MODUL

PRAKTIK KLINIK KEPERAWATAN DASAR

PROGRAM STUDI DIPLOMA III KEPERAWATAN

POLITEKNIK KARYA HUSADA JAKARTA
TA. 2020 / 2021

i
Modul Praktikum Klinik Keperawatan Dasar ini merupakan Modul Praktikum Klinik
Keperawatan Dasar (PKKD) yang memuat naskah konsep praktikum di bidang Ilmu
Keperawatan, yang disusun oleh dosen Prodi D3 Keperawatan Politeknik Karya Husada.

Pelindung : Direktur Politeknik Karya Husada

DR. Sobar, S.Psi., MKM
Penanggung Jawab : Ketua Lembaga Penjamin Mutu
Ade Supriatna
Pemimpin Umum : Siti Nadiroh, S.Kep.,Ns,M.Kep, SP.Kep.MB
Pemimpin Redaksi : Moh Heri Kurniawan, S.Kep.,Ns, M.Kep
Sekretaris Redaksi : Muhammad Ridlo, S.Kep.,Ns, M.Kep.
Sidang Redaksi : La Saudi, S.Kep.,Ns, M.Kep, Sp.Kep.An
Gusrina Komara Putri, S.Kep.,Ns, MSN.
Resi Putri Naulia, S.Kep.,Ns, M.Kep, Sp.Kep.An
Penyusun : Moh Heri Kurniawan, S.Kep.,Ns, M.Kep

Penerbit : Prodi D3 Keperawatan Politeknik Karya Husada

Alamat Redaksi : Jl. Margonda Raya No. 28, Apartemen Atlanta Lt. 5, Depok

ii
 KATA PENGANTAR

Puji syukur kami panjatkan kehadirat Allah SWT, atas berkat dan
karunianya modul praktik klinik keperawatan dasar ini dapat diselesaikan dan
diterbitkan.
Modul ini menjelaskan tentang proses pembelajaran dari mata kuliah
Praktik Klinik Keperawatan Dasar yang ada pada Kurikulum Pendidikan D3
Keperawatan, sebagai pegangan bagi dosen dan mahasiswa dalam melaksanakan
proses pembelajaran di klinik. Pencapaian pembelajaran klinik yang telah
ditetapkan, diharapkan konten pembelajaran yang dibahas selama proses belajar
terstandar pada Pendidikan D3 Keperawatan.
Penyusunan modul ini dikarenakan hasil evaluasi terhadap implementasi
kurikulum, masih beragam dalam pelaksanaanya, terutama dari segi kedalaman
dan keluasan materi pembelajaran serta strategi pembelajaran. Diterbitkannya
modul ini diharapkan agar semua dosen dapat melaksanakan pembelajaran dengan
terarah, mudah, berorentasi pada pendekatan SCL dan terutama mempunyai
kesamaan dalam keluasan dan kedalaman materi pembelajaran, sehingga pada
akhirnya dapat meningkatkan kualitas pembelajaran dan menghantarkan
mahasiswa untuk berhasil dengan baik pada ujian akhir ataupun uji kompetensi.
Terima kasih kepada Prodi D3 Keperawatan Politeknik Karya Husada, serta
semua pihak yang telah berkontribusi sampai terbitnya modul ini. Semoga modul
ini dapat bermanfaat bagi dosen maupun mahasiswa program D3 Keperawatan.

Jakarta, Juni 2021

Penyusun,

iv
 PENDAHULUAN

Saat ini saudara sedang mempelajari modul praktik klinik keperawatan

dasar yaitu modul praktik klinik Asuhan keperawatan pada pasien dengan
gangguan kebutuhan dasar manusia. Setelah anda mempelajari modul teori dan
praktikum keperawatan dasar dilanjutkan dengan mempelajari modul praktik
klinik keperawatan dasar, maka anda akan mempraktikkan seluruh konsep dan
keterampilan yang sudah dipelajari pada situasi nyata. Modul ini akan menjadi
panduan untuk anda dalam memberikan asuhan keperawatan pada pasien dengan
gangguan kebutuhan dasar manusia.
Praktek didesain dilahan praktik yakni rumah sakit dan mahasiswa diberi
kesempatan untuk mengidentifikasi masalah pada pasien dengan gangguan
kebutuhan dasar manusia. Mahasiswa juga dituntut mampu menguasai aspek
kognitif, sikap dan keterampilan sesuai dengan profesi keperawatan. Mahasiswa
akan ditargetkan untuk memberikan asuhan keperawatan melalui pendekatan
proses keperawatan. Setelah menyelesaikan praktik klinik keperawatan dasar,
mahasiswa diharapkan mampu untuk melakukan asuhan keperawatan pada pasien
dengan gangguan kebutuhan dasar manusia.
Fokus pembahasan pada modul praktik klinik keperawatan dasar ini
adalah bagaimana mahasiswa memberikan asuhan keperawatan pada pasien
dengan gangguan kebutuhan dasar manusia. Sebelum melakukan praktik klinik
keperawatan pada pasien dengan gangguan kebutuhan dasar manusia, prasyarat
yang harus dipersiapkan oleh mahasiswa adalah :
1. Telah dinyatakan lulus mata ajar keperawatan dasar baik teori maupun
praktik laboratorium.
2. Membawa peralatan klinik yang dianjurkan oleh institusi Pendidikan.
3. Setelah membaca modul praktik dan mengerti segera hubungi dan diskusikan
dengan preceptor klinik dan akademik anda.

v
Selama melaksanakan praktik klinik keperawatan dasar, anda harus :
1. Datang dan pulang tepat waktu
2. Hadir praktik 100% apabila anda tidak masuk karena sakit maka harus
mengganti sesuai dengan hari yang ditinggalkan, apabila tidak masuk tanpa
keterangan maka diganti 2 kali dari jumlah yang ditinggalkan.
3. Prosedur ijin atau mengganti hari harus diketahui oleh preceptor klinik dan
akademik
4. Mengisi daftar hadir yang disediakan
5. Berpenampilan bersih dan rapi serta menggunakan seragam klinik sesuai
ketentuan instuti.
Modul ini berbentuk panduan praktik klinik yang penting digunakan saat
anda memberikan asuhan keperawatan pada pasien dengan gangguan kebutuhan
dasar manusia. Modul ini juga berisi petunjuk praktik, target yang harus dicapai,
format pengumpulan laporan asuhan keperawatan sehingga akan dapat dijadikan
panduan dalam memberikan asuhan keperawatan pada pasien dengan gangguan
kebutuhan dasar manusia. Kami mengharap, anda dapat mengikuti keseluruhan
kegiatan praktik klinik keperawatan dasar sesuai dengan panduan dalam modul ini
dengan baik.

“SELAMAT BELAJAR DAN SUKSES BUAT ANDA”

vi
A. PENDAHULUAN

Praktik Klinik Keperawatan Dasar (PKKD) merupakan aplikasi mata ajar keperawatan
dasar dan ketrampilan-ketrampilan prosedur keperawatan dalam pemenuhan kebutuhan
dasar manusia. Fokus pembelajaran lebih ditekankan meningkatkan kemampuan
mahasiswa dalam melakukan pengkajian, menemukan masalah keperawatan dan
melakukan upaya mengatasi masalah, khususnya prosedur-prosedur keperawatan guna
mengatasi masalah yang muncul pada pasien dengan masalah kebutuhan dasar.

B. PRAKTIK BELAJAR LAPANGAN

Mata Ajar : Praktik Klinik Keperawatan Dasar

Penempatan : Tingkat II Semester IV
Beban SKS : 3 SKS

C. TUJUAN

1. Tujuan Umum

7
 Setelah mengikuti PKKD mahasiwa mampu melakukan asuhan keperawatan pada klien
dengan masalah-masalah pemenuhan kebutuhan dasar Biopsikososiokultural dengan
menggunakan pendekatan proses keperawatan yang meliputi pengkajian, diagnosa,
perencanaan, implementasi dan evaluasi.

2. Tujuan Khusus

Setelah mengikuti proses pembelajaran praktik klinik mahasiswa mampu

melaksanakan:
a. Pengkajian klien dengan masalah kebutuhan dasar baik biopsikososiokultural dan
spiritual.
b. Merumuskan diagnosa keperawatan klien dengan masalah kebutuhan dasar.
c. Menyusun intervensi keperawatan klien dengan masalah kebutuhan dasar manusia.
d. Melaksanakan prosedur-prosedur keperawatan guna membantu klien mengatasi
masalah kebutuhan dasar.
e. Evaluasi asuhan keperawatan klien dengan masalah kebutuhan dasar manusia.
f. Mendokumentasikan asuhan keperawtan pada klien dengan masalah kebutuhan
dasar manusia.
g. Komunikasi terapeutik dalam setiap aktifitas keperawatan .

8
 D. KETENTUAN AKADEMIK

Persyaratan mahasiswa dapat mengikuti Praktik Klinik Keperawatan Dasar:

1. Telah LULUS mata kuliah Keperawatan Dasar.
2. Telah melakukan registrasi administrasi dan non akademik.
3. LULUS ujian skill laboratorium Keperawatan Dasar

E. PESERTA

Mahasiswa tingkat II semester IV Program Studi DIII Keperawatan Politeknik

Karya Husada Jakarta Tahun Ajaran 2020/2021. Jumlah mahasiswa yang mengikuti
praktik Keperawatan Dasar berjumlah 62 mahasiswa terdiri dari 49 mahasiswa
regular dan 13 mahasiswa non-regular.

