Modul KMB 1 Tim d3 Kep Unp 2022

MODUL PEMBELAJARAN
KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH I
PENYUSUN
Ns. AULIA ASMAN, S.Kep, M.Biomed, AIFO
Ns. DEBBY SILVIA DEWI, S.Kep, M.Kep
Ns. MARIZA ELVIRA, S.Kep, M.Kep
Ns. ANGGRA TRISNA AJANI, S.Kep., M.Kep
PROGRAM STUDI D III KEPERAWATAN

UNIVERSITAS NEGERI PADANG
2022
KATA PENGANTAR
Puji dan syukur kami panjatkan kehadirat Allah SWT atas

terusunnya modul pembelajaran Keperawatan Medikal Bedah I ini. Panduan
belajar ini merupakan tuntunan bagi mahasiswa untuk mencapai kompetensi
pada Mata Kuliah Keperawatan Medikal Bedah I.
Pendekatan yang diterapkan dalam melaksanakan pembelajaran ini
adalah pendekatan Student Centered Learning (SCL) dengan berbagai
macam metode, dimana mahasiswa dituntut secara aktif untuk mencapai
kompetensi yang ditetapkan. Panduan belajar inilah yang akan memandu
mahasiswa dalam mencapai kompetensi yang ditetapkan. Dosen yang
semula sebagai sumber utama, dalam pendekatan Student Centered Learning
(SCL) hanya sebagai fasilitator saja. Dalam mempelajari keperawatan
Medikal Bedah I ini, mahasiswa tidak hanya mencapai kompetensi yang
bersifat hard skill tetapi juga soft skill, sesuai dengan visi institusi yaitu 3H
principle (Head, Hand and Heart). Kompetensi utama hard skill yang ingin
dicapai oleh mahasiswa meliputi kemampuan menyusun asuhan
keperawatan yang berkaitan dengan berbagai permasalahan sesuai dengan
kasus medikal bedah (Sistem Respirasi, Sistem Pencernaan, Sistem
Kardiovaskuler, Sistem Persepsi Sensori). Kami berharap panduan belajar
ini dapat mengantarkan mahasiswa mencapai kompetensi yang berkaitan
dengan asuhan keperawatan.
Padang, Juni 2022

Penyusun
DAFTAR ISI
Judul ................................................................................................................
Kata Pengantar......................................................................................................
Daftar Isi .......................................................................................................
Bab I Pendahuluan ...............................................................................................

A. Deskripsi Mata Ajar ........................................................................................
B. Tujuan Mata Ajar ............................................................................................
C. Kompetensi Mata Ajar .....................................................................................
D. Strategi Perkuliahan ........................................................................................
E. Bahan Bacaan ..................................................................................................
F. Evaluasi .............................................................................................................
Bab II Materi Pembelajaran ..................................................................................

BAB I
PENDAHULUAN
A. Deskripsi Mata Ajar

Fokus mata ajar Keperawatan Medikal Bedah I membahas tentang
masalah kesehatan yang lazim terjadi pada usia dewasa baik yang bersifat
akut maupun kronik yang meliputi gangguan fungsi tubuh pada sistem
pernapasan, kardiovaskular, pencernaan dan penginderaan dengan berbagai
penyebab patologis seperti peradangan/infeksi, kongenital, neoplasma dan
trauma. Mahasiswa akan mendapat materi tentang perspektif keperawatan
medikal bedah sehingga memahaami peran dan fungsi seorang perawat dalam
bidang keperawatan medikal bedah. Proses pembelajaran difokuskan pada
diskusi dan ceramah di kelas dan pengalaman belajar praktikum di
laboratorium. Penugasan individu dan kelompok dalam bentuk seminar dan
membuat pelaporan tentang praktikum
B. Tujuan Mata Ajar

Setelah mengikuti perkuliahan ini mahasiswa diharapkan mampu
membuat asuhan keperawatan pada gangguan sistem Pernafasan, Pencernaan,
Kardiovaskuler dan persepsi sensori.
C. Kompetensi Mata ajar

Setelah mengikuti kegiatan pembelajaran pada mata kuliah keperawatan
medikal bedah I, mahasiswa akan mampu mengetahui, memahami, menguasai
dan mampu mengimplementasikan teori, konsep dan prinsip asuhan
keperawatan pada pasien dengan gangguan sistem sistem pernapasan,
kardiovaskular, pencernaan dan penginderaan dengan berbagai penyebab
patologis seperti peradangan/infeksi, kongenital, neoplasma dan trauma.
D. Strategi Perkuliahan
Pendekatan perkuliahan ini adalah pendekatan Student Center Learning.
Dimana Mahasiswa lebih berperan aktif dalam proses pembelajaran. Metode
yang digunakan lebih banyak menggunakan metode ISS (Interactive skill
station) dan Problem base learning. Interactive skill station diharapkan
mahasiswa belajar mencari materi secara mandiri menggunakan berbagai
sumber kepustakaan seperti internet, expert dan lainlain, yang nantinya akan
didiskusikan dalam kelompok yang telah ditentukan. Sedangkan untuk
beberapa pertemuan dosen akan memberikan kuliah singkat diawal untuk
memberikan kerangka pikir dalam diskusi. Untuk materi-materi yang
memerlukan keterampilan, metode yang yang akan dilakukan adalah simulasi
dan demonstrasi di laboratorium
E. Bahan Bacaan
Buku/Bacaan Wajib (BW)
Bruner & Suddarth. 2011. Medical Surgical Nursing. 9th edition.
Philadelphia : Lippincott
Buku/bacaan anjuran (BA)
1. Monahan, D & Neighbors., 1998. Medical Surgicaal Nursing

Foundation for Clinical Practice. 2nd edition. Philadelphia : WB.
Saunders Company.
2. Donna, I. 2005. Medical Surgical Nursing : Nursing Process

Approach, Philadelphia Mosby.
3. Luckman & Sorensen. 2007. Medical Surgical NursingI. WB. Saunders

Company
4. Colmer. 1995.Morony’s Surgery For Nursing. Livingstone
5. Pricella,. Kaven. & Burke. 2006. Medical Surgical Nursing. New York:
Adison Wesley
6. Lewis., Heitkemper., Dirksen. 2000. Medical Surgical Nursing;
Assessment and Management of Clinical Problems. 5th edition. St.
Louis Missouri : Mosby.
BAB II
MATERI PEMBELAJARAN PRAKTIKUM
A. JENIS KOMPETENSI
Suction
B. TUJUAN PEMBELAJARAN PRAKTIKUM

1. Mahasiswa mampu mempersiapkan alat secara lengkap
2. Mahasiswa mampu melakukan tindakan suction
C. DASAR TEORI
Pengertian
Suction (Pengisapan Lendir) merupakan tindakan pengisapan yang bertujuan

untuk mempertahankan jalan napas, sehingga memungkinkan terjadinya
proses pertukaran gas yang adekuat dengan cara mengeluarkan secret dari
jalan nafas, pada klien yang tidak mampu mengeluarkannya sendiri. Suction
merupakan suatu metode untuk mengeluarkan secret jalan nafas dengan
menggunakan alat via mulut, nasofaring atau trakeal
Tujuan :
a. Mempertahankan kepatenan jalan nafas

b. Membebaskan jalan nafas dari secret/ lendir yang menumpuk
c. Mendapatkan sampel/sekret untuk tujuan diagnosa.
Prinsip:
Tekhnik steril, agar mikroorganisme tidak mudah masuk ke faring, trakeal
dan bronki.
Komplikasi:
a. Hipoksia
b. Trauma jaringan
c. Meningkatkan resiko infeksi
d. Stimulasi vagal dan bronkospasme
Kriteria :
a. Kelengkapan alat penghisap lender dengan ukuran slang yang tepat
b. Menggunakan satu selang penghisap lendir steril untuk satu klien
c. Menggunkan slang penghisap lendir yang lembut
d. Penghisapan dilakukan dengan gerakan memutar dan intermitten
e. Observasi tanda-tanda vita
D. BAHAN, PERALATAN DAN PERLENGKAPAN

a. Alat penghisap lender (suction) dengan botol berisi larutan desinfektan
b. Kateter penghisap lender sterile
c. Pinset steril
d. Sarung tangan steril
e. Dua kom berisi larutan aquabides / nacl 0.9% dan larutan desinfektan
f. Kassa steril
g. Kertas tissue
h. Stetoskop
E. PETUNJUK UMUM
a. Siapkan alat dan bahan yang diperlukan
b. Baca dan pelajari dengan baik modul praktikum yang diberikan
c. Ikuti petunjuk yang terdapat dalam modul praktikum
d. Tanyakan pada dosen bila terdapat hal-hal yang kurang dimengerti atau
dipahami
F. KESELAMATAN KERJA
1. Pusatkan perhatian pada pekerjaan yang dilakukan
2. Susun dan letakan peralatan atu bahan pada tempat yang mudah dijangkau
3. Pakailah bahan, peralatan dan perlengkapan sesuai dengan fungsinya
4. Perhatikan setiap langkah pemberian suction
G. LANGKAH KERJA SUCTION
No. Langkah Pengerjaan Ilustrasi Gambar
1 Menyiapkan alat dan bahan
2 Menyapa pasien atau keluarga dan

memperkenalkan diri
3 Menjelaskan tujuan pemberian

terapi intravena
4 Cuci tangan efektif secara 7

langkah, menggunakan sabun
dibawah air mengalir dan
dikeringkan dengan handuk bersih
dan kering
5 Tempatkan pasien pada posisi
terlentang
6 Gunakan sarung tangan
7 Hubungkan kateter pengisap

dengan selang alat penghisap
8 Mesin penghisap dihidupkan
9 Lakukan penghisapan lendir

dengan memasukkan kateter
penghisap ke dalam kom berisi
aquabides atau naCl 0.9% untuk
mempertahankan tingkat
keseterilan (aseptic)
10 Gunakan alat penghisap dengan
tekanan 110-150mmHg untuk
dewasa, 95-110 untuk anak-anak
dan 50-95 untuk bayi.
11 Tarik dengan memutar kateter

penghisap tidka lebih dari 15 detik
12 Bilas kateter dengan aquades/

NaCl 0.9 %
13 Lakukan penghisapan antara

pengihsapan pertama dengan
berikutnya
14 Minta pasien untuk bernafas dalam

dan batuk, apabila pasien
mengalami distress pernafasan,
biarkan istirahat 20-30 detik
sebelum melakukan pengisapan
berikutnya
15 Setelah selesai, kaji jumlah

konsistensi, warna, bau secret, dan
respon pasien terhadap prosedur
yang dilakukan
16 Masukkan kateter penghisap
dalam keadaan tidak menghisap
17 Membereskan peralatan sesuai

dengan prinsip PI
langkah, menggunakan sabun di
bawah air mengalir dan keringkan
dengan handuk yang bersih dan
kering
19 Dokumentasikan kecepatan aliran

oksigen, rute pemberian, dan
respon klien pada catatan
perkembangan pasien
EVALUASI PRAKTIKUM
2. Mahasiswa mampu melakukan pemasangan Suction dengan baik dan
benar
PRAKTIKUM PENGKAJIAN PERSEPSI SENSORI MATA
A. JENIS KOMPETENSI
Pengkajian Persepsi Sensori

1. Mahasiswa mampu mempersiapkan alat pengkajian persepsi sensori mata
secara lengkap
2. Mahasiswa mampu melakukan pengkajian persepsi sensori mata secara
sistematis dan setiap langkah dilakukan dengan tepat
C. DASAR TEORI
Ada tiga bidang pengkajian oftalmik yang ditujukan pada system sensori
persepsi mata, meliputi: pengkajian riwayat kesehatan, pemeriksaan fisik
oftalmologi, serta diagnostic khusus oftalmologi dan prosedur refraktif.
Sebelum melakukan pengkajian fisik mata, perawat harus mendapatkan riwayat
oftalmik, medis, dan terapi klien, dimana semuanya berperan dalam kondisi
oftalmik sekarang. Informasi yang harus diperoleh meliputi informasi mengenai
penurunan tajam penglihatan, upaya keamanan, dan semua hal yang terkait
pada alasan melakukan pemeriksaan oftalmik.

- Persiapan Alat
Pen Light
Snellen Chart
Ishihara Chart
- Persiapan Pasien
Informed Consent
Privasi dan Lingkungan
E. PETUNJUK UMUM
1. Siapkan alat dan bahan yang diperlukan
2. Baca dan pelajari dengan baik modul praktikum yang diberikan
3. Ikuti petunjuk yang terdapat dalam modul praktikum
4. Tanyakan pada dosen bila terdapat hal-hal yang kurang dimengerti atau
dipahami
2. Susun dan letakan peralatan atau bahan pada tempat yang mudah
dijangkau
4. Perhatikan setiap langkah pengkajian persepsi sensori mata
G. LANGKAH KERJA
No. Langkah Pengerjaan dan Ilustrasi Gambar

Key Point
1. Menyiapkan alat dan bahan
2. Menyapa pasien atau keluarga
dan memperkenalkan diri
3. Menjelaskan tujuan pengkajian

persepsi sensori mata
4. Menjaga privasi pasien
5. Cuci tangan efektif secara 7

dikeringkan dengan handuk
bersih dan kering
6. Pengkajian :
- Identifikasi riwayat
kesehatan
penyakit dahulu
psikososial
7. Pemeriksaan Fisik postur dan
gambaran klien
8. Pemeriksaan Fisik
kesimetrisan mata
9. Pemeriksaan Fisik alis dan

bulu mata
10. Pemeriksaan Fisik kelopak

mata
11. Pemeriksaan Fisik Kelenjar
lakrimalis

Konjungtiva dan sklera
13. Pemeriksaan Fisik Kornea

14. Pemeriksaan Fisik Bentuk dan
reaksi pupil
15. Pemeriksaan ketajaman

penglihatan (Snellen Chart)

penglihatan (Uji penglihatan
dekat)

penglihatan (Uji hitung jari)
penglihatan (Uji gerak tangan)

penglihatan (Uji persepsi
cahaya)
20. Pemeriksaan Lapang Pandang

(Tes konfrontasi)
21. Uji Penglihatan Warna

(Ishihara Chart)
22. Uji Otot Ekstraokuler (Corneal
light reflex)
23. Uji Otot Ekstraokuler (Six

Cardinal Positions)
24. Uji Otot Ekstraokuler

(Diplopia)
25. Uji Otot Ekstraokuler

(Nistagmus)
26. Membereskan peralatan sesuai

dengan prinsip

di bawah air mengalir dan
keringkan dengan handuk yang
bersih dan kering
28. Mendokumentasikan kegiatan

yang telah dilakukan
H. EVALUASI PRAKTIKUM
2. Mahasiswa mampu melakukan pengkajian persepsi sensori mata
3. Mahasiswa mempertahankan kenyamanan dan privasi klien selama
prosedur
4. Mahasiswa wajib berlatih dengan menggunakan panduan modul
praktikum pada jam praktikum mandiri
PENGKAJIAN PERSEPSI SENSORI TELINGA
A. MATERI KOMPETENSI
Pengkajian Persepsi Sensori Telinga

1. Mahasiswa mampu mempersiapkan alat pengkajian persepsi sensori
telinga secara lengkap
2. Mahasiswa mampu melakukan pengkajian persepsi sensori telinga secara
C. DASAR TEORI
Organ pendengaran terdiri dari telinga eksternal, telinga tengah dan telinga
dalam. Gelombang suara ditransmisikan melalui liang telinga luar yang
menyebabkan membrane timpani bergetar dan mengonduksi gelombang suara
melalui tulang-tulang osikel telinga tengah ke organ sensori telinga dalam.
Kanalis semisirkularis, vestibula, dan koklea dalam telinga tengah adalah
struktur sensori pendengaran dan keseimbangan.

- Persiapan Alat
Spekulum telinga/otoskop
Garpu tala
Kapas
- Persiapan Klien
Informed Consent
E. PETUNJUK UMUM
dipahami
dijangkau
4. Perhatikan setiap langkah pengkajian persepsi sensori telinga
G. LANGKAH KERJA

Key Point

3. Menjelaskan tujuan pengkajian
persepsi sensori telinga

bersih dan kering
6. Pengkajian :
kesehatan
penyakit dahulu
- Identifikasi aspek
gerontologi
7. Pemeriksaan Fisik :
- Telinga luar (bentuk,
kebersihan dan
kesimetrisan)
- Telinga dalam (membran
timpani)
8. Tes Webber
- Penala digetarkan
- Dasar penala diletakkan
pada garis tengah kepala
- Interpretasi
9. Tes Rinne
- Penala digetarkan
- Dasar penala diletakan
pada prosesus mastoideus
teinga
- Jika pasien tidak
mendengar bunyi lagi,
penala di pindahkan ke
depan liang telinga, ± 2,5
cm dari liang telinga
10. Tes Swabach
- Penala digetarkan
- Dasarnya diletakkan pada
prosesus mastoideus
pasien
- Bila sudah tidak didengar
lagi, penala dipindahkan
pada proc.mastoideus
pemeriksa
11. Tes Bisik

- Dilakukan bertahap dari
jarak 1 meter
- Interpretasi

dengan prinsip

bersih dan kering
14. Mendokumentasikan kegiatan

yang telah dilakukan
2. Mahasiswa mampu melakukan pengkajian persepsi sensori telinga
prosedur
IRIGASI MATA
Irigasi Mata

1. Mahasiswa mampu mempersiapkan alat irigasi mata secara lengkap
2. Mahasiswa mampu melakukan tindakan irigasi mata secara sistematis dan
setiap langkah dilakukan dengan tepat
C. DASAR TEORI
Irigasi mata adalah suatu cara untuk membersihkan dan atau mengeluarkan
benda asing dari mata. Irigasi mata diberikan untuk mengaluarkan sekret atau
kotoran dan benda asing dan zat kimia dari mata. Larutan garam fisiologi biasa
dipergunakan karena merupakan larutan isotonik yang tidak merubah
komposisi elektrolit yang diperlukan mata. Bila hanya memerlukan sedikit
cairan, kapas steril dapat dipergunakan untuk meneteskan cairan kedalam
mata.

- Persiapan Alat
Cairan irigasi (NaCl)
Retraktor/alat pengait
Plester
Kasa
Bengkok
Handuk/laken untuk menutupi pakaian pasien
- Persiapan Klien
Informed Consent
E. PETUNJUK UMUM
dipahami
dijangkau
4. Perhatikan setiap langkah irigasi mata
G. LANGKAH KERJA

3. Menjelaskan tujuan Irigasi
Mata

bersih dan kering
6. Tutupi pasien dengan

handuk/laken
7. Anastesi lokal
8. Gunakan retraktor desmares
untuk membuka kelopak mata
bagian atas jika tidak ada alat
kelopak mata harus ditahan
dengan kasa
9. Untuk menahan agar kelopak
mata tetap terbuka berikan
tekanan pada tulang promin
pada alis dan pipi tidak pada
bola mata
10. Arahkan jatuhnya irigasi

langsung pada bagian yang
bulat serta bagian atas dan
bawah vornikes (dari kantus
dalam ke kantus arah luar)
11. Cairan diirigasikan langsung

ke konjungtiva dari kantus
dalam ke kantus luar
Key Point : Biasanya

digunakan 1 liter air cairan
dengan cepat untuk cedera
karena asap
biasanya digunakan 2 liter
cairan untuk cedera asam
alkali bersifat basa
12. Tempatkan pasien terlentang

miring kearah yang diirigasi
untuk mencegah cairan
mengalir ke arah mata yang
lain
13. Tempatkan bengkok

disamping wajah untuk
menampung cairan irigasi
14. Hindari penekanan terlalu kuat

pada bola mata
15. Hindari menyentuh mata

dengan alat-alat irigasi
16. Bersihkan kelopak mata bila
kotoran banyak dengan
membungkuskan kasa pada
telunjuk
17. Keringkan bagian luar air mata

dan daerah sekitarnya setelah
melakukan irigasi

dengan prinsip

bersih dan kering
20. Evaluasi respon klien

21. Dokumentasi :
- Tanggal dan waktu

prosedur
- Tipe dan jumlah cairan
(NaCl)
- Toleransi pasien terhadap
prosedur
- Karakter cairan keluar
- Penampakan mata
- Intruksi yang diberikan
pada pasien/keluarga
2. Mahasiswa mampu melakukan irigasi mata
prosedur dilakukan
IRIGASI TELINGA
Irigasi Telinga

1. Mahasiswa mampu mempersiapkan alat irigasi telinga secara lengkap
2. Mahasiswa mampu melakukan tindakan irigasi telinga secara sistematis
dan setiap langkah dilakukan dengan tepat
C. DASAR TEORI
Irigasi telinga adalah suatu usaha untuk memasukkan cairan (air hangat kuku)
ke dalam telinga dengan untuk membersihkan atau mengeluarkan benda asing
dari dalam telinga.

