BUKU PEDOMAN PRAKTEK MAHASISWA

STASE KEPERAWATAN MATERNITAS

TAHUN AJAR 2021-2022 GENAP

PROGRAM STUDI PENDIDIKAN PROFESI NERS

DEPARTEMEN KEPERAWATAN
SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN INDONESIA MAJU
Gedung HZ. Jalan Harapan No. 50 Lenteng Agung Jakarta Selatan 12610
Telp: (021) 78894043-46 Fax: (021) 78894045 Website: www.stikim.ac.id E-mail: stikim@stikim.ac.id
 KATA PENGANTAR

Alhamdulillah, Buku Pedoman Daring dan Luring Praktek Maternitas Profesi Ners Sekolah
Tinggi Ilmu Kesehatan Indonesia Maju Tahun Ajaran 2021/2022 Genap dapat tersusun sehingga
dapat dijadikan Pedoman Pembelajaran Klinik Mahasiswa Profesi Ners. Buku ini disusun sebagai
pengembangan dan pembaharuan dari pedoman-pedoman sebelumnya. Beberapa kebijakan
penting menyertai buku pedoman ini diantaranya adalah : Pertama, Penerapan Buku Kurikulum
Pendidikan Ners 2021 pada mahasiswa profesi Ners tahun ajaran 2021/2022 Genap. Kedua,
Kompetensi Dasar Perawat selama proses pembelajaran daring dan luring sehingga tetap tercapai
dan sesuai dengan pembelajaran klinik (learning outcome) mahasiswa selama mengikuti program
profesi Ners. Capaian pembelajaran ini harus termonitor dalam pelaksanaan pembelajaran
sehingga perkembangan kompetensi mahasiswa dapat terpantau dan terjamin. Ketiga, Metode
Pembelajaran dan Metode Evaluasi yang dipilih dan dilaksanakan secara terintegrasi sesuai model
pembelajaran daring dan luring yang terstandar, transparan dan akuntabel terhadap mahasiswa
Ners. Metode-metode pembelajaran yang diberikan tetap disesuaikan dengan menempatkan
mahasiswa sebagai pembelajar dan Pendidik Klinik sebagai perseptorship yang memfasilitasi,
memotivasi dan mendampingi sekaligus sebagai role model atau pemberi contoh kepada
mahasiswa sehingga dapat mengembangkan diri sebagai Ners yang kompeten.
Kami mengucapkan terima kasih kepada Team Pengembang Kurikulum, Program
Pendidikan Profesi Ners dan Program Studi S1 Keperawatan yang telah berkontribusi dalam
penyusunan Buku Pedoman Praktek Maternitas yang dilengkapi dengan Buku Monitoring
Capaian Pembelajaran. Mudah-mudah kontribusi baik mereka bermanfaat bagi semua yang
menggunakan Buku panduan ini. Amin

Penyusun
Tim Dosen Stase Keperawatan Maternitas
 SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN INDONESIA MAJU (STIKIM)
Alamat: Gedung HZ, Jl. Harapan No. 50 Lenteng Agung, Jakarta Selatan 12610
Telp.: (021) 78894043 – 46 Fax.: (021) 78894045
Website: www.stikim.ac.id - E-mail: stikim@stikim.ac.id

BUKU PEDOMAN PRAKTEK DARING MAHASISWA

KEPERAWATAN MATERNITAS
No. Dokumen No. Revisi Hal Tanggal Terbit
STD 5.1.2 00 dari Desember 2021

Item Nama Jabatan Tanda Tangan

Koordinator
Disusun Oleh Ns. Rina Afrina, S.Kep., M.KM
Mata Kuliah

Ketua
Ns. Bambang Suryadi, S.Kep., Departemen
Diperiksa Oleh
M.Kes Keperawatan

Koordinator
Ns. Ahmad Rizal, S.Kep., M.Kes.
Diperiksa Oleh Profesi Ners

GKM Dept
Mengetahui Oleh Ns. Eka Rohmiati, S.Kep., M.Kep
Keperawatan

Ketua
Disetujui Oleh Dr. Astrid Novita, SKM,. MKM
STIKIM
 VISI DAN MISI
SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN INDONESIA MAJU

VISI
Pada tahun 2038, STIKIM menjadi institusi yang berdaya saing nasional dalam pengembangan
ilmu pengetahuan dan teknologi di bidang kesehatan melalui pengembangan masyarakat untuk
meningkatkan derajat kesehatan.

MISI

1. Menyelenggarakan dan mengembangkan pendidikan yang berdaya saing di bidang kesehatan

melalui pengembangan masyarakat untuk meningkatkan derajat kesehatan.

2. Menyelenggarakan dan mengembangkan penelitian di bidang kesehatan dalam

pengembangan masyarakat yang berkontribusi pada ilmu pengetahuan dan teknologi yang
berdampak pada peningkatan derajat kesehatan

3. Menyelenggarakan pengabdian kepada masyarakat di bidang kesehatan melalui

pengembangan masyarakat yang berdampak pada peningkatan derajat kesehatan

4. Menjalin kemitraan yang produktif dan berkelanjutan dengan kelembagaan pendidikan,

pemerintahan dan dunia usaha ditingkat daerah, nasional, dan internasional

5. Mengembangkan usaha-usaha inovatif yang berkaitan dengan core business STIKIM yang
dapat meningkatkan revenue.

TUJUAN
1. Tujuan dari Misi 1: Menyelenggarakan dan mengembangkan pendidikan yang berdaya
saing di bidang kesehatan melalui pengembangan masyarakat untuk meningkatkan derajat
kesehatan.
1.1 Menghasilkan pencapaian dan pengakuan kualitas manajemen STIKIM dan Program
Studinya berskala nasional
1.2 Menghasilkan penguatan organ STIKIM guna mendukung tata kelola Sekolah Tinggi
yang baik (Good University Governance)
1.3 Menghasilkan peningkatan kualitas layanan pendidikan dan pengajaran
 1.4 Menghasilkan peningkatan kualitas layanan pengembangan kemahasiswaan
1.5 Menghasilkan peningkatan capaian prestasi kemahasiswaan tingkat nasional
1.6 Menghasilkan peningkatan kesejahteraan mahasiswa
1.7 Menghasilkan peningkatan kualitas kegiatan pembentukan karakter dan pengembangan
softskill mahasiswa
1.8 Menghasilkan peningkatan kompetensi akademik dan profesional dosen
1.9 Menghasilkan peningkatan kompetensi tenaga kependidikan dalam memberikan
pelayanan
1.10 Menghasilkan peningkatan sarana akademik, layanan, administrasi akadenik,
kemahasiswaan, dan lingkungan kampus
1.11 Menghasilkan pengembangan manajemen aset berbasis Teknologi Informatika dan
komunikasi (TIK)
1.12 Menghasilkan peningkatan kualitas laporan keuangan
1.13 Menghasilkan penyempurnaan dokumen PRGS (Policy, regulation, Guidence dan SOP)
bidang perencanaan keuangan dan akuntansi
2. Tujuan dari Misi 2: Menyelenggarakan dan mengembangkan penelitian di bidang
kesehatan dalam pengembangan masyarakat yang berkontribusi pada ilmu pengetahuan dan
teknologi yang berdampak pada peningkatan derajat kesehatan.
2.1 Menghasilkan peningkatan kualitas layanan penelitian
2.2 Menghasilkan Peningkatan keluaran riset unggulan bidang keilmuan, kebijakan, dan
penyelesaian isu stategis pada tataran nasional
2.3 Menghasilkan Peningkatan hasil Program Kreatifitas Mahasiswa (PKM) dan skim
penelitian (PKM-P) dari dikti
2.4 Menghasilkan Peningkatan perolehan dana hibah penelitian dari dikti/sumber lainnya
3. Tujuan dari Misi 3: Menyelenggarakan pengabdian kepada masyarakat di bidang
kesehatan melalui pengembangan masyarakat yang berdampak pada peningkatan derajat
kesehatan
3.1 Menghasilkan peningkatan kualitas layanan pengabdian masyarakat
3.2 Menghasilkan Peningkatan hasil pengabdian pada masyarakat unggulan
3.3 Menghasilkan Peningkatan hasil Program Kreatifitas Mahasiswa (PKM) dan skim
pengabdian pada masyarakat (PKM-PKM) dari dikti
 3.4 Menghasilkan Peningkatan perolehan dana hibah pengabdian pada masyarakat dari
dikti/sumber lainnya
4. Tujuan dari Misi 4: Menjalin kemitraan yang produktif dan berkelanjutan dengan
kelembagaan pendidikan, pemerintahan dan dunia usaha ditingkat daerah, nasional, dan
internasional
4.1 Menghasilkan peningkatan kerjasama dengan institusi pemerintah dan swasta dalam &
luar negeri
5. Tujuan dari Misi 5: Mengembangkan usaha-usaha inovatif yang berkaitan dengan core
business STIKIM yang dapat meningkatkan revenue
5.1 Menghasilkan pengembangan usaha usaha STIKIM untuk peningkatan income generating
unit (IGU) sesuai dengan prinsip tata kelola yang baik (Good University Governance)
 VISI DAN MISI
PROGRAM STUDI PENDIDIKAN PROFESI NERS DEPARTEMEN KEPERAWATAN
SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN INDONESIA MAJU

VISI
Pada tahun 2038, Program Studi Pendidikan Profesi Ners STIKIM Menghasilkan Lulusan
Keperawatan yang Profesional, dan Berdaya Saing Nasional Berbasis Ilmu Pengetahuan dan
Teknologi di bidang Keperawatan Komunitas untuk Meningkatkan Derajat Kesehatan Masyarakat
melalui Terapi Komplementer.

MISI
1) Menyelenggarakan dan mengelola pendidikan dibidang Keperawatan Komunitas melalui
terapi komplementer sehingga mampu Kompeten, Profesional, dan berdaya saing nasional
berbasis ilmu pengetahuan tehnologi untuk meningkatkan derajat kesehatan masyarakat.
2) Menyelenggarakan dan mengelola penelitian Keperawatan Komunitas melalui terapi
komplementer sehingga mampu Kompeten, Profesional, dan berdaya saing nasional berbasis
ilmu pengetahuan tehnologi untuk meningkatkan derajat kesehatan masyarakat.
3) Menyelenggarakan dan mengelola pengabdian masyarakat Keperawatan Komunitas melalui
terapi komplementer sehingga mampu Kompeten, Profesional, dan berdaya saing nasional
berbasis ilmu pengetahuan tehnologi untuk meningkatkan derajat kesehatan masyarakat.

TUJUAN
a. Tujuan Pendidikan
a) Menghasilkan iklim akademik yang mendukung ilmu keperawatan komunitas berbasis
terapi komplementer.
b) Menghasilkan sumber daya pendukung akademik berbasis evidence base
c) Menghasilkan lulusan yang kompeten dibidangnya. Dan Inovasi Konsul terapi
komplementer
b. Tujuan Penelitian
a) Menghasilkan roadmap penelitian sesuai visi misi PS
 b) Menghasilkan Iklim akademik yang mendukung keperawatan komunitas berbasis
tehnologi dan evidence base.
c) Menghasilkan publikasi ilmiah dosen dan mahasiswa
d) Menghasilkan peningkatan partisipasi dosen dalam melakukan kegiatan penelitian sesuai
bidang keahliannya
e) Memperoleh peningkatan perolehan HaKI dan dana hibah penelitian
f) Menghasilkan aplikasi dalam intervensi keperawatan komunitas berbasis terapi
komplementer yang inovatif (luka dan fitofarmaka)
c. Tujuan Pengabdian Masyarakat
a) Menghasilkan pengelolaan keperawatan komunitas yang mendukung Terapi
komplementer
b) Menghasilkan roadmap pengabdian kepada masyarakat sesuai dengan visi misi PS
c) Menghasilkan peningkatan sumber daya pendukung kegiatan pengabdian kepada
masyarakat untuk mendukung program pembinaan masyarakat sesuai visi misi Program
Studi
d) Menghasilkan peningkatan partisipasi dosen dan mahasiswa dalam melakukan pengabdian
kepada masyarakat sesuai dengan evidence based practice terkini
A. Pendahuluan

Keperawatan Maternitas merupakan ilmu yang mempelajari tentang kehidupan wanita

sepanjang siklus kehidupan dan merupakan sub sistem dari pelayanan kesehatan dimana perawat
berkolaborasi dengan keluarga serta lainnya untuk membantu beradaptasi pada masa pre natal,
intranatal, dan postnatal atau post partum.

Selain itu, praktik Keperawatan Maternitas akan mengaplikasikan prinsip-prinsip teoritis

dan ketrampilan klinis keperawatan maternitas mulai dari pubertas hingga periode menopause.
Praktek profesi Keperawatan Maternitas melaksanakan asuhan keperawaan kepada masalah-
masalah atau komplikasi dari kehamilan dan melahirkan serta kondisi kesehatan reproduksi
wanita.

Praktik Keperawatan Maternitas akan memberikan adaptasi kepada mahasiswa dalam

menerima pendelegasian kewenangan secara bertahap dalam melakukan Asuhan Keperawatan
Profesional, memberikan pendidikan kesehatan, menjalankan fungsi advokasi pada pasien,
membuat keputusan legal dan etik serta menggunakan salah satu referensi dari hasil penelitian
yang berkaitan dengan Keperawatan Maternitas dalam konteks keluarga.

Praktik Stase Keperawatan Maternitas juga mengupayakan kegiatan preventif dan promotif
yang menggunakan pendekatan proses keperawatan dengan memperhatikan aspek legal dan etis
di tatanan klinik maupun komunitas pada area keperawatan maternitas.