F. LAHAN PRAKTIK YANG DIGUNAKAN

9
 Lahan praktik yang digunakan dalam kegiatan praktik ini antara lain:
1. Rumah Sakit Umum Daerah Tangerang Selatan (20 mahasiswa)
2. Rumah Sakit Umum Daerah Pasar Rebo (10 mahasiswa)
3. Rumah Sakit Umum Pusat Fatmawati (12 mahasiswa)
4. Rumah Sakit Suyoto (6 mahasiswa)
5. Rumah Sakit Umum Bunda Margonda (11 mahasiswa)
6. Rumah Sakit Bhakti Asih Ciledug Ibu (2 mahasiswa)
7. Rumah Sakit Graha Permata Ibu Depok (1 mahasiswa)

G. WAKTU

Kegiatan Praktik Klinik Keperawatan Dasar dilaksanakan pada:

Tanggal :

 Gelombang I: 12 – 30 Juli 2021 (RSUD Tangerang Selatan, RS dr. Suyoto,

RSU Bunda Margonda, RS Bhakti Asih Ciledug, RS Grha Permata Ibu)
 Gelombang II: 30 Agustus – 17 September 2021 (RSUD Tangerang
Selatan)
 Gelombang II: 06 – 24 September 2021 (RS dr. Suyoto)

10
 Hari : Senin s/d Jumat

H. TARGET KOMPETENSI

N KOMPETENSI SUB
O KOMPETENSI

1. Kebutuhan 1. Menerima pasien baru

psikososiospiritual 2. Mengorientasikan pasien baru
3. Membantu kebutuhan spiritual pasien
4. Perawatan jenazah

2. Kebutuhan personal hygiene 1. Asuhan keperawatan klien dengan

masalah personal hygiene

2. Memandikan pasien
3. Mengeramasi dan menyisir pasien
4. Oral hygiene
5. Genetalia hygiene

11
3 Kebutuhan Nutrisi 1. Asuhan keperawatan klien dengan
. masalah nutrisi

2. Melakukan pengukuran antropometri

3. Memberikan makan peroral pada pasien
4. Menyiapkan NGT
5. Memasang NGT
6. Memberikan makan/minum melalui NGT
7. Menilai kecukupan nutrisi
8. Edukasi tentang masalah nutrisi

4 Kebutuhan Cairan dan 1. Asuhan keperawatan klien dengan

. Elektrolit masalah cairan & elektrolit

2. Menilai keseimbangan cairan (menghitung

balance cairan)

3. Melaksanakan monitoring pemberian cairan

dan darah

4. Melakukan Pemasangan infus dan tranfusi

darah
5. Melakuan perawatan infus
6. Melakukan penghitungan tetesan infus

12
5 Kebutuhan Eliminasi (Fekal 1. Asuhan keperawatan klien dengan
. dan Urine) masalah eliminasi fekal dan urine

2. Mengeluarkan feses secara manual

3. Menyiapkan alat pemasangan douwer cateter
4. Memasang douwer cateter
5. Melakukan perawatan douwer cateter
6. Menyiapkan huknah
7. Memberikan huknah

8. Pendidikan kesehatan mempertahankan

eliminasi urine dan feces tetap normal

6 Kebutuhan oksigen 1. Asuhan keperawatan klien dengan

. masalah oksigenasi

2. Mengukur dan mencatat frekuensi, irama dan

kedalaman nafas

3. Memberikan posisi postural drainase & batuk

efektif

4. Memberikan terapi oksigen dengan

masker, kanule, inhalasi

13
 5. Mengukur dan mencatat nadi, tekanan darah

6. Mengukur dan mencatat suhu tubuh melalui

mulut, rectum, dan aksila
7. Melakukan kompres hangat dan dingin

8 Kebutuhan kenyamanan 1. Asuhan keperawatan klien dengan

. masalah kenyamanan (nyeri)

2. Mengidentifikasi tingkat nyeri pasien

3. Mengajarkan tehnik relaksasi napas dalam

untuk mengatasi nyeri

9 Kebutuhan aktivitas dan 1. Asuhan keperawatan klien dengan

. istirahat masalah aktivitas dan istirahat

2. Mengidentifikasi tingkat aktivitas klien

3. Membantu klien imobilisasi dengan latihan

aktif dan pasif

14
 4. Membantu mobilisasi pasien:

- Memindahkan klien dari tempat tidur ke

brankard/ dan sebaliknya
- Memindahkan klien dari kursi roda ke
tempat tidur dan sebaliknya

- Mengatur posisi pasien

1 Melaksanakan tindakan 1. Memberikan obat oral

0. pengobatan sebagai hasil 2. Memberikan obat bukal
kolaborasi 3. Memberikan obat sub lingual
4. Memberikan obat topical
5. Memberikan injeksi (IM,IV,SC,ID)
6. Memberikan obat supositoria

1 Melaksanakantindakan 1. Menyiapkan spesimen pemeriksaan

1. diagnostik dan tindakan 2. Menyiapkan pasien untuk pemeriksaan
khusus sebagai hasil
diagnostik
kolaborasi

3. Melakukan perawatan pada pasien

dengan tindakan

15
 1 Melaksanakan tindakan 1. Mengukur dan mencatat frekuensi, irama dan
2. pengukuran vital sign kedalaman nafas

2. Mengukur dan mencatat nadi, tekanan darah

3. Mengukur dan mencatat suhu tubuh melalui

mulut, rectum, dan aksila

4. Melakukan kompres hangat dan dingin

I. STRATEGI PENGAJARAN

a. Seluruh mahasiswa mengikuti orientasi di rumah sakit setempat.

b. Mahasiswa dibagi dalam beberapa kelompok, sesuai dengan lahan

praktik, kemudian pindah ke ruangan lain sesuai dengan perencanaan
yang telah ditetapkan.

16
 c. Satu hari sebelum praktik mahasiswa diwajibkan membuat laporan
pendahuluan (LP) dengan materi sesuai yang telah diberikan di bangku
akademik.
d. Laporan pendahuluan yang telah dibuat diserahkan kepada pembimbing
akademik/pembimbing lahan (CI) untuk dikoreksi, diberikan masukan
serta saran.
e. Mahasiswa yang tidak membuat laporan pendahuluan (LP) tidak
diperkenankan dinas dan dianggap tidak hadir.
f. Setiap minggu mahasiswa diwajibkan mengelola satu kasus yang
berhubungan dengan masalah pemenuhan kebutuhan dasar manusia.
g. Setiap mahasiswa menerapkan pendidikan proses keperawatan untuk
setiap kasus yang dikelola.
h. Mahasiswa selama praktik akan dibimbing oleh pembimbing akadamik
dan pembimbing lahan.

J. MEKANISME BIMBINGAN

1. Mahasiswa dibagi dalam kelompok kecil dan pembagian shif ditetapkan oleh
RS lahan praktik

2. Mahasiswa melaksanakan praktik sesuai dengan waktu yang ditetapkan

3. Mekanisme bimbingan praktik :

17
 FASE TUGAS TUGAS PRAKTIKAN
PEMBIMBING

BIMBINGAN

Fase Persiapan 1. Memberikan 1. Membuat kontrak belajar

informasi tentang 2. Membuat LP
ruangan, gambaran 3. Mengikuti pre-conference
pasien 4. Memahami LP

2. Melakukan pre- 5. Membuat periapan

conference interaksi dengan klien

3. Mengevaluasi
kesiapan mahasiswa

Fase 1. Mengobservasi 1. Memperkenalkan diri

Pelaksanaan mahasiswa 2. Kontrak dengan klien
3. Melakukan pengkajian
4. Mengikuti bed side
teaching

2. Memberi umpan balik

3. Memberikan
bimbingan
4. Mengarahkan 5. Menanyakan hal-hal yang
mahasiswa tidak dipahami kpd

18
 pembimbing

Fase Evaluasi 1. Melakukan 1. Menyimpulkan hasil

post- conference

2. Membuat laporan lengkap

2. Mengevaluasi laporan yg disetujui olh
pembibing lahan dan
diserahkan pembimbing
akademi
3. Menerima hasil evaluasi
3. Memberikan feed dan feed back dari
back kepada pembimbing
pratikan

K. METODE PEMBELAJARAN

Metode pengajaran yang digunakan untuk mencapai target kompetensi adalah

sebagai berikut:

1. Metode pengalaman

19
 a. Penugasan Klinik
b. Penugasan Laporan

2. Metode konferensi (Pre dan Post Conference)

3. Metode Observasi (Bed Site Teaching)
4. Metode Preceptorship (Bimbingan Individu)

L. TUGAS MAHASISWA

1. Individu

a. Mengisi daftar hadir setiap hari di ruangan yang ditempati tiap kali datang
dan pulang
b. Membuat laporan pendahuluan (LP)
c. Membuat ADL (kegiatan harian)/log book.
d. Melakukan tindakan keperawatan dan kolaborasi pada pasien dengan
gangguan
e. Mengelola 1 askep individu/minggu berhubungan dengan pemenuhan
kebutuhan dasar manusia.
f. Ujian kasus 1 kali selama praktik, ujian dimulai di minggu kedua.

20
 2. Kelompok

a. Membuat makalah askep untuk dipresentasikan di kampus.

b. Melaksanakan pendidikan kesehatan

M. TATA TERTIB

1. Kehadiran praktik 100%.

2. Mahasiswa mengenakan APD lengkap level 2 atau disesuaikan dengan tempat
lahan praktik masing-masing serta wajib menjalankan protokol kesehatan.
3. Setiap mahasiswa yang akan melakukan kegiatan praktik terlebih dahulu lakukan
pemeriksaan cek swab COVID-19 (disesuaikan dengan ketentuan dari masing-
masing rumah sakit).
4. Setiap mahasiswa wajib mengisi daftar kehadiran datang dan pulang sesuai
dengan jadwal dinas.
5. Setiap mahasiswa diwajibkan membuat lembar kerja harian atau ADL setiap hari
dinas dan setiap ruangan.
6. Setiap kelompok wajib membuat satu kasus dan siap melakukan

21
 presentasi/diskusi bersama pembimbing lahan dan praktik.
7. Mahasiswa wajib mengumpulkan laporan tepat pada waktu setelah periode dinas
selesai, kepada pembimbing akademik setelah sebelumnya didahului dengan
proses konsultasi.

N. PEMBIMBING PRAKTIK

Pembimbing praktik klinik terdiri dari pembimbing institusi dan pembimbing lahan
praktik.

O. EVALUASI

Evaluasi dilaksanakan melalui:

1. Penampilan kinerja klinik: 10 %

a. Kehadiran (100 % )
b. Disiplin
c. Sopan santun
d. Penampilan diri

22
 e. Kejujuran
2. Laporan individu (askep dan resume) : 20 %
3. Supervisi atau ujian : 20 %
4. Bimbingan dengan pembimbing : 20%
5. Laporan seminar kelompok : 10 %
6. Target dan ADL : 20 %
Penilaian selama praktik dilakukan oleh pembimbing institusi dan pembimbing
lahan.