- Persiapan Alat
Syringe (metal) atau spuit 60 ml ukuran 18 atau 20 G, dan untuk
anak-anak (waterpik) 1 buah
Baskom 1 buah
Handuk/alas tahan air 1 buah
Bengkok
Otoskop 1 buah
Sarung tangan 1 pasang
Termometer 1 buah
Kapas/kassa secukupnya
Cooton bud (untuk anak-anak) secukupnya
- Persiapan Klien
Salam terapeutik
Menjelaskan tujuan
Menjelaskan prosedur tindakan
E. PETUNJUK UMUM
dipahami
dijangkau
4. Perhatikan setiap langkah irigasi telinga
G. LANGKAH KERJA

Key Point
3. Menjelaskan tujuan
dilakukannya irigasi telinga

bersih dan kering
6. Memakai sarung tangan
7. Membantu klien dalam posisi

tidur miring, telinga yang sakit
mengarah keatas
8. Memasang alas/handuk
9. Bersihkan telinga luar

10. Periksa telinga dengan otoskop
sebelum melakukan tindakan
11. Isikan cairan irigasi (hidroegen

peroksida/air) ke dalam spuit
12. Sesuaikan suhu dengan suhu

tubuh dengan memeriksakan
suhu pada siku bagian
belakang atau gunakan
termometer
13. Minta klien untuk memegang

bengkok
14. Tarik daun telinga, kemudian

irigasikan dengan perlahan
15. Setelah irigasi, inspeksi lagi
saluran telingan dari
kotoran/serumen/bend asing
16. Ulangi irigasi apabila kotoran

masih ada (istirahatkan klien
diantara irigasi
17. Keringkan telinga dengan

kapas, taruh (sumbat) telinga
dengan kapas 5 -10 menit
untuk absorbsi kelembaban.
18. Rapikan klien dan alat-alat
19. Membuka sarung tangan dan

meletakkannya ke dalam
bengkok
20. Mencuci tangan

21. Membuka skrem/sampiran
22. Evaluasi respon pasien
23. Dokumentasi :
- Tanggal dan waktu
prosedur
- Toleransi/respon pasien
terhadap prosedur
- Karakteristik serumen
yang keluar
- Intruksi yang diberikan
pada pasien/keluarga.
2. Mahasiswa mampu melakukan irigasi telinga
prosedur irigasi telinga
TETES MATA
Tetes Mata

1. Mahasiswa mampu mempersiapkan alat dan bahan tetes mata secara
lengkap
2. Mahasiswa mampu melakukan tetes mata secara sistematis dan setiap
langkah dilakukan dengan tepat
C. DASAR TEORI
Mata adalah organ manusia yang berfungsi sebagai alat indra
penglihatan. Mata dibentuk untuk menerima rangsangan berkas – berkas cahaya
pada retina, lantas dengan perantaran serabut–serabut nervus optikus,
mengalihkan rangsangan ini ke pusat pengliahatan pada otak untuk
ditafsirkan.
Selain itu mata juga sangat sensitive terhadap rangsangan terutama
rangsangan – ransangan nyeri.mata juga rentan terhadap infeksi bakteri atau
virus atau juga sering mengalami trauma karena benda – benda asing yang
berupa butiran – butiran kecil seperti debu dan asap. Oleh karena itu, dalam
makalah ini akan menjelaskan berbagai cara dan prosuder pemberian obat
mata yang benar baik berupa obat tetes, salep serta cara untuk melakukan irigasi
pada mata yang mengalami infeksi atau iritasi.

- Persiapan Alat
Obat tetes mata,
kasa/kapas steril
bengkok
kasa
sarung tangan
larutan normal salin untuk membersihkan mata
- Persiapan Klien
Salam terapeutik
Menjelaskan tujuan
Menjelaskan prosedur tindakan
E. PETUNJUK UMUM
dipahami
dijangkau
4. Perhatikan setiap langkah tetes mata
G. LANGKAH KERJA
No. Langkah Ilustrasi Gambar

Pengerjaan dan
Key Point
1. Menyiapkan alat
dan bahan
2. Menyapa pasien
atau keluarga
dan
memperkenalkan
diri
3. Menjelaskan
tujuan
pemberian obat
tetes mata
4. Menjaga privasi
pasien
5. Cuci tangan
efektif secara 7
langkah,
menggunakan
sabun dibawah
air mengalir dan
dikeringkan
dengan handuk
bersih dan
kering
6. Posisikan pasien
dibaringkan
dengan sikap
yang nyaman
atau duduk
dengan kepala
hiperekstensi
leher
7. Memakai sarung
tangan
8. Dengan kapas
basah steril,
bersihkan kelopk
mata dari dalam
keluar
9. Perawat
membuka
kelopak mata
dengan jari,
pasien diminta
melihat ke atas
(jika
memungkinkan),
teteskan obat
sesuai dosis
1) Dengan
tangan
dominan
anda di dahi
klien, pegang
penetes mata
yang terisi
obat kurang
lebih 1-2 cm
(0,5 – 0,75
inci) diatas
sacus
konjungtiva.
2) Sementara
jari tangan
non dominan
menarik
kelopak mata
kebawah.
3) Teteskan
sejumlah
obat yang
diresepkan
kedalam
sacus
konjungtiva.
Sacus
konjungtiva
normal
menahan 1-2
tetes.
4) Meneteskan
obat tetes ke
dalam sacus
memberikan
penyebaran
obat yang
merata di
seluruh mata.
5) Bila klien
berkedip
atau
menutup
mata atau
bila tetesan
jatuh ke
pinggir luar
kelopak
mata, ulangi
prosedur.
6) Setelah
meneteskan
obat tetes,
minta klien
untuk
menutup
mata dengan
perlahan.
7) Berikan
tekanan yang
lembut pada
duktus
nasolakrimal
klien selama
30-60 detik
10. Tutup mata

dengan kasa bila
perlu.
11 Rapikan klien
dan alat-alat
12 Kembalikan
alat-alat pada
tempatnya
13 Membuka
sarung tangan
dan
meletakkannya
ke dalam
bengkok
14 Mencuci tangan
8) Membuka
skrem/sampiran
9) Evaluasi :
Mengobservasi
reaksi pasien
10) Dokumentasi :
- Tanggal dan
waktu
prosedur
- Tanda tangan
perawat
2. Mahasiswa mampu melakukan tetes mata
prosedur dilakukan
TETES TELINGA
Tetes Telinga

1. Mahasiswa mampu mempersiapkan alat tetes telinga secara lengkap
2. Mahasiswa mampu melakukan pemberian tetes telinga secara sistematis
dan setiap langkah dilakukan dengan tepat
C. DASAR TEORI
Pemberian obat yang dilakukan pada telinga dengan cara memberikan tetes
telinga. Obat tetes telinga ini pada umumnya diberikan pada gangguan infeksi
telinga, khususnya pada telinga tengah (otitis eksterna). Obat yang diberikan
dapat berupa antibiotik (tetes atau salep).
Tujuan:
Untuk memberikan efek terapi lokal (mengurangi peradangan, membunuh
organisme penyebab infeksi pada kanal telinga eksternal)
Menghilangkan nyeri
Untuk melunakkan serumen agar mudah diambil

Persiapan Alat
Lidi kapas/cotton bud
Larutan untuk membersihkan telinga
Obat sesuai indikasi
Pipet dan kassa
Bengkok
Pengalas
E. PETUNJUK UMUM
dipahami
dijangkau
4. Perhatikan setiap langkah tetes telinga
G. LANGKAH KERJA

Key Point
3. Menjelaskan tujuan
pemberian obat tetes telinga

bersih dan kering
6. Tahap orientasi
- Memberi salam dan

memperkenalkan diri
- Mengenalkan tujuan dan
prosedur tindakan
- Memberi kesempatan
bertanya
7. Mendekatkan alat ke dekat

pasien
8. Atur posisi berbaring atau

duduk dengan kepala miring
10. Pasang pengalas dan bengkok

11. Bila perlu telinga dibersihkan
dulu
12. Obat telinga disiapkan dan

diteteskan sesuai indikasi
13 Membuka sarung tangan dan

meletakkannya ke dalam
bengkok
14 Rapikan klien dan alat-alat
15 Mencuci tangan
16 Membuka skrem/sampiran
11) Evaluasi
Mengobservasi reaksi pasien
12) Dokumentasi :
- Tanggal dan waktu
prosedur
- Tanda tangan perawat
2. Mahasiswa mampu melakukan prosedur tetes telinga
prosedur dilakukan
PENGKAJIAN SISTEM KARDIOVASKULER
Pengkajian pada sistem kardiovaskuler

1. Mahasiswa mampu mempersiapkan alat pengkajian sistem kardiovaskuler
secara lengkap
2. Mahasiswa mampu melakukan pengkajian sistem kardiovaskuler secara
C. DASAR TEORI
Sistem peredaran darah atau sistem kardiovaskular adalah suatu sistem organ
yang berfungsi memindahkan zat ke dan dari sel. Sistem ini juga menolong
stabilisasi suhu dan pH tubuh (bagian dari homeostasis). Sistem peredaran
darah merupakan juga bagian dari kinerja jantung dan jaringan pembuluh darah
(sistem kardiovaskuler) dibentuk. Sistem ini menjamin kelangsungan hidup
organisme, didukung oleh metabolisme setiap sel dalam tubuh dan
mempertahankan sifat kimia dan fisiologis cairan tubuh.
1. Pertama, darah mengangkut oksigen dari paru-paru ke sel dan karbon

dioksida dalam arah yang berlawanan.
2. Kedua, yang diangkut dari nutrisi yang berasal pencernaan seperti lemak,
gula dan protein dari saluran pencernaan dalam jaringan masing-masing
untuk mengonsumsi, sesuai dengan kebutuhan mereka, diproses atau
disimpan.
- Persiapan alat :
Stetoskop
Spignomanometer
Alat tulis
Penggaris
Catatan klien
Selimut
Sampiran
Jam tangan
- Persiapan klien :
Atur posisi klien ( berbaring telentang ) dengan badan bagian atas
sedikit terangkat
Minta klien untuk tidak bicara selama pemeriksaan
Buatlah penerangan yang baik dalam ruangan
E. PETUNJUK UMUM
dipahami
dijangkau
4. Perhatikan setiap langkah pengkajian sistem kardiovaskuler
G. LANGKAH KERJA

Key Point
2 Menyapa pasien atau keluarga

3 Menjelaskan tujuan pengkajian

sistem kardiovaskular
4 Menjaga privasi pasien

bersih dan kering
6 Inspeksi : Periksa warna kulit

dalam tubuh, anggota tubuh
dan membrane mukosa
7 Inspeksi mata terhadap

palpebra xantoma/bintik
kuning lunak/plague kelopak
mata
8 Tentukan tekanan vena

jugularis (JVP), ukur tinggi
antara sudut sternum dan
tempat palpasi yang tertinggi
pada vena jugularis internal
dengan menggunakan
penggaris
9 Inspeksi kuku jari terhadap
warna, sudut pada dasar kuku
10 Periksa prekordium untuk :

palpasi yang terlihat, daya
angkat, gelombang 50%
dewasa akan memperlihatkan
pada area PMI, impuls apical
lebih rendah diduga
pembesaran ventrikel
11 Inspeksi adanya edema pada

daerah sekitar scapula,
abdomen, sacrum, pergelangan
tangan dan kaki.
12 Palpasi keseluruhan dada
terhadap impuls apical,
getaran, gelombang dan nyeri
tekan.
13 Impuls dapat dipalpasi pada

area inter kosta (AIK) ke5 mid
klavikula
14 Palpasi nadi : Bandingkan satu

sisi dengan yang lainnya,
perhatikan palpasi pada area
carotid, radialis, femoralis,
politeal, tibialis posterior dan
dorsalis pedis
0 = Tidak ada
+ 1 = Menurun, lemah, halus
+ 2 = Normal
+ 3 = Penuh, meloncat
15 Palpasi terhadap edema
perifer, edema dinilai pada
skala empat :
+ 1 = 0 – ¼ inci
+ 2 = ¼ - ½ inci
+ 3 = ½ - 1 inci
+ 4 = lebih dari satu inci
16 Perkusi batas jantung kiri

secara berurutan antara rongga
inter kosta ke 5, ke 4 dan ke 3,
mengindikasikan dimana
perkusi memperlihatkan
perubahan kepekaan
17 Auskultasi : hilangkan
kebisingan ruangan
Bila memerlukan beberapa
detik untuk mendegarkan
bunyi jantung, jelaskan pada
klien untuk mengurangi
kecemasan
18 Angkat payudara klien untuk

mendengar diatas dinding dada
dengan lebih baik
19 Auskultasi untuk
mendengarkan nada tinggi.
Ambil waktu untuk
mendengarkan tiap bunyi
Mulai dengan area aortic atau
PMI, kemudian gerakan
stetoskop perlahan secara
sistematik, sepanjang 5 area
jantung
Pastikan untuk mendengar
bunyi jantung dengan jelas
pada tiap-tiap lokasi. Ulangi
rangkaian pengkajian tersebut
dengan menempatkan sisi bel
stetoskop kedada
20 Bila diperlukan minta klien

untuk melakukan tiga posisi
yang berbeda selama
pengkajian (duduk tegak dan
badan agak kedepan, berbaring
terlentang, posisi rekumben
lateral kiri)
21 Periksa frekuensi jantung :

Setelah kedua bunyi terdengar
jelas seperti ‘ lupdup ‘ hitung
setiap kombinasi S1 dan S2
sebagai satu denyutan jantung
dan hitung selama satu menit
Bila tidak teratur, bandingkan
frekuensi apical dan radial.
Deficit denyut terjadi bila
denyut radial lebih sedikit
disbanding apical
Gunakan sisi bel stetoskop
untuk mendengarkan bunyi-
bunyi ekstra bernada rendah
(S3 dan S4) S3 (galop
ventricular) timbul setelah S2
dan S4 (gallop atrial) timbul
setelah S1
22 Auskultasi untuk mendengar
bunyi murmur, perhatikan
waktu, lokasi dan sebagainya
23 Auskultasi tekanan darah

dengan prinsip

bersih dan kering
29 Catat kelainan dan hasil yang

didapat dalam catatan
keperawatan klien
2. Mahasiswa mampu melakukan pengkajian sistem kardiovaskuler
prosedur dilakukan pemeriksaan fisik
PEMASANGAN EKG
Pemasangan EKG

1. Mahasiswa mampu mempersiapkan alat EKG secara lengkap
2. Mahasiswa mampu melakukan rekam jantung secara sistematis dengan
tepat
C. BAHAN, PERALATAN DAN PERLENGKAPAN

1. Alat monitor EKG lengkap dan siap pakai
2. Kapas alkohol dalam tempatnya
3. Jelly EKG
4. Kapas / kassa lembab
5. Pasien dan lingkungan:
Keluarga diberi tahu penjelasan tentang tujuan dan tindakan yang
akan dilakukan
Posisi pasien diatur terlentang datar
Baju bagian atas pasien dibuka
D. PETUNJUK UMUM
dipahami
E. KESELAMATAN KERJA
dijangkau
4. Perhatikan setiap langkah pemeriksaan EKG
F. LANGKAH KERJA
No. Langkah Pengerjaan dan Key Point Ilustrasi Gambar

memperkenalkan diri
3 Menjelaskan tujuan pemasangan EKG

5 Cuci tangan efektif secara 7 langkah,

menggunakan sabun dibawah air
mengalir dan dikeringkan dengan handuk
bersih dan kering
6 Membuka dan melonggarkan pakaian

bagian atas, bila pasien memakai jam
tangan, kalung dan logam lainnya dilepas
7 Membersihkan kotoran dan lemak

menggunakan kapas alkohol pada daerah
dada, kedua pergelangan dan kedua
tungkai dilokasi pemasangan manset
elektroda
8 Mengoleskan jelly EKG pada permukaan
elektroda. Bila tidak ada jelly gunakan
kapas basah
9 Memasang arde
10 Menghidupkan monitor EKG
11 Menyambung kabel EKG pada kedua

pergelangan tangan dan kedua tungkai
pasien untuk rekam ektremitas lead (I, II,
II, AVR, AVF) dengan cara sebagai
berikut:
Warna merah pada tangan kiri
Warna hijau pada kaki kiri
Warna hitam pada kaki kanan
Warna kuning pada tangan kiri
12 Pasang elektrode pada daerah dada
sebagai berikut :
V1 : sela iga ke 4 pada garis

sternal kanan
V2 : sela iga ke 4 pada garis
sternal kiri
V3 : diantara V2 dan V4
V4 : sela iga ke 5 pada
midclavicula kiri
V5 : garis axila anterior (diantara
V4 dan V6)
V6 : mid axila sejajar dengan V4
13 Melakukan kalibrasi 10 mm dengan

kecepatan 25 mm volt/detik
14 Memuat rekam secara berurutan sesuai

dengan lead yang terdapat pada mesin
EKG dan Melakukan kalibrasi kembali
setelah perekam selesai
15 Memberi identitas pasien pada hasil

rekaman: Nama, Umur, Tanggal dan jam
rekaman serta nomor lead dan nomor
rekam medik.
16 Membereskan peralatan sesuai dengan

prinsip
menggunakan sabun di bawah air
mengalir dan keringkan dengan handuk
yang bersih dan kering
18 Mendokumentasikan kegiatan yang telah

dilakukan
G. EVALUASI PRAKTIKUM
2. Mahasiswa mampu melakukan pemeriksaan EKG
prosedur dilakukan
PEMASANGAN INFUS
Pemasangan Infus

1. Mahasiswa mampu mempersiapkan alat untuk pemasangan infus
2. Mahasiswa mampu melakukan pemasangan infus secara sistematis dan
setiap langkah dilakukan dengan tepat
C. DASAR TEORI
Pemasangan infuse merupakan tindakan yang dilakukan pada pasien yang
memerlukan masukan cairan atau obat langsung ke dalam pembuluh darah vena
dalam jumlah dan waktu tertentu dengan menggunakan infus set (potter,
2011)
D. INDIKASI PEMASANGAN INFUS
Pada keadaan emergency resusitasi jantung paru memungkinkan

pemberian obat secara langsung kedalam intravena.
Untuk memberikan respon yang cepat terhadap pemberian obat.
Untuk memasukkan dosis obat dalam jumlah obat dalam jumlah besar
secara terus menerus melalui infuse.
Untuk menurunkan ketidaknyamanan pasien dengan mengurangi
kebutuhan dengan injeksi intramuskuler.
Untuk memasukkan obat yang tidak dapat diberikan secara oral atau
intramuskuler.
E. BAHAN, PERALATAN DAN PERLENGKAPAN
1. Sarung tangan 1 pasang

