sub komponen dari sub komponen dari 76% dari sub
komponen komponen

46
 Feedback : ……………………………………………………………………
……………………………………………………………………………...... Penilai
………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………..
(……………………..………)
Lampiran 10
FORMAT PENILAIAN SUPERVISI KLINIK

NamaMahasiswa : Hari/ Tanggal :

Tempatpelaksanaan : Kasus :

NILAI Bobot
NO ASPEK YANG DINILAI BOBOT
0 1 2 X Nilai
A. PENGKAJIAN
1. Ketrampilan pengambilan data 2
2. Validasi data 2
3. Kelengkapan data klien 2
B. PERUMUSAN DIAGNOSA
1. Ketepatan mengelompokkan data 3
2. Ketepatan rumusan diagnose keperawatan 3
C. PERENCANAAN
1. Ketepatan penyusunan prioritas diagnose keperawatan 2
2. Ketepatan tujuan dan criteria hasil 3
3. Relevansi rencana tindakan dengan diagnose keperawatan 4
D. PELAKSANAAN
1. Kemampuan mengelola pelaksanaan tindakan 3
2. Kemampuan kolaborasi dengan tim kesehatan 2
3. Kemampuan melibatkan peranserta klien & Keluarga 2
4. Mendokumentasikan tindakan dengan benar 2
E. EVALUASI
1. Kualitas isi perkembangan klien
a. Subyektif, obyektif sesuai criteria hasil 2
b. Ketajaman analisa evaluasi 2
c. Tindak lanjut dan modifikasi 1
2. Validitas proses evaluasi 1
3. Penampilan klien setelah dirawat 1
F. PERFORMANCE SKILL
1. Komunikasi 5
2. Kedisplinan 5
3. Kerjasama 2
4. IntegritasDiri 2
TOTAL 50

Catatan : ……………………………………………………………
……………………………………………………………

Mahasiswa Penilai

47
 (…………………………………………..) (…………………………………………..)

Lampiran 11
FORMAT PENILAIAN ASUHAN KEPERAWATAN

NamaMahasiswa : Hari/ Tanggal :

Tempatpelaksanaan : Kasus :

NILAI Bobot
NO ASPEK YANG DINILAI BOBOT
0 1 2 X Nilai
A. PENGKAJIAN
1. Ketrampilan pengambilan data 2
2. Validasi data 2
3. Kelengkapan data klien 2
B. PERUMUSAN DIAGNOSA
1. Ketepatan mengelompokkan data 3
2. Ketepatan rumusan diagnose keperawatan 3
C. PERENCANAAN
1. Ketepatan penyusunan prioritas diagnose keperawatan 2
2. Ketepatan tujuan dan criteria hasil 3
3. Relevansi rencana tindakan dengan diagnose keperawatan 4
D. PELAKSANAAN
1. Kemampuan mengelola pelaksanaan tindakan 3
2. Kemampuan kolaborasi dengan tim kesehatan 2
3. Kemampuan melibatkan peranserta klien & Keluarga 2
4. Mendokumentasikan tindakan dengan benar 2
E. EVALUASI
1. Kualitas isi perkembangan klien
a. Subyektif, obyektif sesuai criteria hasil 2
b. Ketajaman analisa evaluasi 2
c. Tindak lanjut dan modifikasi 1
2. Validitas proses evaluasi 1
3. Penampilan klien setelah dirawat 1
TOTAL 50

Catatan : ……………………………………………………………
……………………………………………………………

Mahasiswa Penilai

(…………………………………………..) (…………………………………………..)