23
LAMPIRAN

1
 Lampiran 1
FORMAT LAPORAN PENDAHULUAN

A. Konsep Pemenuhan Kebutuhan

1. Definisi
2. Etiologi
3. Manifestasi Klinik
4. Patofisiologi dan pathway
5. Komplikasi
6. Pemeriksaan Diagnostik
7. Penatalaksanaan (medis dan keperawatan)
A. Asuhan Keperawatan
1. Pengkajian
2. Diagnosa keperawatan
3. Perencanaan keperawatan (tujuan, kriteria hasil, tindakan keperawatan
dan rasional)
4. Evaluasi

Daftar Pustaka

NB :
Konsep penulisan LP (Laporan Pendahuluan) dapat dibuat sesuai kasus, misal:
apabila dalam konsep penyakit/gangguan sistem tubuh yang dibahas tidak
terdapat klasifikasi, patofisiologi maka tidak perlu mencantumkan klasifikasi
maupun patofisiologi dan pathway.

xxv
 Lampiran 2
FORMAT ASUHAN KEPERAWATAN
ASUHAN KEPERAWATAN PADA Ny/Tn… DENGAN GANGGUAN
PEMENUHAN KEBUTUHAN ……DI RUANG …… RS ……..

Tgl/Jam MRS : ……………………………..

Tanggal/Jam Pengkajian : ……………………………..
Metode Pengkajian : ……………………………..
Diagnosa Medis : ……………………………..
No. Registrasi : ............................................

I. BIODATA
1. IDENTITAS KLIEN
Nama Klien : ………………………………..
Alamat : ………………………………..
Umur : ………………………………..
Agama : ………………………………..
Status Perkawinan : ………………………………..
Pendidikan : ………………………………..
Pekerjaan : ………………………………..
2. Identitas Penanggung jawab
Nama : ………………………………...
Umur : .................................................
Pendidikan : .................................................
Pekerjaan : …………………………………
Alamat : ………………………………...
Hubungan dengan Klien: .............................................

xxvi
II. RIWAYAT KEPERAWATAN
1. Keluhan Utama
………………………………………………………………………………
2. Riwayat PenyakitSekarang
……………………………………………………………………………
3. Riwayat Penyakit Dahulu
……………………………………………………………………………
4. Riwayat Kesehatan Keluarga
……………………………………………………………………………
Genogram:
5. Riwayat Kesehatan Lingkungan:
.......................................................................................................................

III. PENGKAJIAN POLA KESEHATAN FUNGSIONAL

1. Pola Persepsi dan Pemeliharaan Kesehatan
……………………………………………………………………………
2. Pola Nutrisi/Metabolik
a. Sebelum Sakit
 Frekuensi :
..............................................................................................
 Jenis :
..............................................................................................
 Porsi :
...............................................................................................
 Keluhan :
...............................................................................................
b. Selama Sakit
 Frekuensi :
..............................................................................................
 Jenis :
..............................................................................................

xxvii
  Porsi :
...............................................................................................
 Keluhan :
...............................................................................................

2. Pola Eliminasi
a. BAB
1) Sebelum Sakit
 Frekuensi BAB :
....................................................................................
 Konsistensi :
...................................................................................
 Warna :
...................................................................................
 Keluhan :
.....................................................................................
2) Selama Sakit
 Frekuensi BAB :
....................................................................................
 Konsistensi :
...................................................................................
 Warna :
...................................................................................
 Keluhan :
.....................................................................................
b. BAK
1) Sebelum Sakit
 Frekuensi BAB :
....................................................................................

xxviii
  Jumlah Urine :
...................................................................................
 Warna :
...................................................................................
 Keluhan :
.....................................................................................
2) Selama Sakit
 Frekuensi BAB :
....................................................................................
 Jumlah urine :
...................................................................................
 Warna :
...................................................................................
 Keluhan :
.....................................................................................
ANALISA KESEIMBANGAN CAIRAN SELAMA PERAWATAN
Intake Output Analisa
- Minuman ………cc - Urine Intake...........................cc
- Makanan.............cc ………….cc Output..........................cc
- Feses
…………...cc
- IWL
…………..cc
Total ……….cc Total …………..cc Balance.......................cc

3. Pola Aktifitas dan Latihan (Sebelum dan Selama Sakit)

Kemampuan perawatan diri 0 1 2 3 4
Makan/minum
Mandi
Toileting
Berpakaian

xxix
 Mobilitas ditempat tidur
Berpindah
Ambulasi/ROM

Keterangan:
0: Mandiri, 1: dengan alat bantu, 2: dibantu orang lain, 3: dibantu orang
lain dan alat; 4: tergantung total
3. Pola Istirahat Tidur
a. Sebelum Sakit:
………………………………………………………...........
b. Selama Sakit :
..............................................................................................
4. Pola Kognitif – Perseptual
a. Sebelum Sakit :
………………………………………………………...........
b. Selama Sakit :
..............................................................................................
5. Pola Persepsi Konsep Diri
a. Sebelum Sakit :
………………………………………………………...........
b. Selama Sakit :
.............................................................................................
6. Pola Hubungan Peran
a. Sebelum Sakit :
………………………………………………………...........
b. Selama Sakit :
..............................................................................................
7. Pola Seksualitas Reproduksi
a. Sebelum Sakit :
………………………………………………………...........

xxx
 b. Selama Sakit :
..............................................................................................
8. Pola Mekanisme Koping
a. Sebelum Sakit :
………………………………………………………...........
b. Selama Sakit :
..............................................................................................
9. Pola Nilai dan Keyakinan
a. Sebelum Sakit :
………………………………………………………...........
b. Selama Sakit :
..............................................................................................

IV. PEMERIKSAAN FISIK

1. Keadaan/Penampilan Umum
a. Kesadaran : ………………………………………………
b. Tanda-Tanda Vital
 Tekanan Darah : .............................................................
 Nadi
- Frekuensi: ..................................................................
- Irama : ...................................................................
- Kekuatan : ...................................................................
 Pernafasan
- Frekuensi: ...................................................................
- Irama : ...................................................................
 Suhu : …………………….
2. Kepala
 Bentuk Kepala : ...................................................................
 Kulit Kepala : ...................................................................
 Rambut : ...................................................................

xxxi
3. Muka
a. Mata
 Palpebra : ...................................................................
 Konjungtiva : ...................................................................
 Sclera : ...................................................................
 Pupil : ...................................................................
 Diameter ki/ka : ...................................................................
 Reflek Terhadap Cahaya :
...........................................................
 Penggunaan alat bantu penglihatan :
................................................
b. Hidung : ...................................................................
c. Mulut : ...................................................................
d. Gigi : ……………………………………………………………..
e. Telinga :
………………………………………………………………
4. Leher :
……………………………………………………………………
5. Dada (Thorax)
 Paru-paru
Inspeksi : ………………………………..
Palpasi : ……………………………….
Perkusi : ………………………………..
Auskultasi : …………………………………
 Jantung
Inspeksi : …………………………………
Palpasi : …………………………………
Perkusi : ………………………………….
Auskultasi : ………………………………….
6. Abdomen
Inspeksi : …………………………………

xxxii
 Auskultasi : ....................................................
Perkusi : ....................................................
Palpasi : ....................................................
7. Genetalia : .....................................................
8. Rektum : .....................................................
9. Ekstremitas
a. Atas
 Kekuatan otot kanan dan kiri: .....................................................
 ROM kanan dan kiri : .....................................................
 Perubahan bentuk tulang : .....................................................
 Perabaan Akral : .....................................................
 Pitting edema : .....................................................
b. Bawah
 Kekuatan otot kanan dan kiri: .....................................................
 ROM kanan dan kiri : .....................................................
 Perubahan bentuk tulang : .....................................................
 Perabaan Akral : .....................................................
 Pitting edema : .....................................................

V. PEMERIKSAAN PENUNJANG
Jenis Nilai Normal Satuan Hasil Keterangan
Pemeriksaan Hasil

VI. TERAPI MEDIS

Hari/ Jenis Terapi Dosis Golongan & Fungsi &
Tanggal Kandungan Farmakologi
Cairan IV:
Obat Peroral:
Obat Parenteral:
Obat Topikal:

xxxiii
VII. ANALISA DATA
Nama : No. CM :
Umur : Diagnosa Medis:
No Hari/Tgll/ Data Fokus Masalah Etiologi Diagnosa Ttd
Jam Keparawatan
1. DS:
DO:
2. DS:
DO

VIII. PRIORITAS DIAGNOSA KEPERAWATAN

1.
2.
3.
Dst...

IX. RENCANA KEPERAWATAN

Nama : No. CM :
Umur : Diagnosa Medis:
NoDx Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi Ttd
1.
2.

X. TINDAKAN KEPERAWATAN/IMPLEMENTASI
Nama : No. CM :
Umur : Diagnosa Medis:

Hari/ No Dx Implementasi Respon Ttd

Tgl
/Jam
1 S:
O:

xxxiv
 2 S:
O:

XI. CATATAN KEPERAWATAN

Nama : No. CM:
Umur : Diagnosa Medis:

No Hari/Tgl/Jam Evaluasi Ttd

Dx
1 S:
O:
A:
P
2 S:
O:
A:
P

xxxv
 Lampiran 3
FORMAT PEDOMAN PENGISIAN FORMAT ASKEP
ASUHAN KEPERAWATAN PADA Ny/Tn… DENGAN GANGGUAN
PEMENUHAN KEBUTUHAN ……DI RUANG …… RS ……..

Tanggal Masuk RS
Diisi dengan tanggal, bulan, tahun dan jam masuk rumah sakit
Contoh: 7-6-2013 / 09.00 WIB

Tanggal/Jam Pengkajian
Untuk keperluan pembelajaran, mahasiswa diminta untuk menuliskan tanggal-
bulan-tahun dan jam pengkajian dengan asumsi bahwa tidak selalu pengkajian
dilakukan bersamaan dengan waktu klien masuk rumah sakit.
Contoh: 9-6-2012 / 10.00 WIB

Metode Pengkajian
Metode pengkajian ini dimaksudkian untuk mengetahui berasal dari mana
informasi yang didapat selama pengkajian pasien apakah aloanamnesa ataukan
autoanamnesa.