2. Selang infus sesuai kebutuhan (makro drip ataumikro drip)
3. Cairan parenteral sesuai program
4. Jarum intra vena (ukuransesuai)
5. Kapas alkohol dalam kom (secukupnya)
6. Desinfektan
7. Torniquet/manset
8. Perlakdanpengalaman
9. Bengkok 1 buah
10. Plester / hypafix
11. Kassasteril
F. PETUNJUK UMUM
4. Tanyakan pada doen bila terdapat hal-hal yang kurang dimengerti atau
dipahami
G. KESELAMATAN KERJA
4. Perhatikan setiap langkah pemberian infus
H. LANGKAH KERJA

memperkenalkan diri
4 Menjelaskan tujuan pemasangan infus

menggunakan sabun dibawah air mengalir dan
dikeringkan dengan handuk bersih dan kering
7 Desinfeksi tutup botol cairan yang akan
digunakan
8 Menutup saluran infus (klem)
9 Menusukkan saluran infus dengan benar
10 Menggantung botol cairan pada standard infuse
11 Mengisi tabung reservoir infus sesuai tanda

12 Mengalirkan cairan hingga tidak ada udara
dalam slang
13 Mengatur posisi pasien dan pilih vena
14 Memasang perlak dan alasnya
15 Membebaskan daerah yang akan di insersi
16 Meletakkan torniquet 5 cm proksimal yang

akan ditusuk
17 Memakai hand schoen
18 Membersihkan kulit dengan kapas alkohol

(melingkar dari dalam keluar)
19 Mempertahankan vena pada posisi stabil dan

Memegang IV cateter dengan sudut450 dan
Menusuk vena dengan lubang jarum
menghadap keatas
20 Memastikan IV cateter masuk intra vena

kemudian menarik Mandrin+ 0,5 cm dan
Memasukkan IV cateter secara perlahan
21 Melepaskan toniquet
22 Menyambungkan dengan selang infuse
23 Mengalirkan cairan infuse
24 Melakukan fiksasi IV cateter
25 Memberi desinfeksi daerah tusukan dan

menutup dengan kassa
26 Mengatur tetesan sesuai program
27 Membereskan peralatan sesuai dengan prinsip

menggunakan sabun di bawah air mengalir dan
keringkan dengan handuk yang bersih dan
kering
29 Mendokumentasikan kegiatan yang telah

dilakukan
I. EVALUASI PRAKTIKUM
2. Mahasiswa mampu melakukan pemasangan infus
3. Mahasiswa mempertahankan kenyamanan dan
privasi klien selama prosedur dilakukan
PENGKAJIAN FLEBITIS
Pengertian Flebitis adalah suatu kejadian peradangan pada vena yang

terpasang infus karena infeksi oleh mikroorganisme selama
perawatan di rumah sakit.
Tujuan Mencegah terjadinya infeksi pada saat pemasangan infuse
Meningkatkan mutu pelalanan pada pasien rawat inap
Kebijakan Capaian Pembelajaran :
Asuhan keperawatan pada pasien dengan gangguan kebutuhan
cairan akibat patologis sistem perkemihan dan metabolik
endokrin
Prosedur 1. Tahap Pra Interaksi
a. Baca catatan keperawatan megenai pasien
b. Cuci tangan
c. Persiapan alat
2. Tahap Orientasi
a. Berikan salam, panggil klien dengan namanya
b. Jelaskan tujuan, prosedur dan lamanya tindakan klien dan
keluarga
3. Tahap Kerja
a. Cuci tangan sebelum tindakan
b. Mengkaji balutan dan area sekitar infus apakah ada tanda
– tanda infeksi
- Rubor (Hyperemia)
Kemerahan atau rubor biasanya merupakan kejadian
pertama yang ditemukan didaerah yang mengalami
peradangan. Pada reaksi peradangan arteriola yang
mensuplai darah tersebut mengalami pelebaran
sehingga darah yang mengalir ke mikrosirkulasi lokal
lebih banyak.
- Kalor (Hipertermi)
Kalor terjadi bersamaan dengan kemerahan pada
reaksi peradangan. Daerah sekitar peradangan menjadi
lebih panas, karena darah yang disalurkan ke daerah
tersebut lebih besar dibandingkan daerah lainnya yang
normal.
- Tumor (Oedem)
Pembengkakan lokal terjadi karena pengiriman cairan
dan sel-sel dari sirkulasi kejaringan intrerstitiel,
campuran antara sel yang tertimbun didaerah
peradangan disebut eksudat. Pada keadaan ini reaksi
peradangan eksudatnya adalah cairan (Mustofa 2007).
- Nyeri (Dolor)
Rasa nyeri pada daerah peradangan dapat disebabkan
oleh perubahan pH lokal ataupun konsentrasi ion-ion
tertentu yang merangsang ujung saraf selain itu juga
pembengkakan yang terjadi dapat juga menyebabkan
peningkatan tekanan lokal yang dapat merangsang
sakit.
- Fungsiolaesa
Peruban fungsi yang disebabkan Karena adanya
flebitis
c. Jika ada tanda – tanda infeksi
Tentukan skala flebitis menurut (Intgravenous Nurses
Society dalam Mustofa 2007), keparahan flebitis di
identifikasi sebagai berikut :
- Skala 0 : Tidak nyeri, tidak kemerahan, tidak edema,
tidak hangat dan tidak terjadi pembengkakan lokal
- Skala 1: Terasa nyeri, kemerahan, tidak hangat, tidak
terjadi pembengkakan lokal dan mungkin bisa terjadi
edema atau tidak terjadi edema.
- Skala 2: Terasa nyeri, kemerahan, hangat, tidak
terjadi pembengkakan lokal dan mungkin bisa terjadi
edema atau tidak terjadi edema
- Skala 3 : Terasa nyeri, kemerahan, hangat, terjadi
pembengkakan lokal dan mungkin bisa terjadi edema
atau tidak edema.
Skala Baxter
- Skala 0 : Tidak ada nyeri, tidak ada eritema, tidak ada
indurasi, tidak ada pembengkakan lokal
- Skala 1 : Nyeri, eritema tidak ada indurasi, tidak ada
pembengkakan lokal tidak demam Skala 2 : Nyeri
dengan eritema, tidak ada indurasi tidak ada
pembengkakan lokal
- Skala 3 : Nyeri dengan eritema, demam, indurasi atau
pembengkakan lokal kurang dari 3 cm disekitar
tempat penusukan
- Skala 4 : Nyeri, eritema ,demam indurasi atau
pembengkakan lokal lebih dari 3 cm
- Skala 5 : Adanya trombosis dan ditemukan 4 tanda
diatas, tetapi intravena harus dilepas dan diganti
tempat penusukan
d. Cuci tangan
Cuci tangan 6 langkah setelah melakukan pengkajian
flebitis
Unit Terkait Rawat jalan, rawat darurat, rawat inap, unit penunjang
PEMASANGAN KATETER
Pengertian Memasang kateter dalam saluran perkemihan, kateter digunakan

untuk drainage urin dan bladder atau untuk memasukkan cairan ke
dalam baldder
Tujuan a. Memasukkan kateter urin dengan menggunakan teknik steril
yang benar
b. Mempersiapkan, mempertahankan dan menghentikan drainage
urine saat diperlukan
c. Menghilangkan keidaknyamanan karena distensi kandung
kemih
d. Mendapatkan urin steril untuk specimen
e. Pengkajian residu urin
f. Penatalaksanaan pasien yang dirawat karena trauma medulla
spinalis, gangguan neuromuskular, inkompeten kandung
kemih dan pasca operasi
g. Mengatasi obstruksi aliran urin
h. Mengatasi retensi perkemihan
eliminasi akibat patologis system perkemihan, metabolik dan
endokrin : Pemasangan Kateter Uretra
Prosedur Persiapan
1. Alat disiapkan dengan lengkap :
a. Pilih tipe dan ukuran kateter
b. Urin bag
c. Sarung tangan steril
d. Bak instrument steril, berisi : pinset, kom, kassa, duk,
gunting
e. Betadine / cairan desinfektan
f. Jelly
g. Spuit 20 cc
h. Aquades
i. Kapas cebok / tissue
j. Perlak pengalas
k. Bengkok
2. Perawat : Mencuci tangan
3. Pasien : pemberitahuan kepada pasien
Prosedur :
TAHAP PRA INTERAKSI
1. Kaji kebutuhan pasien sesuai tindakan terkait
2. Alat disiapkan dengan lengkap
3. Alat didekatkan pada pasien
4. Cuci tangan dengan 6 langkah benar
TAHAP ORIENTASI
1. Salam terapeutik disampaikan dengan ramah
2. Klarifikasi nama pasien dengan benar*
3. Menanyakan nama pasien dengan ramah
4. Tujuan tindakan disampaikan dengan benar
5. Prosedur tindakan disampaikan dengan benar
6. Langkah tindakan disampaikan dengan singkat
7. Waktu yang diperlukan disampaikan
8. Beri kesempatan klien untuk bertanya
9. Privacy lingkungan pasien disiapkan
TAHAP KERJA
1. Menyambungkan urin bag dengan kateter
2. Mangecek balon kateter
3. Mengatur posisi klien, laki – lkai posisi supinasi, untuk
perempuan dorsal recumbent
4. Memberi pengalas pada bokong klien
5. Mendekatkan alat – alat
6. Memakai sarung tangan steril
7. Menggunakan tangan non dominan untuk mengekspos
meatus
8. Melakukan desinfeksi : gunakan kapas desinfektan dengan
pinset secara asepsi
9. Melakukan penis hygiene dengan gerakan sirkuler atau
vulve hygene bagi perempuan
10. Menjauhkan kapas bekas dan bengkok dari area steril
11. Menutup genital dengan duk lubang
12. Menggunakan tangan non dominan memegang penis atau
membuka vulva
13. Memasukkan jelly ke dalam uretra bagi laki – laki atau
mengoles jelly pada kateter pada wanita
14. Memasukkan kateter 6 – 9 inchi pada laki – laki dengan
memegang penis 45 derajat sampai urin keluar atau
15. Memasukkan kateter 2 – 3 inchi dan menambahkan 2,5 cm
pada wanita
16. Mengisi balon dengan air steril sejumlah dengan yang
tertera pada kateter
17. Menarik kateter sampai ada tahanan
18. Menggunting atau sobek plastic pembungkus plastic
19. Membuka sarung tangan
20. Memfiksasi kateter di abdomen bagian bawah pada pasien
laki – laki dan pada paha depan bagi perempuan
21. Menggantung pasien untuk posisi yang nyaman
22. Mengumpulkan dan sisihkan alat disposibel
23. Mencuci tangan
TAHAP TERMINASI
1. Evaluasi respon dan tindakan dilakukan dengan benar
Menanyakan respon pasien atas tindakan yang dilakukan
dan mengevaluasi tindakan yang dilakukan
2. Pasien dirapikan dengan baik
3. Alat-Alat dibereskan dengan rapi
4. Kontrak waktu selanjutnya disampaikan dengan benar
Memberi informasi kepada pasien tentang perkiraan waktu
untuk melakukan rencana tindakan selanjutnya
5. Salam terapeutik disampaikan dengan ramah
6. Cuci tangan dilakukan dengan benar
Cuci tangan dengan 6 langkah benar
PENDOKUMENTASIAN
Dokumentasi ditulis dengan benar
1. Nama tindakan, hasil tindakan
2. Tanggal dan jam
3. Type dan ukuran kateter
4. Jumlah urin
5. Respon pasien terhadap prosedur
6. Deskripsi urin
PEMASANGAN NGT
Pengertian Melakukan pemasangan selang dari rongga hidung sampai ke

lambung
Tujuan 1. Memasukkan makanan cair atau obat – obatan cair atau pada
yang dicairkan.
2. Mengeluarkan cairan / isi lambung dan gas yang ada dalam
lambung.
3. Mengirigasi lambung karena perdarahan/keracunan dalam
lambung.
4. Mencegah atau mengurangi mual dan muntah setelah
pembedahan atau trauma.
5. Mengambil specimen pada lambung untuk pemeriksaan
laboratorium.
Kebijakan Capaian Pembelajaran

nutrisi akibat patologis sistem pencernaan dan metabolik
endokrin.
Prosedur 1. Salam terapeutik disampaikan pada pasien dan adanya

data pasien Membutuhkan pemasangan NGT diidentifikas
: Kegawatdaruratan (muntah darah, keracunan), kebutuhan
nutrisi enteral, anoreksia nervosa, gerontik, persiapan tindakan
operasi saluran pencernaan atas, gangguan saluran pencernaan
atas dan pasien koma.
2. Alat-alat disiapkan sesuai standar, meliputi :

a. Troli pengobatan
b. Bak instrumen steril yang berisi : Sebuah spatel lidah
dan sepasang sarung tangan steril.
c. NGT steril ukuran 14 – 18 *
d. Jelly*
e. Spuit disposible steril ukuran 10cc / 5cc
f. Kom kecil berisi air bersih*
g. Stetoskop.*
h. Tisue makan.
i. Hipafik siap pakai / plester *
j. Gunting plester *
k. Satu gelas air minum beserta sedotan (k/p)
l. Perlak & pengalas
m. Bengkok dan temppat sampah
n. Alat-alat ditempatkan pada troli dan ditata rapi.
3. Memastikan klien (nama, umur, program)
a. Tujuan disampaikan dengan bahasa yang jelas
b. Prosedur tindakan dijelaskan dengan benar
c. Posisi fowler tinggi diatur dengan hati-hati aman dan
nyaman kecuali kontra indikasi *
d. Lingkungan disiapkan untuk menjaga privasi pasien
e. Penerangan dan sirkulasi udara ruangan diatur
f. Pengunjung/penunggu pasien diminta keluar.
4. Cuci tangan dilakukan dengan benar

a. Troli pengobatan berisi alat-alat didekatkan
b. Perlak dan pengalas dipasang diatas dada pasien
c. Bengkok didekatkan
d. Bak instrumen steril dibuka
e. Sarung tangan steril dipakai
f. NGT diambil dari bungkusnya
g. Panjang NGT yang akan dimasukkan diukur dr ujung
hidung ke telinga bawah menuju prosesus xipoideus dan
diberi tanda *
h. Ujung NGT diolesi jelly *
i. NGT dimasukkan secara hati-hati dan tepat (melalui
lubang hidung sampai naso pharing posterior), sambil
pasien diminta untuk menelan sampai selang masuk
sesuai dengan tanda yang ditetapkan (apabila
mengalami kesulitan dapat dibantu dengan memberikan
air minum menggunakan sedotan)
j. Selang NGT dipastikan telah masuk lambung dengan
cara : *
1) Pangkal slang NGT dimasukkan kedalam kom
berisi air bersih, cek bila tidak keluar gelembung
udara berarti ujung slang NG telah tepat masuk
lambung atau,
2) Isi lambung dihisap dengan spuit 5/10 cc atau
3) Diafragma stetoskop diletakkan di abdomen
kuadran kiri atas tepat dibawah garis costa,
kemudian masukkan udara sebanyak 10 – 20 cc
dengan menggunakan spuit, sambil dengarkan suara
blup (tanda masuknya udara ke lambung).
k. Fiksasi selang NGT di hidung pasien dengan hypavik /
plester dengan benar.
l. Bengkok diambil
m. Perlak dan pengalas diangkat
n. Sarung tangan dilepas
o. Posisi pasien diatur senyaman mungkin
p. Kembalikan kondisi ruangan seperti semula
q. Alat-alat dirapikan dan ditempatkan dimpatnya dengan
benar
r. Cuci tangan dengan benar.
5. Anamnesa respon dilakukan

1).Upaya tindak lanjut dirumuskan
2).Salam terapeutik diucapkan dalam mengakhiri tindakan
3)Tindakan dan respon pasien saat dan setelah tindakan
dicatat dengan jelas dan ringkas sesuai prinsip
dokumentasi
4) Waktu, paraf dan nama jelas dicantumkan pada catatan
pasien
PERAWATAN KOLOSTOMI
Pengertian Mengajarkan kepada klien bagaimana cara membersihkan stoma

kolostomi, kulit sekitar stoma dan mengganti kantong kolostomi
secara berkala sesuai kebutuhan
Tujuan 1. Menjaga kebersihan pasien
2. Mencegah terjadinya infeksi
3. Mencegah iritasi kulit sekitar stoma
4. Mempertahankan kenyamanan pasien dan lingkungnnya
eliminasi akibat patologis sistem pencernaan dan persarafan ;
Perawatan Kolostomi
Prosedur Persiapan Pasien :
1. Memberikan penjelasan pada pasien tentang tindakan yang
akan dilakukan dan tujuan tindakan
2. Mengatur psosisi tidur pasien (supinasi)
3. Menjaga lingkungan dan privasi pasien
Persiapan Alat :
1. Kolostomi bag/kantong
2. Kasa steril
3. Kapas sublimat
4. Sarung tangan
5. Bengkok dan kantong sampah
6. Perlak dan pengalas
7. Zink salep
8. Plester dan gunting
9. Instrumen set (ganti balutan)
Prosedur Kerja :
1. Perawat cuci tangan
2. Gunakan sarung tangan
3. Letakkan perlak dan pengalas dibawah stoma
4. Letakkan bengkok/kantong sampah medis di dekat tubuh
pasien
5. Mengobservasi produk stoma (warna, konsistensi, dll)
6. Membuka kantong kolostomi secara hati-hati dengan
menggunakan pinset dan tangan kiri menekan kulit pasien
7. Meletakkan bagian kotor kantong kolostomi ke dalam
bengkok/kantong sampah medis
8. Melakukan observasi terhadap kulit dan stoma
9. Membersihkan kolostomi dan kulit sekitar dengan kapas
sublimat dengan air hangat/NaCL 0,9%
10. Mengeringkan kulit sekitar kolostomi menggunakan kasa
steril
11. Memberikan zink salep (tipis-tipis) jika terdapat iritasi
pada kulit sekitar stoma
12. Mengukur besar lubang kantong kolostomi dengan besar
stoma
13. Menyesuaikan posisi kantong kolostomi dengan stoma

14. Memasukkan stoma melalui lubang kantong kolostomi
15. Merekatkan kantong kolostomi dengan tepat tanpa udara
di dalamnya
16. Merapikan klien dan lingkungannya
17. Membereskan alat-alat dan membuang kotoran
18. Melepas sarung tangan
19. Mencuci tangan
20. Membuat laporan
MANUAL FECAL
Pengertian Tindakan memasukkan jari ke dalam rektum pasien.