B. Kompetensi Pembelajaran
1. Standar Kompetensi
Setelah menyelesaikan mata ajar keperawatan maternitas tahap profesi ini, mahasiswa
diharapkan mampu memberikan asuhan keperawatan pada klien di tahap prenatal,
intranatal, dan post natal baik yang normal maupun yang berisiko serta masalah-masalah
pada sistem reproduksi dan keluarga. Mahasiswa juga diharapkan dapat memiliki
kemampuan adaptasi profesi dalam menerima pendelegasian kewenangan secara bertahap
dalam melakukan Asuhan keperawatan profesional, memberikan pendidikan kesehatan,
menjalankan fungsi advokasi pada klien, membuat keputusan legal dan etik, menggunakan
hasil penelitian terkini yang berkaitan dengan keperawatan maternitas dalam konteks
 keluarga.

2. Kompetensi Dasar

Setelah mengikuti praktek profesi stase Keperawatan Maternitas, diharapkan mahasiswa

mampu:

1. Melakukan komunikasi yang efektif dalam pemberian asuhan keperawatan pada klien
ibu hamil, melahirkan dan paska melahirkan serta yang mengalami masalah pada
sistem reproduksi dan pengaturan kehamilan dan keluarganya.

2. Menggunakan ketrampilan interpersonal yang efektif dalam kerja tim

3. Menggunakan teknologi dan informasi kesehatan secara efektif dan bertanggung jawab

4. Menggunakan proses keperawatan pada ibu hamil, melahirkan dan paska melahirkan
baik yang normal dan berisiko serta masalah-masalah pada sistem reproduksi dan
keluarganya

5. Menggunakan langkah-langkah pengambilan keputusan etis dan legal : merencanakan

program keluarga berencana

6. Memberikan asuhan peka budaya dengan menghargai etnik, agama atau faktor lain dari
setiap klien yang unik.

7. Mengkolaborasikan berbagai aspek dalam pemenuhan kebutuhan kesehatan ibu hamil,

melahirkan, paska melahirkan, baik yang normal dan berisiko serta masalah-masalah
pada sistem reproduksi dan keluarganya.

8. Mendemontrasikan keterampilan teknis keperawatan yang sesuai dengan standar yang

berlaku atau secara kreatif dan inovatif agar pelayanan yang diberikan efesien dan
efektif

9. Mengembangkan pola pikir kritis logis dan etis dalam mengembangkan asuhan
keperawatan maternitas

10. Memberikan asuhan yang berkualitas secara holistik, kontinyu dan konsisten
 11. Menjalankan fungsi advokasi pada klien maternitas untuk mempertahankan hak klien
agar dapat mengambil keputusan untuk dirinya.

12. Mempertahankan lingkungan yang aman secara konsisten melalui penggunaaan

strategi managemen kualitas dan managemen resiko

13. Memberikan dukungan kepada tim asuhan dengan mempertahankan akontabilitas

asuhan keperawatan yang diberikan.

14. Mewujudkan lingkungan bekerja yang kondusif.

15. Mengembangkan potensi diri untuk meningkatkan kemampuan profesional.

16. Berkontribusi dalam mengembangkan profesi keperawatan.

17. Menggunakan hasil penelitian untuk diterapkan dalam pemberian asuhan keperawatan
Maternitas.

C. Indikator

Setelah selesai mengikuti praktik Stase Keperawatan Maternitas ini, mahasiswa mampu:

1. Asuhan keperawatan maternitas selama masa kehamilan (periode antenatal)

a. Adaptasi ibu dalam perubahan biofisik dan keutuhan fisik dalam masa kehamilan
b. Perubahan psikologis dalam kehamilan
c. Kehamilan dan pengaruhnya terhadap keluarga
d. Metode-metode persiapan persalinan
e. Asuhan keperawatan antenatal
f. Penerapan prinsip legal etik dalam asuhan keperawatan maternitas
g. Peran dan fungsi perawat dalam penyuluhan di periode antenatal
2. Asuhan keperawatan maternitas dalam masa intranatal
a. Adaptasi fisiologis pada persalinan
b. Pengkajian dan pengelolaan nyeri persalinan
c. Asuhan keperawatan intranatal
d. Penerapan prinsip legal etik dalam asuhan keperawatan maternitas
e. Peran dan fungsi perawat dalam penyuluhan di periode intranatal
3. Asuhan keperawatan pada bayi baru lahir
a. Adaptasi bayi terhadap kehidupan di luar kandungan
 b. Pemeriksaan fisik dan neurologis bayi baru lahir
c. Asuhan keperawatan bayi baru lahir
d. Penerapan prinsip legal etik dalam asuhan keperawatan maternitas
e. Peran dan fungsi perawat dalam penyuluhan di periode bayi baru lahir

4. Asuhan keperawatan ibu pada periode postnatal

a. Pengkajian biofisik pada masa postnatal
b. Pengkajian psikososial pada masa postnatal
c. Adaptasi keluarga yang mempunyai anggota baru
d. Asuhan keperawatan postnatal
e. Penerapan prinsip legal etik dalam asuhan keperawatan maternitas
f. Peran dan fungsi perawat dalam penyuluhan di periode post natal

5. Asuhan Keperawatan pada masalah-masalah dan gangguan di Sistem Reproduksi

wanita
a. Konsep, Patofisiologi, dan Asuhan Keperawatan terkait dengan Gangguan pada masa
kehamilan
b. Konsep, Patofisiologi, dan Asuhan Keperawatan terkait dengan Penyakit pada masa
kehamilan
c. Konsep, Patofisiologi, dan Asuhan Keperawatan terkait dengan Persalinan Berisiko:
d. Konsep, Patofisiologi, dan Asuhan Keperawatan terkait dengan Trauma Melahirkan
e. Konsep, Patofisiologi, dan Asuhan Keperawatan terkait dengan Keganasan:
f. Konsep, Patofisiologi, dan Asuhan Keperawatan terkait dengan Infeksi Maternal
g. Konsep, Patofisiologi, dan Asuhan Keperawatan terkait dengan Gangguan Mood pada
kehamilan
h. Asuhan keperawatan mengenai ibu bersalin dengan operasi seksio sesarea, kelahiran
dengan Forceps dan Ekstraksi VacuumKeluarga Berencana

6. Keluarga Berencana dan Infertilitas

 BAB II
PROSES DAN PELAKSANAAN PRAKTEK

D. Proses Pembelajaran dan Pelaksanaan Praktik

Praktik Stase Keperawatan Maternitas ini dilaksanakan dengan 2 jenis metode pembelajaran,
yaitu pembelajaran secara Online dan Offline
a. Pembelajaran secara Online
1. Aset Digital
Metode ini bertujuan untuk memberikan pemahaman kepada peserta didik
dengan menggunakan materi digital seperti teks Audio, video animasi, atau
simulasi games. Materi digital berupa teks dapat berbentuk Pdf, Doc, PPT, Html,
Swf, dan Flv.
2. Diskusi Online
Pembelajaran ini bertujuan untuk memperoleh pemahaman yang lebih
mengkhususkan materi yang akan dipelajari. Metode diskusi online ini
menggunakan sarana video dan audio online seperti zoom, skype, chat
messenger (WA), dan IG Live
3. Tugas Online
Metode pembelajaran ini bertujuan untuk menilai pemahaman peserta didik
terhadap materi yang diberikan serta dapat mengaplikasikan sesuai dengan materi
yang diajarkan atau didemonstrasikan oleh pengajar atau tutorial klinis yang
diberikan. Metode pembelajaran ini sebagai tolak ukur dalam mengevaluasi
pemahaman peserta didik selama proses pembelajaran. Tehnik pelaksanaan dapat
memberikan kuis dan tes online atau tugas secara online.
b. Pembelajaran secara Offline
1. Manajemen Kasus

Metode pembelajaran ini dalam pelaksanaannya diintegrasikan dengan studi kasus

sehingga mahasiswa praktikan mendapatkan pengalaman pembelajaran klinik
secara komprehensif. Metode ini dilaksanakan agar mahasiswa praktikan mampu
mengkoordinasikan asuhan keperawatan klien dalam kelompok mahasiswa,
mengkolaborasikan kerja tim (team work) dengan tim kesehatan lain, melakukan
 komunikasi dalam struktur organisasi dan menginisiasi, memotivasi, memonitor
dan mengatur efisiensi dan efektifitas pemberian asuhan keperawatan dalam
kelompok mahasiswa. Sebagai bukti proses pembelajaran ini mahasiswa praktik
membuat laporan kasus (Case Report ) secara tertulis sesuai aturan yang ditentukan.
Kemudian laporan kasus tersebut dipresentasikan sesuai dengan aturan yang
ditentukan. Pengelolaan kasus yang baik menggambarkan secara utuh pasien
dalam 24 jam dari pasien datang sampai dengan pulang. Untuk mendapatkan data
yang lengkap mahasiswa tidak hanya menggunakan data yang diperoleh saat
mahasiswa dinas/ masuk praktek, akan tetapi mahasiswa dapat menggunakan data
sekunder dari catatan keperawatan yang ada. Metode managemen kasus ini dapat
dilaksanakan dengan cara mahasiswa dibuat kelompok dalam satu ruang tempat
praktek. Kemudian kelompok mahasiswa mendapat tugas melakukan asuhan
kepada pasien yang sama sehingga pengelolaan pasien menjadi tanggung jawab
bersama dan berkesinambungan antara dinas pagi, sore dan malam. Metode ini juga
dapat sekaligus melatih mahasiswa bekerja dalam kelompok (team work) dan
berkomunikasi melalui operan jaga (hand over) antar mahasiswa tersebut.

2. Bed Side Teaching (BST)

Metode ini dilaksanakan antara mahasiswa praktikan, pendidik klinik dengan
pasien agar mahasiswa praktikan dapat mencontoh model peran dari perawat
pendidik klinik. Metode ini sebagai inti proses pembelajaran klinik sehingga
mahasiswa praktikan dapat dijamin capaian pembelajaran klinik dari mencontoh,
melaksanakan sendiri dengan bantuan sampai dengan melaksanakan secara mandiri
dibawah bimbingan pendidik klinik. Apabila mahasiswa praktikan telah mampu
melaksanakan secara mandiri maka mahasiswa berhak mendapat penilaian dari
pendidik klinik. Sebagai bukti proses pembelajaran ini digunakan daftar hadir
mahasiswa praktikan dan pendidik klinik disertai dengan learning outcome sebagai
capaian pembelajaran klinik yang telah dilaksanakan.
3. Tutorial Klinik
Tutorial Klinik merupakan kegiatan pembelajaran klinik berupa diskusi kelompok
yang difasilitasi oleh Pendidik Klinik di rumah sakit yang berorientasi pada
 masalah pasien. Tutorial ini sama seperti tutorial pada saat pembelajaran blok
dikelas perbedaanya adalah pada saat dikelas menggunakan case fiktif sedangkan
ini menggunakan kasus nyata diruangan. Tutorial klinik ini bertujuan untuk
meningkatkan kemampuan penalaran klinik dan dapat menghubungkan ilmu yang
didapat saat tahap pendidikan sarjana maupun dari referensi (evidence based
nursing practice) dengan kondisi klinis yang ditemui pada pasien. Tutorial klinik
ini diharapkan dapat melatih mahasiswa praktikan untuk melakukan penalaran
klinis dalam memahami perjalanan penyakit pasien, menangani pasien secara
komprehensif berdasarkan bukti ilmiah terkini yang sesuai serta tanggap terhadap
berbagai masalah yang mempengaruhi penanganan pasien.

c. Tempat Praktik
Pelaksanaan praktik Stase Keperawatan Maternitas dilaksanakan secara Blended
Learning, dengan metode online dan offline. Tempat pelaksanaan praktik secara offline
adalah sebagai berikut:

No TEMPAT TANGGAL NAMA

MHS
1 PKM Beji
2 PKM Cimanggis
3 PKM Tugu
4 PKM Pancoran Mas
5 PKM Warung Jambu 18 Juli – 13 Agustus 2022 Terlampir
6 PKM Cipaku
7 PKM Bogor Utara
8 PKM Bogor Selatan
9 RS Bina Husada Cibinong
d. Target Praktik Stase Keperawatan Maternitas
a) Mahasiswa praktik secara Online
Target Praktik Stase Keperawatan Maternitas secara Online adalah sebagai berikut:

1. Tahap Antenatal Care (periode kehamilan)

a. 2 WOC (ANC Fisiologis dan Patologis)
b. 2 Resume Keperawatan (jurnal studi kasus)
c. Supervisi dan Ujian Antenatal care
d. Target Keterampilan 75 % dari total keterampilan
e. Mahasiswa melakukan pre post konference satu kali dalam setiap minggu
f. Mahasiswa dinilai performence skill dalam profesionalitas individu
2. Tahap Intranatal (periode persalinan)
a. 1 WOC Intranatal care (Kala I hingga Kala IV) dan 1 WOC Bayi baru Lahir
b. 1 Laporan partus pandang dan 1 laporan Bayi Baru Lahir (berdasarkan jurnal
studi kasus)
c. Target Keterampilan 75 % dari total keterampilan
d. Mahasiswa melakukan pre pos konfrence satu kali dalam setiap minggu
e. Mahasiswa dinilai perfomence skill dalam profesionalitas individu
3. Tahap Post Partum (periode post nifas)
a. 2 WOC 1 (satu ) tentang Post Partum fisiologis dan post seksio sesarea dengan
gangguan/kelainan
b. 1 Asuhan Keperawatan pada pasien post partum fisiologis dan 1 resume post
seksio sesarea dengan gangguan/kelainan (jurnal studi kasus)
c. Supervisi dan Ujian kasus post partum
d. Target Keterampilan 75 % dari total keterampilan
e. Mahasiswa melakukan pre pos konfrence satu kali dalam setiap minggu
f. Mahasiswa dinilai perfomence skill dalam profesionalitas individu.
4. Kasus Ginekologi
a. 1 WOC dari Kasus Ginekologi atau kelainan
b. 1 resume kasus Ginekologi atau kelainan pada sistem reproduksi
c. Target Keterampilan 75 % dari total keterampilan
d. Mahasiswa melakukan pre pos konfrence satu kali dalam setiap minggu
e. Mahasiswa dinilai perfomence skill dalam profesionalitas individu
5. Pembuatan Video Tindakan Keperawatan
Pembuatan Video tindakan keperawatan berdasarkan dari intervensi keperawatan
yang dibuat pada Asuhan keperawatan sesuai dengan targetan kompetensi dari
Stase Keperawatan Maternitas (lihat daftar ketrampilan tindakan). Video tindakan
keperawatan dibedakan menjadi 2 jenis video, yaitu video tutorial pelaksanaan
tindakan keperawatan dan video yang diunduh melalui penyedia layanan video
tutorial tindakan keperawatan gratis seperti Youtube. Kedua video akan dianalisis
oleh mahasiswa dan preceptor selama proses bimbingan
6. Penyuluhan Kelompok
Mahasiswa diharapkan dapat melakukan Penyuluhan Kelompok Kesehatan sesuai
dengan tema dari Keperawatan Maternitas dan meng-upload kegiatan tersebut di
media sosial sebagai dokumentasi digital. Berikut sasaran dari Penyuluhan
Kelompok:
a) Kasus ANC
b) Kasus PNC
c) Kasus Ginekologi
d) Kasus Keluarga Berencana
e) Kasus Klimakterium
7. Presentasi Jurnal
Mahasiswa wajib melakukan telaah jurnal- jurnal keperawatan yang berhubungan
dengan kasus yang diberikan dengan menekankan upaya preventif dan promotif
yang menggunakan proses keperawatan dan memperhatikan aspek legal etis
keperawatan. Berikut kriteria hasil penelitian yang disarankan dalam presentasi
jurnal adalah:
1) Trend dan Issue Keperawatan maternitas: Family Centered maternity care
2) Evidence based practice dalam keperawatan maternitas
8. Pengelolaan Kasus Kelompok
Mahasiswa melakukan asuhan keperawatan kelompok dari kasus yang dianggap
paling menarik dan sesuai dengan kompetensi dari Keperawatan Maternitas. Kasus
di kelola selama Stase Keperawatan Maternitas berlangsung dan mahasiswa akan
membuat laporan tugas kasus kelolaan sesuai dengan format yang telah ditentukan
9. Ujian tryout kompetensi
Ujian tryout akan dilaksanakan pada tanggal 13 Agustus 2022 jam 15.00 WIB dan
dilakukan secara daring (online)
b) Mahasiswa praktik secara Offline

1. Di Ruang Poli Kebidanan (ANC)

a. 1 WOC (ANC Fisiologis Trimester 1-3)
b. 2 Resume Keperawatan
c. Supervisi dan Ujian Antenatal care (koordinasikan dengan CI Rumah
Sakit)
d. Target Keterampilan 75 % dari total keterampilan
e. Mahasiswa melakukan pre post konference satu kali dalam setiap minggu
f. Mahasiswa dinilai performence skill dalam profesionalitas individu
2. Di Ruang Intranatal (VK/RB)
a. 1 WOC Intranatal care (Kala I hingga Kala IV) dan 1 WOC Bayi Baru
Lahir
b. 1 Laporan partus pandang dan 1 laporan Bayi Baru Lahir (diobservasi
mahasiswa)
c. Target Keterampilan 75 % dari total keterampilan
d. Mahasiswa melakukan pre pos konfrence satu kali dalam setiap minggu
e. Mahasiswa dinilai perfomence skill dalam profesionalitas individu
3. Di Ruang Post Partum
a. 1 WOC tentang Post Partum fisiologis
b. 1 Asuhan Keperawatan pada pasien post partum fisiologis
c. Supervisi dan Ujian kasus pada pasien post partum normal yang
dilaksanakan di Ruang Rawat Post Partum (koordinasikan dengan CI
Rumah Sakit)
d. Target Keterampilan 75 % dari total keterampilan
e. Mahasiswa melakukan pre pos konfrence satu kali dalam setiap minggu
f. Mahasiswa dinilai perfomence skill dalam profesionalitas individu.
4. Ruang Poli KB
a. Edukasi Tentang KB
b. SOP Pemasangan KB
5. Tindakan Keperawatan Stase Keperawatan Maternitas
Mahasiswa wajib melakukan 75% ketrampilan klinik yang ditargetkan pada
stase keperawatan maternitas ini (sesuai tabel ketrampilan klinik). Ketrampilan
di dokumentasikan di dalam Logbook yang sudah disediakan untuk praktik
Stase Keperawatan Maternitas ini.
6. Penyuluhan Kelompok
Mahasiswa diharapkan dapat melakukan Penyuluhan Kelompok Kesehatan
sesuai dengan tema dari Keperawatan Maternitas dan meng-upload kegiatan
tersebut di media sosial sebagai dokumentasi digital. Berikut sasaran dari
Penyuluhan Kelompok:
a. Kasus ANC
b. Kasus PNC
c. Kasus Keluarga Beencana
7. Presentasi Jurnal
Mahasiswa wajib melakukan telaah jurnal- jurnal keperawatan yang
berhubungan dengan kasus yang diberikan dengan menekankan upaya preventif
dan promotif yang menggunakan proses keperawatan dan memperhatikan
aspek legal etis keperawatan. Berikut kriteria hasil penelitian yang disarankan
dalam presentasi jurnal adalah:
a. Trend dan Issue Keperawatan maternitas: Family Centered maternity
care
b. Evidence based practice dalam keperawatan maternitas
8. Pengelolaan Kasus Kelompok
Mahasiswa melakukan asuhan keperawatan kelompok dari kasus yang
dianggap paling menarik dan sesuai dengan kompetensi dari Keperawatan
Maternitas. Kasus di kelola selama Stase Keperawatan Maternitas berlangsung
dan mahasiswa akan membuat laporan tugas kasus kelolaan sesuai dengan
format yang telah ditentukan
9. Ujian tryout kompetensi
Ujian tryout akan dilaksanakan pada tanggal 13 Agustus 2022 jam 15.00 WIB
dan dilakukan secara daring (online)
f. Target Praktik Stase Keperawatan Maternitas

Adapun target mahasiswa selama praktek stase keperawatan maternitas adalah

sebagai berikut:
1. Praktik Offline
No Target Jumlah Penilaian

1 Tahap Antenatal 15%

WOC ANC Fisiologis 1
Resume ANC Fisiologis 2
2 Tahap Intranatal 10%
WOC INC (kala 1-4) & WOC BBL 2
Laporan Partus 1
Laporan BBL 1
3 Tahap PNC 15%
WOC PNC Fisiologis 1
Askep PNC 1
4 Penyuluhan Kelompok dan Jurnal 1 kali 5%
Kasus Kelolaan Kelompok 1 kali 5%
Direck Observasional Prosedure Skil 44 tindakan 15%
(DOPS)
Performent Skill 8 5%
Supervisi 2 kali 10%
Ujian 2 kali 15%
Tryout Ukom Stase 1 kali 5%
Total 100%
2. Praktik Online

No Target Jumlah Penilaian

1 Tahap Antenatal 15%

WOC ANC Fisiologis 1
WOC Patologis 1
Resume ANC Fisiologis & Kelainan 2
2 Tahap Intranatal 10%
WOC INC (kala 1-4) 1
Laporan Partus 1
Laporan BBL 1
3 Tahap PNC 15%
WOC PNC Fisiologis 1
WOC Seksio Sesarea 1
Askep PNC 1
Resume SC 1
4 Kasus Ginekologi 10%
WOC kasus ginekologi 1
Resume kasus 1
Penyuluhan Kelompok dan Jurnal 1 kali 5%
Kasus Kelolaan Kelompok 1 kali 5%
Video Ketrampilan klinik 44 video 10%
Supervisi 2 kali 10%
Ujian 2 kali 15%
Tryout Ukom Stase 1 kali 5%
Total 100%
 Sedangkan, target keterampilan mahasiswa wajib diisi pada Logbook mahasiswa
dengan memberi tanggal pada saat melakukan keterampilan tindakan keperawatan dan
di paraf oleh Dosen per tiap kelompok yang pada saat itu mendampingi. Target
keterampilan yang harus di capai mahasiswa praktik secara online dan offline
disesuaikan dengan daftar tabel. Adapun daftar keterampilan dan daftar kasus yang
akan dicapai terlampir pada tabel dibawah ini:
g. Daftar Kasus Stase Keperawatan Maternitas
No Ketrampilan Keterangan

1. Fisiologi Obstetri:
a. Askep ANC
b. Askep INC
c. Askep PNC
d. Manajemen Laktasi
e. KB
2. Komplikasi Perdarahan pada Awal
Kehamilan:
a. Abortus
b. Inkompetensia serviks
c. Kehamilan Ektopik
d. Mola Hidatidosa
Hiperemesis Gravidarum

3. Komplikasi Perdarahan pada Akhir

Kehamilan:
a. Plasenta Previa
b. Abrupsio (solusio plasenta)
4. a. Hipertensi pada Kehamilan
b. Preeklampsia
c. Eklampsia
5. Kehamilan Lewat Waktu

6. Kehamilan Ganda

7. Makrosomia

8. Hidramnion

9. Persalinan Preterm

10. Persalinan Lama

11. Malposisi, Malpresentasi, & CPD

12. Distosia Bahu

13. Prolaps Tali Pusat

14. Ketuban Pecah Dini

15. Perdarahan pasca persalinan:

a. Atonia Uteri
b. Robekan pada jalan lahir
c. Infeksi pascasalin
d. Mastitis
16. Penyakit pada Sistem Reproduksi:
a. Infeksi pada Organ Reproduksi (vulvitis,
vaginitis, serviksitis, salpingitis, PMS,
HIV)
b. Tumor (mioma uteri, endometriosis, cyst
ovari)
c. Keganasan (Ca Serviks, Ca Ovarium)
 h. Daftar Ketrampilan Stase Keperawatan Maternitas Online dan Offline
No Ketrampilan Online Offline

1. Menunjukkan sikap caring, menjaga privasi, Narasi skills

dan melaksanakan legal etis di setiap asuhan
keperawatan yang diberikan
2. Aplikasi komunikasi terapeutik dengan klien Narasi skills
dan keluarga (komunikasi)
3. Target Video pada Ante Natal Care (ANC)

a. Pemantauan janin (mengukur TFU, Video skills skills

maneuver Leopold, Auskultasi DJJ)
b. Menentukan Usia Kehamilan dan TBJ, Narasi skills
serta Menghitung TP
c. Pemeriksaan Refleks Patella dan edema, Video skills skills

d. Melakukan Pelvimetri Panggul Video ilustrasi skills

e. Pemeriksaan Dalam (VT) Video ilustrasi skills

f. Pemeriksaan Pap Smear, dan IVA Tes Video ilustrasi skills

g. Analisis Hasil Laboratorium dan USG Video ilustrasi skills

4. Target Video pada Intra Natal Care (INC)

a. Mengisi Partograf dan CTG Video skills skills

b. Manajemen nyeri persalinan Video skills skills

c. Vulva Hygiene Video skills skills

d. Melahirkan plasenta dan memeriksa Video skills skills

kelengkapannya
e. Mencegah perdarahan pada kala IV Video skills skills

f. Pemfis dan membersihkan jalan nafas Video skills skills

BBL dan menilai APGAR dan BUGAR
g. Melakukan IMD Video skills skills

h. Melakukan Amniotomie Video ilustrasi skills

i. Melakukan Episotomie Video ilustrasi skills

j. Menolong kelahiran janin normal Video ilustrasi skills

k. Persalinan vaginal operatif (Forceps & Video ilustrasi skills

Vacuum)
l. Augmentasi Persalinan Video ilustrasi skills
5. Target Video pada Post Natal Care (PNC)
a. Pemeriksaan dan perawatan payudara Video skills skills
b. Pemeriksaan Uterus (TFU, Kontraksi, & Video skills skills
massage uterus)
c. Pemeriksaan Diastesis Rectus Video skills skills
Abdominalis
d. Pemeriksaan Bladder, Bowel, dan Video skills skills
Homan sign
e. Pemeriksaan Lochea Video skills skills
f. Menilai REEDA dan perawatan perineal Video skills skills
g. Pemeriksaan Psikologis dan emosi ibu Video skills skills
PNC
h. Manajemen Laktasi Video skills skills
i. Melakukan perawatan BBL (tali pusat, Video skills skills
memandikan, vulva/penis hygiene)
j. Perawatan luka episotomie Video ilustrasi skills
k. Penis dan Vulva hygiene BBL Video ilustrasi skills
l. Keluarga Berencana (Pemberian Injeksi Video ilustrasi skills
kontrasepsi, pemasangan AKDR,
Pemasangan susuk/implant, dan
Pemasangan kondom)
Edukasi Perawatan Kehamilan Video skills Skills
Edukasi Tanda Bahaya Pascasalin Video skills skills
Edukasi Pijat Laktasi Video skills skills
Edukasi Dukungan ambulasi & mobilisasi Video skills skills
pascasalin
Edukasi ASI ekslusif Video skills skills
Edukasi Kebutuhan Dasar ibu Pascasalin Video skills skills
Edukasi Kontrasepsi Video skills skills
Edukasi Pendamping Persalinan Video skills skills
Edukasi Persalinan Video skills skills
Edukasi & Fasilitasi IMD Video skills skills
Edukasi Perawatan BBL Video skills skills
Edukasi Perawatan Perineum post lahir Video skills skills
Edukasi Metode Kangguru Video skills skills
 h. Pelaksanaan Praktik Blended Learning
Pelaksanaan praktik Stase Keperawatan Maternitas akan dilaksanakan pada tanggal 18 Juli
hingga 13 Agustus 2022 dan akan dilaksanakan secara Blended Learning (offline dan
Online. Jumlah Bimbingan selama praktik adalah 14 (empat belas) kali bimbingan dengan
estimasi waktu 4 jam/bimbingan.