Diagnosa Medis
Hipertensi

A. IDENTITAS KLIEN
Nama Klien :
Diisi inisial nama klien, contoh: Nn, A atau Ny. M
Alamat :
Alamat cukup diisi dengan asal daerah dan kota pasien
Umur :
Contoh : 54 th
Agama :

xxxvi
 Islam, Kristen, Budha, Hindu, Katolik
Status Perkawinan:
Kawin/tidak kawin/janda/duda
Pendidikan :
Contoh: S1/D3
Pekerjaan :
PNS/ wiraswasta/pedagang

B. RIWAYAT PENYAKIT
1. Keluhan Utama
Ditulis singkat, jelas, dua atau tiga kata yang merupakan keluhan utama
saat dikaji yang membuat klien meminta bantuan pelayanan kesehatan.
Contoh: Nyeri dada
Diare
Muntah-muntah
Panas

2. Riwayat Penyakit Sekarang

Merupakan penjelasan dari permulaan klien merasakan keluhan
sehingga klien meminta bantuan pelayanan kesehatan atau di bawa ke
rumah sakit. Riwayat penyakit berisi kronologis penyakit klien yang berisi
apa gejala yang dirasakan? Apa yang bisa memperberat keluhan? Apa
yang bisa mengurangi keluhan? Bagaimana gejala yang dirasakan?
Dimana gejala yang dirasakan? Seberapa sering gejala dirasakan?
Seberapa lama gejala duah dirasakan?

3. Riwayat Penyakit Dahulu

Berisi riwayat penyakit sebelumnya yang pernah diderita oleh pasien.
Contoh: Pasien memiliki riwayat hipertensi sejak 5 tahun lalu, Klien tidak
pernah kontrol. Pernah operasi patah kaki 10 tahun lalu.

xxxvii
 4. Riwayat Kesehatan Keluarga
Riwayat penyakit keluarga dihubungkan dengan kemingkinan adanya
penyakit keturunan, kecenderungan alergi dalam satu keluarga, penyakit
menular yang mungkin akibat kontak langsung maupun tidak langsung
antar keluarga. Riwayat penyakit keluarga diperkuat dengan genogram
yang harus dibuat.
Genogram pada umumnya dituliskan dalam tiga (3) generasi sesuai
dengan kebutuhan. Artinya, bila klien adalah seorang nenek atau kakek
maka genogram dibuat dua generasi ke bawah, bila klien adalah anak-anak
maka genogram bisa dibuat dua generasi ke atas. Dapat juga dibuat satu
generasi ke atas, satu generasi ke bawah. Untuk penyakit menular dalam
keluarga garis yang menunjukkan anggota keluarga tinggal dalam satu
rumah harus digambarkan.

C. PENGKAJIAN (POLA FUNGSI GORDON)

Diisi dengan prioritas pad apola fungsi kesehatan yang berhubungan dengan
perubahan fungsi /anatomi tubuh. Bila keadaan klien atau sumber data yang
lain belum dapat memberikan data yang memadai kemungkinan tidak semua
fungsi dapat dikaji. Bila memang perlu diambil datanya maka pengkajian
dapat dilengkapi pada waktu berikutnya.
1. Pola Persepsi dan Pemeliharaan Kesehatan
Diisi dengan persepsi klien/keluarga terhadap konsep sehat sakit dan
upaya klien/keluarga dalam bentuk pengetahuan, sikap dan perilaku yang
menjadi gaya hidup klien/keluarga untuk mempertahankan kondisi sehat.
Contoh:
Klien mengatakan bahwa sehat itu penting. Klien menjaga
kesehatankeluarganya dengan cara mewajibkan anggota keluarga untuk
selalu sarapan pagi dan tidak makan makanan sembarangan dipinggir
jalan. Klien juga rajin berolahraga untuk menjaga badannya tetap sehat.
Saat ada anggota keluarga yang sakit klien selalu membawa ke pusat

xxxvii
i
 pelayanan kjesehatan terdekat seperti puskesmas, bidan atau dokter jika
memungkinkan.

2. Pola Nutrisi/Metabolik
Diisi dengan kebiasaan klien dalam memenuhi kebutuhan nutrisi baik
intake makanan maupun cairan sebelum sakit sampai dnegan saat sakit
(saat ini) yang meliputi: jenis makanan yang dikonsumsi, frekuensi makan,
porsi makan yang dihabiskan, makanan selingan, amakann yang disukai,
apakah ada alergi makanan, apakah ada makanan pantangan. Selain itu
perlu dikaji juga apakah ada keluhan yang berhubungan dengan
pemenuhan nutrisi seperti: mual, muntah, anoreksia, kesulitan menelan
atau hal lainnya yang dibuat dengan bahasa singkat.
Penjelasan mengenai pola nutrisi ini bisa dibuat dalambentuk paragraf
atau dengan bentuk kolom seperti dibawah ini:
KETERANGAN SEBELUM SAKIT SELAMA SAKIT
Frekuensi 3 x sehari 3 x sehari
Jenis Nasi, lauk, sayur, buah, air Bubur lembek, snack, lauk,
putih, susu sayur, air putih, teh
Porsi 1 porsi habis ½ porsi
Keluhan Tidak ada Mual, muntah dan lidah terasa
pahit

3. Pola Eliminasi
Diisi dengan eliminasi alvi (BAB) dan eliminasi uri (BAK).
Menggambarkan keadaan eliminasi klien sebelum dan selama sakit yang
meliputi frekuensi, konsistensi, warna, bau, adanya darah dan lain-lain.,
Bila ditemukan adanya keluhan pada eliminasi hendaknya dibuatkan
deskripsi sibgkat dan jelas tentang keluhanyang dimaksud.
Contoh Eliminasi Alvi (BAB):

xxxix
 KETERANGAN SEBELUM SAKIT SELAMA SAKIT
Frekuensi 1 x/ hari pagi 5-6 x/hari
Konsistensi Lunak berbentuk Cair sedikit ada ampas
Bau Khas Busuk
Warna Kuning kecoklatan Kuning, tidak ada darah
Keluhan

Contoh:
KETERANGAN SEBELUM SAKIT SELAMA SAKIT
Frekuensi 6-8x/hari 10-15 x/hari
Pancaran Kuat Lemah menetes
Jumlah ± 250 cc sekali BAK ± 100 cc sekali BAK
Bau Amoniak Amoniak
Warna Kuning pucat Kuning pucat/merah
adacampuran darah
Perasaan setelah BAK Lega Nyeri dan tidak puas
Keluhan
Total produksi uruine ± 1500-2000 cc/hari ± 1000-1500 cc/hari

ANALISA KESEIMBANGAN CAIRAN SELAMA PERAWATAN

Intake Output Analisa
Minuman ………cc Urine ………….cc Intake...........................cc
Makanan.............cc Feses ………....cc Output..........................cc
IWL …………..cc
Total …….cc Total ……..cc Balance.......................cc

2. Pola Aktifitas dan Latihan

Diisi dengan aktifitas rutin yang dilakukan klien sebelum hingga
selama sakit, mulai dari bangun tidur hingga tidur kembali. Kolom
tersebut diisi sesuai dengan keterangan:
0: Mandiri, 1: dengan alat bantu, 2: dibantu orang lain, 3: dibantu orang
lain dan alat,4: tergantung total.

xl
 Setelah diisi kolom tersebut diberikan kesimpulan apa yang bisa ditarik
dari kolom yang telah diisi.
Kemampuan perawatan diri 0 1 2 3 4
Makan/minum
Mandi
Toileting
Berpakaian
Mobilitas ditempat tidur
Berpindah
Ambulasi/ROM

3. Pola Istirahat Tidur

Diisi dengan kualitas dan kuantitas tidur klien sejak sebelum sakit
hingga selama sakit meliputi jumlah jam tidur siang dan malam,
penggunaan alat pengantar tidur seperti obat, perasaan klien sewaktu
bangun tidur, kesulitan atau masalah tidur, tidak bugar saat bangun,
terbangun dini, tidak bisa melanjutkan tidur. Keterangan mengenai Tidur
dan istirahat dapat dibual dalam bentuk paragraph yang berisi pola tidur
dan istirahat sebelum sakit dan pola tidur dan istirahat selama sakit. Secara
umum isinya akan sama dengan yang dibuat dalam kolom. Contoh
pengkajian yang dibuat dalam kolom dapat dilihat pada contoh di bawah
ini:
KETERANGAN SEBELUM SAKIT SELAMA SAKIT
Jumlah jam tidur siang - 1 jam
Jumlah jam tidur malam 6-7 jam 4 jam
Pengantar tidur Tidak ada Ada
(penggunaan obat tidur)
Gangguan tidur Tidak ada Sering terbangun/tidak
bisa tidur karena
merasakan
nyeri/lingkungan kurang
tenang

xli
 Perasaan waktu bangun Nyaman Masih merasa ngantuk
dan lelah

4. Pola Kognisi dan Perceptual

Diisi dengan kemampuan klien berkomunikasi (berbicara dan mengerti
pembicaraan), nyeri, status mental, orientasi, kemampuan penginderaan
yang meliputi penglihatan, pendengaran, penciuman, perabaan dan
pengecapan.
Contoh:
Klien dapat berbicara dengan lancer, melihat dan membaca Koran,
menjawab pertanyaan perawat dengan tepat saat diajak berbincang-
bincang, dapat mengidentifikasi bau minyak kayu putih, mereasakan the
manis, mengidentifikasi tes raba.