Tujuan Mengeluarkan feces yang mengeras dari rektum atau sigmoid
bawah
eliminasi akibat patologis sistem pencernaan dan persarafan
Prosedur Persiapan alat :
1. Sarung tangan bersih
2. Pelumas/ vaselin
3. Alat penampung atau pispot
4. Pengalas
5. Sabun
6. 2 baskom berisi air hangat
7. Handuk
8. Tisu
Prosedur :
1. Identifikasi nama dengan benar
2. Perkenalkan diri
3. Mengucapkan salam
4. Menyampaikan tujuan
5. Menyampaikan prosedur
6. Menyampaikan kontrak waktu
7. Menjaga privasi
8. Memberikan kesempatan berttanya
9. Cuci tangan
10. Memasang selimut mandi dan menurunkan selimut tidur
pasien
11. Buka pakaian bawah pasien
12. Mengatur posisi pasien (miring kekiri dengan lutut sedikit
fleksi)
13. Pasang pengalas di bawah pantat pasien
14. Meletakkan pispot di tempat yang memudahkan tindakan (di
samping pasien dibawah pantat)
16. Member pelumas pada jari telunjuk dan jari tengah
17. Memasukkan jari telunjuk ke lubang anus pasien sampai
rectum
18. Gerakkan jari untuk menghancurkan feses
19. Melepaskan feses dari dinding rectum dengan membuat
gerakan disekitarnya
20. Menarik feses ke anus, di keluarkan dan diletakkan ke dalam
pispot
21. Ulangi kembali tindakan jika masih teraba skibala di rectum
pasien
22. Observasi irama jantung, perdarahan, rasa nyeri dan tanda
kelelahan pada pasien (nafas pendek, berkeringat) secara
periodik selama prosedur berlangsung.
23. Menghentikan prosedur jika ada perubahan irama jantung
dan menganjurkan istirahat kepada pasien sebelum
melanjutkan prosedur
24. Bersihkan daerah perianal dengan tisu
25. Gunakan waslap untuk membersihkan daerah perianal
dengan sabun
26. Bilas dengan dengan air bersih dan keringkan dengan
handuk
27. Lepaskan sarung tangan
28. Lepaskan pengalas dan selimut mandi
29. Berikan selimut yang bersih
30. Bereskan alat
31. Lakukan evaluasi tindakan
32. Lakukan kontrak waktu
33. Mengahiri tindakan
34. Melakukan dokumentasi
MELAKUKAN PEMERIKSAAN KADAR GULA DARAH
Pengertian Pemeriksaan gula darah adalah salah satu jenis pemeriksaan

laboratorium untuk mendeteksi kadar gula di dalam darah dalam
kondisi sewaktu, puasa dan 2 jam postprandial
Tujuan Sebagai acuan penerapan langkah-langkah untuk mengetahui
kadar gula darah pada pasien
Kebijakan Capaian Pembelajaran:
endokrin.
1. Glukometer
2. Stik Gula Darah
3. Lancet
4. Neirbeiken
5. Kapas alcohol
6. Handscoen
Prosedur
1. Identifikasi pasien
5. Menyiapkan lingkungan yang nyaman
6. Cuci tangan
7. Menggunakan sarung tangan / handscun
8. Memposisikan nyaman
9. Pasang stik gula darah pada alat glukometer
10. Membersihkan area penusukan menggunakan kapas alcohol
11. Menusukkan lanset di jari tangan pasien
12. Meletakkan stik gula darah dijari tangan pasien
13. Menutup bekas tusukan dengan kapas alcohol
14. Menunggu alat glukometer mendeteksi kadar gula darah
15. Membaca hasil dan menulis diform laboratorium.
16. Melakukan Evaluasi hasil pemeriksaan
17. Melakukan kontrak waktu
18. Membereskan alat
19. Mencuci tangan.
MEMBERIKAN TERAPI INSULIN
Pengertian Insulin adalah hormon yang digunakan untuk menurunkan kadar

gula darah pada Diabetes Mellitus
Tujuan Mengontrol kadar gula darah dalam pengobatan diabetes
mellitus.
Kebijakan Capaian Pembelajaran:
endokrin.
1. Spuit insulin / insulin pen (Actrapid Novolet).
2. Vial insulin
3. Kapas + alkohol / alcohol swab.
4. Handscoen bersih.
5. Daftar / formulir obat klien.
Prosedur
Tahap Pra Interaksi
1. Mengkaji program/instruksi medik tentang rencana
pemberian terapi injeksi insulin (Prinsip 6 benar : Nama
klien, obat/jenis insulin, dosis, waktu, cara pemberian, dan
pendokumentasian).
2. Mengkaji cara kerja insulin yang akan diberikan, tujuan,
waktu kerja, dan masa efek puncak insulin, serta efek samping
yang mungkin timbul.
3. Mengkaji tanggal kadaluarsa insulin.
4. Mengkaji adanya tanda dan gejala hipoglikemia atau alergi
terhadap human insulin.
5. Mengkaji riwayat medic dan riwayat alergi.
6. Mengkaji keadekuatan jaringan adipose, amati apakah ada
pengerasan atau penurunan jumlah jaringan.
7. Mengkaji tingkat pengetahuan klien prosedur dan tujuan
pemberian terapi insulin.
8. Mengkaji obat-obat yang digunakan waktu makan dan
makanan yang telah dimakan klien.
Tahap Orientasi
1. Memberi salam pada pasien
2. Menjelaskan kepada klien tentang persiapan dan tujuan
prosedur pemberian injeksi insulin.
3. Menutup sampiran
Tahap Interaksi
1. Mencuci tangan.
2. Memakai handscun bersih.
3. Penyuntikan insulin
Pemakaian spuit insulin

1. Megambil vial insulin dan aspirasi sebanyak dosis yang
diperlukan untuk klien (berdasarkan daftar obat
pasien/instruksi medik).
2. Memilih lokasi suntikan. Periksa apakah dipermukaan
kulitnya terdapat kebiruan, inflamasi, atau edema.
3. Melakukan rotasi tempat/lokasi penyuntikan insulin. Lihat
catatan perawat sebelumnya.
4. Mendesinfeksi area penyuntikan dengan kapas
alcohol/alcohol swab, dimulai dari bagian tengah secara
sirkuler ± 5 cm.
5. Mencubit kulit tempat area penyuntikan pada klien yang kurus
dan regangkan kulit pada klien yang gemuk dengan tangan
yang tidak dominan.
6. Menyuntikkan insulin secara subcutan dengan tangan yang
dominan secara lembut dan perlahan.
7. Mencabut jarum dengan cepat, tidak boleh di massage, hanya
dilalukan penekanan pada area penyuntikan dengan
menggunakan kapas alkohol.
8. Membuang spuit ke tempat yang telah ditentukan dalam
keadaan jarum yang sudah tertutup dengan tutupnya.
Pemakaian Insulin Pen

1. Memeriksa apakah Novolet berisi tipe insulin yang sesuai
dengan kebutuhan.
2. Mengganti jarum pada insulin pen dengan jarum yang baru.
3. Memasang cap Novolet sehingga angka nol (0) terletak sejajar
dengan indikator dosis.
4. Memegang novolet secara horizontal dan menggerakkan
insulin pen (bagian cap) sesuai dosis yang telah ditentukan
sehingga indicator dosis sejajar dengan jumlah dosis insulin
yang akan diberikan kepada klien. Skala pada cap : 0, 2, 4, 6,
8, 10, 12, 14, 16, 18 unit (setiap rasa ”klik” yang dirasakan
perawat saatb memutar cap Insulin Pen menandakan 2 unit
insulin telah tersedia).
5. Memilih lokasi suntikan. Periksa apakah dipermukaan
kulitnya terdapat kebiruan, inflamasi, atau edema.
6. Melakukan rotasi tempat/lokasi penyuntikan insulin. Lihat
catatan perawat sebelumnya.
7. Mendesinfeksi area penyuntikan dengan kapas
alcohol/alcohol swab, dimulai dari bagian tengah secara
sirkuler ± 5 cm.
8. Mencubit kulit tempat area penyuntikan pada klien yang
kurus dan regangkan kulit pada klien yang gemuk dengan
tangan yang tidak dominan.
9. Menyuntikkan insulin secara subcutan dengan tangan yang
dominan secara lembut dan perlahan. Ibu jari menekan bagian
atas Insulin Pen sampai tidak terdengar lagi bunyi ‘klik’ dan
tinggi Insulin Pen sudah kembali seperti semula (tanda obat
telah diberikan sesuai dengan dosis).
10. Tahan jarum Insulin pen selama 5-10 detik di dalam kulit
klien sebelum dicabut supaya tidak ada sisa obat yang
terbuang.
11. Mencabut jarum dengan cepat, tidak boleh di massage, hanya
dilakukan penekanan pada area penyuntikan dengan
menggunakan kapas alkohol.
Tahap Terminasi
1. Menjelaskan ke klien bahwa prosedur telah dilaksanakan
2. Membereskan alat
3. Melepas handscun
4. Cuci tangan
Tahap Evaluasi
1. Mengevaluasi respon klien terhadap medikasi yang diberikan
30 menit setelah injeksi insulin dilakukan.
2. Mengobservasi tanda dan gejala adanya efek samping pada
klien.
3. Menginspeksi tempat penyuntikan dan mengamati apakah
terjadi pembengkakan atau hematoma.
Tahap Dokumentasi
1. Mencatat respon pasien setelah pemebrian injeksi insulin.
2. Mencatat kondisi tempat tusukan injeksi insulin.
3. Mencatat tanggal dan waktu pemberin injeksi insulin
MELAKUKAN TES ALERGI (SKIN TEST)
Pengertian Intra Cutan adalah memberikan obat melalui suntikan ke dalam

jaringan kulit, (lapisan dermis atau dibawah epidermis) pada
lengan bawah bagian dalam atau ditempat lain
Tujuan - Memberikan obat tertentu yang pemberiannya hanya dapat
dilakukan dengan cara suntikan intra cutan
- Untuk mempercepat proses penyerapan (absorbsi) obat untuk
mendapatkan efek obat yang cepat.
- Menghindarkan pasien dari efek alergi obat( dengan skin test).
- Membantu menentukan diagnose terhadap penyakit tertentu
misalnya tubercullin test

aman dan nyaman akibat patologis sistem integumen dan sistem
imun
1. Sarung tangan sekali pakai
2. Buku catatan pemberian obat
3. Kapas alkohol
4. Obat yg sesuai
5. Spuit 1 ml dengan uk.25,26,atau 27, panjang jarum ¼ samapi
5/8 inci
6. Bak spuit
7. Baki obat
8. Pulpen atau spidol
Prosedur
20. Identifikasi pasien
24. Menyiapkan lingkungan yang nyaman
25. Cuci tangan
26. Memposisikan nyaman
27. Menyiapkan obat
Melarutkan obat yang diperlukan : ambil obat untuk test
alergi, kemudian dilarutkan / diencerkan dengan aquadest
(cairan pelarut) kemudian ambil 0,5 cc dan encerkan sampai
kurang lebih 1 cc an siapkan di bak injeksi
28. Spuit dimasukkan ke dalam bak injeksi yang disediakan
29. Membaca kembali daftra pemberian obat dan mencocokan
dengan papan nama pasien / Tanya pasien
30. Membebaskan daerah yang akan d suntik dari pakaian
(palpasi dan periksa tempat penyuntikan tehadap edema,
masaa atau nyeri tekan. Hindari daerah yang terdapat
jaringan parut, memar lecet atau infeksi)
31. Memasang perlak dan alas perlak di bawah tangan.
32. Desinfeksi kulit dan regangkan tangan yang akan diinjeksi

33. Menusukkan jarum dengan lubang menghadap ke atas dan
membuat sudut 15-20 derajad dengan permukaan kulit
34. Dorong spuit agar obat masuk sampai terjadi gelembung pada
tempat tersebut.
35. Menarik jarum dengan cepat, daerah suntikan tidak dihapus
dengan alkohol dan tidak di massage
36. Beri tanda lingkaran pada area suntikan apabila obat yang
diberikan berupa antibiotik
37. Lakukan evaluasi respon setelah 10 – 15 menit setalah
penyuntukan
38. Kaji adanya tanda – tanda alergi seperti kemerahan, gatal,
bengkak.
39. Rapikan alat
40. Kontrak waktu selanjutnya
41. Dokumentasikan tindakan
PERAWATAN LUKA
Perawatan Luka
B. TUJUAN PEMBELAJARAN:
Tujuan Instruksional Umum
Setelah mengikuti blok ini diharapkan mahasiswa mengetahui dan mampu
melakukan perawatan luka yang benar.
Tujuan Instruksional Khusus
Mahasiswa mengetahui definisi luka
Mahasiswa mengetahui jenis-jenis luka dan proses penyembuhan luka
Mahasiswa mampu melakukan perawatan luka yang benar
Mahasiswa mampu menjahit luka sesuai dengan urutan yang benar
Mahasiswa mampu membalut luka secara sedehana dengan benar
C. TEORI PERAWATAN LUKA

DEFINISI
Luka adalah rusaknya kesatuan/komponen jaringan, dimana secara spesifik
terdapat substansi jaringan yang rusak atau hilang.Ketika luka timbul, beberapa efek
akan muncul:
a. Hilangnya seluruh atau sebagian fungsi organ
b. Respon stres simpatis
c. Perdarahan dan pembekuan darah
d. Kontaminasi bakteri
e. Kematian sel
Mekanisme terjadinya luka :
Luka insisi (Incised wounds): terjadi karena teriris oleh instrumen yang tajam.
Misal yang terjadi akibat pembedahan. Luka bersih (aseptik) biasanya tertutup
oleh sutura seterah seluruh pembuluh darah yang luka diikat (Ligasi)
Luka memar (Contusion Wound): terjadi akibat benturan oleh suatu tekanan
dan dikarakteristikkan oleh cedera pada jaringan lunak, perdarahan dan
bengkak.
Luka lecet (Abraded Wound): terjadi akibat kulit bergesekan dengan benda lain
yang biasanya dengan benda yang tidak tajam.
Luka tusuk (Punctured Wound): terjadi akibat adanya benda, seperti peluru atau
pisau yang masuk kedalam kulit dengan diameter yang kecil.
Luka gores (Lacerated Wound): terjadi akibat benda yang tajam seperti oleh
kaca atau oleh kawat.
Luka tembus (Penetrating Wound): yaitu luka yang menembus organ tubuh
biasanya pada bagian awal luka masuk diameternya kecil tetapi pada bagian ujung
biasanya lukanya akan melebar.
Luka Bakar (Combustio)
Jenis Luka
Jenis luka Menurut tingkat Kontaminasi terhadap luka :
Clean Wounds (Luka bersih):
yaitu luka bedah takterinfeksi yang mana tidak terjadi proses peradangan
(inflamasi) dan infeksi pada sistem pernafasan, pencernaan, genital dan
urinari tidak terjadi. Luka bersih biasanya menghasilkan luka yang tertutup; jika
diperlukan dimasukkan drainase tertutup (misal; Jackson – Pratt).
Kemungkinan terjadinya infeksi luka sekitar 1% - 5%.
Clean-contamined Wounds (Luka bersih terkontaminasi):
merupakan luka pembedahan dimana saluran respirasi, pencernaan, genital atau
perkemihan dalam kondisi terkontrol, kontaminasi tidak selalu terjadi,
kemungkinan timbulnya infeksi luka adalah 3% - 11%.
Contamined Wounds (Luka terkontaminasi):
termasuk luka terbuka, fresh, luka akibat kecelakaan dan operasi dengan
kerusakan besar dengan teknik aseptik atau kontaminasi dari saluran cerna;
pada kategori ini juga termasuk insisi akut, inflamasi nonpurulen. Kemungkinan
infeksi luka 10% - 17%.
Dirty or Infected Wounds (Luka kotor atau infeksi):
yaitu terdapatnya mikroorganisme pada luka.
Berdasarkan kedalaman dan luasnya luka, dibagi menjadi :

Stadium I : Luka Superfisial (“Non-Blanching Erithema) yaitu luka yang terjadi
pada lapisan epidermis kulit.
Stadium II : Luka “Partial Thickness” : yaitu hilangnya lapisan kulit pada lapisan
epidermis dan bagian atas dari dermis. Merupakan luka superficial dan adanya tanda
klinis seperti abrasi, blister atau lubang yang dangkal.
Stadium III : Luka “Full Thickness” : yaitu hilangnya kulit keseluruhan meliputi
kerusakan atau nekrosis jaringan subkutan yang dapat meluas sampai bawah tetapi tidak
melewati jaringan yang mendasarinya. Lukanya sampai pada lapisan epidermis, dermis
dan fasia tetapi tidak mengenai otot. Luka timbul secara klinis sebagai suatu lubang
yang dalam dengan atau tanpa merusak jaringan sekitarnya.
Stadium IV : Luka “Full Thickness” Yaitu luka yang telah mencapai lapisan otot,
tendon dan tulang dengan adanya destruksi/kerusakan yang luas.
Menurut waktu penyembuhan, luka dibagi menjadi :

1. Luka akut : yaitu luka dengan masa penyembuhan sesuai dengan konsep
penyembuhan yang telah disepakati.
2. Luka kronis yaitu luka yang mengalami kegagalan dalam proses
penyembuhan, dapat karena faktor eksogen dan endogen.
Proses Penyembuhan Luka

Tubuh secara normal akan berespon terhadap cedera dengan jalan “proses
peradangan”, yang dikarakteristikkan dengan lima tanda utama: bengkak (swelling),
kemerahan (redness), panas (heat), Nyeri (pain) dan kerusakan fungsi (impaired
function). Proses penyembuhannya mencakup beberapa fase :
1. Fase Inflamasi
Fase inflamasi adalah adanya respon vaskuler dan seluler yang terjadi akibat
perlukaan yang terjadi pada jaringan lunak. Tujuan yang hendak dicapai
adalah menghentikan perdarahan dan membersihkan area luka dari benda
asing, sel-sel mati dan bakteri untuk mempersiapkan dimulainya proses
penyembuhan. Pada awal fase ini kerusakan pembuluh darah akan
menyebabkan keluarnya platelet yang berfungsi sebagai hemostasis. Platelet
akan menutupi vaskuler yang terbuka (clot) dan juga mengeluarkan “substansi
vasokonstriksi” yang mengakibatkan pembuluh darah kapiler vasokonstriksi.
Selanjutnya terjadi penempelan endotel yang akan menutup pembuluh darah.
Periode ini berlangsung 5-10 menit dan setelah itu akan terjadi vasodilatasi
kapiler akibat stimulasi saraf sensoris (Local sensory nerve endding), local
reflex action dan adanya substansi vasodilator (histamin, bradikinin, serotonin
dan sitokin). Histamin juga menyebabkan peningkatan permeabilitas vena,
sehingga cairan plasma darah keluar dari pembuluh darah dan masuk ke
daerah luka dan secara klinis terjadi oedema jaringan dan keadaan lingkungan
tersebut menjadi asidosis. Secara klinis fase inflamasi ini ditandai dengan :
eritema, hangat pada kulit, oedema dan rasa sakit yang berlangsung sampai hari
ke-3 atau hari ke-4.
2. Fase Proliferatif
Proses kegiatan seluler yang penting pada fase ini adalah memperbaiki dan
menyembuhkan luka dan ditandai dengan proliferasi sel. Peran fibroblas
sangat besar pada proses perbaikan yaitu bertanggung jawab pada persiapan
menghasilkan produk struktur protein yang akan digunakan selama proses
reonstruksi jaringan. Pada jaringan lunak yang normal (tanpa perlukaan),
pemaparan sel fibroblast sangat jarang dan biasanya bersembunyi di matriks
jaringan penunjang. Sesudah terjadi luka, fibroblas akan aktif bergerak dari
jaringan sekitar luka ke dalam daerah luka, kemudian akan berkembang
(proliferasi) serta mengeluarkan beberapa substansi (kolagen, elastin,
hyaluronic acid, fibronectin dan proteoglycans) yang berperan dalam
membangun (rekontruksi) jaringan baru. Fungsi kolagen yang lebih spesifik
adalah membentuk cikal bakal jaringan baru (connective tissue matrix) dan
dengan dikeluarkannya substrat oleh fibroblas, memberikan pertanda bahwa
makrofag, pembuluh darah baru dan juga fibroblas sebagai kesatuan unit
dapat memasuki kawasan luka. Sejumlah sel dan pembuluh darah baru yang
tertanam didalam jaringan baru tersebut disebut sebagai jaringan “granulasi”.
Fase proliferasi akan berakhir jika epitel dermis dan lapisan kolagen telah
terbentuk, terlihat proses kontraksi dan akan dipercepat oleh berbagai growth
factor yang dibentuk oleh makrofag dan platelet.
3. Fase Maturasi
Fase ini dimulai pada minggu ke-3 setelah perlukaan dan berakhir sampai
kurang lebih 12 bulan. Tujuan dari fase maturasi adalah ; menyempurnakan
terbentuknya jaringan baru menjadi jaringan penyembuhan yang kuat dan
bermutu. Fibroblas sudah mulai meninggalkan jaringan granulasi, warna
kemerahan dari jaringa mulai berkurang karena pembuluh mulai regresi dan
serat fibrin dari kolagen bertambah banyak untuk memperkuat jaringan parut.
Kekuatan dari jaringan parut akan mencapai puncaknya pada minggu ke-10
setelah perlukaan. Untuk mencapai penyembuhan yang optimal diperlukan
keseimbangan antara kolagen yang diproduksi dengan yang dipecahkan.
Kolagen yang berlebihan akan terjadi penebalan jaringan parut atau
hypertrophic scar, sebaliknya produksi yang berkurang akan menurunkan
kekuatan jaringan parut dan luka akan selalu terbuka. Luka dikatakan sembuh
jika terjadi kontinuitas lapisan kulit dan kekuatan jaringan parut mampu atau
tidak mengganggu untuk melakukan aktifitas normal. Meskipun proses
penyembuhanluka sama bagi setiap penderita, namun outcome atau hasil yang
dicapai sangat tergantung pada kondisi biologis masing-masing individu,
lokasi serta luasnya luka. Penderita muda dan sehat akan mencapai proses
yang cepat dibandingkan dengan kurang gizi, diserta penyakit sistemik
diabetes mielitus).
Faktor Yang Mempengaruhi Penyembuhan Luka