i. PEMBIMBING
Berikut nama-nama pembimbing praktik Blended Learning Stase Keperawatan Maternitas:
1. Ns. Nurul Ainul Shifa, S.Kep., MKM (Koordinator Stase)
2. Ns. Rina Afrina, S.Kep., MKM
3. Ns. Sri Mintarsih, S.Kep., M.Kep., Sp. Kep. Mat.
4. Ns. Ruswanti, S.Kep., M.Kep., Sp. Kep. Mat.
5. Ns. Emi Yuliza, S.Kep., M.Kes
6. Ns. Irma Herliana, S.Kep.M.Kep., Sp.Komunitas
7. Ns. Marisca Agustina, S.Kep., M.Kes.
8. Ns. Nur Eni Lestari, S.Kep., M.Kep., Sp.Anak
9. Ns. Hari Ghanesia, S.Kep., MKM
10. Ns. Sancka Stella, S.Kep., M.Kep.
11. Ns. Nining Rukiyah, S.Kep., M.KM

j. Standar Kelulusan Praktik Blended Learning Stase Keperawatan Maternitas

No. Nilai Huruf Bobot Keterangan

1. ≥ 80 A 4 Lulus
2. 75 – 79 B+ 3.5 Lulus
3. 70 – 74 B 3 Lulus
4. 65 – 69 C+ 2.5 Mengulang ujian dan penugasan
5. 60 – 64 C 2 Mengulang ujian dan penugasan
6. 40 – 59 D 1 Mengulang stase
7. < 40 E 0 Mengulang stase`

k. Tata Tertib Pembelajaran Klinik

Syarat-syarat mengikuti praktik Blended Learning profesi ners Stase Keperawatan
Maternitas
1) Mahasiswa sudah melakukan registrasi tahap profesi Ners.
2) Mengikuti penjelasan praktek profesi Ners
3) Mengikuti bimbingan offline dan online 100%
4) Mengerjakan dan mengumpulkan tugas yang diberikan pembimbing tepat waktu.
 DAFTAR PUSTAKA

Bobak, Lowdermilk, Jense. (2012). Buku Ajar Keperawatan Maternitas. Jakarta: EGC.

Cunningham, Gary F. Obstetri Wiiliam. (2006). EGC: Jakarta

Kennedy, Betsy B. Modul Manajemen Intrapartum, Ed. 4. (2019). EGC:Jakarta

Lowdermilk, Perry, dan Cashion. (2013). Keperawatan Maternitas, edisi 8.Buku 1 Salemba
Medika: Jakarta

Lowdermilk, Perry, dan Cashion. (2013). Keperawatan Maternitas, edisi 8.Buku 2 Salemba
Medika: Jakarta

Manuaba, I.B.G. (2010). Ilmu Kebidanan, Penyakit Kandungan Dan Keluarga Berencana
Untuk Pendidikan Bidan. EGC:Jakarta

Prawirohardjo sarwono. (2010). Ilmu Kebidanan. PT bina pustaka:Jakarta.

Reeder, Martin, Koniak-Grffin. Keperawatan Maternitas: kesehatan wanita, bayi, &

keluarga.Vol. 1. Ed.18. (2018). EGC: Jakarta

Reeder, Martin, Koniak-Grffin. Keperawatan Maternitas: kesehatan wanita, bayi, &

keluarga.Vol. 2. Ed.18. (2018). EGC: Jakarta

Rosdahl, Caroline Bunker. Buku Ajar Keperawatan Dasar, Ed.10. Vol 1. (2014). EGC: Jakarta.

Sharon, J. Reeder., Leonide L, Martin. (2017). Keperawatan Maternitas: Kesehatan Wanita, Bayi,
dan Keluarga. Ed 18. Vol.1-2. Jakarta: EGC

Saifuddin, Dkk. Buku Acuan Nasional Pelayanan Kesehatan Maternal. Yayasan Bina Pustaka
Sarwono Prawirohardjo: Jakarta

Saifuddin, A.B. Buku Panduan Praktis Pelayanan Kontrasepsi, Ed.2. Yayasan Bina Pustaka
Sarwono Prawirohardjo: Jakarta

Syafrudin, Karningsing, Mardiana. Untaian Materi Penyuluhan KIA (Kesehatan Ibu dan Anak).
(2011). Trans Info Media: Jakarta

Winkjosastro, Hanifa. Ilmu Kebidanan. (2006). Yayasan Bina Pustaka Sarwono Prawirohardjo:
Jakarta
 FORMAT WOC ANTE-NATAL CARE (ANC) FISIOLOGIS

A. Definisi
B. Tanda dan Gejala Kehamilan
C. Perubahan Anatomi Fisiologi
D. Pathway Antenatal Care dan Masalah Keperawatan (TM I-III)
E. Manifestasi klinik
F. Rencana Asuhan Keperawatan
G. Daftar Pustaka

FORMAT WOC ANTE-NATAL CARE (ANC) PATOLOGIS/KELAINAN

A. Definisi
B. Insidensi
C. Etiologi
D. Pathways Kelainan/Gangguan dan Masalah Keperawatan
E. Manifestasi Klinik
F. Pemeriksaan Penunjang
G. Rencana Asuhan Keperawatan
H. Daftar Pustaka
 FORMAT WOC INTRANATAL CARE (INC) FISIOLOGIS

A. Definisi
B. Batasan Persalinan Normal dan Persalinan Resiko Tinggi
C. Faktor-faktor yang mempengaruhi Proses Persalinan:
a. Power
b. Passage
c. Passenger
d. Posisi ibu dan Psikologis
D. Perubahan Anatomie dan Fisiologis di INC
E. Pathway INC dan Masalah Keperawatan (Kala I-IV)
F. Manifestasi Klinik
G. Rencana Asuhan Keperawatan
H. Daftar Pustaka

FORMAT WOC POSTNATAL CARE (PNC) FISIOLOGIS

A. Definisi
B. Tujuan Pengawasan Postpartum
C. Tahapan Postpartum
D. Perubahan Anatomie dan Fisiologis
E. Pathways PNC dan Masalah Keperawatan
F. Rencana Asuhan Keperawatan
G. Daftar Pustaka

FORMAT WOC KASUS KELAINAN/GANGGUAN & SEKSIO SESAREA

A. Definisi
B. Insidensi
C. Etiologi
D. Pathways Kelainan/Gangguan dan Masalah Keperawatan
E. Manifestasi Klinik
F. Pemeriksaan Penunjang
G. Rencana Asuhan Keperawatan
H. Daftar Pustaka
RESUME KEPERAWATAN ANTENATAL CARE PADA Ny. X DENGAN G..P..A..
HAMIL……. DI POLI KEBIDANAN PUSKESMAS/RS…………….

Tanggal masuk : ..............................................

Jam Masuk : ...............................................
Ruang / kelas : ...............................................
No. Kamar : ...............................................
Tgl/ Pengkajian : ...............................................
Jam : ..............................................

A. IDENTITAS KLIEN

Nama Pasien : ................................. Nama Suami : ........................................

Umur : ................................. Umur : ........................................
Suku/Bangsa : ................................. Suku/Bangsa : ........................................
Agama : ................................. Agama : ........................................
Pendidikan : ................................. Pendidikan : ........................................
Pekerjaan : ................................. Pekerjaan : ........................................
Alamat/Telp. : ................................. Alamat/Telp : ........................................

Status Perkawinan : .................................

Kawin : ........................... kali
DX Medis : ............................
B. PENGKAJIAN
1. Keluhan Utama
………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
2. Riwayat Obstetri : P ............. A .............. Anak hidup:

Anak Kehamilan Persalinan Komplikasi Anak

ke Umur Tempat Jenis Penolong Penyulit nifas Jenis BB PB Keadaan
kehamilan Partus Kela Anak
min sekarang
3. Riwayat Kehamilan Sekarang
Haid Terakhir : G…..P…..A….. Hamil:
Taksiran Partus : Periksa ANC:
BB sekarang :
BB sebelum hamil:
TB :
Riwayat Haid: Teratur/Tidak Teratur Riwayat Imunisasi
Siklus Haid : Status Imunisasi :
Usia Pertama Kali: Pemberian Imunisasi :
Cara Kontrasepsi: TT1 ( )
TT2 ( )

4. Riwayat Penyakit
No Riwayat Penyakit Ya Tidak No Riwayat Penyakit Ya Tidak
1. Kelainan Jantung 7. Riw.Operasi
2. Kelainan Ginjal Tahun:
3. Kencing Manis 8. Alergi
4. Kelainan Darah 9. Kelainan Mata
5. TBC 10. Hipertensi
6. Asma 11. Tiroid
12. Lain-lain..................

5. Riwayat Psikososial-Kultural (kondisi mental)

( ) Normal ( ) Tertekan
( ) Depresi ( ) Sulit Tidur
( ) Tidak Semangat ( ) Lain-lain, sebutkan ........................
( ) Cemas

6. Riwayat Kesehatan Keluarga

( ) Diabetes mellitus ( ) Penyakit Ginjal
( ) Jantung ( ) TBC
( ) Hipertensi ( ) Alergi
( ) Penyakit Hati ( ) Kelainan Bawaan
( ) Hamil Kembar ( ) Lain-lain, sebutkan ........................
( ) Epilepsi
7. Riwayat Imunisasi TT : ya/tidak,
Bila ya :
Berapa kali diberikan :............................................................................
Usia kehamilan pemberian imunisasi :................................................................
8. Pemeriksaan Fisik
1) Keadaan Umum
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
2) Tanda-Tanda Vital:
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
3) Head to Toe:
a. Kepala : ............................................................................
b. Muka : ............................................................................
c. Leher : ............................................................................
d. Dada : ............................................................................
............................................................................
e. Payudara : ............................................................................
............................................................................
............................................................................
f. Aksila : ............................................................................
............................................................................

g. Abdomen : .
1) LEOPOLD I :
......................................................................
......................................................................
......................................................................
......................................................................

2) LEOPOLD II
......................................................................
......................................................................
......................................................................
......................................................................

3) LEOPOLD III
......................................................................
......................................................................
......................................................................
......................................................................
4) LEOPOLD IV
......................................................................
......................................................................
......................................................................
......................................................................
 h. Muskuloskeletal
Varises
Edema:
a. Pretibial
b. Ankle
c. Punggung kaki
Reflek Patella Kanan: ( ) Ya ( ) Tidak
Reflek Patella Kanan: ( ) Ya ( ) Tidak
i. Anogenital:
Haemorroid : .................................................................
Varises : .................................................................
Pengeluaran per Vagina: ( ) Ya ( ) Tidak
Jika Ya, :
Jelaskan: ......................................................................
......................................................................
......................................................................
Kebiasaan BAK : .................................................................
Kebiasaan BAB : .................................................................

9. Pemeriksaan Penunjang
a. Hasil Laboratorium
Tanggal Pemeriksaan Hasil Nilai Normal Interpretasi

b. Pemeriksaan Diagnostik
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
C. ANALISA DATA

Hari/Tgl/Jam Data Fokus Etiologi Problem

DIAGNOSE KEPERAWATAN
1. …………………………………………………………………………………………………………
Nama : ........................................................... Umur : ..................................................... No. Dokumen RM :
Ruang : .......................................................... Kelas : ..................................................... Tanggal :

INTERVENSI

Hari/Tgl/Jam Diagnosa Tujuan Dan Kriteria Hasil Intervensi TTD

Keperawatan
Nama : ........................................................... Umur : ..................................................... No. Dokumen RM :
Ruang : .......................................................... Kelas : ..................................................... Tanggal :

IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

Hari/Tgl/Jam Diagnosa Implementasi Respon TTD

Keperawatan
Nama : ........................................................... Umur : ..................................................... No. Dokumen RM :
Ruang : .......................................................... Kelas : ..................................................... Tanggal :

LEMBAR EVALUASI

Hari/Tgl/Jam Diagnosa Keperawatan Evaluasi TTD

 Lampiran 8
LAPORAN PARTUS PADA Ny. X DENGAN G…..P…A… Hamil………….

Nama:
NIM

PROGAM STUDI PROFESI NERS

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN INDONESIA MAJU
2022
 PENGKAJIAN INTRANATAL

Nama Mahasiswa : ……………………………..

Tempat Praktek : ……………………………..
NIM : ..............................................
Tanggal : ..............................................

A. DATA UMUM
Inisial klien : Nama Suami :
Umur : Umur :
Alamat : Pekerjaan :
Pekerjaan : Pendidikan Terakhir :
Agama :
Suku Bangsa :
Status Perkawinan :
Pendidikan terakhir :

B. DATA UMUM KESEHATAN

1. Tinggi Badan/Berat Badan : ................................................................................
2. Berat badan sebelum hamil : ................................................................................
3. Masalah kesehatan khusus : ................................................................................
................................................................................
4. Obat-obatan : ................................................................................
................................................................................
5. Alergi (obat/makanan/bahan tertentu) : ...............................................................
...............................................................................
6. Diet khusus : ...............................................................................
7. Menggunakan : gigi tiruan/kacamata/lensa kontak/alat dengar
8. Lain-lain, sebutkan : ................................................................................
9. Frekuensi BAK : ................................................................... kali/hari
Masalah : .................................................................................
10. Frekuensi BAB : ................................................................... kali/hari
Masalah : .................................................................................
11. Kebiasaan waktu tidur : .................................................................................