48
 Lampiran 12
FORMAT PENILAIAN
RESUME KEPERAWATAN

NamaMahasiswa : Hari/ Tanggal :

Tempatpelaksanaan : Kasus :

NILAI Bobot
NO ASPEK YANG DINILAI BOBOT
0 1 2 X Nilai
A. PENGKAJIAN
1. Ketrampilan pengambilan data 5
2. Validasi data 2
3. Kelengkapan data klien 5
B. PERUMUSAN DIAGNOSA
1. Ketepatan mengelompokkan data 5
2. Ketepatan rumusan diagnose keperawatan 5
C. PERENCANAAN
1. Ketepatan penyusunan prioritas diagnose keperawatan 4
2. Ketepatan tujuan dan criteria hasil 5
3. Relevansi rencana tindakan dengan diagnose keperawatan 4
D. PELAKSANAAN
1. Kemampuan mengelola pelaksanaan tindakan 3
2. Kemampuan kolaborasi dengan tim kesehatan 2
3. Kemampuan melibatkan peranserta klien & Keluarga 2
4. Mendokumentasikan tindakan dengan benar 2
E. EVALUASI
1. Kualitas isi perkembangan klien
a. Subyektif, obyektif sesuai criteria hasil 2
b. Ketajaman analisa evaluasi 2
c. Tindak lanjut dan modifikasi 1
2. Validitas proses evaluasi 1
3. Penampilan klien setelah dirawat 1
TOTAL 50

Catatan : ……………………………………………………………
……………………………………………………………

Mahasiswa Penilai

(…………………………………………..) (…………………………………………..)

49
 Lampiran 13
FORM PENILAIAN TIDAKAN
DOPS (Direct Observational Prosedur Skill)

Nama Mahasiswa : ………………………… Hari/ tanggal : …………………………

Tempat Pelaksanaan : ………………………… Prosedur & Kasus : …………………………
KOMPONEN PENILAIAN
1 2 3 4 U/C

1. Mendemonstrasikan Pemahaman Mahasiswa Kepada Pembimbing.

a. Menjelaskan indikasi, tujuan, komplikasi dan langkah-langkah prosedur.
b. Menjelaskan anatomi dan fisiologi kepada pembimbing.
2. Melaksanakan Inform Consent
a. Menjelaskan prosedur kepada pasien
b. Mendapatkan persetujuan tindakan dari klien dan keluarga
3. Mendemonstrasikan persiapan prosedur yang sesuai
a. Menyiapkan alat dan bahan sesuai kebutuhan
b. Memposisikan klien dan menjaga privasi klien
c. Melibatkan anggota keluarga klien.
4. Melakukan prosedur tindakan keperawatan secara benar dan aman kepada pasien
*)
5. Kemampuan tehnik
a. Melakukan tindakan sesuai urutan.
b. Melakukan tindakan secara efektif.
c. Menggunakan waktu dan alat secara efisien
6. Tehnik aseptic
a. Hand Hygiene/ Mencuci tangan dengan benar.
b. Menggunakan APD dengan benar.
c. Menjaga kesterilan dan atau kebersihan alat dengan benar.
7. Mencari bantuan saat diperlukan
8. Manajemen sesudah prosedur
a. Menjelaskan pada pasien apa yang harus dilakukan setelah tindakan.
b. Memonitor hasil tindakan.
c. Membereskan dan merapihkan alat dengan memperhatikan universal
precaution.
d. Mendokumentasikan tindakan dengan benar.
9. Kemampuan komunikasi terapeutik
a. Memberikan kesempatan pada klien/ keluarga untuk bertanya dan menjawab
pertanyaanya
b. Berbicara dengan kata-kata yang mulia
c. Menghindari istilah yang tidak dimengerti klien
d. Mengeksplor klien dengan pertanyaan terbuka
10. Mempertimbangkan kondisi pasien
a. Respek c. Percaya kepada klien
b. Empati d. Sadar akan keterbatan klien
11. Mempertimbangkan keselamatan pasien dari tahap pre interaksi – terminasi
Jumlah skor
Nilai = Jumlah Skor x 100
Skor Maksimal

1= melakukan kurang dari 2 = melakukan 3 = melakukan 51- 75 % dari 4 = melakukan lebih dari U/C : unable to comment/
25% dari sub komponen 26- 50 % dari sub komponen 76% dari sub komponen not observed
sub komponen
Penilai,

50
 (………………………………….)
Lampiran 14
FORM PENILAIAN
PRESENTASI KASUS

Mahasiswa Ners : …………………………………………………………………………………………..