1. Usia
Semakin tua seseorang maka akan menurunkan kemampuan penyembuhan
jaringan
2. Infeksi
Infeksi tidak hanya menghambat proses penyembuhan luka tetapi dapat juga
menyebabkan kerusakan pada jaringan sel penunjang, sehingga akan
menambah ukuran dari luka itu sendiri, baik panjang maupun kedalaman
luka.
3. Hipovolemia
Kurangnya volume darah akan mengakibatkan vasokonstriksi dan
menurunnya ketersediaan oksigen dan nutrisi untuk penyembuhan luka.
4. Hematoma
Hematoma merupakan bekuan darah. Seringkali darah pada luka secara
bertahap diabsorbsi oleh tubuh masuk kedalam sirkulasi. Tetapi jika terdapat
bekuan yang besar hal tersebut memerlukan waktu untuk dapat diabsorbsi
tubuh, sehingga menghambat proses penyembuhan luka.
5. Benda asing
Benda asing seperti pasir atau mikroorganisme akan menyebabkan
terbentuknya suatu abses sebelum benda tersebut diangkat. Abses ini timbul
dari serum, fibrin, jaringan sel mati dan lekosit (sel darah merah), yang
membentuk suatu cairan yang kental yang disebut dengan nanah (“Pus”).
6. Iskemia
Iskemi merupakan suatu keadaan dimana terdapat penurunan suplai darah
pada bagian tubuh akibat dari obstruksi dari aliran darah. Hal ini dapat terjadi
akibat dari balutan pada luka terlalu ketat. Dapat juga terjadi akibat faktor
internal yaitu adanya obstruksi pada pembuluh darah itu sendiri.
7. Diabetes
Hambatan terhadap sekresi insulin akan mengakibatkan peningkatan gula
darah, nutrisi tidak dapat masuk ke dalam sel. Akibat hal tersebut juga akan
terjadi penurunan protein-kalori tubuh.
8. Pengobatan
Steroid : akan menurunkan mekanisme peradangan normal tubuh terhadap
cedera Antikoagulan: mengakibatkan perdarahan Antibiotik : efektif
diberikan segera sebelum pembedahan untuk bakteri penyebab kontaminasi
yang spesifik. Jika diberikan setelah luka pembedahan tertutup, tidak akan
efektif akibat koagulasi intravaskular.
Tutup atau Bebat Luka
1. Setelah luka di jahit dengan rapi di bersihkan dengan desinfeksan (beri salep).
2. Tutup luka dengan kasa steril yang dibasahi dengan betadine
3. Lekatkan dengan plester atau hipafix ( bila perlu diikat dengan Verban)
Angkat Jahitan
yaitu proses pengambilan benang pada luka. Berdasarkan lokasi dan hari tindakan:
- Muka atau leher hari ke 5
- Pereut hari ke7-10
- Telapak tangan 10
- Jari tangan hari ke 10
- Tungkai atas hari ke 10
- Tungkai bawah 10-14
- Dada hari ke 7
- Punggung hari ke 10-14
C. BALUTAN LUKA
Pembalutan adalah proses pemasangan bahan/material untuk mendukung bahan
medis (balutan/dressing atau bidai/splint ) atau pendukung penyokong bagian tubuh.
Tujuan Pemasangan perban pada luka:
1. Memberikan lingkungan yang memadai untuk penyembuhan luka
2. Absorbsi drainase
3. Menekan dan imobilisasi luka
4. Mencegah luka dan jaringan epitel baru dari cedera mekanis
5. Mencegah luka dari kontaminasi bakteri
6. Meningkatkan hemostasis dengan menekan dressing
7. Memberikan rasa nyaman mental dan fisik pada pasien
Balutan kasa
Jenis balutan yang paling umum adalah balutan kasa, material anyaman yang dilapisi
Telfa, suatu zat yang mencegah perlengketan luka dengan kasa. Kasa terdapat dalam
berbagai ukuran. Balutan kasa dapat digunakan pada hampir semua luka.
1. Balutan tekan
Istilah balutan tekan menggambarkan suatu jenis balutan yang bervariasi dan
aplikasinya yang berbeda. The term 'compression bandage' describes a wide
variety of bandages with many different applications. Balutan tekan ukuran
pendek bagus digunakan untuk menutup luka pada tangan khususnya pada jari
Short stretch compression bandages. Digunakan pada ekstremitas (biasanya
pada terapi lymphedema atau ulkus varikosum). Jenis balutan ini dapat
memendek setelah dipasang sehingga meningkatkat tekanan saat tidak
beristirahat. Tekanan ini dinamakan resting pressure dan dianggap aman dan
nyaman bagi pasien pada terapi jangka panjang. Namun, stabilitas balutan
menimbulkan resistensi yang tinggi bila dipasang pada area yang berkontraksi
kuat atau pada sendi (working pressure)
Long stretch compression bandages Memiliki kemampuan regang yang
tinggi sehingga kemuata tekan dapat diatur. Namun jenis balutan ini
mempunyai resting pressure yang tinggi sehigga harus dilepas malam hari (saat
istirahat)
2. Triangular bandage
Dikenal juga dengan nama balutan cravat. Balutan triangular menggunakan kain
yang dilipat membentuk segitiga. Bias digunakan sebagai sling, balutan biasa atau
untuk balutan pada kepala. Keuntungan balutan ini adalah mudah dibuat dari
sepotong kain atau dari baju. Sering digunakan oleh pramuka pada balutan untuk
pertolongan pertama luka, mereka menggunakannya sebagai bagian dari seragam.
3. Tube bandage
Balutan ini dipasang menggunakan aplikator, dianyam secara kontinyu dan
sirkuler.Digunakan sebagai penahan kasa atau spalak, bisa juga sebagai balutan
penunjang padasprain dan strain dan juga menghentikan perdarahan
PROSEDUR KERJA PERAWATAN LUKA
Persiapan:
Alat dan Bahan :
1. air steril atau NaCl 0,9%
2. Cairan antiseptik: Kalium permanganat (PK), Rivanol
3. Feracrilum 1%
Pelaksanaan:
- Prinsip-prinsip Perawatan Luka Ada dua prinsip utama dalam perawatan luka
kronis semacam ini.
- Prinsip pertama menyangkut pembersihan/pencucian luka. Luka kering (tidak
mengeluarkan cairan) dibersihkan dengan teknik swabbing, yaitu ditekan dan
digosok pelan-pelan menggunakan kasa steril atau kain bersih yang dibasahi dengan
air steril atau NaCl 0,9 %. Sedang luka basah dan mudah berdarah dibersihkan
dengan teknik irrigasi, yaitu disemprot lembut dengan air steril (kalau tidak
ada bisa diganti air matang) atau NaCl 0,9 %. Jika memungkinkan bisa direndam
selama 10 menit dalam larutan kalium permanganat (PK) 1:10.000 (1 gram bubuk
PK dilarutkan dalam 10 liter air), atau dikompres larutan kalium permanganat
1:10.000 atau rivanol 1:1000 menggunakan kain kasa. Cairan antiseptik sebaiknya
tidak digunakan, kecuali jika terdapat infeksi, karena dapat merusak fibriblast yang
sangat penting dalam proses penyembuhan luka, menimbulkan alergi, bahkan
menimbulkan luka di kulit sekitarnya. Jika dibutuhkan antiseptik, yang cukup
aman adalah feracrylum 1% karena tidak menimbulkan bekas warna, bau, dan tidak
menimbulkan reaksi alergi. Norit juga sering dianjurkan untuk ditaburkan di luka
kronis basah, mengandung nanah, dan sulit sembuh. Untuk ini sebaiknya dipakai
bubuk norit halus bersih dari botol, bukan dari gerusan tablet. Dokter akan memberi
petunjuk lebih jauh tentang hal ini, atau memberi resep tersendiri sesuai kondisi
luka.
- Prinsip kedua menyangkut pemilihan balutan. Pembalut luka merupakan sarana
vital untuk mengatur kelembaban kulit, menyerap cairan yang berlebih, mencegah
infeksi, dan membuang jaringan mati.
- Kesalahan yang mungkin timbul dalam melakukan ketrampilan ini:
1. Berulangnya kontaminasi sisi tangan yang telah steril oleh sisi tangan lain
yang belum steril
2. Tidak tersterilisasi dengan baik bagian bawah kuku
C. BALUTAN LUKA
I. Alat dan Bahan
Bahan (salah satu atau beberapa bahan untuk satu macam luka):
o Alkohol 70%
Aqueous and tincture of chlorhexidine gluconate (Hibitane)
Aqueous and tincture of benzalkonium chloride (Zephiran Cloride)
Hydrogen Peroxide
Natrium Cloride 0.9%
Bahan untuk Menutup Luka
Verband dengan berbagai ukuran
Bahan untuk mempertahankan balutan
Adhesive tapes
Bandages and binders
II. Prosedur kerja:

1. Luka atau bagian yang akan dibalut dibersihkan
2. Menutup luka dengan verband
3. Membalut bagian tubuh yang luka dengan teknik balutan (tekanan)
PRAKTIKUM SISTEM PERKEMIHAN
Pemasangan Kateterisasi

a. Mahasiswa mampu mempersiapkan alat secara lengkap
b. Mahasiswa mampu melakukan pemasangan kateter urine
C. BAHAN, PERALATAN DAN PERLENGKAPAN

a. Dalam paket steril
- Sarung tangan
- Duk bolong
- Kom (2 buah)
- Kapas atau kassa untuk membersihkan perineum
- Pinset (1 buah)
- Bengkok
b.Bukan dalam paket steril
- Kateter utuh dalam plastik sterik sesuai ukuran

- Spuit 10 cc dalam kemasan steril
- Urine Bag
- Bethadine dalam botol
- NaCl dalam botol
- Jelly yang larut dalam air
- Plester
- Gunting plester
Korentang dalam tempatnyaBengkok
D. PETUNJUK UMUM
dipahami
E. KESELAMATAN KERJA
4. Perhatikan setiap langkah pemasangan kateter urine
F. LANGKAH KERJA
No. Langkah Pengerjaan dan Key Ilustrasi Gambar

Point
2. Menyapa pasien atau keluarga dan

memperkenalkan diri
3. Menjelaskan tujuan pemberian
terapi intravena

dikeringkan dengan handuk bersih
dan kering
5 Pasang sampiran
Atur posisi klien (posisi yang
tepat sesuai keadaan klien), misal
: dorsal recumbent untuk pasien
sadar)
Atur pencahayaa
6 Buka paket steril dengan benar
dan bentangkan kain steril
dibawah perineum klien dengan
benar
Keterangan :
- Buka tutup paket sterill dengan
kedua tangan, perhatikan
tangan hanya berada pada
bagian luar kain (bagian
ujungnya) buka kearah luar,
dan kemudiankain penutup
paket steril di bentangkan
dibawah perineum.
- Atur penempatan bak steril dan
alat-alat steril dalam bak steril
dengan menggunakan
korentang.
7 Buka kateter dengan benar dan

simpan di area steril
Keterangan :
- Buka pembungkus dengan
kedua tangan tetap berada di
luar pembungkus
- Simpan kateter dengan cara
menjatuhkannya ke dalam bak
steril
8 Buka spuit dari kemasan dengan

benar dan disimpan di area steril
9 Tuangkan bethadine dan NaCl ke

dalam kom steril dengan benar
Keterangan :
- Buang sedikit betadine atau
NaCl jika botol tersebut sudah
dipergunakan sebelumnya
- Jika baru, tidak usah dibuang
terlebih dahulu
10 Tuangkan sedikit Jelly ke dalam

baksteril sesuai kebutuhan
11 Pakai sarung tangan steril dengan
benar
12 Tes balon kateter dengan benar

dengan NaCl steril sesuai volume ang
dibutuhkan (tertera pada ujung
kateter)
Keterangan :
- Isi Spuit dengan 5 ml NaCl
- Masukkan ke dalam lubang da
balon air, perhatikan jenis
tempat pemasukkannya
13 Siapkan kapas bethadine untuk

membersihkan perineum
14 Pasang duk bolong diatas perineum

klien
15 Dekatkan bengkok steril ke dekat

perineum klien
16 Lakukan vulva higiene dengan

tangan dominan dan menggunakan
pinset tangan yang tidak dominan
membuka meatus, arah dari atas ke
bawah dengan satu kali usapan untuk
satu kapas untuk klien wanita,
sedangkan untuk laki-laki peang
penis dengan tangan non domindn,
bersihkan secara sirkuler dengan satu
kali usapan untuk satu kapas, buang
kapas dan pinset ke dalam bengkok
17 Masukkan kateter perlahan-lahan ke

uretra sampai 2-3 cm (perempuan)
atau 6-9 cm (laki-laki) atau sampai
keluar urine, anjurkan klien untuk
menarik nafas dalam
18 Isi balon fiksasi dengan NaCl sesuai

kebutuhan
19 Tarik kateter perlahan-lahan sampai

kateter tersangkut
20 Sambungkan ujung kateter dengan

urine bag
21 Buka sarung tangan
22 Fiksasi ujung kateter ke paha klien

untuk wanita dan ke perut untuk laki-
laki dengan benar
23 Pasangkan urine bag pada gantungan,

simpan di rangka tempat tidur.
24 Atur posisi nyaman bagi klien

dengan prinsip PI

langkah, menggunakan sabun di
bawah air mengalir dan keringkan
dengan handuk yang bersih dan
kering
27 Dokumentasikan kecepatan aliran
oksigen, rute pemberian, dan
respon klien pada catatan
perkembangan pasien
G. Evaluasi praktikum
2. Mahasiswa mampu melakukan pemasangan kateter urine.
PEMERIKSAAN GCS (GLASGOW COMA SCALE)
Pengertian GCS (Glasglow Coma Scale) adalah Memeriksa tingkat

kesadaran pasien dengan menggunakan Skala Koma Glasgow
Tujuan 1.Mendapatkan data obyektif
2. Evaluasi perkembangan pasien
Kebijakan Capaian Pembelajaran asuhan keperawatan pada pasien dengan
gangguan kebutuhan eliminasi akibat patologis sistem
pencernaan dan persarafan
Prosedur PERALATAN
Alat tulis
PROSEDUR PELAKSANAAN
A. TAHAP PRA INTERAKSI

1. Melakukan verifikasi data sebelumnya
2. Mencuci tangan
3. Menempatkan alat di dekat pasien dengan benar
B. TAHAP ORIENTASI
1. Memberikan salam sebagai pendekatan terapeutik
2. Menjelaskan tujuan dan prosedur tindakan kepada
keluarga/ klien
3. Menanyakan kesiapan klien sebelum kegiatan
dilakukan
C. TAHAP KERJA
1. Mengatur posisi klien : supinasi
2. Menempatkan diri disebelah kanan pasien, bila
mungkin
3. Memeriksa reflek membuka mata dengan benar
4. Memeriksa reflek verbal dengan benar
5. Memeriksa reflek motorik dengan benar
6. Menilai hasil pemeriksaan
Membuka Mata :
Spontan 4
Dengan perintah 3
Dengan rangsang nyeri 2
Tidak berespon 1
Respon Verbal
Berorientasi 5
Bicara membingungkan 4
Kata - kata tidak tepat 3
Suara tidak dapat dimengerti 2
Tidak berespon 1
Respon Motorik
Dengan perintah 6
Melokalisasi nyeri 5
Menarik area nyeri 4
Fleksi abnormal 3
Ekstensi 2
Tidak berespo 1
D. TAHAP TERMINASI
1. Melakukan evaluasi tindakan
2. Melakukan kontrak untuk kegiatan selanjutnya
3. Berpamitan dengan pasien
4. Membereskan alat - alat
5. Mencuci tangan
6. Mencatat kegiatan dalam lembar catatan keperawatan
PEMERIKSAAN REFLEK
Pengertian Reflek adalah jawaban terhadap suatu rangsang.