C. DATA UMUM KEBIDANAN

1. Kehamilan sekarang direncanakan (ya/tidak) : ..................................................
2. Status obstetrikus : G ........... P........... A ............
3. Usia kehamilan : ................................................................. minggu
4. HPHT : ............................ Taksiran partus : .......................
5. Jumlah anak di rumah : ......................................................................................
No Jenis Cara lahir BB Lahir Keadaan Umur
6. Mengikuti kelas prenatal : (ya/tidak)
7. Jumlah kunjungan pada kehamilan ini : ......................................................
8. Masalah kehamilan yang lain : ......................................................
9. Masalah kehamilan sekarang : ......................................................
10. Rencana KB : ......................................................
11. Makanan bayi sebelumnya : ......................................................
12. Pelajaran apa yang diinginkan saat ini (lingkari) : relaksasi, teknik pernafasan,
manfaat ASI, cara menyusui, memberi minum botol, senam nifas, metode KB,
perawatan perineum, perawatan payudara.
Setelah bayi lahir, siapa yang diharapkan membantu : suami/orangtua/teman *
Masalah dalam persalinan yang lalu..............................................................
....................................................................................
....................................................................................
........................................................................
D. RIWAYAT PERSALINAN SEKARANG
a) Mulai persalinan (kontraksi/pengeluaran pervaginam)
Tgl/jam..........................................................................................................
b) Keadaan kontraksi (frekuensi dalam 10 menit, lamanya, kekuatan) :
..........................................................................................................................................
......................................................................................................
c) Frekuensi denyut janin : ................ x/menit
Kualitas denyut janin : .....................................................................
d) Pemeriksaan fisik :
Kenaikan BB selama kehamilan : .............................. kg
Tanda Vital : TD ........mmHg, Nadi ...... x/menit, Suhu ....... °c, P.......x/mnt
Pemeriksaan dalam (PD) pertama : jam ...................... oleh : .......................
Hasil : ............................................................................................................
...........................................................................................................
...........................................................................................................
...........................................................................................................
Ketuban (utuh/pecah*), jika sudah pecah. Tgl/jam.......................................
Warna............................................................................................................
7. Laboratorium : ..............................................................................................
..............................................................................................
..............................................................................................
..............................................................................................

E. DATA PSIKOSOSIAL
a. Penghasilan keluarga setiap bulan : Rp. .......................................................
b. Bagaimana perasaan Anda terhadap kehamilan sekarang : ..........................
........................................................................................................................
c. Bagaimana perasaan suami terhadap kehamilan sekarang : .........................
.......................................................................................................................
d. Jelaskan respon sibling terhadap kehamilan sekarang : ................................
........................................................................................................................
F. KELUARGA BERENCANA

a. Jenis kontrasepsi apa yang pernah digunakan: .............................................

b. Apakah ada masalah dengan cara tersebut, jelaskan : ..................................
.......................................................................................................................
c. Jenis kontrasepsi yang direncanakan setelah persalinan sekarang : .............
........................................................................................................................
d. Berapa jumlah anak yang direncanakan oleh keluarga : ..............................
.......................................................................................................................

G. HASIL PEMERIKSAAN
BB sebelum hamil : ......................... kg, BB sekarang : ......................................
Tekanan darah : ...........mmHg, nadi : .......x/mnt, S : ......°c, P : .........x/mnt
Edema : .............................................................................................
Lab. Urin : .............................................................................................
.............................................................................................
Pemeriksaan abdomen : ............................................................................................
Tinggi Fundus : ............................................................................................
Taksiran kehamilan : ............................................................................................
Auskultasi : ............................................................................................
Ikhtisar pemeriksaan : ............................................................................................

H. Kesimpulan yang didapat sebagai dasar dalam asuhan keperawatan :

....................................................................................................................................
....................................................................................................................................
....................................................................................................................................
....................................................................................................................................
....................................................................................................................................
....................................................................................................................................
....................................................................................................................................

Jakarta, ..............................................

(.........................................................)
 LAPORAN PERSALINAN
I. PENGKAJIAN AWAL
1. Tanggal : .................... Jam : .........................

2. Tanda-tanda vital : TD : ........mmHg, Nadi : ........x/mnt,

Suhu : ........°c, Pernafasan : ..........x/mnt
3. Pemeriksaan palpasi abdomen : ............................................................................
4. Hasil pemeriksaan dalam : ............................................................................
5. Persiapan perineum : ...........................................................................
6. Dilakukan klisma : Ya / Tidak,
Jika tidak, Alasan : .....................................
...................................................................
7. Pengeluaran pervaginam : ............................................................................
8. Perdarahan pervaginam : ............................................................................
9. Kontraksi uterus
- Frekuensi : ............................................................................
- Lamanya : ............................................................................
- Kekuatan : ............................................................................
10. Denyut jantung janin
- Frekuensi : ...........................................................................
- Kualitas : ...........................................................................
11. Status janin
- Hidup/tidak : ............................................................................
- Jumlah : ............................................................................
- Presentasi : ............................................................................
II. KALA PERSALINAN
KALA I
1. Mulai persalinan : tgl ........................................jam ....................................
2. Tanda dan gejala : ........................................................................................
..........................................................................................................................................
...........................................................................................................................................
3. Tanda-tanda vital : .......................................................................................
4. Lama Kala I : ....................... jam ........................ menit...............detik
5. Keadaan psikososial : .......................................................................................
..........................................................................................................................................
...........................................................................................................................................
6. Kebutuhan khusus klien : ........................................................................................
..........................................................................................................................................
7. Tindakan : .......................................................................................
..........................................................................................................................................
..........................................................................................................................................
8.Pengobatan : ........................................................................................
..........................................................................................................................................
..........................................................................................................................................
 OBSERVASI KEMAJUAN PERSALINAN
Tanggal/Jam Kontraksi Uterus DJJ Ket.
KALA II
1. Kala II mulai : tgl ............................................. jam .................................................
2. Lamanya kala II : ............................................. jam .................................................
3. Tanda dan gejala : .....................................................................................................
...................................................................................................................................
...................................................................................................................................
...................................................................................................................................
4. Jelaskan upaya meneran : .........................................................................................
...................................................................................................................................
....................................................................................................................................
5. Keadaan psikososial : ...............................................................................................
....................................................................................................................................
....................................................................................................................................
6. Tindakan : .................................................................................................................
................................................................................................................................................
........................................................................................................................

*CATATAN KELAHIRAN
1. Bayi lahir jam : ...........................................................................................................
2. Nilai APGAR menit I ......................................... menit V .........................................
3. Perineum : Utuh ( ), Episiotomi ( ), Ruptur ( ), Tingkat .......................
4.Bonding ibu dan bayi :......................................................................................................
5. Tanda-Tanda Vital : TD : ...........mmHg, N : ........x/mnt, S : .......... C, RR : ....x/mnt
6. Pengobatan : ...............................................................................................................
................................................................................................................................................
........................................................................................................................
KALA III
1. Tanda dan Gejala : .....................................................................................................
2. Plasenta Lahir Jam : ...................................................................................................
3. Cara lahir plasenta : ....................................................................................................
4. Karakteristik Plasenta :
Ukuran .............................cm x ..................................cm x ..................................cm
Panjang tali pusat : ........................................................... cm
Pembuluh darah .................................. arteri ............................................. vena
Kelainan : ...........................................................................................................
5. Perdarahan: ........................ ml , karakteristik : .........................................................
6. Keadaan psikososial : ................................................................................................
7. Kebutuhan Khusus Klien : .........................................................................................
8. Tindakan : ..................................................................................................................
.....................................................................................................................................
9. Pengobatan : ..............................................................................................................
................................................................................................................................................
........................................................................................................................

KALA IV
1. Mulai jam : ...............................................................................................................
2. Tanda-tanda vital : .....................................................................................................
3. Keadaan Uteri : ..........................................................................................................
4. Perdarahan : ............................ ml. Karakteristik : ............................................
5. Bonding Ibu dan Bayi : ..............................................................................................
6. Tindakan : .................................................................................................................
..........................................................................................................................................
..........................................................................................................................................
..........................................................................................................................................
..........................................................................................................................................
..........................................................................................................................................
..........................................................................................................................................
 LAPORAN PARTUS NORMAL

Tanggal/Jam Keterangan
Jam.................. S
O
A
P

Jam..................

Jam..................

Jam..................

Jam...................
 PENGKAJIAN BAYI BARU LAHIR

Nama Mahasiswa : ...................................... Rumah Sakit .....................................

Nama Ayah-Ibu : ...................................... Tgl Pengkajian ....................................
Alamat : ...................................... Jam Pengkajian ..................................

RIWAYAT KELAHIRAN YANG LALU

No Tahun Sex BB Keadaan bayi Komplikasi Jenis KET
kelahiran lahir Persalinan
1.
2.
3.
4.
5.

STATUS GRAVIDA
G............. P .................... A................... H.............
Pemeriksaan antenatal : teratur/tidak teratur
Komplikasi antenatal: ...........................................

RIWAYAT PERSALINAN
BB/TB Ibu : ..............kg/..............cm
Keadaan umum ibu : ....................................................................................................

Jenis persalinan : ....................................................................................................

Indikasi : ....................................................................................................
Komplikasi Persalinan : Ibu.............................................................................................
Lamanya ketuban pecah ..................................................................................................
Persalinan di.....................................................................................................................
Tanda vital .......................................................................................................................
Proses persalinan : Kala I ..................... jam
Kala II .................... menit
Kondisi ketuban : ....................................................................................................

KEADAAN BAYI SAAT LAHIR

Lahir tanggal : .................................... jam ......................... sex...........................................
Kelahiran : Tgl/gemeli *))
 NILAI APGAR (check list)
TANDA 0 1 2 Menit ke-1 Menit ke-5
Frekuensi jantung tidak ada < 100 > 100
Usaha nafas tidak ada lambat menangis
kuat
Tonus otot lumpuh Ekstremitas Gerakan
fleksi sedikit aktif
Refleks Tidak Gerakan Reaksi
bereaksi sedikit melawan
Warna kulit Biru/pucat Tubuh Kemerahan
kemerahan
tangan dan
kaki biru

Tindakan resusitasi : .......................................................................................................

Plasenta : Berat : ............................................ Tali pusat : Panjang : ..............................
Ukuran : ....................................... Jumlah pemb.darah ..............
Kelahiran : .................................... Kelainan : .............................
PENGKAJIAN FISIK
Umur : ................................................. Hari .......................... Jam..................................
Berat Badan : ..................................... gr Pergerakan O Aktif
Panjang Badan : ................................... cm O Kurang
Suhu : ................................... °c
Lingkar kepala : ................................... cm Dada O Asimetris
Lingkar dada : ................................... cm O Retraksi
Lingkar perut : ................................... cm
Jantung dan paru-paru
KEPALA Bunyi napas
Bentuk : ................... O Bulat
O Lain-lain
Kepala : .....................O molding Pernafasan ................................... x/menit
O kaput Denyut jantung ............................ x/menit
Ubun-ubun : Besar : ............................. Perut O Lembek
Kecil : ............................. O Kembung
Sutura : ............................ O Benjolan
Mata Posisi : ............................. Bising usus ................ x/menit
O Kotoran Lanugo : .....................................................
O Perdarahan Vernix : .....................................................
Mekonium :................................................
Telinga Posisi : ...............................
Bentuk : ............................. PUNGGUNG
O lubang telinga Keadaan punggung O Asimetris
O keluaran O pilonidal dimple

Mulut O Simetris Fleksibilitas

O Palatum Mole Tul. Punggung O kelainan..............
O Palatum durum
O Gigi GENITALIA
Laki-laki O Hypospadius
Hidung O Lubang hidung O Epispadius
O Keluaran
O Pernafasan cuping Testis..........................................................
Hidung Perempuan
Labia minor O Menonjol
Leher O Pergerakan leher O Tertutup labia
Mayor
O Keluaran
TUBUH
Warna O Pink Anus
O Pucat EKSTREMITAS
O Sianosis Jari tangan O Kelainan
O Kuning Jari kaki O Kelainan
Pergerakan O Tidak aktif
O Asimetris
O Tremor
O Rotasi paha

Nadi Brachial .........................

Femoral .........................

Garis telapak kaki ......................................

Posisi Kaki ..................................
Tangan...............................

STATUS NEUROLOGI
Reflex O Tendon
O Mori
O Rooting
O Mengisap
O Babinski
O Menggenggam
O Menangis
O Berjalan
O Tonus leher
NUTRISI KESIMPULAN
Jenis makanan O ASI
O PASI
O lain-lain

ELIMINASI
BAB pertama, tanggal .......... jam .............
BAK pertama, tanggal ..........jam...............

TULANG
Lingkar kepala.............................cm
Lingkar dada................................cm
Lingkar perut...............................cm

DATA LAIN YANG MENUNJANG

(Lab, Psikososial, dll)
 ASUHAN KEPERAWATAN PADA Ny. X DENGAN P1A1
POST PARTUM SPONTAN/HARI KE….. DI PUSKESMAS/RS …………………………

Tanggal masuk : ..............................................

Jam Masuk : ...............................................
Ruang / kelas : ...............................................
No. Kamar : ...............................................
Tgl/ Pengkajian : ...............................................
Jam : ..............................................

A. IDENTITAS KLIEN

Nama Pasien : ................................. Nama Suami : ........................................

Umur : ................................. Umur : ........................................
Suku/Bangsa : ................................. Suku/Bangsa : ........................................
Agama : ................................. Agama : ........................................
Pendidikan : ................................. Pendidikan : ........................................
Pekerjaan : ................................. Pekerjaan : ........................................
Alamat/Telp. : ................................. Alamat/Telp : ........................................

Status Perkawinan : .................................

Kawin : ........................... kali
DX Medis : ............................

B. PENGKAJIAN
1. Keluhan Utama
………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
2. Riwayat Persalinan Sekarang
Tanggal persalinan : .................................... jam ............................................
Tipe persalinan : spontan/bantuan : ...............................................................
Lama persalinan : Kala I : ........................ jam
Kala II : ........................ jam ....................... menit
Kala III : ........................ jam
Jumlah : .........................jam........................ menit
Jumlah perdarahan : ................ cc
Jenis kelamin bayi : ................ BB ............... kg PB ........................ cm
APGAR Score : Menit I ............................
Menit V.................................