5. Pola Konsep Diri

Diisi pada klien yang dapat mengungkapkan perasaannya yang
berhubungan dengan kesadaran akan dirinya sendiri meliputi: gambaran
diri/citra tubuh, ideal diri, harga diri, peran diri, identitas diri.
 Gambaran diri/citra tubuh: sikap seseorang terhadap tubuhny asecara
sadar dan tidak sadar. Tanyakan persepsi klien terhadap tubuhnya,
bagian tubuh yang disukai dan tidak disukai.\
Contoh:
“Saya malu dengan luka ini” (verbal)
Selalu menutup daerah yang luka. (nonverbal)
 Ideal diri: Tanyakan pada pasien tentang harapan terhadap posisi,
status, tugas/ peran klien dalam keluarga dan lingkungan. Tanyakan
juga pada klien terkait harapan klien terhadap lingkungan (keluarga,
sekolah, tempat kerja, masyarakat), dan juga harapan klien terhadap
penyakitnya.

xlii
 Contoh:
“Saya sangat ingin menjadi ibid an istri yang baik, tapi dengan luka ini
apa mungkin saya melakukan tugas dengan baik.”
 Harga diri, tanyakan tentang: hubungan klien dengan orang lain sesuai
dengan kondisinya. Penilaian/penghargaa orang lain terhadap diri dan
kehidupannya.
Contoh:
“Saya merasa sudah melakukan yang terbaik untuk keluarga, tapi
belakangan saya tahu ternyata suami saya punya wanita idaman lain.
Saya merasa tidak berharga.”
 Peran diri, tanyakan tentang: kemampuan klien dalam melaksanakan
tugas/peran tersebut.
Contoh:
“Saya sudah satu minggu di rumah sakit, saya tidak bisa lagi jualan
bakso keliling dan tidak ada yang bisa menggantikan. Saya bingung
bagaimana anak dan istri saya makan, uang darimana?”
 Identitas diri, tanyakan tentang: status dan posisi klien sebelum
dirawat, kepuasan klien terhadap status dan posisinya (sekolah, temat
kesja, kelompok), dan kepuasan klien sebagai laki-laki/perempuan.
Contoh:
“Saya menyadari bahwa saya seorang perempuan. Apapu yang terjadi
pada dirio kita sudah digariska oleh Tuhan Yang Maha Kuasa. Saya
hanya ingin menjadi anak, istri dan ibu yang baik untuk keluarga
saya.”

6. Pola Seksual dan Seksualitas

Pada anak usia 0 – 12 tahun diisi sesuai dengan tugas perkembangan
psikoseksual. Pada usia remaja-dewasa-lansia dikaji berdasarkan jenis
kelaminnya.

xliii
7. Pola Peran dan Hubungan (Komunikasi dan hubungan dengan orang
lain)
Diisi dengan hubungan klien dengan anggota keluarga, masyarakat pada
umumnya, perawat, dan tim kesehatan yang lain, termasuk juga pola
komunikasi yang digunakan klien dalam berhubungan dengan orang lain.
Contoh:
Hubungan dengan keluarga harmonis dan baik dengan masyarakat sekitar.

8. Pola Manajemen dan Koping Stres

Diisi dengan mekanisme koping yang biasa digunakan klien ketika
menghadapi masalah/konflik/stress/kecemasan. Bagaimana klien
mengambil keputusan sendiri/dibantu.

9. Sistem Nilai dan Keyakinan (Agama dan Kegiatan Keagamaan)

Diisi dengan nilai-nilai dan keyakinan klie terhadap sesuatu dan menjadi
sugesti yang amat kuat sehingga mempengaruhi gaya hidup klien, dan
berdampak pada kesehatan klien. Termasuk juga praktik ibadah yang
dijalankan klien termasuk sebelum sakit dan selama sakit.

10. Pola Mekanisme Koping

Diisi dengan kaji pasien mengenai sifat pencetus stress yang dirasakan
baru-baru ini, tingkat stress yang dirasakan, gambaran respons umum dan
khusus terhadap stress, strategi mengatasi stress yang biasa digunakan dan
keefektifannya, strategi koping yang biasa digunakan, pengetahuan dan
penggunaan teknik manajemen stress, hubungan antara manajemen stress
dengan keluarga

11. Pola Nilai dan Keyakinan

Diisi dengan kaji pasien mengenai latar belakang budaya/etnik; tatus
ekonomi, perilaku kesehatan yang berkaitan dengan kelompok
budaya/etnik; tujuan kehidupan bagi pasien; pentingnya

xliv
 agama/spiritualitas; dampak masalah kesehatan terhadap spiritualitas;
keyakinan dalam budaya (mitos, kepercayaan, laragan, adat) yang dapat
mempengaruhi kesehatan

D. PEMERIKSAAN FISIK
1. Keadaan/Penampilan Umum
Kesadaran : Composmentis/somnolen/sopor/soporo koma/koma
Tanda-Tanda Vital : diisi berdasarkan hasil pengkajian dan pengukuran
 Nadi
- Frekuensi: 80 kali permenit
- Irama : tertur/tidak teratur
- Kekuatan : kuat/lemah
 Pernafasan
- Frekuensi: 24 kali permenit
- Irama : tertur/tidak teratur
 Suhu : 37°C
2. Kepala
 Rambut : wana, ditribusi, kebersihan, kutu, ketombe
 Mata :
- Palpebra : udem/tidak, endroprion/ektropion,
petosis/tidak
- Konjungtiva : anemis/tidak
- Pupil : isokor/unisokor, 2 mm
- Sclera : ikterik/tidak
- Reflek terhadap cahaya : +/-
- penggunaan alatbantu penglihatan : menggunakan /tidak
 Hidung : Kebersihan, sekresi, pernafasan cuping hidung
 Mulut :Bibir, mukosa mulut, lidah, tonsil, gigi berlubang.
 Telinga : Kebersihan, sekresi, gangguan pendengaran
 Leher : Pembesaran kelenjar limfe, tyrioid, distensi vena jugularis,
kaku kuduk.

xlv
3. Dada (Thorax) : Hasil pemeriksaan pada dada dibedakan atas
pemeriksaan paru-paru dan jantung. Pemeriksaan dilakukan dengan
ispeksi, palpasi, perkusi dan auskultasi. Contoh hasil pemeriksaan pada
paru-paru dan jantung dapat dilihat di bawah ini.
 Paru-paru
Inspeksi : bentuk dada simetris/tidak
Palpasi : Vocal premitus kanan=kiri/vocal premitus
kanan≠kiri
Perkusi : sonor pada seluruh lapang paru (jika
kondisi pasien normal)
Auskultasi : vesikuler pada seluruh area paru/tidak ada suara
nafas
tambahan/ronkhi (-)/whezing (-)/krekles(-),
inspirasi lebih pendek dari ekspirasi

 Jantung
Inspeksi : Ictus cordis (IC) tampak/tidak
Palpasi : IC teraba di SIC V 2 cm LMCS
Perkusi : pekak, konfigurasi jantung dalam batas normal
Auskultasi : Bunyi jantung I – II murni, gallop (-), murmur (-)

4. Abdomen
 Inspeksi : warna, strie, jaringan parut, umbilicus, ascites
 Auskultasi : Frekuensi, nada dan intensitas bising usus
 Palpasi : rasakan adanya spasme otot-otot perut, nyeri tekan,
adanya massa
 Perkusi : dengarkan bunyi yang dihasilkan
(thympani/hiperthimpani)

xlvi
 5. Ekstremitas :
 Kekuatan otot kanan dan kiri
Skala Kenormalan
Kekuatan (100%)
0 0
1 10
2 25
3 50
4 75
5 100
Ciri-ciri
Paralisis otot
Tidak ada gerakan, teraba/terlihat adanya
kontraksi
Gerakan otot penuh menentang gravitasi
dengan sokongan
Gerakan normal menentang gravitasi
Gerakan norma penuh menentang gravitasi
dengan sedikit penahanan
Gerakan norma penuh menentang gravitasi
dengan penahanan penuh

 Perabaan Akral : hangat/dingin

 Edema pitting dengan derajat kedalaman (+1= 2 mm, +2= 4 mm, +3= 6
mm, +4= 8 mm)

F. ANALISA DATA
No Hari/Tan Data Fokus Masalah Etiologi Diagnosa Ttd
ggal/ Jam Keparawatan
1. Rabu, 3- DS: Nyeri akut Agen Nyeri akut
7-2013 Klien mengatakan nyeri cidera fisik berhubungan
08.00 pada bagian anus setelah di dengan Agen
WIB operasi, nyeri dirasakan cidera fisik
seperti teriris, skala nyeri 8 (00132)
dan bertambah nyeri keika
bergerak dengan durasi
waktu 20 menit.
DO:
Klien tampak menahan

xlvii
 nyeri dengan pembatasan
aktivitas dengan bergerak.
Ekspresi wajah tampak
meringis menahan sakit

G. PRIORITAS DIAGNOSA KEPERAWATAN

Prioritas diagnosa keperawatan disusun berdasarkan diagnosa keperawatan aktual,
diagnosa risiko, diagnosa potensial.
Contoh:
1. Nyeri akut berhubungan dengan Agen cidera fisik (00132)
2. Resiko infeksi dengan faktor risiko prosedur invasif (00004)
Dst...

H. RENCANA KEPERAWATAN
Hari/Tgl No. Tujuan Intervensi TTd
Diagnosa
Kamis/ 1 Setelah diberikan Manajemen Nyeri
3-7-2013 tindakan keperawatan (1400) :
selama 3 x 24 jam nyeri  Kaji tingkat nyeri,
akut teratasi dengan meliputi: lokasi,
kriteria hasil: karakteristik, durasi,
Kontrol Nyeri(1605): kualitas, intensitas
 Mengenal kapan nyeri  Kontrol faktor – faktor
terjadi skala 1-4 (tidak lingkungan yang dapat
pernah menunjukkan ke mempengaruhi respon
sering menunjukkan) pasien terhadap
 Menggambarkan faktor ketidaknyamanan
penyebab nyeri skala 1-  Ajarkan penggunaan
4 (tidak pernah tehnik non farmakologi
menunjukkan ke sering seperti relaksasi napas
menunjukkan) dalam bila nyeri timbul
 Mengenali gejala nyeri  Anjurkan pasien untuk

xlviii
 skala 1-4 (tidak pernah meningkatkan tidur /
menunjukkan ke sering istirahat yang cukup
menunjukkan)  Berikan informasi
 Melaporkan nyeri ter tentang nyeri seperti
kontrol skala 1-4 (tidak penyebab nyeri, berapa
pernah menunjukkan ke lama nyeri akan
sering menunjukkan) dirasakan dan antisipasi
dari ketidaknyamanan
Tingkat nyeri (2102): prosedur
 Nyeri yang  Kolaborasi pemberian
dilaporkan skala 1-4 analgetik
(berat ke ringan)
 Mengeluarkan
keringat skala 1-4 PemberianAnalgetik
(berat ke ringan) (2210) :
 Ekspresi wajah skala  Cek perintah
1-4 (berat ke ringan) pengobatan meliputi
 Frekuensi napas obat, dosis, dan
skala 1-4 (berat ke frekuensi obat yang
ringan) akan diberikan
 Denyut nadi skala 1-  Cek adanya riwayat
4 (berat ke ringan) alergi obat
 Monitor vital sign
sebelum dan sesudah
pemberian analgetik
 Berikan analgetik yang
tepat sesuai dengan
resep
 Pilih rute intravena dari
pada intramuskuler
untuk injeksi
pengobatan yang sering.
 Dokumentasikan respon

xlix
 terhadap analgesik dan
adanya efek samping.