Tujuan Untuk mengetahui adanya gangguan – gangguan
musculoskeletal, atau adanya kelemahan otot
Prosedur PERALATAN
Reflek hammer
PROSEDUR
REFLEK FISIOLOGIS DI EKSTREMITAS ATAS :
1. Reflek bisep :
a. Pasien duduk santai
b. Lengan rileks, posisi antara fleksi dan ekstensi dan
sedikit pronasi, lengan diletakkan di atas lengan
pemeriksa
c. Ibu jari pemeriksa diletakkan diatas tendo bisep,
lalu pukullah ibu jari tadi dengan palu reflek
d. Respon : fleksi ringan di siku.
2. Reflek trisep
a. Pasien duduk rileks
b. lengan pasien diletakkan di atas lengan pemeriksa
c. Pukullah tendo trisep melalui fosa olekrani
d. Respon : ekstensi lengan bawah di siku.
3. Reflek brakhioradialis :
a. Posisi pasien sama dengan pemeriksaan reflek
bisep
b. Pukullah tendo brakhioradialis pada radius distal
dengan palu reflek
c. Respon : muncul terakan menyentak pada lengan
4. Reflek periosteum radialis :
a. Lengan bawah sedikit di fleksikan pada sendi siku
dan tangan sedikit di pronasikan
b. Ketuk periosteum ujung distal os. Radialis
c. Respon : fleksi lengan bawah dan supinasi lengan
5. Reflek periosteum ulnaris :
a. Lengan bawah sedikit di fleksikan pada siku, sikap
tangan antara supinasi dan pronasi
b. Ketukan pada periosteum os. Ulnaris.
c. Respon : pronasi tangan.
REFLEK FISIOLOGIS EKSTRMITAS BAWAH :

1.Reflek patela :
a.Pasien duduk santai dengan tungkai menjuntai
b.Raba daerah kanan - kiri tendo untuk menentukan
daerah yang tepat
c. Tangan pemeriksa memegang paha pasien
d. Ketuk tendo patela dengan palu reflek menggunakan
tangan yang lain.
e. Respon : pemeriksa akan merasakan kontraksi otot
kuadrisep, ekstensi tungkai bawah.
2. Reflek Kremaster :
a. Ujung tumpul palu reflek digoreskan pada paha
bagian medial
b. Respon : elevasi testis ipsilateral
3. Reflek Plantar :
a. Telapak kaki pasien digores dengan ujung tumpul
palu reflek.
b. Respon : plantar fleksi kaki dan fleksi semua jari
kaki.
4. Reflek Gluteal :
a. Bokong pasien digores dengan ujung tumpul palu
reflek
b. Respon : kontraksi otot gluteus ipsilateral.
5. Reflek anal eksterna :
a. Kulit perianal digores dengan ujung tumpul palu
reflek
b. Respon : kontraksi otot sfingter ani eksterna
PEMERIKSAAN KEKUATAN OTOT
Pengertian Tonus otot adalah kontraksi otot yang selalu dipertahankan pada
otot itu sendiri.
Tujuan Untuk mengetahui kekuatan otot dan adanya kelemahan
ekstrimitas.
Prosedur PERALATAN
Alat tulis
PROSEDUR
1. Pemeriksaan kekuatan otot ekstermitas atas.
1) Pemeriksaan kekuatan otot bahu.
Caranya:
a). Minta klien melakukan fleksi pada lengan ekstensi
lengan dan beri tahanan.
b). Lakukan prosedur yang sama untuk gerakan ekstensi
lengan, lalu beri tahanan.
c). Nilai kekuatan otot dengan menggunakan skala 0-5.
2) Pemeriksaan kekuatan otot siku.
Caranya:
a). Minta klien melakukan gerakan fleksi pada siku dan
beri tahanan.
b). Lakukan prosedur yang sama untuk gerakan ekstensi
siku, lalu beri tahanan.
3) Pemeriksaan kekuatan otot pergelangan tangan.
a). Letakkan lengan bawah klien di atas meja dengan
telapak tangan menghadap keatas.
b). Minta klien untuk melakukan gerakan fleksi telapak
tangan dengan melawan tahanan.
4) Pemeriksaan kekuatan otot jari-jari tangan
Caranya:
a). Mintalah klien untuk meregangkan jari-jari
melawan tahanan.
b). Nilai kekuatan otot dengan menggunakan
skala 0-5
2. Pemeriksaan kekuatan otot ekstremitas bawah
1). Pemeriksaan kekuatan otot panggul.
Caranya:
a). Atur posisi tidul klien, lebih baik pemeriksaan
dilakukan dalam posisi supine.
b). Minta klien untuk melakukan gerakan fleksi
tungkai dengan melawan tahanan.
c). Minta klien untuk melakukan gerakan
abduktif dan adduksi tungkai melawan
tahanan.
d). Nilai kekuatan otot dengan menggunkan skala
0-5.
2). Pemeriksaan kekuatan otot lutut.
Caranya:
a). Minta klien untuk melakukan gerakan fleksi
lutut dengan melawan tahanan.
skala 0-5
3). Pemeriksan kekuatan otot tumit.
Caranya:
a). Minta klien untuk melakukan gerakan
plantarfleksi dan dorsifleksi dengan melawan
tahanan.
skala 0-5
4). Pemeriksaan kekuatan otot jari-jari kaki.
a). Minta klien untuk melakukan gerakan fleksi
dan ekstensi jari-jari kaki dengan melawan
tahanan.
skala 0-5
ASUHAN KEPERAWATAN SISTEM PERNAFASAN
a. ASUHAN KEPERAWATAN GANGGUAN SISTEM PERNAFASAN (TB PARU)
a. KONSEP TB PARU
a. PENGERTIAN TB PARU
Tuberkulosis (TB) adalah penyakit infeksi yang menular yang disebabkan
Mycobacterium tuberculosis yang menyerang paru-paru yang secara khas ditandai
oleh pembentukan granuloma dan menimbulkan nekrosi jaringan. Penyakit ini bersifat
menahun dan dapat menular dari penderita kepada orang lain.
b. ETIOLOGI TB PARU
Penyebab tuberkulosis adalah Mycobacterium tuberculosis sejenis kuman
berbentuk batang tipis, lurus atau agak bengkok, bergranular atau tidak mempunyai
selubung, tetapi mempunyai lapisan luar tebal dan terdiri dari lipoid (terutama asam
mikolat) dengan ukuran panjang 0,5-4 mikron, dan tebal 0,3-0,6 mikron. Kuman
terdiri dari asam lemak, sehingga kuman lebih tahan asam dan tahan terhadap
gangguan kimia dan fisis (Kunoli, 2012).
c. MANIFESTASI KLINIS TB PARU

Pada stadium awal penyakit TB paru tidak menunjukkan tanda dan gejala yang
spesifik. Namun seiring dengan perjalanan penyakit akan menambah jaringan parunya
mengalami kerusakan, sehingga dapat meingkatkan produksi sputum yang
ditunjukkan dengan seringnya klien batuk sebagai bentuk kompensasi pengeluaran
dahak. Selain itu, klien dapat merasa letih, lemah, berkeringat pada malam hari dan
mengalami penurunan berat badan yang berarti. Secara rinci tanda dan gejala TB paru
ini dapat dibagi atas dua golongan yaitu gejala sistemik (demam dan malaise) dan
gejala respiratorik (batuk, batuk darah, sesak nafas, dan nyeri dada).
d. PATOFISIOLOGI TB PARU
Kuman tuberculosis masuk ke dalam tubuh melalui udara pernafasan. Bakteri yang
terhirup akan dipindahkan melalui jalan nafas ke alveoli, tempat dimana mereka
berkumpul dan mulai untuk memperbanyak diri. Selain itu bakteri juga dapat di
pindahkan melalui sistem limfe dan cairan darah ke bagian tubuh yang lainnya. Sistem
imun tubuh berespon dengan melakukan reaksi inflamasi. Fagosit menekan banyak
bakteri, limfosit spesifik tuberculosis menghancurkan bakteri dan jaringan normal.
Reaksi jaringan ini mengakibatkan penumpukan eksudat dalam alveoli yang dapat
menyebabkan bronchopneumonia.
Infeksi awal biasanya terjadi 2 sampai 10 minggu setelah pemajaman. Massa
jaringan baru yang disebut granuloma merupakan gumpalan basil yang masih hidup
dan sudah mati dikelilingi oleh makrofag dan membentuk dinding protektif granuloma
diubah menjadi jaringan fibrosa bagian sentral dari fibrosa ini disebut tuberkel. Bakteri
dan makrofag menjadi nekrotik membentuk massa seperti keju. Setelah pemajaman
dan infeksi awal, individu dapat mengalami penyakit taktif karena penyakit tidak
adekuatnya sistem imun tubuh. Penyakit aktif dapat juga terjadi dengan infeksi ulang
dan aktivasi bakteri. Turbekel memecah, melepaskan bahan seperti keju ke dalam
bronchi. Tuberkel yang pecah menyembuh dan membentuk jaringan parut paru yang
terinfeksi menjadi lebih membengkak dan mengakibatkan terjadinya
bronchopneumonia lebih lanjut.
d. WOC (WEB OF CAUSATION) TB PARU

e. PENATALAKSANAAN TB PARU
Pengobatan Tuberkulosis Paru menggunakan Obat Anti Tuberkulosis (OAT) dengan

metode Directly Observed Treatment (DOTS) :
1) Kategori I (2HRZE/4H3R3) untuk pasien TBC.
2) Kategori II (2HRZES/HERZE/5H3R3E3) untuk pasien ulangan (pasien yang

pengobatan kategori I nya gagal atau pasien yang kambuh).
3) Kategori III (2HRZ/4H3RE) untuk pasien baru dengan BTA (-). RO (+), Sisipan
(HRZE) digunakan sehingga tambahan bila pada pemeriksaan akhir tahap intensif
dari pengobatan dengan kategori I atau kategori II ditemukan BTA(+).Obat
diminum sekaligus 1 (satu) jam sebelum makan.
Kategori :
1) Tahap diberikan setiap hari selama 2 (dua) bulan (2HRZE): INH (H) 300mg-1
tablet, Rifanspisin (R): 450 mg – 1 kaplet, Pirazinamid (Z) : 1500mg – 3 kaplet
@500mg, Etambutol (E) : 750-3 kaplet @250mg. Obat tersebut diminum setiap
hari secara intensif sebanyak 60 kali. Regimen ini disebut KOMBIPAK II.
2) Tahap lanjutan diberikan 3 (tiga) kali dalam seminggu selama 4 bulan (4H3R3) :
INH (H) : 600mg – 2 tablet @300mg, Rifampisin (R) : 450mg – 1 kaplet. Obat
tersebut diminum 3 (tiga) kali dalam seminggu (intermitten) sebanyak 54 kali.
Regimen ini disebut KOMBIPAK III.
2. KONSEP ASUHAN KEPERAWATAN TB PARU

A. PENGKAJIAN KEPERAWATAN TB PARU
a. Identitas klien :
Meliputi, nama, umur, jenis kelamin, agama, pendidikan, status perkawinan,

pekerjaan, alamat, diagnosa medik, nomor register, tanggal masuk rumah sakit dan tanggal
pengkajian.
Penyakit TB paru dapat menyerang manusia mulai dari usia anak sampai dewasa
dengan perbandingan yang hampir sama antara laki-laki dan perempuan. Penyakit ini
biasanya banyak ditemukan pada pasien yang tinggal didaerah dengan tingkat kepadatan
tinggi sehingga masuknya cahaya matahari kedalam rumah sangat minim. TB paru pada
anak dapat terjadi pada usia berapapun, namun usia paling umum adalah antara 1-4 tahun.
Anak-anak lebih sering mengalami TB diluar paru-paru (extrapulmonary) disbanding TB
paru dengan perbandingan 3:1. TB diluar paru-paru adalah TB berat yang terutama
ditemukan pada usia
b. Riwayat Kesehatan Sekarang :
Keluhan yang sering muncul antara lain:
1) Demam: subfebris, febris (40-41oC) hilang timbul.
2) Batuk: terjadi karena adanya iritasi pada bronkus batuk ini terjadi untuk
membuang/mengeluarkan produksi radang yang dimulai dari batuk kering
sampai dengan atuk purulent (menghasilkan sputum).
3) Sesak nafas: bila sudah lanjut dimana infiltrasi radang sampai setengah paru-
paru.
4) Keringat malam.
5) Nyeri dada: jarang ditemukan, nyeri akan timbul bila infiltrasi radang sampai
ke pleura sehingga menimbulkan pleuritis.
6) Malaise: ditemukan berupa anoreksia, nafsu makan menurun, berat badan

menurun, sakit kepala, nyeri otot, keringat malam.
7) Sianosis, sesak nafas, kolaps: merupakan gejala atelektasis. Bagian dada

pasien tidak bergerak pada saat bernafas dan jantung terdorong ke sisi yang
sakit. Pada foto toraks, pada sisi yang sakit nampak bayangan hitam dan
diagfragma menonjol keatas.
8) Perlu ditanyakan dengan siapa pasien tinggal, karena biasanya penyakit ini
muncul bukan karena sebagai penyakit keturunan tetapi merupakan penyakit
infeksi menular.
c. Riwayat Kesehatan Dahulu:
1) Pernah sakit batuk yang lama dan tidak sembuh-sembuh

2) Pernah berobat tetapi tidak sembuh
3) Pernah berobat tetapi tidak teratur
4) Riwayat kontak dengan penderita TB paru
5) Daya tahan tubuh yang menurun
6) Riwayat vaksinasi yang tidak teratur
7) Riwayat putus OAT.
d. Riwayat kesehatan keluarga:
Riwayat Kesehatan Keluarga Biasanya pada keluarga pasien ditemukan ada yang
menderita TB paru.Biasanya ada keluarga yang menderita penyakit keturunan seperti
Hipertensi, Diabetes Melitus, jantung dan lainnya.
e. Riwayat Pengobatan Sebelumnya
1) Kapan pasien mendapatkan pengobatan sehubungan dengan sakitnya
2) Jenis, warna, dan dosis obat yang diminum.
3) Berapa lama pasien menjalani pengobatan sehubungan dengan penyakitnya
4) Kapan pasien mendapatkan pengobatan terakhir.
e. Riwayat Sosial Ekonomi

1) Riwayat pekerjaan. Jenis pekerjaan, waktu, dan tempat bekerja, jumlah
penghasilan.
2) Aspek psikososial. Merasa dikucilkan, tidak dapat berkomunikasi dengan bebas,
menarik diri, biasanya pada keluarga yang kurang mampu, masalah berhubungan
dengan kondisi ekonomi, untuk sembuh perlu waktu yang lama dan biaya yang
banyak, masalah tentang masa depan/pekerjaan pasien, tidak bersemangat dan putus
harapan.
f. Faktor Pendukung:
1) Riwayat lingkungan.
2) Pola hidup: nutrisi, kebiasaan merokok, minum alkohol, pola istirahat dan tidur,
kebersihan diri.
3) Tingkat pengetahuan/pendidikan pasien dan keluarga tentang penyakit,

pencegahan, pengobatan dan perawatannya.
g. Pemeriksaan Fisik
Keadaan umum: biasanya KU sedang atau buruk
Tekanan Darah : Normal ( kadang rendah karena kurang istirahat)
Nadi : Pada umumnya nadi pasien meningkat
Pernafasan : biasanya nafas pasien meningkat (normal: 16- 20x/i)
Suhu : Biasanya kenaikan suhu ringan pada malam hari. Suhu mungkin tinggi atau
tidak teratur. Seiring kali tidak ada demam
a. Kepala
Inspeksi : Biasanya wajah tampak pucat, wajah tampak meringis, konjungtiva anemis,
skelra tidak ikterik, hidung tidak sianosis, mukosa bibir kering, biasanya adanya
pergeseran trakea.
b. Thorak
Inpeksi : Kadang terlihat retraksi interkosta dan tarikan dinding dada, biasanya pasien
kesulitan saat inspirasi
Palpasi : Fremitus paru yang terinfeksi biasanya lemah
Perkusi : Biasanya saat diperkusi terdapat suara pekak
Auskultasi : Biasanya terdapat bronki
c. Abdomen
Inspeksi : biasanya tampak simetris
Palpasi : biasanya tidak ada pembesaran hepar
Perkusi : biasanya terdapat suara tympani
Auskultasi : biasanya bising usus pasien tidak terdengar
d. Ekremitas atas
Biasanya CRT>3 detik, akral teraba dingin, tampak pucat, tidak ada edema
e. Ekremitas bawah
Biasanya CRT>3 detik, akral teraba dingin, tampak pucat, tidak ada edema
h. Pemeriksaan Diagnostik
1) Kultur sputum: Mikobakterium TB positif pada tahap akhir penyakit.
2) Tes Tuberkulin: Mantoux test reaksi positif (area indurasi 10-15 mm terjadi 48-
72 jam).
3) Poto torak: Infiltnasi lesi awal pada area paru atas; pada tahap dini tampak
gambaran bercak-bercak seperti awan dengan batas tidak jelas; pada kavitas
bayangan, berupa cincin; pada klasifikasi tampak bayangan bercak-bercak padat
dengan densitas tinggi.
4) Bronchografi: untuk melihat kerusakan bronkus atatu kerusakan paru karena TB
paru.
5) Darah: peningkatan leukosit dan Laju Endap Darah (LED).
6) Spirometri: penurunan fungsi paru dengan kapasitas vital menurun.
i. Pola Kebiasaan Sehari-hari

1) Pola aktivitas dan istirahat
2) Subyektif: rasa lemah cepat lelah, aktivitas berat timbul. Sesak (nafas pendek),
sulit tidur, demam, menggigil, berkeringat pada malam hari.
3) Obyektif: Takikardia, takipnea/dispnea saat kerja, irritable, sesak (tahap, lanjut;
infiltrasi radang sampai setengah paru), demam subfebris (40-41oC) hilang timbul.
4) Pola Nutrisi
5) Subyektif: anoreksia, mual, tidak enak diperut, penurunan berat badan.
6) Obyektif: turgor kulit jelek, kulit kering/berisik, kehilangan lemak sub kutan.
7) Respirasi
Subyektif: batuk produktif/non produktif sesak nafas, sakit dada.
Obyektif: mulai batuk kering sampai batuk dengan sputum hijau/purulent, mukoid
kuning atau bercak darah, pembengkakan kelenjar limfe, terdengar bunyi ronkhi
basah, kasar didaerah apeks paru, takipneu (penyakit luas atau fibrosis parenkim paru
dan pleural), sesak nafas, pengembangan pernafasan tidak simetris (effusi pleura),
perkusi pekak dan penurunan fremitus (cairan pleural), deviasi trakeal (penyebaran
bronkogenik).
4) Rasa nyaman/nyeri
Subyektif: nyeri dada meningkat karena batuk berulang
Obyektif: berhati-hati pada area yang sakit, prilaku distraksi, gelisah, nyeri bisa timbul
bila infiltrasi radang sampai ke pleura sehingga timbul pleuritis.
5) Integritas Ego
Subyektif: faktor stress lama, masalah keuangan, perasaan tak berdaya/tak ada harapan.
Obyektif: menyangkal (selama tahap dini), ansietas, ketakutan, mudah tersinggung.
B. DIAGNOSA KEPERAWATAN TB PARU

 Bersihan Jalan Nafas tidak efektif berhubungan dengan Hiperskresi jalan nafas.
 Defisit Nutrisi berhubungan dengan ketidakmampuan mengabsorpsi nutrisi.
 Defisit Pengetahuan berhubungan dengan kurangnya terpapar informasi tentang
penyakit.
C. INTERVENSI KEPERAWATAN TB PARU
Intervensi keperawatan adalah berbagai perawatan berdasarkan penilaian klinis dan

pengetahuan yang dilakukan oleh seorang perawat untuk meningkatkan.
Rencana Keperawatan TB. Paru
No DIAGNOSA SLKI (Luaran) SIKI (Intervensi)