3. Riwayat Obstetri : P ............. A .............. Anak hidup:

Anak Kehamilan Persalinan Komplikasi Anak
ke Umur Penyulit Jenis Penolong Penyulit nifas Jenis BB PB Keadaan di
kehamilan umur
sekarang

4. Riwayat Penyakit Dahulu

………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
5. Riwayat penyakit keluarga
( ) Diabetes mellitus
( ) Jantung
( ) Hipertensi
( ) Lain-lain, sebutkan ............................................................................................

6. Pengkajian Sistem Tubuh

1) Sistem Kardiovaskuler/sirkulasi :
Nadi : ............... x/menit, Irama : ( ) Teratur, ( ) Tidak teratur
Denyut nadi : ( ) lemah, ( ) kuat
Tekanan darah : ............. mmHg, suhu : ......x/menit
Distensi vena jugularis : Kanan : ( ) Ya, ( ) Tidak, Kiri : ( ) Ya, ( ) Tidak
Temperatur kulit : ( ) pucat, ( ) cyanosis, ( ) kemerahan
Pengisian kapiler : ................./detik
Edema : ( ) Ya ( ) Tidak
( ) Muka ( ) Tungkai bawah ( ) Periorbita
Kelainan bunyi jantung : ( ) Murmur ( ) Gallop
Sakit dada : ( ) Ya ( ) Tidak
 Timbul : ( ) Saat beraktifitas ( ) Tidak beraktifitas
Karakter : ( ) Seperti ditusuk-tusuk
( ) Tertimpa benda berat
( ) Terbakar
Konjungtiva : ..................................
Sklera : ........................................
Riwayat peningkatan tekanan darah : ( )Ya, ( )Tidak
Riwayat penyakit jantung : ( )Ya, ( ) Tidak,
Bila Ya sebutkan :..........................................

2) Sistem Pernafasan:
Jalan Nafas : ( ) Bersih, ( ) Sumbatan, ( ) sputum, ( ) lendir
( ) darah, ( ) lidah
Pernafasan : ( ) sesak, ( ) tidak sesak, ( ) dengan aktifitas
( ) tanpa aktifitas
Menggunakan otot-otot bantu pernafasan : ( )Ya ( ) Tidak
Frekuensi : ................... x/menit
Irama : ( ) teratur, ( ) tidak teratur
Kedalaman : ( ) dalam, ( ) dangkal
Batuk : ( ) Ya, ( ) Tidak,
Jika Ya : ( ) Produkstif, ( ) nonproduktif
Sputum : ( ) Putih, ( ) Kuning, ( ) Hijau
Konsistensi : ( ) Kental, ( ) Encer
Terdapat darah : ( ) Ya, ( ) Tidak

Suara nafas :( ) Bronkhovesikuler, ( )Ronchi,

( ) Wheezing ( ) Vesikuler/normal
Riwayat bronchitis :( ) Ya, ( ) Tidak
Riwayat Asma :( ) Ya, ( ) Tidak
Riwayat TBC :( ) Ya, ( ) Tidak
Riwayat Penumonia :( ) Ya, ( ) Tidak

3) Sistem Pencernaan
Keadaan mulut
Gigi ( ) Caries ( ) Tidak
Stomatitis ( ) Ya ( ) Tidak
Lidah Kotor ( ) Ya ( ) Tidak
Memakai gigi palsu ( ) Ya ( ) Tidak
Bau mulut ( ) Ya ( ) Tidak
Muntah:
Isi ( ) Makanan, ( ) Cairan, ( ) darah
Warna ( ) Sesuai warna makanan, ( ) Coklat, ( ) Kuning
Kesulitan menelan ( ) Ya ( ) Tidak
Mual ( ) Ya ( ) Tidak
Nafsu makan ( ) Baik ( ) Kurang ( ) Meningkat
 Nyeri daerah perut ( ) Ya ( ) Tidak
Rasa penuh di perut ( ) Ya ( ) Tidak
Karakteristik nyeri abdomen : ( ) seperti ditusuk-tusuk, ( ) melilit,
( ) Panas seperti terbakar, ( ) Setempat,
( ) Kram, ( ) Menyebar,
( ) Berpindah-pindah,
( ) Kanan bawah, ( ) Kanan atas, ( ) Kiri bawah, (
) Kiri atas

4) Neurosensori
Status mental ( ) Orientasi ( ) Disorientasi
Memakai kaca mata ( ) Ya ( ) Tidak
Alat Bantu Dengar ( ) Ya ( ) Tidak
Gangguan bicara ( ) Ya ( ) Tidak
Serangan pingsan/pusing ( ) Ya ( ) Tidak
Sakit kepala ( ) Ya ( ) Tidak
Kesemutan/kebas/kelemahan ( ) Ya ( ) Tidak,
Bila Ya, lokasi : .................................................................................

5) Sistem Endokrin
Gula darah : ......................... mg/dl
Nafas bau keton : ( ) Ya, ( ) Tidak
( ) Keringat banyak, ( ) Urine sedikit,
( ) Poliphagia, ( ) Poliuria ( ) Polidipsia

6) Sistem Urogenital
BAK
Pola rutin : .................... x/hari, ( ) Terkontrol, ( ) Tidak terkontrol
Jumlah : .................... cc
Warna : ( ) Kuning, ( ) Kuning keruh/Kecoklatan
Rasa sakit pada waktu BAK : ( ) Ya, ( ) Tidak
Distensi Kandung Kemih : ( ) Ya, ( ) Tidak
Pemasangan kateter : Ya/tidak, warna urin ...............................................

7) Sistem Integumen/Muskuloskeletal
Turgor kulit : ( ) Baik elastis, ( ) Sedang, ( ) Buruk
Warna kulit : ( ) Pucat, ( ) Sianosis, ( ) Kemerahan
Keadaan kulit : ( ) Baik, ( ) Terdapat lesi, ( ) Insisi operasi
( ) Bercak merah ( ) kloasma gravidarum, ( ) Ptekie
( ) Terdapat Luka Bakar ( ) Dekubitus
Kebersihan kulit ( ) Bersih ( ) Kotor
Keadaan rambut ( ) Bersih ( ) Kotor

Kontraktur pada persendian ekstremitas : ( ) Ya, ( ) Tidak

 Kesulitan dalam pergerakan : ( ) Ya, ( ) Tidak
Ekstremitas (tungkai) : ( ) Simetris ( ) Tidak
Tanda Homan :............................................................
Oedema : ( ) Ya, ( ) Tidak,
Varises : ( ) Ya, ( ) Tidak
Reflek Patela : ...........................................................
Massa/tonus otot : ...........................................................
Rentang gerak : ..........................................................
Kekuatan otot : ...........................................................
Deformitas : ....................................................

8) Dada dan Axila

Mammae membesar : ( ) Ya, ( ) Tidak
Areola mammae : ................................................................
Papila mammae : inveted/datar/exverted
Kolostrum keluar : ( ) Ya, ( ) Tidak
Produksi ASI : ( ) Ya, ( ) Tidak
Sumbatan ASI : ( ) Ya, ( ) Tidak
Pemberian ASI : ( ) Ya, ( ) Tidak,
Bila ya ...................................... jam setelah bayi lahir

9) Perut/Abdomen
Tinggi fundus uteri : ................................................................
Kontraksi : ................................................................
Konsistensi uterus : ................................................................
Luka bekas operasi : ................................................................
Tanda infeksi : ................................................................

10) Anogenital
Lochea : .................................................................
Warna : .................................................................
Banyaknya/baunya: .................................................................
Perineum : utuh/laserasi : .................................................................
Bersih/Tidak Bersih: ...........................
Episiotomi : ........................... Jenis :...........................
Tanda-tanda REEDA : .................................................................
Hemoroid : .................................................................
Varises : .................................................................
Homan’s Sign : .................................................................
Kebiasaan BAK : .................................................................
Kebiasaan BAB : .................................................................

7. Pengkajian Fungsional Sebelum Dirawat

1) Pola nutrisi/cairan
 Frekuensi makan : ................... x/mnt
Jenis makanan : ......................................................................................
Nafsu makan : ( ) Baik, ( ) Tidak nafsu makan,
Alasan : ........................................
Mual/muntah : ( ) Ya ( ) Tidak
Keluhan di perut : ( ) Ya ( ) Tidak,
Bila ya sebutkan : ................................................................
Alergi/toleransi makanan : ( ) ada, ( ) tidak ada,
Bila ada sebutkan :..............................................................
Masalah mengunyah/menelan : ( ) ada, ( ) tidak ada,
Bila ya sebutkan : ................................................................
Pantangan makanan : ( ) Ya, ( ) Tidak
Bila Ya, sebukan .................................................................
Rata-rata BB sebelum hamil : ...................................................................................

2) Pola eliminasi
BAB
Frekuensi : .................. x/hari
Karakteristik feses : .................................................................................
Hemoroid : ............................ Defekasi terakhir.........................
Diare : .................................................................................
Penggunaan laksatif : .................................................................................
BAK
Frekuensi : .................. x/hari
Karakteristik urine : .................................................................................
Keluhan :.................................................................................
Riwayat penyakit ginjal/kandung kemih : ..........................................................
Penggunaan diuretic : .................................................................................

3) Personal Hygiene
Mandi
Frekuensi : .................... x/hari
Sabun : ( ) Ya ( ) Tidak
Oral hygiene
Frekuensi : ................... x/hari
Waktu : ( ) Pagi, ( ) sebelum makan, ( ) setelah makan
Rambut
Frekuensi : .....................x/hari
Shampo : ( ) Ya ( ) Tidak

4) Pola aktifitas/istirahat dan tidur

Jenis pekerjaan :..............................................................................................
Waktu bekerja : ( ) pagi, ( ) sore, ( ) malam
Lama bekerja : ........................................................................................
Hobbi : ........................................................................................
Pembatasan karena kehamilan/kondisi : .........................................................
 Kegiatan waktu luang : ........................................................................................
Keluhan dalam beraktifitas : .....................................................................................
Aktifitas kehidupan sehari-hari : ( ) mandiri, ( ) tergantung
Peralatan/alat aprotesis yang diperlukan : .................................................................
Bantuan yang diberikan : ..........................................................................................
Tidur siang : ( ) Ya ( ) Tidak
Lama Tidur : .....................................................................................
Keluhan/masalah tidur : ..........................................................................................
Kebiasaan sebelum tidur: ..........................................................................................

5) Pola kebiasaan yang mempengaruhi kesehatan

Merokok : ( ) Ya ( ) tidak
Frekuensi : ..........................................................................................
Jumlah : ..........................................................................................
Lama pemakaian : ..........................................................................................
Minuman keras : ( ) Ya ( ) tidak
Frekuensi : ..........................................................................................
Jumlah : ..........................................................................................
Lama pemakain : ..........................................................................................
Alasan/keluhan : ..........................................................................................

6) Pola seksualitas
Masalah seksualitas : ya/tidak
Bila ya sebutkan : ..........................................................................................

7) Riwayat psikososial
Perencanaan kehamilan :
..........................................................................................
....................................................................................................................................
Perasaan pasien dan keluarga tentang kehamilan dan persalinan :
..........................................................................................................................................
..............................................................................................................................
Kesiapan mental menjadi ibu :
..................................................................................
....................................................................................................................................
Cara mengatasi stress :
.................................................................................
...................................................................................................................................
Tinggal dengan : .................................................................................
Peran dalam struktur keluarga:
..................................................................................
...................................................................................................................................
Kesanggupan dan pengetahuan dalam merawat bayi :
.............................................
....................................................................................................................................
 Harapan dari kehamilan/perawatan ini :
.............................................
...................................................................................................................................
Faktor kebudayaan yang mempengaruhi kesehatan :
.............................................
.................................................................................................................................
8. Riwayat Keluarga Berencana (KB)
Melaksanakan KB : ( ) Ya ( ) Tidak
Bila Ya, jenis kontrasepsi apa yang digunakan : ( ) IUD, ( ) Pil, ( ) Suntik
( ) Implant, ( ) Lain-lain
Sebutkan : ......................................................................
Sejak kapan menggunakan kontrasepsi : ..................................................................
Masalah yang terjadi : ..................................................................
Rencana yang akan datang : .................................................................

9. Riwayat Imunisasi TT : ya/tidak,

Bila ya :
Berapa kali diberikan :............................................................................
Usia kehamilan pemberian imunisasi :................................................................

10. Status sosial ekonomi

Penghasilan per bulan : ( ) Rp. 250.000 - Rp. 500.000
( ) Rp. 500.000 - Rp. 750.000
( ) Rp. 750.000 - Rp.1.000.000
( ) Rp. > Rp. 1.000.000
Pengeluaran per bulan: .............................................................................................
Jaminan kesehatan : .............................................................................................
.............................................................................................

11. Pemeriksaan Penunjang

Hasil Laboratorium
Tanggal Pemeriksaan Hasil Nilai Interpretasi
Normal

c. Pemeriksaan Diagnostik
…………………………………………………………………………………………………………
 …………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
………………………………………

d. Progam Terapi
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
C. ANALISA DATA

Hari/Tgl/Jam Data Fokus Etiologi Problem

DIAGNOSE KEPERAWATAN

1. …………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
2. …………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
3. …………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
Nama : ........................................................... Umur : ..................................................... No. Dokumen RM :
Ruang : .......................................................... Kelas : ..................................................... Tanggal :

INTERVENSI

Hari/Tgl/Jam Diagnosa Tujuan Dan Kriteria Hasil Intervensi TTD

Keperawatan
Nama : ........................................................... Umur : ..................................................... No. Dokumen RM :
Ruang : .......................................................... Kelas : ..................................................... Tanggal :

IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

Hari/Tgl/Jam Diagnosa Implementasi Respon TTD

Keperawatan
Nama : ........................................................... Umur : ..................................................... No. Dokumen RM :
Ruang : .......................................................... Kelas : ..................................................... Tanggal :

LEMBAR EVALUASI

Hari/Tgl/Jam Diagnosa Keperawatan Evaluasi TTD

 RESUME KEPERAWATAN OBGIN PADA Ny. X DENGAN P..A..
DI RS…………….