I. TINDAKAN KEPERAWATAN
No Hari/Tgl Implementasi Respon Ttd
Dx /Jam
1 Rabu  MengKaji tingkat S : pasien mengatakan sakit pada
3-7-2013 nyeri, meliputi: bagian anus setelah di
09.30 lokasi, karakteristik, operasi.
durasi, kualitas, P : nyeri akibat operasi
intensitas haemoroid
Q : nyeri seperti teriris-iris
R : nyeri pada anus
S : Skala nyeri 8
T : Nyeri saat pasien
bergerak.
O : pasien nampak menahan
nyeri, ekspresi wajah
kesakitan. Skala nyeri berat.

J. CATATAN KEPERAWATAN
No Hari/Tgl/Jam Evaluasi Ttd
Dx

1 Rabu/3-7-2013 S : Pasien mengatakan masih nyeri

14.00 P : nyeri akibat operasi haemoroid
Q : nyeri seperti teriris-iris
R : nyeri pada anus
S : skala nyeri 8
T : nyeri saat pasien bergerak.
O : pasien nampak menahan sakit, ekspresi wajah
kesakitan. Skala nyeri berat.
TD : 120/80 mmhg
N : 80 x/mnt

l
 S : 36 0C
RR : 18 x/mnt
A : Masalah nyeri akut belum teratasi
P: Lanjutkan intervensi: management nyeri dan
pemberian analgetik

li
 Lampiran 4
FORMAT PENILAIAN PERILAKUPROFESIONAL (SOFT SKILL)
Penilaian perilaku professional (Professional behavior) dilakukan di setiap ruang
di akhir waktu. Penilaian dilakukan oleh preceptor klinik. Penilaian perilaku
professional (Professional behavior) dilakukan berdasarkan pengamatan secara
terus menerus terhadapperilakumahasiswa yang dapat diamati (observable
behavior) selama stase. Penilaian perilaku professional dilakukan pada akhir stase
oleh preceptor untuk setiap ruang
NO ITEM PENILAIAN BOBOT 1 2 3 TOTAL
1 Tepat waktu dalam 10
mengikuti kegiatan
pembelajaran
dan menyelesaikan tugas
2 Menghormati orang lain 10
(pasien dan keluarga, sesama
teman mahasiswa, dokter,
perawat, petugas
administrasi, dll)
3 Bekerjasamasecarabaikdenga 10
nteman
mahasiswadanpetugaskesehat
anlain
4 Memperhatikan dan 10
mendahulukan kepentingan
pasien diatas kepentingan diri
sendiri (termasuk suka
menolong)
5 Mencatat dan melaporkan 10
hasil pemeriksaan,
laboratorium, dan terapi
sesuai dengan hasil
sebenarnya
6 Tidak melakukan pemalsuan 10
dokumen atau tanda tangan
7 Mengerjakan tugas ilmiah 10
(presentasi kasus, refleksi,
dll) secara mandiri atau tidak
menjiplak karya teman
8 Menggunakan seragam dan 10
atribut sesuai ketentuan

lii
9 Tepat waktu dalam 10
pengumpulan tugas
10 Melakukan konsultasi tugas 10
secara rutin dan memberikan
feedback segera
NILAI AKHIR NA = 300/3 NA =.........................

liii
Keterangan
Penilaian 1 : Kurang
Penilaian 2 : Cukup
Penilaian 3 : Baik
Jakarta,.......................
Preceptor Klinik /Akademik

(.....................................)

liv
 Lampiran 5
FORMAT PENILAIAN LAPORAN PENDAHULUAN
Nama : Kasus :
RS/Ruang : Minggu ke- :
Nilai
No. Aspek Yang Dinilai Bobot
0 1 2
1. Susunan Kalimat/Penggunaan Bahasa
Teknik penulisan sesuai pedoman 6
2. Menjelaskan :
a. Pengertian 4
b. Tanda dan Gejala 8
c. Penyebab 8
d. Patofisiologi 8
e. Pathways (pohon masalah) 10
f. Penatalaksanaan (Medis dan Keperawatan) 8
3. Asuhan Keperawatan
a. Pengkajian 10
b. Diagnosa keperawatan yang mungkin muncul 10
c. Perencanaan tindakan keperawatan 8
d. Rasional tindakan keperawatan 8
e. Evaluasi 4
4. Kepustakaan
a. Jumlah literatur minimal 5 dan mutakhir 4
b. Ketepatan cara penulisan kepustakaan 4
Nilai Akhir = (Bobot x Nilai) / 2 NA =
*Keterangan:
Nilai 0 : Tidak dilakukan
Nilai 1 : Dilakukan tapi tidak sempurna
Nilai 2 : Dilakukan dengan sempurna

Jakarta,.......................
Preceptor Klinik / Akademik

(.....................................)

lv
 Lampiran 6
FORMAT PENILAIAN LAPORAN ASUHAN KEPERAWATAN
Nama : Kasus :
Ruang/ RS : Minggu Ke- :
Nilai
No. Aspek Yang Dinilai Bobot
0 1 2
1. Pengkajian
a. Menggunakan pendekatan sistematis dan komprehensif 6
b. Kemampuan menggali masalah klien 4
c. Data yang dikumpulkan lengkap (DS dan DO) 4
d. Melengkapi data penunjang pada status klien 4
e. Ketepatan analisa data 4
2. Diagnosa Keperawatan :
a. Ketepatan merumuskan diagnosa keperawatan 12
b. Jumlah diagnosa keperawatan minimal 2 buah 6
c. Ketepatan memprioritaskan diagnosa keperawatan 8
3. Perencanaan Tindakan Keperawatan
a. Merumuskan tujuan dan kriteria hasil (SMART) 6
b. Ketepatan memprioritaskan tindakan keperawatan 4
c. Merumuskan rencana tindakan keperawatan (ONEC) 4
d. Rencana tindakan terdiri atas mandiri dan kolaborasi 4
4. Implementasi/ Pelaksanaan Tindakan
a. Pelaksanaan sesuai dengan perencanaan 6
b. Mendokumentasikan tindakan yang dilakukan 6
c. Mendokumentasikan respon klien pada pelaksanaan tindakan 4
d. Kemampuan kolaborasi 4
5. Evaluasi
a. Kualitas isi perkembangan (SOAP) 6
b. Laporan tertulis pendelegasian tugas pada tim kesehatan lain 4
6. Penulisan
a. Sesuai dengan pedoman penulisan 4
TOTAL 100
*Keterangan:
Nilai 0 : Tidak dilakukan
Nilai 1 : Dilakukan tapi tidak sempurna
Nilai 2 : Dilakukan dengan sempurna
Jakarta,.......................
Preceptor Klinik /Akademik

(.....................................)

Lampiran 7
lvi
 FORMAT PENILAIAN UJIAN PRAKTIK KLINIK
Nama : Tindakan Keperawatan:
Ruang/RS : Hari/Tanggal :
No ASPEK YANG DINILAI Bobot NILAI Bobot
x
1 2 3 4 Nilai
A PENGKAJIAN
1. Ketepatan penggunaan alat pengkajian 5
2. Ketrampilan pengambilan data 5
3. Validitas data 4
4. Kelengkapan data kajian (data fokus) 6
B PERUMUSAN MASALAH
1. Ketepatan menganalisa data 6
2. Ketepatan rumusan diagnosa keperawatan 7
C PERENCANAAN
1. Ketepatan penyusunan prioritas diagnose 7
keperawatan
2. Ketepatan tujuan dan kriteria hasil 5
3. Relevansi rencana tindakan dengan 6
diagnosa Kep
D PELAKSANAAN
1. Kemampuan mengelola pelaksanaan 6
tindakan
2. Kemampuan kolaborasi dengan tim 4
kesehatan
3. Kemampuan melibatkan peran serta 4
klien&Keluarga
4. Mendokumentasikan tindakan dengan 4
benar
E. EVALUASI
1. Kualitas isi perkembangan klien 3
a. Subjektif, obyektif sesuai criteria 4
b. Ketajaman analisa evaluasi 4
c. Tindakan lanjut dan modifikasi 4
2. Validitas proses evaluasi 3
3. Penampilan klien setelah dirawat 2
F PENAMPILAN PENGELOLAAN

lvii
 1. Inisiatif 3
2. Ketelitian 3
3. Tanggung Jawab pengelolaan 3
4. Penampilan dan sikap teruji 2
100
Nilai Akhir= (Bobot x Nilai)/4 NA =.........................
Keterangan
Penilaian 1 : Kurang Penilaian 3 : Baik
Penilaian 2 : Cukup Penilaian 4 : Sangat Baik
Jakarta,...........................
Preceptor Klinik/Akademik

(........................................)

lviii
 Lampiran 8
FORMAT PENILAIAN PRESENTASI KASUS
Topik/ ASKEP :

*Nilai
No Komponen Bobot 0 1 2
1 Penulisan
a. Tata bahasa baku sesuai EYD 5
b. Ketepatan cara pengutipan 5
c. Sistematika sesuai pedoman 6
2 Materi
a. Kelengkapan data pada materi 6
b. Ketajaman analisa data dan kasus 8
c. Ketepatan perumusan diagnosa keperawatan dan 10
pendokumentasian pengelolaan asuhan keperawatan
3 Media
a. Efektifitas penggunaan 4
b. Kejelasan dari media terhadap ide yang 5
disampaikan 5
c. Kesesuaian perlengkapan dengan audiens
4 Presentasi
a. Penguasaan materi 10
b. Penggunaan bahasa yang efektif 6
d. Penampilan 4
5 Diskusi
a. Pengendalian emosi 5
b. Kemampuan argumentasi 8
c. Kemampuan membuat kaitan 6
d. Rasional jawaban 7
Total Nilai 100
Nilai Akhir= (Bobot x Nilai)/2 NA =.........................
* Keterangan:
Nilai 0 : Tidak terjawab/ tidak dilakukan
Nilai 1 : Terjawab/ dilakukan tapi tidak sempurna
Nilai 2 : Terjawab/ dilakukan dengan sempurna
Kelompok :
Nama Mahasiswa :
1.
2.
3.