KEPERAWATAN
1 2 3 4
1. Bersihan jalan nafas tidak Luran Utama : Intervensi utama :
efektif berhubungan Bersihan Jalan Nafas Manajemen jalan nafas I,
dengan sekresi yang L010001 01011
tertahan (SDKI) HAL 18 Kriteria hasil : Tindakan:
Ditandai dengan : - Produksi sputum Observasi :
- Batuk menurun - Monitor Pola Nafas
- Sesak nafas - Dispnes - Monitor Suara nafas
- Bernafas Pendek menurun/hilang tambahan
pendek - Frekuensi nafas - Monitor Sputum
- Bernafas dengan otot membaik Terapeutik :
bantu pernafasan - Pola nafas - Posisikan Pasien
- Frekuensi nafas cepat membaik - Berikan Minum Hangat
- Wheezing dan ronchi - Lakukan Fisioterapi Dada
Luaran Tambahan : Edukasi :
Respon alergi - Anjurkan asupan 2000
sistemik L14132 ml/hari
Kolaborasi :
Kriteria hasil : - Kolaborasi Pemberian
- Bunyi nafas Bronkodilator,
tambahan ekspektoran, mukolotik
menurun jika Perlu
- Sekresi mukus
menurun
2 Defisit nutrisi Luaran Utama : Intervensi utama :
berhubungan dengan Status Nutrisi Manajemen Nutrisi L 03119
ketidakmampuan L03030 Tindakan:
mengabsorbsi nutrient Observasi :
(SDKI HAL 56) Ditandai Kriteria hasil : - Identifikasi status Nutrisi
dengan : - Porsi makan di - Identifikasi alergi dan
Habiskan Intoleransi makanan
Data Objektif : Meningkat - Identifikasu makanan
- Beran badan menurun - Berat Badan yang disukai
minimal 10% dibawah Menbaik - Identifikasi kebutuhan
rentang ideal - Nafsu Makan kalori dan nutrient
- Nafsu Makan Membaik - Monitor asupan makanan
Menurun - Monitir berat badan
Terapeutik :
- Fasilitasi menentukan
pedoman diet (mis
paramida makanan)
- Sajikan makanan secara
menarik dan suhu yang
sesuai
- Berikan makanan yang
tinggi serat untuk
mencegah konstipasi
- Berikan makanan yang
tinggi Kalori dan Tinggi
Protein
Edukasi :
- Lanjutkan posisi duduk,
jika mampu
- Ajarkan Diet yang di
Programkan
- Kolaborasi dengan ahli
gizi untuk menetukan
jumlah kalori dan jenis
nutrienn jika perlu.
3 Defisit Pengetahuan Luaran Utama : Intervensi utama :
berhubungan dengan Tingkat Pengetahuan Edukasi Kesehatan I, 12383
kurangnya terpapar L12111 Tindakan:
informasi tentang Observasi :
penyakit (SDKI HAL Kriteria hasil : - Identifikasi kesiapan dan
246) ditandai dengan : - Perilaku sesuai kemampuan menerima
- Menanyakan masalah anjuran informasi
yang terjadi meningkat - Identifikasi faktor-faktor
- Keluarga klien tampak - Kemampuan yang dapat meningkatkan
khawatir dengan menjelaskan dan menurunkan motivasi
kondisi klien pengetahuan prilaku hidup bersih dan
- Keluarga Klien tentang suatu sehat.
tampak bertanya topik meningkat Terapeutik :
- Kemampuan - Sediakan materi dan
menggambarkan media pendidikan
pengalaman kesehatan
sebelumnya - Jadwalkan pendidikan
Yang sesuai topik kesehatan sesuai
meningkat kesepakatan
- Perilaku sesuai - Berikan kesempatan
pengetahuan untuk bertanya
meningkat Edukasi :
- Jelaskan faktor risiko
yang dapat
mempengaruhi kesehatan
- Ajarkan prilaku hidup
bersih dan sehat
D. IMPLEMENTASI TB PARU
Implementasi adalah inisiatif dari rencana tindakan untuk mencapai tujuan yang
spesifik. Tahap pelaksanaan dimulai setelah rencana tindakan disusun dan ditujukan pada
nursing order untuk membantu klien mencapai tujuan yang diharapkan.
Implementasi merupakan pelaksanaan dari rencana dari keperawatan, ada
beberapa kompenen yang harus di perhatikan dalam proses implementasi yaitu: komponen
waktu, merupakan penjelasan kapan implementasi dilakukan,meliputi hari, tanggal dan
jam pelaksanaan. Kompenen tindakan merupakan penjelasan mengenai apa saja yang
dilakukan terhadap pasien sesuai dengan intervensi keperawatan meliputi tindakan
observasi,therapeutik, edukasi dan kolaborasi, dan disesuaikan dengan intervensi yang
telah ditetapkan.
Ada 3 tahap implementasi :
1. Fase orentasi Fase orientasi terapeutik dimulai dari perkenalan klien pertama kalinya
bertemu dengan perawat untuk melakukan validasi data diri.
2. Fase kerja Fase kerja merupakan inti dari fase komunikasi terapeutik, dimana perawat
mampu memberikan pelayanan dan asuhan keperawatan, maka dari itu perawat
diharapakan mempunyai pengetahuan yang lebih mendalam tentang klien dan masalah
kesehatanya.
3. Fase terminasi Pada fase terminasi adalah fase yang terakhir, dimana perawat
meninggalkan pesan yang dapat diterima oleh klien dengan tujuan, ketika dievaluasi
nantinya klien sudah mampu mengikuti saran perawat yang diberikan, maka dikatakan
berhasil dengan baik komunikasi terapeutik perawat-klien apabila ada umpan balik
dari seorang klien yang telah diberikan tindakan atau asuhan keperawatan yang sudah
direncanakan.
E. EVALUASI TB PARU
Evaluasi keperawatan adalah tahap akhir dari proses keperawatan yang bertujuan
untuk menilai hasil akhir dari semua tindakan keperawatan yang telah diberikan dengan
menggunakan SOAP (subyektif, obyektif, analisa, dan perencanaan). Evaluasi merupakan
tahap akhir dari proses keperawatan, yang meliputi observasi respon pasien terhadap
tindakan keperawatan yang sudah dilakukan, berfungsi sebagai indikator keberhasilan dari
impelementasi keperawatan dan merupakan indikator untuk perencanaan tindakan
keperawatan selanjutnya, untuk menyelesaikan masalah keperawatan yang belum teratasI.
b. ASUHAN KEPERAWATAN GANGGUAN SISTEM PERNAFASAN (ASMA

BRONKHIAL)
1. KONSEP ASMA BRONKHIAL
a. PENGERTIAN ASMA BRONKHIAL
Asma adalah suatu keadaan dimana saluran nafas mengalami penyempitan karena
hiperaktivitas terhadap rangsangan tertentu yang menyebabkan peradangan. Penyempitan
ini bersifat sementara. Asma Bronkhial adalah penyakit pernafasan objektif yang ditandai
oleh spasme akut otot polos bronkus. Hal ini menyebabkan obstruksi aliran udara dan
penurunan ventilasi alveolus.
Asma bronkhial adalah penyakit obstruksi jalan nafas yang dapat pulih dan
intermiten yang ditandai oleh penyempitan jalan nafas, sehingga mengakibatkan dispnea,
batuk, dan mengi. Eksaserbasi akut terjadi dari beberapa menit sampai jam, serta
bergantian dengan periode bebas gejala.
b. ETIOLOGI ASMA BRONKHIAL

Etiologi dari Asma Bronkhial belum diketahui. Faktor pencetus yang sering menimbulkan
asma adalah:
a. Faktor ekstrinsik (alergik) : reaksi alergik yang disebabkan oleh alergen atau allergen
yang dikenal seperti debu, serbuk-serbuk, bulu bulu binatang.
b. Faktor intrinsik(non-alergik) : tidak berhubungan dengan alergen, seperti common
cold, infeksi traktus respiratorius, latihan, emosi, dan polutan lingkungan dapat
mencetuskan serangan.
c. Asma gabungan bentuk asma yang paling umum. Asma ini mempunyai karakteristik
dari bentuk alergik dan non-alergik.
Ada beberapa hal yang merupakan faktor predisposisi dan presipitasi timbulnya serangan
Asma Bronkhial yaitu :
a. Faktor predisposisi
Genetik
Faktor yang diturunkan adalah bakat alerginya, meskipun belum diketahui bagaimana cara
penurunannya yang jelas. Penderita dengan penyakit alergi biasanya mempunyai keluarga
dekat juga menderita penyakit alergi. Karena adanya bakat alergi ini, penderita sangat
mudah terkena penyakit asma bronkhial jika terpapar dengan faktor pencetus. Selain itu
hipersensitivitas saluran pernapasannya juga bisa diturunkan.
b. Faktor presipitasi
1) Alergen
Dimana alergen dapat dibagi menjadi 3 jenis, yaitu :
a) Inhalan : yang masuk melalui saluran pernapasan
Contoh : debu, bulu binatang, serbuk bunga, spora jamur, bakteri dan
polusi
b) Ingestan : yang masuk melalui mulut
Contoh : makanan dan obat-obatan
c) Kontaktan : yang masuk melalui kontak dengan kulit
Contoh : perhiasan, logam dan jam tangan
2) Perubahan cuaca
Cuaca lembab dan hawa pegunungan yang dingin sering mempengaruhi Asma.
Atmosfir yang mendadak dingin merupakan faktor pemicu terjadinya serangan asma.
Kadang-kadang serangan berhubungan dengan musim, seperti musim hujan, musim
kemarau.
3) Stres
Stres atau gangguan emosi dapat menjadi pencetus serangan asma, selain itu juga
bisa memperberat serangan asma yang sudah ada. Disamping gejala asma yang timbul
harus segera diobati penderita asma yang mengalami stres atau gangguan emosi perlu
diberi nasehat untuk menyelesaikan masalah pribadinya. Karena jika stresnya belum
diatasi maka gejala belum bisa diobati.
4) Lingkungan kerja
Mempunyai hubungan langsung dengan sebab terjadinya serangan asma. Hal ini
berkaitan dengan dimana dia bekerja. Misalnya orang yang bekerja di laboratorium
hewan, industry tekstil, pabrik asbes, polisi lalu lintas. Gejala ini membaik pada waktu
libur atau cuti.
5) Olah raga atau aktifitas jasmani
Sebagian besar penderita asma akan mendapat serangan jika melakukan aktifitas
jasmani atau olah raga yang berat. Lari cepat paling mudah menimbulkan serangan asma.
Serangan asma karena aktifitas biasanya terjadi segera setelah selesai.
c. MANIFESTASI KLINIK ASMA BRONKHIAL
Serangan asma di tandai dengan batuk, mengi, serta sesak napas. Gejala yang
sering terlihat jelas adalah pengguanaan otot napas tambahan, timbulnya pulsus
paradoksus, serta timbulnya kussmauls sign. Pasien akan mencari posisi yang enak, yaitu
duduk tegak dengan tangan berpegangan pada sesuatu agar bahu tetap stabil, dengan
demikian otot napas tambahan dapat bekerja dengan lebih baik.
Gejala-gejala yang lazim muncul pada asma adalah batuk, dispnea, dan wheezing.
Serangan seringkali terjadi pada malam hari. Asma biasanya muncul mendadak dengan
batuk dan rasa sesak dalam dada, disertai dengan adanya pernapasan lambat,wheezing.
Ekspirasi selalu lebih susah dan panjang disbanding inspirasi, yang mendorong
pasien untuk duduk tegak dan menggunakan setiap otot-otot aksesori pernapasan. Jalan
napas yang tersumbat menyebabkan dispnea. Serangan asma dapat berlangsung dari 30
menit sampai beberapa jam dan dapat hilang secara spontan.
d. PATOFISOLOGI ASMA BRONKHIAL

Obstruksi yang disebabkan oleh satu atau lebih dari kontraksi otot-otot yang
mengelilingi bronkhi, yang dapat menyempitkan jalan nafas, atau pembengkakan
membran yang melapis bronkhi, atau pengisian bronkhi dengan mukus yang kental. Selain
itu, terdapat otot-otot bronkhial dan kelenjar mukosa membesar, sputum yang kental, yang
banyak dihasilkan dan alveoli menjadi hiperinflasi, dengan udara terperangkap di dalam
jaringan paru.
Mekanisme yang pasti dari perubahan ini belum diketahui, tetapi ada yang paling
diketahui merupakan keterlibatan system imunologis dan sistem otonom. Beberapa
individu yang dengan asma mengalami respon imun yang buruk terhadap lingkungan
hidup mereka. Antibodi yang dihasilkan ( IgE) kemudian menyerang sel-sel mast dan
paru. Pemajaan ulang terhadap antigen yang dapat mengakibatkan ikatan antigen dengan
antibodi. Menyebabkan 11 pelepasan produk sel-sel mast ( disebut meditor ) misalnya
histamin, bradikinin, dan prostaglandin serta anafilaksis dari substansi yang bereaksi
lambat.
Pelepasan mediator ini dalam jaringan paru yang mempengaruhi otot polos dan
kelenjar jalan nafas, menyebabkan bronkospasme, pembengkakan membran mukosa dan
pembentukan mukus yang sangat banyak. Sistem saraf otonom mempengaruhi paru tonus
otot bronkial diatur oleh impuls saraf vagal melalui sistem parasimpatis. Pada asma
idiopatik atau nonalergik, ketika ujung saraf pada jalan nafas dirangsang oleh faktor
seperti infeksi , latihan, dingin, merokok, emosi dan polusi, jumlah asetilkolin yang
dilepaskan meningkat. Pelepasan asetilkolin ini secara langsung menyebabkan
bronkokonstriksi juga merangsang pembentukan mediator kimiawi .
e. WOC (WEB OF CAUSATION) ASMA BRONKHIAL

f. Penatalaksanaan Asma Bronkhial
Non farmakologi, tujuan dari terapi asma :
a. Menyembuhkan dan mengendalikan gejala asma
b. Mencegah kekambuhan
c. Mengupayakan fungsi paru senormal mungkin serta mempertahankannya
d. Mengupayakan aktivitas harian pada tingkat normal termasuk melakukan
exercise
e. Menghindari efek samping obat asma
f. Mencegah obstruksi jalan nafas yang ireversibel
Farmakologi, obat anti asma :
a. Bronchodilator : Adrenalin, epedrin, terbutallin, fenotirol
b. Antikolinergin : Iptropiem bromid (atrovont)
c. Kortikosteroid : Predrison, hidrokortison, orodexon.
d. Mukolitin : BPH, OBH, bisolvon, mucapoel dan banyak minum air putih.
2. KONSEP ASUHAN KEPERAWATAN ASMA BRONKHIAL

A. PENGKAJIAN KEPERAWATAN ASMA BRONKHIAL
Pengkajian merupakan pengumpulan informasi subjektif dan objektif, dan
peninjauan informasi riwayat pasien pada rekam medik. Informasi subjektif, misalnya
dengan wawancara pasien/ keluarga. Sedangkan informasi objektif, misalnya dengan
pengukuran tanda-tanda vital dan pemeriksaan fisik. Pengkajian keperawatan merupakan
proses sistematis dari pengumpulan data, verifikasi, dan komunikasi data mengenai klien
dengan melakukan pengumpulan data dari sumber primer (klien) dan sumber sekunder
(keluarga,tenaga kesehatan).
1. Identitas klien
a) Usia : asma bronkial dapat menyerang segala usia, tetapi lebih sering dijumpai pada
usia dini. Separuh kasus timbul sebelum usia 10 tahun dan sepertiga kasus lainnya
terjadi sebelum usia 40 tahun.
b) Jenis kelamin : laki-laki dan perempuan di usia dini sebesar 2:1 yang kemudian
sama pada usia 30 tahun.
c) Tempat tinggal dan jenis pekerjaan : lingkungan kerja diperkirakan merupakan
faktor pencetus yang menyumbang 2-15% klien dengan asma bronkial. Kondisi
rumah, pajanan alergen, hewan di dalam rumah, pajanan asap rokok tembakau,
kelembapan dan pemanasan.
2. Riwayat kesehatan klien
a. Keluhan utama
Keluhan utama yang biasa timbul pada pasien yang mengalami asma bronkial
adalah batuk, peningkatan sputum, dispnea (bisa berhari-hari atau berbulan-
bulan), hemoptisis, wheezing, stridor, dan nyeri dada
b. Riwayat penyakit sekarang
Riwayat penyakit sekarang yang biasa timbul pada pasien asma bronkial adalah
pasien mengalami sesak nafas, batuk berdahak, biasanya pasien sudah lama
menderita penyakit asma, dalam keluarga ada yang menderita penyakit asma.
c. Riwayat kesehatan dahulu
Perawat menanyakan tentang riwayat penyakit pernafasan pasien. Secara umum
perawat perlu menanyakan mengenai hal-hal berikut ini :
a. Riwayat merokok, merokok merupakan penyebab utama Kanker paru-paru,
emfisema, dan bronkhitis kronis. Semua keadaan itu sangat jarang menimpa
non perokok. Pengobatan saat ini, alergi dan tempat tinggal.
Anamnesis harus mencakup hal-hal :
a. Usia mulainya merokok secara rutin
b. Rata-rata jumlah rokok yang dihisap per-hari
c. Usia menghentikan kebiasaan merokok
d. Riwayat kesehatan keluarga

Klien dengan asma bronkial sering kali ditemukan di dapatkan adanya riwayat
penyakit keturunan, tetapi pada beberapa klien lainnya tidak ditemukan adanya
penyakit yang sama pada anggota keluarganya .
e. Riwayat Psikososial
a) Presepsi klien terhadap masalahnya
Perlu dikaji tentang pasien terhadap penyakitnya. Presepsi yang salah satu
dapat menghambat respon kooperatif pada diri pasien.
b) Pola nilai kepercayaan dan spiritual
Kedekatan pasien pada sesuatu yang diyakini di dunia dipercaya dapat
meningkatkan kekuatan jiwa pasien. Keyakinan pasien terhadap Tuhan Yang
Maha Esa serta pendekatan diri pada-Nya merupakan metode penanggulangan
stres yang konstruktif .
c) Pola komunikasi
Gejala asma sangat membatasi pasien untuk menjalankan kehidupannya secara
normal. Pasien perlu menyesuaikan kondisinya berhubungan dengan orang
lain
d) Pola interaksi
Pada pasien asma, biasanya interaksi dengan orang lain berkurang.
f. Pola kesehatan sehari-hari
a. Pola Nutrisi
Perlu dikaji tentang status nutrisi pasien meliputi, jumlah, frekuensi, dan
kesulitan-kesulitan dalam memenuhi kebutuhannya. Serta pada pasien sesak,
potensial sekali terjadi kekurangan dalam memenuhi kebutuhan nutrisi, hal ini
karena dispnea saat makan, laju metabolisme serta ansietas yang dialami pasien.
b. Eliminasi
Perlu dikaji tentang kebiasaan BAB dan BAK mencakup warna, bentuk,
konsistensi, frekuensi, jumlah serta kesulitan dalam eliminasi. Penderita asma
dilarang menahan buang air kecil dan buang air besar, kebiasaan menahan buang
air kecil dan buang air besar akan menyebabkan feses menghasilkan radikal bebas
yang bersifat meracuni tubuh, menyebabkan sembelit, dan semakin mempersulit
pernafasan .
c. Istirahat
Perlu dikaji tentang bagaimana tidur dan istirahat pasien meliputi berapa lama
pasien tidur dan istirahat. Serta berapa besar akibat kelelahan yang dialami pasien.
Adanya wheezing dan sesak dapat mempengaruhi pola tidur dan istirahat pasien.
d. Pola Personal Hygiene
Perlu dikaji personal Hygiene pada pasien yang mengalami asma. Terkadang ada
hambatan dalam personal hygiene.
e. Aktivitas
Perlu dikaji tentang aktifitas keseharian pasien, seperti olahraga, bekerja, dan
aktfitas lainnya. Aktifitas fisik dapat terjadi faktor pencetus terjadinya asma.
Turunnya toleransi tubuh terhadap kegiatan olahraga.
f. Pola reproduksi dan seksual
Reproduksi seksual merupakan kebutuhan dasar manusia. Bila kebutuhan ini tidak
terpenuhi akan terjadi masalah dalam kehidupan pasien. Masalah ini akan menjadi
stresor yang akanmeningkatkan kemungkinan terjadinya serangan asma .
a. Keadaan umum klien
Keadaan umum pada pasien asma yaitu compos mentis, lemah, dan sesak nafas.
c. Pemeriksaan kepala dan muka
Simetris, tidak ada nyeri tekan, warna rambut hitam atau p utih, tidakada lesi.
d. Pemeriksaan telinga
Inspeksi : Simestris, tidak ada lesi, tidak ada benjolan.
Palpasi : tidak ada nyeri tekan
e. Pemeriksaan mata
Inspeksi : Simestris, tidak ada lesi, tidak ada odema
Palpasi : tidak ada nyeri tekan, konjungtiva merah muda, sklera putih
f. Pemeriksaan Hidung
Inspeksi : Simetris, terdapat rambut hidung,terdapat pernafasancuping hidung,
tidak ada lesi
g. Pemeriksaan mulut dan faring
Mukosa bibir lembab, tidak ada lesi disekitar mulut, biasanya adakesulitan
untuk menelan.
h. Pemeriksaan leher
Inspeksi : Simetris, tidak ada peradangan, tidak ada pembesarankelenjar tiroid.
i. Pemeriksaan payudara dan ketiak
Ketiak tumbuh rambut atau tidak, tidak ada lesi, tidak ada benjolan, payudara
simetris.
j. Pemeriksaan thoraks
a) Pemeriksaan Paru
Inspeksi :
Batuk produktif/nonproduktif, terdapat sputum yang kental dan sulit
dikeluarkan, bernafas dengan menggunakan otot-otot tambahan, sianosis
(Somantri, 2009). Mekanika bernafas pernafasan cuping hidung, penggunaan
oksigen, dan sulit bicara karena sesak nafas (Marelli, 2008).
Palpasi
Bernafas dengan menggunakan otot-otot tambahan (Somantri, 2009).
Takikardi akan timbul di awal serangan, kemudian diikuti sianosis sentral
(Djojodibroto, 2016).
Perkusi
Lapang paru yang hipersonor pada perkusi .
Auskultasi
Respirasi terdengar kasar dan suara mengi (Whezzing) pada fase respirasi
semakin menonjol .
b) Pemeriksaan Jantung
Inspeksi : ictus cordis tidak tampak
Palpasi : ictus cordis terletak di ICS V mid clavicula kiri
Auskultasi : BJ 1 dan BJ 2 terdengar tunggal, tidak ada suaratambahan
Perkusi : suara pekak
k. Pengkajian abdomen dan pelvis