Tanggal masuk : ..............................................

Jam Masuk : ...............................................
Ruang / kelas : ...............................................
No. Kamar : ...............................................
Tgl/ Pengkajian : ...............................................
Jam : ..............................................

D. IDENTITAS KLIEN

Nama Pasien : ................................. Nama Suami : ........................................

Umur : ................................. Umur : ........................................
Suku/Bangsa : ................................. Suku/Bangsa : ........................................
Agama : ................................. Agama : ........................................
Pendidikan : ................................. Pendidikan : ........................................
Pekerjaan : ................................. Pekerjaan : ........................................
Alamat/Telp. : ................................. Alamat/Telp : ........................................

Status Perkawinan : .................................

Kawin : ........................... kali
DX Medis : ............................

1. Pengkajian Fokus
a. Alasan Masuk Rumah Sakit
................................................................................................
b. Keluhan saat dikaji
................................................................................................
2. Riwayat Obstetri dan Ginekologi
a. Riwayat Menstruasi :
Menarche : Umur .......... Siklus : teratur ( ) tidak ( )
Banyaknya : .................... Lamanya : .................................
Keluhan : .................... HPHT : ....................
b. Riwayat Pernikahan
Menikah : ....................kali Lama : ................. tahun.
 c. Riwayat Obstetri : P ............. A .............. Anak hidup:

Anak Kehamilan Persalinan Komplikasi Anak

ke Umur Tempat Jenis Penolong Penyulit nifas Jenis BB PB Keadaan
kehamilan Partus Kela Anak
min sekarang

d. Riwayat Keluarga Berencana :

Akseptor KB : jenis ............... Lama : ..................
Masalah : .......................
Rencana KB : .......................

3. Pengkajian Fungsional Kesehatan

1. Oksigenisasi
………………………………………………………………………………………

2. Pola Nutrisi dan Cairan

………………………………………………………………………………………

3. Pola Eliminasi
………………………………………………………………………………………

4. Pola Aktifitas dan Istirahat

………………………………………………………………………………………

5. Pola Nilai dan Keyakinan

………………………………………………………………………………………

6. Pola Seksual dan Reproduksi

………………………………………………………………………………………

4. Pemeriksaan Fisik
4) Keadaan Umum
……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
5) Tanda-Tanda Vital:
Suhu………… TD………………RR…………..HR…………..
BB/TB LILA………………………..
5. Head to Toe:
Kepala
Inspeksi :
Palpasi :

Muka
Inspeksi :
Palpasi :

Leher
Inspeksi :
Palpasi :

Dada
Inspeksi :
Palpasi :

Abdomen :
Inspeksi :
Palpasi :
Perkusi :
Auskultasi :

Genitelia
Kebersihan :
Keputihan :

Perineum dan anus

Perineum :
Hemoroid :
CRT :

Ekstremitas Atas
Oedema :
Varises :
CRT :

Ekstremitas Bawah
Oedema :
Varises :
CRT :
Ekstremitas Atas
6. Pemeriksaan Penunjang
a. Hasil Laboratorium

b. Hasil Diagnostik

7. Program Terapi
 8. Analisa Data

Hari/Tgl/Jam Data Fokus Etiologi Problem

DIAGNOSE KEPERAWATAN UTAMA (1 DX KEP)

 INTERVENSI KEPERAWATAN

Hari/Tgl/Jam Diagnosa Tujuan Dan Kriteria Intervensi TTD

Keperawatan Hasil

IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

Tgl/Jam No. DX Kep. Implementasi Respon Paraf/Nama

 EVALUASI KEPERAWATAN

Dx Paraf/Nama
Tgl/Jam Evaluasi
Keperawatan
 CONTOH SATUAN ACARA PENYULUHAN

Topik :
Hari / Tanggal :
Tempat :
Waktu Pelaksanaan :
Waktu Acara :
Pembicara :
Peserta / Sasaran :

1. TUJUAN

A. Tujuan Umum

B. Tujuan Khusus

2. SUB TOPIK
a) Pengertian Keluarga Berencana.
b) Tujuan Keluarga Berencana
c) Manfaat Keluarga Berencana
d) Macam-macam Jenis Alat Kontrasepsi

3. METODA PENYAMPAIAN
Ceramah tanya jawab(CTJ) / Diskusi

4. MEDIA
a) Laptop
b) LCD / Power Point atau leafflet
c) Handout/leafflett

5. MATRIKS KEGIATAN
No Jenis kegiatan Waktu Materi
1 Pembukaan Perkenalan
2 Proses Penjelasan Materi
3 Evaluasi Tanya jawab
4 Penutup Kesimpulan,salam penutup

6. EVALUASI
……………………………………
7. PENGORGANISASIAN KEGIATAN PENYULUHAN
a. Presenter :
b. Moderator :
c. Notulis :
d. fasilitator :
 FORMAT PENILAIAN
PRE DAN POST KONFERENSI
WEB OF CAUTION

Nama mahasiswa : Hari/ tanggal :

Tempat pelaksanaan : Kasus :

No Aspek penilaian Bobot Skala Ket

1 2 3 4
1 Pembuatan Pelaporan 40
Pendahuluan
a. Konsep Terkait(25%)
b. Rencana Perawatan (15%)
▪ Diagnosa Keperawatan
▪ Tujuan Dan Kriteria
▪ Evaluasi (Smart)
▪ Intervensi Beserta
2 Presentasi laporan 10
pendahulauan (10%)
3 Penyampaian hasil dari askep 10
yang telah dilakukan (10%)
4 Pemberian masukan (20%) 20
(tanggapan, ide, pendapat terhadap
hal yang didiskusikan)
5 Pemberian respon (20%) 20
( kognitif, efektif) terhadap
masukan yang diberikan)
Jumlah
Jumlah Skore

Nilai = Jumlah Skor/4

0 = tidak 1 = melakukan 2 = melakukan 3 = melakukan 4 = melakukan

dilakukan 25% diantara 50% diantara 75% diantara 100% diantara
sub komponen. sub komponen sub komponen sub komponen.
……………., ………………………..

Mahasiswa, Penilai,

(……………………………….) (……………………………….)
 FORM PENILAIAN PERFORMANCE SKILL
PROFESIONALITAS INDIVIDU

Nama mahasiswa : ……………… Periode Penilaian : ……..s.d …..

Tempat pelaksanaan :………………. Tahap ke : 1 / 2 / 3 / 4 / 5 / 6 / 7 / 8

BOBO SKORE TOTA

NO ASPEK YANG DINILAI
T 4 3 2 1 L
1. Komunikasi 20
a. Menunjukkan : salam, sapa, senyum dan
sopan setiap berinteraksi.
b. Mampu berkomunikasi dengan perawat dan
tenaga kesehatan lain dengan baik.
c. Mampu menyampaikan pendapat dengan
baik.
d. Mampu bertanya dengan baik.
2. Kedisiplinan 20
a. Berpakaian selalu sesuai dengan aturan,
bersih dan rapi dan Islami (baju, tanda
pengenal dan sepatu).
b. Datang dan pulang selalu sesuai dengan
waktu dinas.
c. Praktek selalu sesuai dengan jadwal dinas.
d. Menggunakan waktu praktek dengan baik.
3. Kerjasama 20
a. Mampu memahami tugas-tugas yang
menjadi tanggungjawabnya.
b. Menyelesaikan tugas-tugas tepat waktu.
c. Mampu menyelesaikan masalah dengan
cepat dan konstruktif.
d. Menunjukkan semangat (pengerahan
kemampuan) secara maksimal.
e. Mampu berkolaborasi dengan tim kesehatan
lain
f. Melakukan operan dengan petugas
kesehatan (data, hasil tindakan, evaluasi dan
tindak lanjut)
4. Integritas Diri 20
a. Menunjukkan kepercayaan diri (tidak
minder/ malu).
b. Menunjukkan kejujuran dalam bertindak.
c. Menunjukkan sikap memberi/ mambantu.
d. Menunjukkan kepedulian terhadap
lingkungan.
 5 Knowledge (30%)
a. Pengetahuan dalam mengkaji 20
b. Kemampuan dalam analisa masalah
c. Kemampuan mengkaitkan rencana
intervensi dengan masalah
d. Kemampuan analisa terhadap tindakan
e. Menggunakan konsep dan teori

Jumlah Skor
NILAI= Jumlah Skor/4

0 = tidak 1 = melakukan 2 = melakukan 3 = melakukan 4 = melakukan

dilakukan 25% diantara 50% diantara 75% diantara 100% diantara sub
sub komponen. sub komponen sub komponen komponen.
……………., ………………………..
Mahasiswa, Penilai,

(……………………………….) (……………………………….)
 FORMAT PENILAIAN ASUHAN KEPERAWATAN

NamaMahasiswa : Hari/ Tanggal :

Tempatpelaksanaan : Kasus :

NILAI Bobot
NO ASPEK YANG DINILAI BOBOT X
0 1 2
Nilai
A. PENGKAJIAN
1. Ketrampilan pengambilan data 2
2. Validasi data 2
3. Kelengkapan data klien 2
B. PERUMUSAN DIAGNOSA
1. Ketepatan mengelompokkan data 3
2. Ketepatan rumusan diagnose keperawatan 3
C. PERENCANAAN
1. Ketepatan penyusunan prioritas diagnose
keperawatan 2
2. Ketepatan tujuan dan criteria hasil 3
3. Relevansi rencana tindakan dengan diagnose
keperawatan 4
D. PELAKSANAAN
1. Kemampuan mengelola pelaksanaan tindakan 3
2. Kemampuan kolaborasi dengan tim kesehatan 2
3. Kemampuan melibatkan peranserta klien &
Keluarga 2
4. Mendokumentasikan tindakan dengan benar 2
E. EVALUASI
1. Kualitas isi perkembangan klien
a. Subyektif, obyektif sesuai criteria hasil 2
b. Ketajaman analisa evaluasi 2
c. Tindak lanjut dan modifikasi 1
2. Validitas proses evaluasi 1
3. Penampilan klien setelah dirawat 1
F. PERFORMANCE SKILL
1. Komunikasi 5
2. Kedisplinan 5
3. Kerjasama 2
4. IntegritasDiri 2
TOTAL 50
Mahasiswa Penilai
(…………………………………………..)(…………………………………………..)
 FORMAT PENILAIAN
RESUME KEPERAWATAN

NamaMahasiswa : Hari/ Tanggal :

Tempatpelaksanaan : Kasus :
NILAI Bobot
NO ASPEK YANG DINILAI BOBOT X
0 1 2
Nilai
A. PENGKAJIAN
1. Ketrampilan pengambilan data 5
2. Validasi data 2
3. Kelengkapan data klien 5
B. PERUMUSAN DIAGNOSA
1. Ketepatan mengelompokkan data 5
2. Ketepatan rumusan diagnose keperawatan 5
C. PERENCANAAN
1. Ketepatan penyusunan prioritas diagnose
keperawatan 4
2. Ketepatan tujuan dan criteria hasil 5
3. Relevansi rencana tindakan dengan diagnose
keperawatan 4
D. PELAKSANAAN
1. Kemampuan mengelola pelaksanaan tindakan 3
2. Kemampuan kolaborasi dengan tim kesehatan 2
3. Kemampuan melibatkan peranserta klien &
Keluarga 2
4. Mendokumentasikan tindakan dengan benar 2
E. EVALUASI
1. Kualitas isi perkembangan klien
a. Subyektif, obyektif sesuai criteria hasil 2
b. Ketajaman analisa evaluasi 2
c. Tindak lanjut dan modifikasi 1
2. Validitas proses evaluasi 1
3. Penampilan klien setelah dirawat 1
TOTAL 50
Catatan : ……………………………………………………………
……………………………………………………………

Mahasiswa Penilai

(…………………………………………..) (…………………………………………..)
 FORM PENILAIAN TIDAKAN
DOPS (Direct Observational Prosedur Skill)

Nama Mahasiswa : ………………… Hari/ tanggal : …………

Tempat Pelaksanaan : ………………………… Prosedur & Kasus : …………
KOMPONEN PENILAIAN U/
1 2 3 4
C
• Mendemonstrasikan Pemahaman Mahasiswa Kepada Pembimbing.
• Menjelaskan indikasi, tujuan, komplikasi dan langkah-langkah
prosedur.
• Menjelaskan anatomi dan fisiologi kepada pembimbing.
• Melaksanakan Inform Consent
• Menjelaskan prosedur kepada pasien
• Mendapatkan persetujuan tindakan dari klien dan keluarga
• Mendemonstrasikan persiapan prosedur yang sesuai
• Menyiapkan alat dan bahan sesuai kebutuhan
• Memposisikan klien dan menjaga privasi klien
• Melibatkan anggota keluarga klien.
• Melakukan prosedur tindakan keperawatan secara benar dan aman
kepada pasien *)
• Kemampuan tehnik
• Melakukan tindakan sesuai urutan.
• Melakukan tindakan secara efektif.
• Menggunakan waktu dan alat secara efisien
• Tehnik aseptic
• Hand Hygiene/ Mencuci tangan dengan benar.
• Menggunakan APD dengan benar.
• Menjaga kesterilan dan atau kebersihan alat dengan benar.
• Mencari bantuan saat diperlukan
• Manajemen sesudah prosedur
• Menjelaskan pada pasien apa yang harus dilakukan setelah
tindakan.
• Memonitor hasil tindakan.
• Membereskan dan merapihkan alat dengan memperhatikan
universal precaution.
• Mendokumentasikan tindakan dengan benar.
• Kemampuan komunikasi terapeutik
• Memberikan kesempatan pada klien/ keluarga untuk bertanya dan
menjawab pertanyaanya
• Berbicara dengan kata-kata yang mulia
• Menghindari istilah yang tidak dimengerti klien
• Mengeksplor klien dengan pertanyaan terbuka
Mempertimbangkan kondisi pasien
 a. Respek c. Percaya kepada klien
b. Empati d. Sadar akan keterbatan
klien
Mempertimbangkan keselamatan pasien dari tahap pre interaksi –
terminasi
Jumlah skor
Nilai = Jumlah Skor x 100
Skor Maksimal

1= melakukan 2= 3 = melakukan 51- 75 4 = melakukan U/C : unable to

kurang dari 25% melakukan % dari sub komponen lebih dari 76% dari comment/ not
dari sub 26- 50 % sub komponen observed
komponen dari sub
komponen
Penilai,

(………………………………….)
 FORM PENILAIAN
PENYULUHAN KELOMPOK
Mahasiswa Ners : ……………………………………………………………………………..
Waktu (Hr, Tgl, :
Jam ) ………………………………………………………………………………
Judul Penyuluhan : ……………………………………………………………………………..