Jakarta,..........................
Preceptor Klinik/Akademik

( ....................................)

lix
 DAFTAR TARGET PENCAPAIAN KLINIK KEPERAWATAN DASAR
PROGRAM STUDI DIPLOMA III KEPERAWATAN
POLITEKNIK KARYA HUSADA JAKARTA

NAMA :………………………………………………………………………..
NPM :………………………………………………………………………..

MELIHAT DIBANTU MANDIRI KET

Tgl/
Tgl/ Tgl/
NO KOMPETENSI Paraf Nam Paraf Paraf
Nama a Nama
CI CI CI
Pasie Pasien
Pasien
n

1. Pemenuhan kebutuhan oksigenisasi

a. Memberikan terapi O2 (nasal kanul,

masker)

b. Mengajarkan nafas dalam dan batuk efektif

c. Mengajarkan teknik pernafasan perut dan

dada

d. Membersihkan jalan nafas (fisioterapi

dada, vibrasi)

e. Pemberian nebulizer

lx
 MELIHAT DIBANTU MANDIRI KET

Tgl/
Tgl/ Tgl/
NO KOMPETENSI Paraf Nam Paraf Paraf
Nama a Nama
CI CI CI
Pasie Pasien
Pasien
n

2. Pemenuhan kebutuhan cairan

a. Memonitor dan mencatat intake output/

menghitung keseimbangan cairan

b. Memberikan cairan peroral

c. Menghitung tetesan infuse

d. Mengganti cairan infus

e. Melepas infuse

lxi
 MELIHAT DIBANTU MANDIRI KET

Tgl/
Tgl/ Tgl/
NO KOMPETENSI Paraf Nam Paraf Paraf
Nama a Nama
CI CI CI
Pasie Pasien
Pasien
n

f. Mengobservasi pemasangan infus

3. Pemenuhan kebutuhan nutrisi

a. Memberi makan dan minum per oral

b. Memberi makan dan minum per NGT

c. Memberi minuman pada klien khusus

d. Mengobservasi pemasangan NGT

e. Menilai kecukupan nutrisi, pengukuran

antropometri : BB, TB, LILA, IMT

lxii
 MELIHAT DIBANTU MANDIRI KET

Tgl/
Tgl/ Tgl/
NO KOMPETENSI Paraf Nam Paraf Paraf
Nama a Nama
CI CI CI
Pasie Pasien
Pasien
n

4. Pemenuhan kebutuhan eliminasi

a. Menolong pasien BAB/BAK di atas tempat

tidur

b. Mengambil sampel urine/feses untuk

pemeriksaan

c. Memasang diapers atau popok

d. Memasang kondom kateter

e. Perawatan kateter

f. Memberikan Pendidikan Kesehatan

tentang mempertahankan eliminasi urie
dan feses dengan normal

5. Pemenuhan kebutuhan mobilisasi

a. Memindahkan klien dari tempat tidur ke

brankar atau sebaliknya

b. Memindahkan klien dari tempat tidur ke

kursi roda atau sebaliknya

c. Mengajarkan ROM

lxiii
 MELIHAT DIBANTU MANDIRI KET

Tgl/
Tgl/ Tgl/
NO KOMPETENSI Paraf Nam Paraf Paraf
Nama a Nama
CI CI CI
Pasie Pasien
Pasien
n

d. Melakukan latihan dalam persiapan

ambulasi

e. Mengatur posisi semifowler

f. Mengatur posisi sim

g. Mengatur posisi trendelenburg

h. Mengatur posisi dorsal rekumben

i. Mengatur posisi litotomi

j. Mengidentifikasi tingkat aktivitas klien

6. Pemenuhan kebutuhan istirahat tidur

a. Mengajarkan tehnik penguatan tidur

b. Mengajarkan teknik distraksi, relaksasi

c. Mengidentifikasi tingkat aktivitas klien

lxiv
 MELIHAT DIBANTU MANDIRI KET

Tgl/
Tgl/ Tgl/
NO KOMPETENSI Paraf Nam Paraf Paraf
Nama a Nama
CI CI CI
Pasie Pasien
Pasien
n

7. Pemenuhan kebutuhana rasa aman dan

nyaman

a. Massase

b. Kompres panas dan buli-buli

c. Menyiapkan/merapikan tempat tidur

(terbuka, tertutup)

d. Mengganti laken

e. Memandikan klien di tempat tidur

f. Menyisir rambut

g. Mencuci rambut

h. Memotong kuku

i. Membantu membersihkan gigi dan mulut

j. Vulva hygiene

k. Cuci tangan steril dan bersih

lxv
 MELIHAT DIBANTU MANDIRI KET

Tgl/
Tgl/ Tgl/
NO KOMPETENSI Paraf Nam Paraf Paraf
Nama a Nama
CI CI CI
Pasie Pasien
Pasien
n

l. Memakai sarung tangan

m. Melakukan sterilisasi dan desinfektan

n. Mengobservasi perawatan luka

o. Mengidentifikasi tingkat nyeri pasien

8. Pemberian Obat

a. Memberikan obat Oral

b. Memberikan obat Bukal

c. Memberikan obat Sub lingual

d. Memberikan obat Topikal

e. Memberikan obat Suppositoria

f. Mengobservasi injeksi (IM,IC,SC,IV)

lxvi
 MELIHAT DIBANTU MANDIRI KET

Tgl/
Tgl/ Tgl/
NO KOMPETENSI Paraf Nam Paraf Paraf
Nama a Nama
CI CI CI
Pasie Pasien
Pasien
n

9. Pemeriksaan tanda-tanda vital

a. Suhu

b. Nadi

c. Respirasi

d. Tekanan darah

lxvii
 MELIHAT DIBANTU MANDIRI KET

Tgl/
Tgl/ Tgl/
NO KOMPETENSI Paraf Nam Paraf Paraf
Nama a Nama
CI CI CI
Pasie Pasien
Pasien
n

10. Observasi perawatan jenasah

11. Melaksanakan tindakan diagnostik dan

tindakan khusus sebagai hasil kolaborasi

a. Menyiapkan spesimen pemeriksaan

b. Menyiapkan pasien untuk

pemeriksaan diagnostik

c. Melakukan perawatan pada pasien

yang akan dilakukan tindakan
diagnostik

12. Pemenuhan kebutuhan kenyamanan

a. Mengidentifikasi nyeri pasien

b. Melakukan pengkajian PQRST

c. Mengajarkan teknik relaksasi napas

dalam untuk mengatasi nyeri

d. Memonitor tanda-tanda vital pasien

e. Mengajarkan pasien teknik imajinasi

terbimbing untuk mengatasi nyeri

lxviii
 DAFTAR NAMA KELOMPOK PRAKTIK KLINIK
KEPERAWATAN DASAR

RSUD TANGERANG SELATAN (20 Mahasiswa)

Kelompok 1 Kelompok 2 Kelompok 3 Kelompok 4
Andini Rahmadanti Celline Gustin Citra Dewi Mulyani Dhea Widiya Sari
Farah Lucyana Fadya Firdarany Ema Laila Sari Dini Fitriyani
Fika Nurbaiti Firda Hifzia Ghifa Marbelinda Risna Aprilia
Nur Hikmah Anwar Cindiana Pratiwi Tiara Elinda Sindy Adriani
Dian Agustin Maria Ulfa Sakhayu Winengsih

RSUD DR Suyoto (10 Mahasiswa) (Gelombang 2) ?

Kelompok 5 Kelompok 6
Andi Nur Indah Wahyuni Mellania Tri Gustami
Friska Puspitasari Gabby Leoni
Nada Putri Ghea Jauhara Andini
Wiwin Sukarni Putri Bhalkhis
Hestiyani Wanda Aranta Saski

RSUD Tangerang Selatan (12 Mahasiswa) (Gelombang 2)

Kelompok 7 Kelompok 8
Arba Intan Apriyani Sugesti Permana Putri
Muhamad Geraldi A Muhamad Fajar
Ulil Amry Fadhli Nendi Baharudin
Yesi Zayinah Azqia Afina Nurhasana
Sahadat’e Nadeniyo Dinda Yulia Pratiwi
Nurlaely Qudsiyah Rosmita Wulandari

RS dr. Suyoto (6 Mahasiswa) (Gelombang 1)

Kelompok 9 Kelompok 10
Anita Agustina Hana MuntazahAsraf
Dini Dwi Septiani Nisa Sania
Airien Fitria Rosy Nur Rahmadani

RSU BUNDA MARGONDA (12 Mahasiswa)

Kelompok 11 Kelompok 12
Dede Rahmawati Erni Diah Saputri
Ariska Dwi Febrianti Nada Nailah
Tasya Salsabillah Sefhianti
Tia Oktavianti Anisa Salwah
Hilda Ambadar Listia Mustianah
Nina Alviana Iresa Putri

i
 RS Bhakti Asih Ciledug (2 Mahasiswa)
Kelompok 13
Heni Nurcahyani
Ria Sari

RS Grha Permata Ibu Depok (1 Mahasiswa)