Inspeksi :
Pada inspeksi perlu perlu disimak apakah abdomen membusung atau membuncit atau
datar saja, tepi perut menonjol atau tidak, umbilicus menonjol atau tidak, amati apakah
ada bayangan vena amati juga apakah di daerah abdomen tampak benjolan-benjolan
massa. Laporkan bentuk dan letaknya.
Auskultasi
Mendengar suara peristaltik usus, normal berkisar 5-35 kali per menit : bunyi peristaltik
yang keras dan panjang disebut borborygmi, ditemui pada gastroenteritis atau obstruksi
usus pada tahap awal. Peristaltik yang berkurang ditemui pada ileusparalitik. Apabila
setelah 5 menit tidak terdengar suara peristaltik sama sekali maka kita lakukan
peristaltik negative (pada pasien post operasi).
Palpasi
Sebelum dilakukan palpasi tanyakan terlebih dahulu kepada pasien adakah daerah
yang nyeri apabila ada maka harus di palpasi terakhir, palpasi umum terhadap
keseluruhan dinding abdomen untuk mengetahui apakah ada nyeri umum (peritonitis,
pancreatitis). Kemudian mencari dengan perabaan ada atau tidaknya massa/benjolan
(tumor). Periksa juga turgor kulit perut untuk menilai hidrasi pasien. Setelah itu
periksalah dengan tekanan region suprapubika (cystitis), titik mc burney (appendicitis),
region epigastrica (gastritis), dan region iliaca (adnexitis) barulah secara khusus kita
melakukan palpasi hepar. Palpasi hepar dilakukan dengan telapak tangan dan jari kanan
dimulai dari kuadran kanan bawah berangsur-angsur naik. mengikuti irama nafas dan
cembungan perut. Rasakan apakah adapembesaran hepar atau tidak.
Hepar membesar pada keadaan :
- Malnutrisi
- Gangguan fungsi hati / radang hati (hepatitis, tyroid fever, malaria, dengue, tumor
hepar)
- Bendungan karena decomp cordis
Perkusi
Untuk memperkirakan ukuran hepar, adanya udara pada lambung dan usus (tympani atau
redup)
Untuk mendengarkan atau mendeteksi adanya gas, cairan atau massa dalam perut. Bunyi
perkusi pada perut yang normal adalah timpani, tetapi bunyi ini dapat berubah pada
keadaan- keadaan tertentu misalnya apabila hepar dan limpa membesar, maka bunyi
perkusi akan menjadi redup, khusunya perkusi di daerah bawah kosta kanan dan kiri.
L. Pemeriksaan integumen
Adanya nyeri tekan atau tidak, struktur kulit halus, warna kulit sawo matang, tidak ada
benjolan.
m. Pemeriksaan ekstermitas
- Tanda – tanda injuri eksternal
- Nyeri
- Pergerakan
- Odema, fraktur
4. Pemeriksaan Penunjang
Pemeriksaan laboratorium meliputi :
a. Pemeriksaan sputum
Pemeriksaan sputum pada penderita asma akan di dapati : Kristal-kristal
charcot leyden yang merupakan degranulasi darikristal eosinophil Spiral
curshmann, yakni yang merupakan cast cell ( sel cetakan) dari cabang bronkus
Creole yang merupakan fragmen dari epitel bronkus Netrofil dan eosinopil
yang terdapat pada sputum, umunya bersifat mukoid dengan viskositas yang
tinggi dan kadang terdapat mucus plug.
b. Pemeriksaan darah
- Analisa gas darah pada umunya normal akan tetapi dapat pula terjadi
hipoksemia, hiperkapnia, atau asidosis.
- Kadang pada darah terdapat peningkatan dari SGOT dan LDH.
- Hiponaptremia dan kadar leukosit kadang-kadang di atas 15.000/mm3
dimana menandakan terdapatnya suatu infeksi.
- Pada pemeriksaan faktor-faktor alergi terjadi peningkatan dari Ig E pada
waktu serangan dan menurun pada waktu bebas dari serangan
c. Pemeriksaan Radiologi
Gambaran radiologi pada asma pada umumnya normal. Pada waktu serangan
menunjukkan gambaran hiperinflasi pada paru- paru yakni rodiolusen yang
bertambah dan peleburan rongga intercostalis, serta diafragma yang menurun.
Akan tetapi bila terdapat komplikasi, maka kelainan yang didapat adalah sebagai
berikut :
- Bila disertai dengan bronkitis, maka bercak-bercak di hillusakan bertambah
- Bila terdapat komplikasi empisema (COPD), maka gambaran radiolusen akan
semakin bertambah
- Bila terdapat komplikasi, maka terdapat gambaran infiltrate pada paru
- Dapat pula menimbulkan atelektasis lokal
- Bila terjadi pneumonia mediastrium, pneumotoraks, dan pneumoperikardium,
maka dapat dilihat bentuk gambaran radiolusen pada paru-paru.
d. Pemeriksaan tes kulit
Dilakukan untuk mencari faktor alergi dengan berbagai alergen yang dapat menimbulkan
reaksi yang positif pada asma
e. Elektrokardiografi
Gambaran elektrokardiografi yang terjadi selama serangandapat dibagi menjadi 3 bagian,
dan disesuaikan dengan gambaran yang terjadi pada empisema paru yaitu :
- Perubahan aksis jantung, yakni pada umumnya terjadi right aixs devisiasi dan
clockwise rotation
- Terdapatnya tanda-tanda hipertropi otot jantung, yakni terdapatnya RBB (Right
bundle branch block)
- Tanda-tanda hipoksemia, yakni terdapatnya sinus tachycardia, SVES, dan VES
atau terjadinya depresi segmen ST negative.
f. Spirometri
Untuk menunjukkan adanya obstruksi jalan nafas reversible, cara yang paling cepat dan
sederhana diagnosis asma adalah melihat respon pengobatan dengan bronkodilator.
Pemeriksaan spirometer dilakukan sebelum dan sesudah pemberian bronkodilator aerosol
(inhaler atau nebulizer) golongan adrenergik. Peningkatan FEV1 atau FVC sebanyak lebih
dari 20 % menunjukkan diagnosis asma. Tidak adanya respon aerosol bronkodilator lebih
dari 20 %. Pemeriksaan spirometri tidak saja penting untuk menegakkan diagnosis tetapi
juga penting untuk menilai berat obstruksi dan efek pengobatan. Banyak penderita tanpa
keluhan tetap pemeriksaan spirometrinya menunjukkan obstruksi.
g. Uji provokasi bronkus untuk membantu diagnosis
Pengobatan profilaksis dianggap merupakan cara pengobatan yang paling rasional, karena
sasaran obat-obat tersebut langsung pada faktor-faktor yang menyebabkan bronkospasme.
5. Penatalaksanaan
Penatalaksanaan medis :
a. Oksigen 4-6 liter / menit
b. Pemenuhan hidrasi via infus
c. Terbutalin 0,25 mg / 6 jam secara subkutan (SC)
d. Bronkodilator / antibronkospasme dengan cara :
1. Nebulizer (via inhalsi) dengan golongan terbutaline 0,25 mg (Bricasma),
fenoterol HBr 0,1 % solution (berotec), orciprenaline sulfur 0,75 mg (Allupent)
2. Intravena dengan golongan theophyline ethilenediamine (Aminophillin) bolus
IV 5-6 mg/ kg BB
3. Peroral dengan aminofillin 3x150 mg tablet, agonis B2 (salbutamol 5 mg atau
feneterol 2,5 mg atau terbutaline 10 mg)
4. Antiedema mukosa dan dinding bronkus dengan golongan kortikosteroid,
deksamethasone 4 mg IV setiap 8 jam .
DIAGNOSA KEPERAWATAN ASMA BRONKHIAL

Diagnosa keperawatan yang dapat muncul pada pasien asma menurut SDKI (2017) :
Gangguan pertukaran gas berhubungan dengan ketidakseimbangan ventilasi perfusi
ditandai dengan dyspnea, PCO2 menurun, PO2 menurun, takikardia, pH arteri menurun,
bunyi napas
Bersihan Jalan Nafas tidak efektif berhubungan dengan Hiperskresi jalan nafas.
INTERVENSI KEPERAWATAN ASMA BRONKHIAL
Intervensi keperawatan adalah berbagai perawatan berdasarkan penilaian klinis dan
pengetahuan yang dilakukan oleh seorang perawat untuk meningkatkan.
Rencana Keperawatan Asma Bronkhial
No DIAGNOSA SLKI (Luaran) SIKI (Intervensi)
KEPERAWATAN
1 2 3 4
1. Gangguan Intervensi utama : Intervensi utama :
pertukaran gas Gangguan 1.Pemantauan respirasi:
berhubungan Pertukaran gas a. Monitor frekuensi,irama,
dengan Kriteria hasil : kedalaman, dan upaya napas
ketidakseimbang - Dispnea b. Monitor pola napas
an ventilasiperfusi menurun c. Monitor AGD
ditandai - PCO2 membaik d. Atur interval pemantauan
dengandyspnea, - PO2 membaik respirasi sesuai kondisi
PCO2 menurun, - Takikardia pasien
PO2 menurun, membaik e. Dokumentasikan hasil
takikardia, pH - pH arteri pemantauan
arteri menurun, membaik f. Jelaskan tujuan dan
bunyi napas - bunyi napas prosedurpemantauan
tambahan tambahan g. Informasikan hasil
menuru pemantauan
2.Terapi oksigen:
a. Monitor ketepatan aliran
Oksigen
b. Monitor posisi alat terapi
oksigen
c. Monitor efektivitas oksigen
d. Bersihkan secret pada mulut
e. Pertahanan kepatenan jalan
napas
f. Kolaborasikan penentuan
dosis oksigen
g. Kolaborasi penggunaan
Oksigen saat aktivitas atau
tidur
2. Bersihan jalan nafas Luaran Utama : Intervensi utama :
tidak efektif Bersihan Jalan Nafas Manajemen jalan nafas,
berhubungan dengan Kriteria hasil : Tindakan:
sekresi yang tertahan - Produksi sputum Observasi :
Ditandai dengan: menurun - Monitor Pola Nafas
- Batuk - Dispnes - Monitor Suara nafas
- Sesak nafas menurun/hilang tambahan
- Bernafas Pendek - Frekuensi nafas - Monitor Sputum
pendek membaik Terapeutik :
- Bernafas dengan - Pola nafas - Posisikan Pasien
otot bantu membaik - Berikan Minum Hangat
pernafasan - Lakukan Fisioterapi Dada
- Frekuensi nafas Luaran Tambahan : Edukasi :
cepat Respon alergi - Anjurkan asupan 2000
- Wheezing dan sistemik ml/hari
ronchi Kolaborasi :
Kriteria hasil : - Kolaborasi Pemberian
- Bunyi nafas Bronkodilator, ekspektoran,
tambahan mukolotik jika Perlu
menurun
- Sekresi mukus
menurun
B. IMPLEMENTASI ASMA BRONKHIAL

Implementasi adalah tindakan yang dilaksanakan dalam fase intervensi yang telah
ditetapkan sebelumnya. Implementasi terdiri dari tindakan dan mendokumentasikan hasil
kegiatan. Pada pasien asma bronkhial dengan bersihan jalan napas tidak efektif
implementasi disesuaikan dengan intervensi atau rencana keperawatan yang telah
ditetapkan yaitu manajemen bersihan jalan napas tidak efekif.
C. EVALUASI ASMA BRONKHIAL

Evaluasi keperawatan merupakan tahapan terakhir dari proses keperawatan untuk
mengukur respons klien terhadap tindakan keperawatan dan kemajuan klien ke arah
pencapaian tujuan. Evaluasi merupakan suatu kegiatan yang terjadi pada setiap langkah
dari proses keperawatan dan pada kesimpulan.
RANGKUMAN MATERI
Respirasi adalah suatu proses pertukaran gas oksigen dari udara oleh organism
hidup yang digunakan untuk serangkaian metabolism yang akan menghasilkan
karbondioksida yang harus dikeluarkan, karena tidak dibutuhkan oleh tubuh. Alat
pernafasan setiap makhluk tidaklah sama, pada hewan invertebratea memiliki alat
pernafasan dan mekanisme pernafasan yang berbeda dengan hewan vertebrata. Sistem
respirasi terdiri atas organ-organ yang berfungsi dalam aktivitas metabolism khususnya
produksi atau perubahan energy kimia yang terikat dalam materi organic menjadi energy
siap pakai (ATP) dalam sel. Secara khusus organ respirasi merupakan media pertukaran
dan dari dalam dan luar tubuh.
Udara dari atmosfer masuk ke dalam tubuh dengan perantara alat pernapasan
tertentu. Selanjutnya oksigen yang diperlukan untuk proses pernapasan masuk ke dalam
sel-sel darah kapiler menuju ke sel-sel jaringan tubuh dengan bantuan sistem transpor.
Pernapasan ada dua jenis yaitu pernapasan dada dan pernapasan perut. Pernapasan dada
terjadi karena otot antar tulang rusuk berkontraksi sehingga rusuk terangkat, akibatnya
volume rongga dada membesar. Membesarnya rongga dada membuat tekanan dalam dada
mengecil dan paru-paru mengembang. Padas saat paruparu mengembang, tekanan udara
diluar lebih besar daripada di dalam paru-paru, akibatnya udara masuk. Sebaliknya, saat
otot antar tulang rusuk berkontraksi, tulang rusuk turun. Akibatnya, volume rongga dada
mengecil sehingga tekanan di dalamnya pun naik. Pada keadaan ini paru-paru mengempis
sehingga udara kelurar. Pada pernapasan perut terjadi karena karena gerakan diafragma.
Jika otot diafragma berkontraksi, rongga dada membersar dan paru-paru mengembang.
Akibatnya, udara masuk ke dalam paru-paru. Saat otot diafragma relaksasi, diafragma
kembali ke keadaaan semula. Saat itu rongga dada menyempit, mengorong paru-paru
sehingga mengempis. Selanjutnya udara dari paru-paru akan keluar.
TUGAS DAN EVALUASI

1. Sebutkanlah manifestasi klinik dari Tb Paru ?
2. Tulislah 2 ( dua ) Prioritas Diagnosa Keperawatan pada kasus TB Paru?
3. Seorang Laki – Laki 25 tahun datang ke IGD puskesmas rawat inap dengan keluhan batuk
bercampur darah merah segar dan berbuih. Selama 1,5 bulan terakhir, laki-laki
tersebut mengeluh berdahak, di sertai keringat malam dan penurunan berat badan.
Sebutkan kemungkinan kuman penyebabnya ?
4. Seorang perempuan berusia 23 tahun, datang ke puskesmas dengan keluhan batuk
dengan dahak bercampur darah sejak dua hari sebelumnya. Pasien juga mengeluh
batuk-
batuk berdahak yang tidak mau sembuh sejak 3 minggu terakhir, disertai demam
dan berat badannya mungkin turun. Pada pemeriksaan fisik ditemukan gerakan p
aru kanan tertinggal dari kiri dan napas bronkial dan ronchi basah pada lapangan
atas paru kanan.Apakah diagnosis medis yang paling mungkin ?
5. Sebutkan Intervensi utama dengan diagnosa keperawatan Gangguan pertukaran
gas berhubungan dengan ketidakseimbangan ventilasi pada kasus Asma
Bronkhial.

Modul KMB 1 Tim d3 Kep Unp 2022

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Modul KMB 1 Tim d3 Kep Unp 2022

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

MODUL PEMBELAJARAN

KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH I

Ns. AULIA ASMAN, S.Kep, M.Biomed, AIFO

Ns. DEBBY SILVIA DEWI, S.Kep, M.Kep

Ns. MARIZA ELVIRA, S.Kep, M.Kep

Ns. ANGGRA TRISNA AJANI, S.Kep., M.Kep

PROGRAM STUDI D III KEPERAWATAN

Puji dan syukur kami panjatkan kehadirat Allah SWT atas

Padang, Juni 2022

Bab I Pendahuluan ...............................................................................................

Bab II Materi Pembelajaran ..................................................................................

A. Deskripsi Mata Ajar

B. Tujuan Mata Ajar

C. Kompetensi Mata ajar

Buku/bacaan anjuran (BA)

1. Monahan, D & Neighbors., 1998. Medical Surgicaal Nursing

2. Donna, I. 2005. Medical Surgical Nursing : Nursing Process

3. Luckman & Sorensen. 2007. Medical Surgical NursingI. WB. Saunders

4. Colmer. 1995.Morony’s Surgery For Nursing. Livingstone

B. TUJUAN PEMBELAJARAN PRAKTIKUM

Suction (Pengisapan Lendir) merupakan tindakan pengisapan yang bertujuan

a. Mempertahankan kepatenan jalan nafas

D. BAHAN, PERALATAN DAN PERLENGKAPAN

G. LANGKAH KERJA SUCTION

No. Langkah Pengerjaan Ilustrasi Gambar

1 Menyiapkan alat dan bahan

2 Menyapa pasien atau keluarga dan

3 Menjelaskan tujuan pemberian

4 Cuci tangan efektif secara 7

6 Gunakan sarung tangan

7 Hubungkan kateter pengisap

8 Mesin penghisap dihidupkan

9 Lakukan penghisapan lendir

11 Tarik dengan memutar kateter

12 Bilas kateter dengan aquades/

13 Lakukan penghisapan antara

14 Minta pasien untuk bernafas dalam

15 Setelah selesai, kaji jumlah

17 Membereskan peralatan sesuai

19 Dokumentasikan kecepatan aliran

B. TUJUAN PEMBELAJARAN PRAKTIKUM

D. BAHAN, PERALATAN DAN PERLENGKAPAN

No. Langkah Pengerjaan dan Ilustrasi Gambar

3. Menjelaskan tujuan pengkajian

4. Menjaga privasi pasien

5. Cuci tangan efektif secara 7

9. Pemeriksaan Fisik alis dan

10. Pemeriksaan Fisik kelopak

12. Pemeriksaan Fisik

13. Pemeriksaan Fisik Kornea

15. Pemeriksaan ketajaman

16. Pemeriksaan ketajaman

17. Pemeriksaan ketajaman

19. Pemeriksaan ketajaman

20. Pemeriksaan Lapang Pandang

21. Uji Penglihatan Warna

23. Uji Otot Ekstraokuler (Six

24. Uji Otot Ekstraokuler

25. Uji Otot Ekstraokuler

26. Membereskan peralatan sesuai

27. Cuci tangan efektif secara 7

28. Mendokumentasikan kegiatan

B. TUJUAN PEMBELAJARAN PRAKTIKUM