SKOR
N NIL KE
ITEM PENILAIAN BOBOT
o 1 2 3 4 5 AI T

1 Kemampuan membuat
10
proposal penyuluhan
2 Kemampuan
mengkorelasikan isi literatur 20
dengan setting klinik / RS.
3 Kemampuan penguasaan
pengetahuan selama 20
penyuluhan
4 Kemampuan melakukan
20
penjelasan materi
5 Organisasi dalam
penyuluhan: media, proses 10
penyuluhandan tanya jawab.
6 Performance mahasiswa :
attitude, sistematik, skill 20
komunikasi
TOTAL 100

Nilai = (Bobot x Skor)/5

Nilai = …………………( ………………………………………………..)

………..…,
……………………………………
Penilai

(…………………………………)
 FORM PENILAIAN
ANALISIS VIDEO
Mahasiswa Ners : ……………………………………………………………………………..
NPM : ……………………………………………………………………………
Judul Tindakan : ……………………………………………………………………………..

SKOR
N NIL KE
ITEM PENILAIAN BOBOT
o 1 2 3 4 5 AI T

1 Kesesuaian video dengan

20
SPO tindakan
2 Video menjelaskan secara
detail terkait tindakan yang 10
dilakukan
3 Pengaruh terhadap
20
Pengetahuan
4 Pengaruh terhadap
20
Ketrampilan
5 Pembelajaran yang
20
dilakukan menjadi jelas
6 Menginspirasi Audience 10
TOTAL 100

Nilai = (Bobot x Skor)/5

Nilai = …………………( ………………………………………………..)

………..…,
……………………………………
Penilai

(…………………………………)
 Lampiran 23
FORM PENILAIAN JURNAL

Nama : ……………………………………………………………………………..
Judul Jurnal : ……………………………………………………………………………..

SKOR
N NIL KE
ITEM PENILAIAN BOBOT
o 1 2 3 4 5 AI T

1 Kesesuaian masalah &

populasi yang spesifik dalam 20
jurnal
2 Kesesuaian
intervensi/perlakuan pada
20
populasi terhadap fenomena
yang terjadi
3 Adanya Perbandingan
intervensi yang sudah/pernah
20
dilakukan pada populasi
(terkait problem)
4 Adanya hasil yang
didapatkan dari penelitian
20
tersebut dan implikasi di
bidang keperawatan
5 Adanya kesesuaian referensi
20
/daftar pustaka
TOTAL 100

Nilai = (Bobot x Skor)/5

Nilai = …………………( ………………………………………………..)

………..…,
……………………………………
Penilai

(…………………………………)
 PENILAIAN UJIAN PRE NATAL

PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN STIKIM

KEPERAWATAN MATERNITAS

LEMBAR PENILAIAN UJIAN PRE NATAL

NAMA : HARI/TANGGAL :
NPM : PEMBIMBING :

NO ELEMEN KRITIS BOBOT NILAI KET

1 PERSIAPAN 3
- Cuci tangan sebelum dan sesudah pemeriksaan
- Persiapan alat
- Pengosongan kandung Kemih pasien
2 KOMUNIKASI 4
- Menjelaskan kepada klien tujuan pemeriksaan
- Menanyakan keadaan ibu dan keluhan
- Menjaga privasi dan keamanan klien
- Mengatur posisi Ibu
3 PEMERIKSAAN
Pemeriksaan Umum 3
- Memeriksa keadaan umum dan kesadaran klien
- Memeriksa tanda-tanda vital, timbang berat
badan klien
Pemeriksaan Toraks 4
- Auskultasi jantung paru
- Pemeriksaan payudara dan putting susu
Pemeriksaan Abdomen 14
- Melakukan Inspeksi Abdomen dan Mengukur
TFU 2
- Gerakan leopold 1 3
- Gerakan leopold 2 3
- Gerakan leopold 3 3
- Gerakan leopold 4 3
Auskultasi DJJ 6
- Tentukan punctum Maksimum 3
- Nilai Frekuensi, keteraturan, kekuatan denyut
jantung 3
Pemeriksaan Perineum 4
- Mengatur posisi klien 1
- Memeriksa Kebersihan daerah perineum 1
- Memeriksa adakah perdarahan/ pengeluaran
pervaginam Haemmoroid, varises 2
 Pemeriksaan Ekstremitas Bawah 3
- Memeriksa ad tidaknya edema
- Memeriksa adanya varises
- Memeriksa refleks patela

Teknik Pemeriksaan (sistematika, ketepatan

4 prosedur maupun alat) 2
5 Responsi 5
Kemampuan melakukan pengkajian
Data Objektif
Data Subjektif
Data Penunjang lainnya

Kemampuan Menganalisa data masalah

keperawatan 7
Kemampuan merumuskan diagnosis keperawatan
termasuk memprioritaskan 6
Kemampuan Menetapkan tujuan dan kriteria
evaluasi 5
Kemampuan Menetapkan tindakan keperawatan
sesuai dengan diagnosis Keperawatan 7
Kemampuan menjelaskan rasional tindakan
keperawatan yang ditetapkan 8
Kemampuan implementasi dari perencanaan
keperawatan 10
Kemampuan melakukan evaluasi termasuk
modifikasi tindakan 4
Bekerjasama dengan profesi lain 2
Dokumentasi 3
TOTAL NILAI 100

Penguji

( )
 Format Penilaian Postpartum

PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN – STIKIM

KEPERAWATAN MATERNITAS

LEMBAR PENILAIAN PRAKTIKUM POSTPARTUM

Nama : Hari / Tanggal :

NPM : Pembimbing :
NO ELEMEN KRITIS BOBOT NILAI KET
1 PERSIAPAN 2
- Cuci tangan sebelum dan sesudah
pemeriksaan
- Menyiapkan alat
2 KOMUNIKASI 4
- Menjelaskan kepada klien tujuan pemeriksaan
- Menanyakan Keluhan ibu dan bayinya
- Menjaga Privasi dan keamanan klien
- Mengatur posisi Ibu
3 PEMERIKSAAN 3
Pemeriksaan Umum :
- Memeriksa Keadaan umum klien, kesadaran
dan penampilannya
- Memeriksa tanda-tanda Vital
- Memeriksa status generalis sesuai dengan
keluhan yang ada
Pemeriksaan Payudara 4
- Payudara dan Putting susu
- Melakukan stimulasi produksi ASI
Pemeriksaan Perut 12
- Melakukan inspeksi abdomen (2)
- Memeriksa tinggi fundus uteri, kontraksi serta
posisinya (4)
- Melakukan stimulasi kontraksi uterus (2)
- Memeriksa apakah kandung kemih kosong (2)
- Memeriksa diatasis rectum abdominalis (2)
Pemeriksan Perineum 8
- Mengatur poisis klien (1)
- Memeriksa jahitan episiotomi jika ada, ada
tidaknya REEDA (2)
- Memeriksa kebersihan daerah perineum (1)
- Memeriksa lokhea yang keluar (2)
- Memeriksa adakah perdarahan dan adakah
haemorroid (2)
Pemeriksaan ekstermitas bawah 3
 - Memeriksa ada tidaknya edema
- Memeriksa tanda Homan
- Memeriksa adanya varises

Teknik Pemeriksaan (sistematika,

4 ketepatan prosedur maupun alat) 2
5 Responsi 5
Kemampuan melakukan pengkajian
Data Objektif
Data Subjektif
Data Penunjang lainnya

Kemampuan Menganalisa data masalah

keperawatan 7
Kemampuan merumuskan diagnosis
keperawatan termasuk memprioritaskan 6
Kemampuan Menetapkan tujuan dan kriteria
evaluasi 5
Kemampuan Menetapkan tindakan
keperawatan sesuai dengan diagnosis
Keperawatan 7
Kemampuan menjelaskan rasional tindakan
keperawatan yang ditetapkan 8
Kemampuan implementasi dari perencanaan
keperawatan 10
Kemampuan melakukan evaluasi termasuk
modifikasi tindakan 4
Bekerjasama dengan profesi lain 2
Dokumentasi 3
TOTAL NILAI 100

Penguji

( )
 Lampiran kasus kelompok

FORMAT PENULISAN ASUHAN KEPERAWATAN KASUS KELOMPOK

HALAMAN JUDUL
HALAMAN PERNYATAAN ORISINALITAS
HALAMAN PENGESAHAN
KATA PENGANTAR
HALAMAN PERNYATAAN PERSETUJUAN PUBLIKASI
ABSTRAK
DAFTAR ISI
BAB 1 PENDAHULUAN
1.1 Latar Belakang
1.2 Rumusan Masalah
1.3 Tujuan Penelitian
1.4 Manfaat Penulisan

BAB 2 TINJAUAN TEORI

2.1Penyakit
2.1.1 Definisi
2.1.2Faktor Resiko
2.1.3Patofisiologi
2.1.4Klasifikasi
2.1.5Pemeriksaan Diagnostik
2.1.6Penatalaksanaan
2.1.7Intervensi Keperawatan
2.2Masalah Keperawatan yang diangkat
2.2.1 Definisi
2.2.2Etiologi
2.2.3Patofisilogi
2.2.4Pengkajian
2.2.5 Intervensi Keperawatan
2.2.6Mekanisme intervensi untuk Mengatasi Masalah

BAB 3 TUNJAUAN KASUS

3.1 Pengkajian
3.2 Masalah Keperawatan
3.3 Intervensi Keperawatan
3.4 Implementasi Keperawatan
3.4 Evaluasi

BAB 4 ANALISIS KASUS

4.1 Profil Lahan Praktik
4.2 Analisis Masalah Keperwatan dengan Konsep terkait
4.3 Analisis Intervensi Keperawatan dengan Konsep dan Penelitian Terkait
 4.4 Impilikasi Asuhan Keperawatan pada Klien

BAB 5 PENUTUP
5.1 Kesimpulan
5.2 Saran

DAFTAR PUSTAKA
Lampiran
 Lampiran

FORM PENGGANTIAN SHIFF

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama :
Jabatan :
Memberitahukan bahwa mahasiswa :
Nama :
Nim :
Stase :
tidak hadir pada hari …………tanggal ………………...shift………..dengan alasan sakit / izin /
tidak ada keterangan dan telah mengganti pada hari …………… tanggal ……..............selama
……………hari
……………..,……………………………………...
Ttd :
Perawat atau bidan jaga

(……………………..)

Mengetahui :
Dosen Pembimbing KARU / Clinical Instruktur

(……………………….) (………………………..)

Keterangan :
1. Sakit mengganti 1 kali (telah melampirkan surat keterangan dokter)
2. Izin mengganti sesuai hari yang ditinggalkan
3. Tidak ada keterangan mengganti 2 kali
 Lampiran
DARTAR HADIR
PRAKTEK PROFESI

Nama : Stase :
Nim : Ruang :

Hadir Pulang
No Hari/Tanggal Ket TT
JAM TT JAM TT CI/Karu

Catatan: Jakarta, 2022

Ka. Ruang/ CI

(………………………………………)
 LEMBAR PERSETUJUAN MENJADI RESPONDEN
(INFORMED CONSENT)

Jakarta, ……Januari 2022

Kepada Yth.
Ny.………………………
Di Tempat

Dengan Hormat,
Saya mahasiswa/i Program Profesi Ners Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan Indonesia Maju Jakarta:
Nama :
NPM :

Bermaksud akan melaksanakan Ujian Ante Natal Care (ANC)* atau Post Natal Care (PNC)* di
Rumah Sakit ……………………………………….. pada tanggal …………………………..

Sehubungan dengan hal tersebut, saya meminta persetujuan kepada Ibu untuk diikutsertakan
menjadi pasien dalam ujian tersebut. Berikut Informasi dan Pemeriksaan yang akan dilakukan pada
saat ujian berlangsung, yaitu:

1. Pemeriksaan Head To Toe

2. Pemeriksaan Payudara
3. Pemeriksaan Vulva Hygiene/Luka Perineum (coret yang tidak diperlukan)
4. Pemeriksaan Leopold Manuver
Atas kerjasama dan persetujuan Ibu, saya ucapkan terima kasih.

Pasien Mahasiswa/i

(……………Materai Rp.10.000) (…………………………….)

Mengetahui,
Penanggung Jawab Ruangan

(…………………………….)
Saksi-Saksi:
1. …………………………..
2. …………………………..

*coret yang tidak perlu

ANALISIS PEMILIHAN JURNAL
NAMA JURNAL:………………………………………………………………………………
INDICATORS RESULT
P (PATIENT)

I (INTERVENTION)

C (COMPARATOR)

O (OUTCOMES)

Randomized
Appraisal

Ascertainment

Measures