Kelompok 14
Ismi Hanifah

ii
 LAMPIRAN
JADWAL DINAS

i
 RSUD TANGERANG SELATAN (20 Mahasiswa) (gelombang 1)
NO Minggu: 1 2 3
Ruang: RUANG 1 RUANG 2 Ruang 3
Tanggal : 12/ 13/ 14/ 15/ 16/ 19/ 20/ 21/ 22/ 23/ 26/ 27/ 28/ 29/ 30/
07 07 07 07 07 07 07 07 07 07 07 07 07 07 07
Hari: Sn Sl Rb K Jm Sn Sl Rb K Jm Sn Sl Rb K Jm
NAMA MAHASISWA
1 Andini Rahmadanti P S P S P S P S P S S P S P S
2 Farah Lucyana P P S P S P S P S P P S P S P
3 Fika Nurbaiti P S P S P S P S P S S P S P S
4 Nur Hikmah Anwar P P S P S P S P S P P S P S P
5 Dian Agustin P S P S P S P S P S S P S P S
RUANG RUANG RUANG
1 Celline Gustin P S P S P S P S P S S P S P S
2 Fadya Firdarany P P S P S P S P S P P S P S P
3 Firda Hifzia P S P S P S P S P S S P S P S
4 Cindiana Pratiwi P P S P S P S P S P P S P S P
5 Maria Ulfa P S P S P S P S P S S P S P S
RUANG RUANG Ruang
1 Citra Dewi Mulyani P S P S P S P S P S S P S P S
2 Ema Laila Sari P P S P S P S P S P P S P S P
3 Ghifa Marbelinda P S P S P S P S P S S P S P S
4 Tiara Elinda P P S P S P S P S P P S P S P
5 Sakhayu P S P S P S P S P S S P S P S
RUANG RUANG Ruang
1 Dhea Widiya Sari P S P S P S P S P S S P S P S
2 Dini Fitriyani P P S P S P S P S P P S P S P
3 Risna Aprilia P S P S P S P S P S S P S P S
4 Sindy Adriani P P S P S P S P S P P S P S P
5 Winengsih P S P S P S P S P S S P S P S

ii
 RSUD Tangerang Selatan (12 Mahasiswa) (Gelombang 2)
NO Minggu: 1 2 3
Ruang: Ruang Ruang Ruang
Tanggal : 30/ 31/ 1/0 2/0 3/0 6/0 7/9 8/9 9/9 10/ 13/ 14/ 15/ 16/ 17/
08 08 9 9 9 9 9 9 9 9 9 9
Hari: Sn Sl Rb K Jm Sn Sl Rb K Jm Sn Sl Rb K Jm
NAMA MAHASISWA
1 Arba Intan Apriyani S P S P P P S P S M P S P S M
2 Muhamad Geraldi A P S P S M S P S P P S P S P P
3 Ulil Amry Fadhli S P S P P P S P S M P S P S M
4 Yesi Zayinah Azqia P S P S M S P S P P S P S P P
5 Sahadat’e Nadeniyo S P S P S P S P S S P S P S S
6 Nurlaely Qudsiyah P P S P S P S P S P P S P S P
Ruang Ruang Ruang
1 Sugesti Permana Putri S P S P P P S P S M P S P S M
2 Muhamad Fajar P S P S M S P S P P S P S P P
3 Nendi Baharudin S P S P P P S P S M P S P S M
4 Afina Nurhasana P S P S M S P S P P S P S P P
5 Dinda Yulia Pratiwi S P S P S P S P S S P S P S S
6 Rosmita Wulandari P S P S P S P S P S P S P S P
RS dr. Suyoto (6 Mahasiswa) (Gelombang 1)
NO Minggu: 1 2 3
Ruang: RUANG RUANG Ruang
Tanggal : 12/ 13/ 14/ 15/ 16/ 19/ 20/ 21/ 22/ 23/ 26/ 27/ 28/ 29/ 30/
07 07 07 07 07 07 07 07 07 07 07 07 07 07 07
Hari: Sn Sl Rb K Jm Sn Sl Rb K Jm Sn Sl Rb K Jm
NAMA MAHASISWA
1 Anita Agustina P S P S P S P S P S S P S P S
2 Dini Dwi Septiani P P S P S P S P S P P S P S P
3 Airien Fitria P S P S P S P S P S S P S P S
RUANG RUANG Ruang

iii
1 Hana Muntazah Asraf P P S P S P S P S P S P S P S
2 Nisa Sania P S P S P S P S P S P S P S P
3 Rosy Nur Rahmadani P P S P S P S P S P S P S P S

RS Dr Suyoto (10 Mahasiswa) (Gelombang 2)

NO Minggu: 1 2 3
Ruang: RUANG
Tanggal : 06/0 07/0 08/0 09/0 10/0 13/0 14/ 15/0 16/0 17/09 20/0 21/0 22/0 23/ 24/0
9 9 9 9 9 9 09 9 9 9 9 9 09 9
Hari: Sn Sl Rb K Jm Sn Sl Rb K Jm Sn Sl Rb K Jm
NAMA MAHASISWA
1 Andi Nur Indah Wahyuni P S P S P S P S P S S P S P S
2 Friska Puspitasari P P S P S P S P S P P S P S P
3 Hestiyani P S P S P S P S P S S P S P S
4 Nada Putri P P S P S P S P S P P S P S P
5 Wiwin Sukarni P S P S P S P S P S S P S P S
RUANG
1 Mellania Tri Gustami P S P S P S P S P S S P S P S
2 Gabby Leoni P P S P S P S P S P P S P S P
3 Ghea Jauhara Andini P S P S P S P S P S S P S P S
4 Putri Bhalkhis P P S P S P S P S P P S P S P
5 Wanda Aranta Saski P S P S P S P S P S S P S P S

RSU BUNDA MARGONDA (12 Mahasiswa)

NO Minggu: 1 2 3
Ruang: RUANG INTERNAL
Tanggal : 12/ 13/ 14/ 15/ 16/ 19/ 20/ 21/ 22/ 23/ 26/ 27/ 28/ 29/ 30/
07 07 07 07 07 07 07 07 07 07 07 07 07 07 07
Hari: Sn Sl Rb K Jm Sn Sl Rb K Jm Sn Sl Rb K Jm
NAMA MAHASISWA
1 Dede Rahmawati P S P S P S P S P S S P S P S

iv
2 Ariska Dwi Febrianti P P S P S P S P S P P S P S P
3 Tasya Salsabillah P S P S P S P S P S S P S P S
4 Tia Oktavianti P P S P S P S P S P P S P S P
5 Hilda Ambadar P S P S P S P S P S S P S P S
6 Nina Alviana P P S P S P S P S P P S P S P
RUANG INTERNAL
1 Erni Diah Saputri P S P S P S P S P S S P S P S
2 Nada Nailah P P S P S P S P S P P S P S P
3 Sefhianti P S P S P S P S P S S P S P S
4 Anisa Salwah P P S P S P S P S P P S P S P
5 Listia Mustianah P S P S P S P S P S S P S P S
6 Iresa Putri P S P S P S P S P S P S P S P

v
 JADWAL BIMBINGAN DAN NAMA PEMBIMBING INSTITUSI
PRAKTIK KEPERAWATAN DASAR

WAKTU RSUD TANGERANG SELATAN (Gelombang 1)

MINGGU I Ns. Muhamad Ridlo, S. Kep., M. Kep Ns. Moh. Heri Kurniawan, S. Kep., M. Kep
(Kel. 1 dan 2) (Kel. 3 dan 4)
MINGGU Ns. Moh. Heri Kurniawan, S. Kep., M. Kep Ns. Muhamad Ridlo, S. Kep., M. Kep
II (Kel. 1 dan 2) (Kel. 3 dan 4)
MINGGU Ns. Gusrina Komara Putri, MSN Ns. Muhamad Ridlo, S. Kep., M. Kep
III (Kel. 1 dan 2) (Kel. 3 dan 4)

WAKTU RS dr Suyoto (Gelombang 1)

MINGGU I Ns. Resi Putri Naulia, S. Kep., M. Kep., Sp. Kep.
MINGGU II An
Ns. Resi Putri Naulia, S. Kep., M. Kep., Sp. Kep.
An
MINGGU III Ns. Resi Putri Naulia, S. Kep., M. Kep., Sp. Kep.
An

WAKTU RSUD Tangerang Selatan (gelombang 2)

MINGGU I Ns. Lasaudi, S. Kep., M. Kep., Sp. Kep. An
MINGGU II Ns. Lasaudi, S. Kep., M. Kep., Sp. Kep. An
MINGGU III Ns. Lasaudi, S. Kep., M. Kep., Sp. Kep. An

WAKTU RS SUYOTO (Gelombang 2)

MINGGU I Ns. Siti Nadiroh, M.Kep.Sp.Kep.MB
MINGGU II Ns. Siti Nadiroh, M.Kep.Sp.Kep.MB
MINGGU III Ns. Siti Nadiroh, M.Kep.Sp.Kep.MB

WAKTU RSU BUNDA DEPOK

MINGGU I Ns. Gusrina Komara Putri, MSN
MINGGU II Ns. Gusrina Komara Putri, MSN
MINGGU III Ns. M. Heri Kurniawan, M. Kep.

WAKTU RS BHAKTI ASIH CILEDUG

MINGGU I Ns. Siti Nadiroh, S. Kep., M. Kep., Sp. KMB
MINGGU II Ns. Siti Nadiroh, S. Kep., M. Kep., Sp. KMB
MINGGU III Ns. Siti Nadiroh, S. Kep., M. Kep., Sp. KMB

WAKTU RS GRHA PERMATA IBU

MINGGU I Ns. Muhamad Ridlo, S. Kep., M. Kep
MINGGU II Ns. Muhamad Ridlo, S. Kep., M. Kep
MINGGU III Ns. Muhamad Ridlo, S. Kep., M. Kep

vi
 PENUTUP

“Selamat, anda telah berhasil menyelesaikan modul praktik klinik

Keperawatan Dasar” Modul ini berbentuk panduan praktik klinik yang penting
digunakan saat Anda memberikan asuhan keperawatan pada pasien dengan
gangguan kebutuhan dasar manusia, sehingga asuhan keperawatan yang anda
berikan kepada pasien akan lebih terarah dan dapat mencapai hasil maksimal.
Modul ini juga berisi Petunjuk Praktik, target yang harus dicapai, format
pengumpulan data dan outline laporan sehingga akan dapat dijadikan panduan
dalam memberi kanasuhan keperawatan pada anak sakit.

Kami mengharap, Anda dapat mengikuti keseluruhan kegiatan praktek sesuai

denganPanduan dalam modul ini dengan baik.

“SELAMAT BELAJAR DAN SUKSES BUAT ANDA”

vii