Waktu (Hr, Tgl, Jam ) : …………………………………………………………………………………………..
Judul Kasus : …………………………………………………………………………………………..

SKOR
No ITEM PENILAIAN BOBOT NILAI KET
1 2 3 4 5
1 Kemampuan mempresentasikan
10
resume kasus
2 Kemampuan mengkorelasikan isi
20
literatur dengan setting klinik / RS.
3 Kemampuan penguasaan
20
pengetahuan selama presentasi
4 Kemampuan melakukan
20
penjelasan materi
5 Organisasi dalam presentasi :
media, proses presentasi dan tanya 10
jawab.
6 Performance mahasiswa : attitude,
20
sistematik, skill komunikasi
TOTAL 100

Nilai = (Bobot x Skor)/5

Nilai = …………………( ………………………………………………..)

………..…,
……………………………………
Penilai

(…………………………………………....)

51
 Lampiran 15
FORM PENILAIAN
LAPORAN KASUS

Nama : ……………………………. NIM : …………………………….

Tempat : …………………………… Ke- :1/2/3/4/5/6/7/8/

No. Komponen StandarNilai Nilai Keterangan

1. PengumpulanLaporan
Mengumpulkan tepat waktu. 30
Terlambat dengan alasan yang 25
jelas dan kurang dari 1 minggu
Terlambat1 – 2 minggu 20
Terlambat 3 – 4 minggu. 10
Terlambat lebih dari 4 minggu 5
2 Pemenuhan KomponenLaporan
Memenuhi criteria komponen 20
75-100 %
Memenuhi kriteria komponen 15
50-74,9 %
Memenuhi criteria komponen 10
25-49,9 %
Memenuhi criteria kompone< 5
25 %
3 Literatur
Sumber ada Jurnal dan buku 10
terkait
Sumber ada buku terkait 5
Sumber tidak jelas 0
4 Pembahasan yang kritis dan Mak 20
aktual
5 Originalitas Mak 20
JumlahNilai

Penilai

(……………………………
……)

52
 Lampiran 16
REKAP PENILAIAN
STASE ……………………………………………….

Jmlh Total
No. Penilaian Ke- Nilai % Catatan
Nilai Akhir
1 Performance 1
Skill/Profesional 2
Individu 3
4
5
6
7
8
2 Ujian 1
2
3
4
5
6
7
8
3 ASKEP 1
2
3
4
5
6
7
8
4 Direct 1
Observasional 2
Prosedur Skil 3
(DOPS) 4
5
6
7
8
5 Resume Kep 1
2
3
4
5
6
7

53
 8
6 Tindakan -
Keperawatan
7 Seminar Kasus 1
8 Uji Kompetensi 1
Nilai Akhir

Berdasarkan hasil penilaian dari semua komponen, mahasiswa dengan :

Nama : ………………………………………………………
NIM : ………………………………………………………

Dinyatakan LULUS/ TIDAK LULUS dengan nilai akhir stase :

Mata Kuliah : ………………………………………………………
Nilai : ……………( ……………………………………….)

Jakarta,
2015

Mengetahui,
CI Rumah Sakit CI Akademik

(…………………………………………) (…………………………………………)
Tempat Praktek STIKIM

54
 Lampiran 17
FORM PENGGANTIAN SIFF

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama :
Jabatan :
Memberitahukan bahwa mahasiswa :
Nama :
Nim :
Stase :
tidak hadir pada hari …………tanggal ………………...sift………..dengan alasan sakit /
izin / tidak ada keterangan dan telah mengganti pada hari …………… tanggal
……..............selama ……………hari
……………..,……………………………………...
Ttd :
Perawat atau bidan jaga

(……………………..)

Mengetahui :
Dosen Pembimbing KA RU / Clinical Instruktur

(……………………….) (………………………..)

Keterangan :
Sakit mengganti 1 kali (telah melampirkan surat keterangan dokter)
Izin mengganti sesuai hari yang ditinggalkan
Tidak ada keterangan mengganti 2 kali

55
56